Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN). Enclavado intramedular elástico estable (EIEE).

Transcripción

1 Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN). Enclavado intramedular elástico estable (EIEE). Técnica quirúrgica Esta publicación no ha sido concebida para su distribución en los EE.UU. Instrumentos e implantes aprobados por la AO Foundation.

2 Control radiológico con el intensificador de imágenes Advertencia Esta descripción de la técnica no es suficiente para la aplicación clínica inmediata de los productos DePuy Synthes. Se recomienda encarecidamente el aprendizaje práctico con un cirujano experimentado en el uso de estos productos. Procesamiento, Reprocesamiento, Cuidado y Mantenimiento Si desea más información sobre directivas generales, control de la función o desmontaje de instrumentos de múltiples piezas, así como las instrucciones de procesamiento para implantes, póngase en contacto con su representante local de Synthes o véase: Si desea información general sobre reprocesamiento, cuidado y mantenimiento de las cajas y bandejas de instrumental y los productos reutilizables de Synthes, así como sobre el procesamiento de los implantes no estériles de Synthes, consulte el folleto «Información importante» (SE_023827) o véase:

3 Índice Introducción Sistema TEN/STEN 2 Indicaciones 4 Casos clínicos 5 Principio biomecánico del EIEE 10 Aspectos biológicos del EIEE 11 Técnica quirúrgica para indicaciones básicas Fémur: técnica retrógrada (solo para uso pediátrico) 13 Fémur: técnica anterógrada (solo para uso pediátrico) 30 Tibia: técnica anterógrada (solo para uso pediátrico) 32 Antebrazo 34 Húmero: técnica retrógrada 47 Húmero: técnica anterógrada 48 Técnica quirúrgica para indicaciones ampliadas Radio proximal: cuello del radio 49 Radio distal y diáfisis cubital: fractura metafisaria con desplazamiento 50 Clavícula 51 Información sobre el producto Implantes 53 Instrumentos 54 Juegos 56 Bibliografía 58 Información para RM 59 Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 1

4 Sistema TEN/STEN. Enclavado intramedular elástico estable. Implantes específicos para una fijación estable y segura Punta del clavo Facilita la inserción del clavo y su avance por la cavidad medular La altura de la punta garantiza la relación correcta con la cavidad medular Facilita la manipulación del clavo para reducir la fractura Diámetro del clavo Seis diámetros para todas las indicaciones (optimización de existencias) Se fabrica en aleación de titanio (Ti-6Al-7Nb) o acero Los implantes en aleación de titanio aúnan excelente estabilidad mecánica y elasticidad Los implantes de acero resultan ideales en caso de mayores requisitos mecánicos Marca de láser Permite el control visual directo de la alineación entre la punta del clavo y la cavidad medular, con lo que disminuye la exposición al intensificador de imágenes Casquillo de cierre para TEN Dos tamaños de casquillo de cierre para todos los diámetros de clavo Rosca grande autorroscante para un anclaje firme en el tejido óseo Proporciona estabilidad axial añadida en situaciones inestables Evita la irritación de las partes blandas Facilita la extracción del implante Para clavos de diámetro: mm Para clavos de diámetro: mm 1.5 mm 2.0 mm 2.5 mm 3.0 mm 3.5 mm 4.0 mm

5 Instrumentos perfeccionados para manipulación sencilla y segura Punzón para TEN Punta afilada para facilitar la apertura de la cavidad medular El punzón curvo simplifica el acceso a la clavícula, el radio y el cúbito, y disminuye el riesgo de atravesar la cortical opuesta Insertador para TEN Facilita la inserción del clavo y su avance por la cavidad medular La marca del instrumento indica la orientación de la punta del clavo en la cavidad medular La guía corredera permite golpear sobre el insertador de forma controlada Alicates de extracción para TEN Sujeción segura del clavo elástico con la punta de los alicates Cierre de cremallera: manejo sencillo La guía corredera facilita la extracción del clavo Cortador para TEN Permite cortar el clavo elástico con suma precisión y de manera uniforme Puede utilizarse muy próximo a la piel sin ocasionar daños a las partes blandas Compatible con los clavos de cualquier diámetro Impactador para TEN Colocación controlada y precisa del clavo elástico en su posición definitiva gracias a la profundidad específica del agujero situado en la punta del impactador correspondiente Colocación y fijación óptimas del casquillo de cierre, sea cual sea su tamaño Existen impactadores biselados (grande y pequeño) y rectos Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 3

6 Indicaciones Indicaciones pediátricas El enclavado intramedular elástico estable (EIEE) con clavo elástico de titanio (TEN) o clavo elástico de acero (STEN) está indicado para el tratamiento de las fracturas diafisarias de los huesos largos, y ciertas fracturas metafisarias o epifisarias, en niños y adultos jóvenes. Los clavos TEN y STEN pueden utilizarse, además, para la osteosíntesis de las fracturas espontáneas (patológicas) en los niños, y como implantes para cirugía ortopédica. Lista de indicaciones: Fracturas diafisarias de los huesos largos, y ciertas fracturas metafisarias Ciertas fracturas metafisarias o epifisarias (Salter Harris I y II), incluido fracturas del cuello del radio, fracturas subcapitales del húmero y fracturas de los metatarsianos o de los metacarpianos Fracturas claviculares complejas: luxación importante acortamiento > 2 cm lesiones vasculares o nerviosas politraumatismos lesiones escapulares bilaterales («hombro flotante») fracturas abiertas riesgo de perforación cutánea en los extremos fracturarios Fracturas espontáneas (patológicas) Cirugía ortopédica Indicaciones en adultos En los adultos, el clavo TEN se utiliza para la osteosíntesis de las fracturas claviculares, antebraquiales y humerales. Lista de indicaciones: Fracturas diafisarias de los huesos largos de la extremidad superior Fracturas diafisarias de la clavícula 4 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica

7 Casos clínicos Caso 1: Fémur (niño): técnica retrógrada con casquillo de cierre Antes de la operación Inmediatamente después de la operación Control de seguimiento Caso 2: Fémur (niño): técnica anterógrada con casquillo de cierre Antes de la operación Inmediatamente después de la operación Control de seguimiento Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 5

8 Casos clínicos Caso 3: Tibia (niño) Antes de la operación Inmediatamente después de la operación Control de seguimiento Caso 4: Húmero (niño): técnica retrógrada Antes de la operación 6 Inmediatamente después de la operación Control de seguimiento DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica

9 Caso 5: Húmero (niño): técnica anterógrada Antes de la operación Inmediatamente después de la operación Control de seguimiento Caso 6: Radio y cúbito (niño): técnica radial anterógrada y cubital anterógrada Antes de la operación Inmediatamente después de la operación Control de seguimiento Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 7

10 Casos clínicos Caso 7: Radio y cúbito (niño): técnica radial anterógrada y cubital retrógrada con casquillo de cierre Antes de la operación Inmediatamente después de la operación Control de seguimiento Caso 8: Cuello del radio (niño) Antes de la operación 8 Reducción Control de seguimiento DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica

11

12 Principio biomecánico del enclavado intramedular elástico estable (EIEE) Los clavos elásticos flexibles se doblan y se introducen en la cavidad medular. Esta deformación elástica en el interior de la cavidad medular genera un momento de flexión en el hueso largo que no es rígido, pero sí lo suficientemente estable como para reducir y fijar la fractura 1, 2. Estabilidad frente a la flexión R F F R Estabilidad frente a la traslación R R F R R 1 Dietz HG, Schmittenbecher P, Illing P (1997) Intramedulläre Osteosynthese im Wachstumsalter. München: Urban und Schwarzenberg. 2 Dietz HG, Schmittenbecher P, Slongo T, Wilkins K (2006) Elastic Stable Intramedullary Nailing (ESIN) in Children. AO Manual of Fracture Management. New York: Thieme. Estabilidad antirrotatoria F R R F Estabilidad axial F F R F = fuerza que actúa sobre el hueso R = fuerza restauradora del clavo S = fuerza de corte C = fuerza compresiva C S C S 11 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica

13 Aspectos biológicos del enclavado intramedular elástico estable (EIEE) Consolidación ósea El desarrollo de la técnica de EIEE se basa en alcanzar una rápida consolidación ósea respetando todas las propiedades de la consolidación infantil. En los niños, los osteoblastos de la capa celular interna del grueso periostio infantil son capaces de generar más rápidamente tejido óseo neoformado. Con la edad, el periostio adelgaza y el proceso de consolidación ósea se prolonga conforme el paciente envejece. La EIEE, por consiguiente, busca conservar el periostio para permitir una rápida consolidación ósea en los niños. Modelo de doble armazón El modelo de doble armazón ilustra el principio de la técnica de EIEE. La armazón interna está formada por la cavidad medular con los clavos elásticos flexibles y el hueso (A en las figuras 1 y 2); la armazón externa, por los músculos anteriores, posteriores, mediales y laterales (B en las figuras 1 y 2). Ambas armazones deben ser funcionales para aportar la estabilidad necesaria para reducir la fractura y mantener su reducción. Figura 1 A B B Excepciones En la tibia, la aplicación del principio de la EIEE es más exigente, debido a la ausencia de armazón externa (cobertura muscular) en las caras medial y lateral. En la clavícula, los clavos elásticos se utilizan para tratar ciertas fracturas. Sin embargo, no se aplica la técnica habitual de EIEE, sino que el clavo elástico se utiliza por adaptarse mejor a las peculiares características anatómicas de la clavícula. Figura 2 A Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11

14 Técnica quirúrgica para indicaciones básicas En este apartado se describen las técnicas quirúrgicas más utilizadas. Por regla general, una meticulosa planificación preoperatoria, la correcta elección del implante y una comprobación rotatoria precisa por cotejo con la extremidad sana son todos ellos factores fundamentales para que el resultado clínico sea un éxito. 11 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica

15 Fémur: técnica retrógrada (solo para uso pediátrico) En los niños, las fracturas femorales se estabilizan generalmente con dos clavos de idéntico diámetro, insertados de forma retrógrada (o ascendente) desde sendos puntos de entrada medial y lateral por encima de la línea epifisaria distal. El enclavado anterógrado con punto de inserción lateral para ambos clavos suele reservarse normalmente para las fracturas femorales muy distales. En el presente folleto se describe con detalle la técnica retrógrada más frecuente. Para las fracturas femorales en niños de estatura media, se recomienda utilizar clavos de B 3.0, 3.5 ó 4.0 mm, según las características anatómicas del paciente. El casquillo de cierre aumenta aún más la estabilidad axial, evita la irritación de las partes blandas y facilita la posterior extracción del implante. 1 Colocación del paciente 1 Coloque al niño en decúbito supino sobre una mesa radiotransparente de quirófano (1). Para los niños más grandes puede utilizarse una mesa de tracción (2). Si se trata de un niño pequeño, fíjelo a la mesa de quirófano. El ayudante se ocupa de colocar la extremidad lesionada en extensión. La libre colocación facilita el control de la posición y la rotación del clavo elástico. Disponga el intensificador de imágenes de tal modo que permita obtener radiografías en proyección AP y lateral para toda la longitud del fémur. 2 Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11

16 Fémur: técnica retrógrada (solo para uso pediátrico) 2 Determinación del diámetro del clavo Mida el istmo de la cavidad medular en la imagen radioscópica. El diámetro de cada clavo (A) debe ser entre un 30% y un 40% del diámetro más estrecho de la cavidad medular (B). Escoja dos clavos de diámetro idéntico (igual color), para que las fuerzas de flexión enfrentadas sean iguales; se evita así el riesgo de alineación indebida con defectos de posición en varo o en valgo. A= 1 3 B 1 3 B A= 1 3 B Para el enclavado femoral en niños de estatura media, puede utilizarse la siguiente regla general de selección del diámetro del clavo por edad: Edad (años) Tamaño del clavo (mm) DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica

17 3 Precurvado del clavo Instrumento Insertador para TEN Desde el punto de vista biomecánico, resulta esencial conseguir un contacto adecuado del clavo con la cara interior de la cortical, especialmente en las fracturas complejas, espiroideas u oblicuas largas, con riesgo de acortamiento. En tales casos, se recomienda vivamente proceder al precurvado del clavo. Para conseguir un contacto adecuado del clavo elástico en tres puntos del fémur, se recomienda precurvar el clavo en toda la longitud del hueso hasta tres veces el diámetro de la cavidad medular. Los clavos pueden precurvarse a mano o con ayuda del insertador y unos alicates. Para ello, fije la punta del clavo en el insertador y proceda a doblar el clavo a mano o con los alicates; es importante precurvar el clavo en el mismo plano de la punta. El vértice del arco de curvatura debe quedar situado al nivel de la zona de fractura. Los dos clavos deben precurvarse del mismo modo. Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11

18 Fémur: técnica retrógrada (solo para uso pediátrico) 4 Determinación del punto de inserción del clavo Incisión Practique sendas incisiones en las caras lateral y medial del fémur distal, comenzando en el punto previsto de inserción y ampliándolas en sentido distal de 2 a 4 cm, según la estatura del niño. Punto de inserción del clavo Ambos puntos de inserción deben situarse entre 1 y 2 cm en sentido proximal con respecto a la línea epifisaria distal del fémur. En los niños, corresponde aproximadamente a un través de dedo por encima del polo superior de la rótula. 1 2 cm Nota: La concordancia exacta de ambas aberturas de la cavidad medular a uno y otro lado del fémur es fundamental para conseguir una ferulización simétrica óptima. En caso necesario, compruebe los puntos de inserción previstos con el intensificador de imágenes. 11 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica

19 5 Apertura de la cavidad medular Instrumento Punzón para TEN Divida la fascia lata en una longitud suficiente. Introduzca el punzón en el extremo superior de la incisión, perpendicular al hueso. Aplicando movimientos rotatorios, practique una marca central. Haga descender el punzón hasta un ángulo de 45 con respecto al eje longitudinal de la diáfisis, y continúe perforando el hueso en sentido vertical. La abertura resultante debe ser ligeramente mayor que el diámetro seleccionado para el clavo*. 45 Si tiene previsto utilizar casquillos de cierre, asegúrese de que los agujeros sean del mismo tamaño que el diámetro del vástago del tornillo de cierre. Compruebe con el intensificador de imágenes la posición y la profundidad de inserción del punzón. * Abordaje idéntico en la cara medial. Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11

20 Fémur: técnica retrógrada (solo para uso pediátrico) Técnica alternativa Instrumento Guía de broca doble 4.5/ Broca de B 2,7 mm, longitud 125/100 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rápido Broca de B 3,2 mm, longitud 195/170 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rápido Broca de B 4.5 mm, longitud 195/170 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rápido Si el hueso cortical fuera muy duro, abra la cavidad medular con la broca correspondiente y la guía de broca doble 4.5/ 3.2. La broca únicamente puede hacerse descender 45 con el motor en marcha; de lo contrario, podría romperse. Compruebe con el intensificador de imágenes la posición y la profundidad de inserción de la broca. Nota: Durante la apertura de la cara medial, evite que la broca se deslice en sentido posterior y penetre en la región de la arteria femoral. 11 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica

21 6 Inserción del clavo Instrumentos Insertador para TEN Varilla llave de B 4.5 mm, longitud 120 mm Llave de gancho, para refs , , y Cargue el primer clavo en el insertador. Alinee la marca de láser situada en el extremo estrecho del clavo con una de las marcas del insertador. Con la varilla llave o la llave de gancho, apriete el clavo en el insertador en la posición deseada. 2 Inserte el clavo en la cavidad medular, con la punta del clavo dispuesta en ángulo recto con respecto a la diáfisis (1). Gire el clavo 180 (2) con el insertador y alinee la punta del clavo con el eje longitudinal de la cavidad medular (3). 3 En caso necesario, compruebe con el intensificador de imágenes la posición de la punta del clavo. Nota: La marca de láser situada en el extremo del clavo indica la alineación de la punta del clavo. Esto facilita la inserción del clavo, permite reducir el tiempo de exposición a los rayos X y evita el entrecruzamiento excesivo de los clavos («efecto en sacacorchos»). Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11

22 Fémur: técnica retrógrada (solo para uso pediátrico) 7 Avance del clavo Instrumentos Insertador para TEN Martillo combinado para TEN Guía corredera para TEN Varilla llave de B 4.5 mm, longitud 120 mm Haga avanzar el clavo a mano hasta la línea de fractura, aplicando movimientos oscilatorios o golpeando suavemente sobre la superficie de impactación del insertador con el diapasón del martillo combinado. La guía corredera para TEN facilita notablemente este paso. No golpee directamente sobre la barra transversal del insertador. Haga avanzar el primer clavo hasta la línea de fractura. Nota: No gire nunca el clavo más de 180. Supervise el avance del clavo con el intensificador de imágenes. Asegúrese de que la cara convexa de la punta del clavo se deslice por la cara interior de la cortical. El clavo se curvará conforme avanza por la cavidad medular. 22 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica

23 En el punto de inserción de la cara opuesta, repita el mismo procedimiento para abrir la cavidad medular. Siga también el procedimiento descrito para precurvar un clavo del mismo diámetro (igual color), insertarlo en la metáfisis y hacerlo avanzar hasta la línea de fractura. Nota: Si encontrara mucha dificultad para hacer avanzar el clavo golpeando con el martillo, puede plantearse las siguientes opciones: 1. Confirme que el clavo esté correctamente orientado o alineado. 2. Aumente la flexión en la porción anterior del clavo. 3. Sustituya el clavo por otro del diámetro inmediatamente menor. Nota: En algunos casos puede ser recomendable atravesar la línea de fractura con el primer clavo para estabilizar el fragmento proximal. Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22

24 Fémur: técnica retrógrada (solo para uso pediátrico) 8 Reducción de la fractura Instrumento Palanca en F para reducción, pequeña Nota: Puede ser útil practicar una reducción preliminar de la fractura antes de colocar los paños estériles en la extremidad inferior, sobre todo si se utiliza una mesa de tracción. La porción saliente de los clavos puede utilizarse a modo de palanca o joystick para manipular el fragmento proximal y reducir de forma precisa la fractura. Si con esta maniobra no se obtuviera una reducción aceptable, la palanca pequeña en F facilita la reducción cerrada intraoperatoria de la fractura. Los dos brazos de la palanca en F deben colocarse lo más próximos posible. Pasos para montar la palanca en F: 1. Enrosque una de las varillas roscadas en el extremo de la barra. 2. Enrosque la segunda varilla en la barra, con la distancia justa para adaptarse al muslo. 3. Enrosque la tercera varilla en el extremo opuesto de la barra. Nota: Si tampoco fuera posible conseguir la reducción cerrada en un plazo de 20 a 30 min., o después de varios intentos, se recomienda practicar una incisión corta y proceder a la reducción abierta de la fractura. 22 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica

25 9 Paso de los clavos a través de la línea de fractura Instrumentos Insertador para TEN Guía corredera para TEN Martillo combinado para TEN Con la cavidad medular correctamente alineada, haga avanzar los clavos de forma alternativa, mediante movimientos oscilatorios o golpeando suavemente con el martillo, hasta que ambos hayan sobrepasado la línea de fractura lo suficiente como para garantizar que los fragmentos principales se mantengan reducidos firmemente. A continuación, haga avanzar los clavos hasta la metáfisis. En el fragmento proximal, las puntas de ambos clavos deben quedar correctamente alineadas en el plano frontal. En este momento, compruebe estabilidad y rotación. Una vez fijados los clavos en la metáfisis, ya no resulta posible corregir la rotación. efecto de sacacorchos En caso de duda, compruebe la alineación con el intensificador de imágenes. Nota: Si fuera preciso girar 180 un clavo para atravesar la línea de fractura, vuelva a deshacer el giro después de haberla atravesado. La orientación del clavo puede seguirse fácilmente gracias a las marcas del insertador. Comienzo 0 R 1 R 2 Giro inverso 2 R 1 R 0 Nota: Asegúrese de que el segundo clavo esté frente al primer clavo (o detrás de él) a nivel distal y proximal; de lo contrario, será imposible alinear correctamente los clavos. Evite el «efecto de sacacorchos». Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22

26 Fémur: técnica retrógrada (solo para uso pediátrico) 10 Corte de los clavos hasta la longitud deseada Instrumento Cortador para TEN 2.5, 2.0 mm Si las puntas de los clavos están correctamente colocadas en el fragmento proximal, puede proceder ya a acortar los clavos hasta la longitud deseada con ayuda del cortador para TEN, que permite cortar los clavos prácticamente a ras de la cortical. Si tiene previsto utilizar tornillos de cierre para TEN de B 3.0 a 4.0 mm ( ), el extremo del clavo que sobresale de la cortical no debe superar los 10 mm de longitud; para conseguirlo, puede servirse del impactador biselado ( ). Monte el cortador para TEN según se indica en la figura, y asegúrese de que la tuerca de tope ( ) quede bien apretada. Gire el perno ( ) de corte hasta su posición de máxima abertura. En la posición de máxima abertura, la inscripción «TOP» debe quedar alineada en el perno de corte y en la vaina de corte ( ). 3.0 mm 4.0 mm, 3.5 mm Deslice el clavo a través de la abertura adecuada de la vaina de corte. El anillo negro de la vaina de corte indica el punto de corte exacto en el clavo. Monte el mango en el perno de corte. Sujete firmemente los dos mangos y desplácelos el uno hacia el otro para cortar el clavo. La porción cortada del clavo queda retenida en el cortador. Nota: Si el extremo saliente de los clavos fuera demasiado largo, podrían formarse seudobolsas e impedir la libre flexión de la rodilla, o, también, perforar la piel y causar infecciones. 22 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica

27 Técnica alternativa Instrumento Cortapernos Si no dispusiera del cortador específico para TEN, puede plantearse la posibilidad de seguir este otro procedimiento. Calcule con el intensificador de imágenes la distancia (X) entre la posición actual de la punta de los clavos (A) y la posición definitiva de anclaje (B) en la porción proximal. Sumando a esta distancia una longitud de extracción de 10 mm (Y) se obtiene la distancia que debe dejarse entre la superficie ósea y el punto de corte del clavo. B A X Nota: Si tiene previsto utilizar casquillos de cierre, debe tenerlo también en cuenta para determinar la longitud de corte del clavo. X Y Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22

28 Fémur: técnica retrógrada (solo para uso pediátrico) 11 Colocación definitiva de los clavos Instrumentos Impactador para TEN, biselado Martillo combinado para TEN Alicates de extracción para TEN Después de haber insertado los clavos y haberlos acortado, sírvase del correspondiente impactador biselado para llevar los clavos a su posición prevista de anclaje en la metáfisis proximal, golpeando suavemente con el martillo. En este proceso, la porción biselada del impactador debe llegar a asentar sobre la cortical. Esta posición garantiza una protección de 8 a 10 mm. Nota: Si el clavo quedara insertado en exceso, utilice los alicates de extracción para sujetar el clavo y tirar de él hacia fuera. Una pequeña flexión del extremo saliente del clavo facilita su posterior extracción. Nota: Si tiene previsto utilizar casquillos de cierre, use siempre el impactador biselado para garantizar que la longitud del extremo saliente del clavo sea correcta. 22 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica

29 12 Colocación de los casquillos de cierre Instrumentos Insertador para TEN Pieza de destornillador para casquillo de cierre para TEN de B 3.0 a 4.0 mm (ref ) Varilla llave de B 4.5 mm, longitud 120 mm El casquillo de cierre ( ) se inserta en el extremo saliente del clavo, correctamente cortado, y se enrosca oblicuamente en la metáfisis ósea. El uso de casquillos de cierre está indicado en las fracturas inestables; por ejemplo, en las fracturas conminutas, espiroideas y oblicuas largas. Además, el tornillo de cierre evita la irritación de las partes blandas y facilita la extracción del clavo. Introduzca la pieza de destornillador en el insertador y apriétela con la varilla llave. Monte el casquillo de cierre en el destornillador, alineando los rebajes en «D». Coloque el cas quillo de cierre sobre el extremo saliente del clavo, y enrósquelo en el hueso con giro hacia la derecha (en el sentido de las agujas del reloj), en el punto de inserción. La porción roscada del casquillo de cierre que mira hacia el hueso debe quedar completamente insertada. Compruebe con el intensificador de imágenes que el casquillo de cierre haya quedado correctamente colocado. Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22

30 Fémur: técnica retrógrada (solo para uso pediátrico) 13 Atención posoperatoria En las radiografías posoperatorias debe apreciarse la reducción anatómica esperable en un niño. Los clavos deben estar correctamente colocados y bien anclados tanto en la porción distal como en la porción proximal. Según la edad del niño, ya el primer día después de la operación debe iniciarse la movilización pasiva inmediata con el fisioterapeuta o la movilización pasiva continua. El segundo día, y según el dolor, puede iniciarse la movilización con muletas con contacto de los dedos. El alta suele darse al cabo de 3 a 5 días. La primera revisión clínica y radiográfica suele programarse al cabo de 4 ó 5 semanas de la operación. Puede iniciarse entonces la carga completa según se aprecie la formación del callo óseo. Por regla general, la actividad normal y el deporte escolar pueden reanudarse al cabo de 6 a 8 semanas. La revisión de control para la consolidación ósea suele programarse al cabo de 4 a 6 meses, y la extracción del clavo, al cabo de 6 a 8 meses. 22 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica

31 14 Extracción de los implantes Instrumentos Alicates de extracción para TEN Guía corredera para TEN Insertador para TEN Martillo combinado para TEN Pieza de destornillador para casquillo de cierre para TEN de B 3.0 a 4.0 mm (ref ) Si utilizó casquillos de cierre, extráigalos con la pieza de destornillador correspondiente montada en el insertador para TEN. Abra las antiguas incisiones y exponga el extremo de ambos clavos. Utilice los alicates de extracción para doblar primero el extremo de los clavos de tal modo que se separen claramente del callo óseo. Fije bien la guía corredera para TEN a los alicates de extracción y proceda a extraer los clavos golpeando con fuerza en sentido axial con el martillo combinado para TEN. Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22

32 Fémur: técnica anterógrada (solo para uso pediátrico) Esta técnica unilateral anterógrada (o descendente) es preferible para las fracturas del tercio distal del fémur o de la metáfisis distal. La técnica anterógrada en el fémur precisa de un procedimiento distinto porque ambos clavos se insertan por vía lateral. Para conseguir la configuración biomecánica correcta que permita estabilizar la punta de los clavos y el fragmento metafisario, uno de los clavos debe moldearse y retorcerse de manera diferente. Clavo en C cm Incisión Las incisiónes se inician inmediatamente por debajo del trocánter mayor y se prolonga 3 ó 4 cm en sentido distal, hasta inmediatamente por debajo del trocánter menor. Debe ser lo bastante larga como para exponer una longitud suficiente de la diáfisis proximal que permita acomodar los dos puntos de inserción para los clavos. 1 2 cm Clavo en S Inserción de los clavos El punto de inserción para el clavo en C es lateral, mientras que el punto de inserción para el clavo en S es anterolateral en la zona subtrocantérea, como se indica en la figura. Ambos puntos de inserción distan el uno del otro 1 ó 2 cm verticalmente y 0.5 ó 1 cm horizontalmente. Si los puntos de inserción se sitúan demasiado próximos entre sí, el hueso podría partirse durante la inserción del clavo. Precurvado de los clavos Para garantizar una correcta ferulización interna, con tres puntos de contacto, doble uno de los clavos en la forma habitual. Este clavo será posteriormente el clavo en C. 33 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica

33 Inserción de los clavos Inserte el primer clavo precurvado (clavo en C) a través del punto de inserción más proximal y lateral, reduzca la fractura con este clavo y consiga la estabilización primaria. Inserte el segundo clavo, precurvado en C solamente en su primer tercio, a través del agujero más distal y anterior, hasta que contacte bien con la cortical medial en toda la longitud de su curvatura. En este momento, el clavo ha avanzado ya dos tercios en sentido distal. En esta posición, gire 180 el clavo (hacia la derecha o hacia la izquierda, indistintamente). Con el giro, la parte externa del clavo elástico se curva casi 90 en sentido distal, con lo que el clavo adopta una forma en S. Clavo en C Clavo en S Curvado intraoperatorio Colocación definitiva y anclaje de los clavos Una vez reducida la fractura, haga avanzar los clavos hasta el fragmento distal y alinee sus puntas de tal modo que queden divergentes entre sí. Nota: La técnica anterógrada admite también el uso de casquillos de cierre. Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 33

34 Tibia: técnica anterógrada (solo para uso pediátrico) Para las fracturas tibiales debe usarse siempre la técnica anterógrada (o descendente). En los niños, las fracturas tibiales requieren habitualmente dos clavos insertados a través de sendos puntos de inserción medial y lateral en la tibia proximal. El diámetro de los clavos se determina en virtud del diámetro del istmo de la cavidad medular, según el procedimiento ya descrito (v. pág. 14); por lo general, suele ser de 2.5 a 4.0 mm, según la edad y la estatura del paciente. Se recomienda precurvar los clavos en la forma ya descrita para la técnica femoral básica (vea la página 15). 2 3 cm Incisión Practique sendas incisiones cutáneas simétricas, a la misma altura, en las caras medial y lateral de la tuberosidad tibial. Las incisiones miden de 2 a 3 cm en sentido proximal con respecto a los puntos de inserción previstos. Inserción de los clavos Los puntos de inserción se sitúan en la parte anterior medial y anterior lateral de la cortical metafisaria proximal, a 2 cm en sentido distal con respecto a la línea epifisaria proximal, junto a la tuberosidad de la tibia. Nota: La tibia, por su disposición asimétrica con respecto a la capa muscular, su forma triangular y su amplia metáfisis proximal, plantea problemas biomecánicos especiales en relación con la estabilidad, que es preciso tener en consideración. 33 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica

35 Dada la forma triangular de la cavidad medular de la tibia, ambos clavos tienden a disponerse dorsalmente, lo cual daría lugar a una recurvatura. Por lo tanto, antes de hacer avanzar los clavos con el martillo hasta su posición definitiva en la metáfisis distal, gire ligeramente la punta de ambos clavos en dirección posterior, para conseguir la anterocurvatura fisiológica de la tibia. Comprima la fractura para evitar su fijación en tracción, y corte los clavos con la longitud deseada. El extremo saliente de los clavos debe ser corto y no estar doblado en vertical, dada la escasa cobertura de partes blandas. Nota: Dado que las fracturas tibiales sobre todo las espiroideas y oblicuas tienen una gran tendencia al acortamiento, se recomienda encarecidamente el uso de casquillos de cierre en estos casos para evitar defectos de alineación. Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 33

36 Antebrazo Si en un adulto está indicada la estabilización de una fractura antebraquial con la técnica de EIEE, es importante seguir el procedimiento correcto. En esta situación, la técnica para niños y adultos es semejante; pero en los niños es fundamental evitar que el clavo atraviese la línea epifisaria. Por lo general, las fracturas del antebrazo requieren la inserción de un solo clavo en cada hueso, puesto que el radio y el cúbito conforman, con la membrana interósea, una sola unidad funcional. Los clavos pueden insertarse de forma anterógrada o retrógrada, según la localización de la fractura y las preferencias personales del cirujano. En la presente técnica quirúrgica, se recomienda insertar siempre el clavo de forma retrógrada en el radio, para evitar el riesgo de lesionar el ramo profundo del nervio radial. El clavo cubital, en cambio, puede insertarse de forma anterógrada o retrógrada. Pueden utilizarse casquillos de cierre para evitar la irritación de las partes blandas y lesiones tendinosas causadas por el extremo saliente de los clavos, así como para facilitar la extracción de los clavos. En las páginas siguientes se describe la técnica para fracturas en niños y pacientes adultos. 33 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica

37 1 Colocación del paciente Coloque al paciente en decúbito supino y desplazado hacia el borde de la mesa de quirófano, con la extremidad superior afectada apoyada sobre una mesa radiotransparente (1). Disponga el intensificador de imágenes de modo que no interfiera con el campo quirúrgico. Nota: La colocación de la extremidad superior directamente bajo el intensificador de imágenes (2) garantiza una imagen radiológica de mejor calidad, reduce el tiempo de exposición a las radiaciones y permite obtener imágenes de mayor tamaño y mejor enfocadas de la fractura. 1 2 Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 33

38 Antebrazo 2 Determinación del diámetro del clavo El diámetro de los clavos es de unos dos tercios el diámetro del istmo medular del hueso correspondiente. Escoja dos clavos de diámetro idéntico, para que las fuerzas de flexión enfrentadas sean iguales; se evita así el riesgo de alineación indebida con defectos de posición en varo o en valgo. En las fracturas del antebrazo, suelen utilizarse clavos de B 1.5, 2.0 ó 2.5 mm para los niños, y también de B 3.0 mm para los adultos. 33 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica

39 3 Determinación del punto de inserción en el radio Incisión Existen dos vías de inserción radial distal, cada una de ellas con su propio punto de inserción: la vía tradicional de inserción lateral distal, que implica un riesgo de lesionar el ramo superficial del nervio radial, y la nueva vía dorsal a través del tubérculo de Lister (o tubérculo dorsal). En cuanto a la dirección de la incisión cutánea, lo habitual es practicar una incisión longitudinal. Otra posibilidad es practicar una incisión transversal, teniendo en cuenta los aspectos estéticos y de comodidad. Nota: Se recomienda la disección abierta para evitar lesiones tendinosas. Punto de inserción El punto de inserción radial se sitúa unos 2 cm en sentido proximal con respecto a la línea epifisaria distal; en los adultos, 4 cm en sentido proximal con respecto a la interlínea articular. En el presente folleto, se toma como ejemplo una intervención con abordaje dorsal. Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 33

40 Antebrazo 4 Apertura de la cavidad medular en el radio Instrumento Punzón para TEN Instrumento alternativo Punzón angulado, longitud 180 mm Bajo control visual directo, coloque el punzón sobre el tubérculo de Lister. Inserte el punzón en la forma descrita. Nota: Tenga cuidado de no atravesar la cortical opuesta. Introduzca el punzón en el extremo superior de la incisión, perpendicular al hueso. Aplicando movimientos rotatorios, practique una marca central. Haga descender el punzón hasta un ángulo de 45 con respecto al eje longitudinal de la diáfisis, y continúe perforando el hueso en sentido vertical. La abertura resultante debe ser ligeramente mayor que el diámetro seleccionado para el clavo*. Si tiene previsto utilizar casquillos de cierre, asegúrese de que los agujeros sean del mismo tamaño que el diámetro del vástago del tornillo de cierre ( ). Nota: Si tiene previsto utilizar casquillos de cierre, asegúrese de utilizar los casquillos pequeños ( ). 45 * Abordaje idéntico en el cúbito. 33 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica

41 5 Inserción del clavo en el radio Instrumentos Insertador para TEN Varilla llave de B 4.5 mm, longitud 120 mm Llave de gancho, para refs , , y Dado que el radio suele ser más difícil de reducir, debe ferulizarse primero. Con el insertador para TEN, inserte a mano el clavo radial en la cavidad medular, con la punta del clavo perpendicular a la diáfisis. Acto seguido, gire el clavo 180 con el insertador y alinee la punta del clavo con el eje longitudinal de la cavidad medular. Imprimiendo movimientos oscilatorios al clavo, hágalo avanzar hasta la línea de fractura. Nota: No se recomienda utilizar un martillo, pues con los golpes podrían producirse nuevos fragmentos de fractura. Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 33

42 Antebrazo 6 Determinación del punto de inserción en el cúbito a Existen dos técnicas de enclavado cubital: a. abordaje anterógrado desde la cortical lateral de la metáfisis proximal; y b. abordaje retrógrado desde la cortical medial de la metáfisis distal El enclavado retrógrado tiene las siguientes ventajas: La posición del antebrazo no cambia durante la reducción Buena visualización constante en el intensificador de imágenes La posición del antebrazo no cambia durante la inserción del clavo b Incisión Para la técnica anterógrada, practique una incisión cutánea longitudinal sobre la cara dorsorradial del cúbito proximal, 3 cm en sentido distal con respecto a la epífisis. Para la técnica retrógrada, practique una incisión de 2 ó 3 cm sobre el cúbito distal, comenzando 3 cm en sentido proximal con respecto a la apófisis estiloides palpable. Punto de inserción Para la técnica anterógrada, el punto de inserción del clavo se sitúa en la cara anterolateral de la metáfisis proximal, unos 2 cm en sentido distal con respecto a la placa epifisaria proximal. Para la técnica retrógrada, el punto de inserción del clavo se sitúa en la cara anterolateral de la metáfisis distal, a unos 2 cm de la interlínea articular. En las páginas siguientes se describe la técnica quirúrgica para una intervención retrógrada, con ambos clavos insertados de forma retrógrada. 44 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica

43 7 Apertura de la cavidad medular en el cúbito Instrumentos Punzón para TEN Insertador para TEN Varilla llave de B 4.5 mm, longitud 120 mm Llave de gancho, para refs , , y Instrumento alternativo Punzón angulado, longitud 180 mm En el punto de inserción determinado, coloque primero el punzón perpendicular a la cortical y vaya luego aumentando el ángulo para abrir la cavidad medular con movimientos rotatorios, según el procedimiento ya descrito para el radio (punto 4, pág. 38). 45 Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 44

44 Antebrazo 8 Inserción del clavo en el cúbito Instrumentos Insertador para TEN Varilla llave de B 4.5 mm, longitud 120 mm Llave de gancho, para refs , , y Con el insertador para TEN, inserte y haga avanzar a mano el clavo cubital hasta la línea de fractura. 9 Reducción y fijación del radio Instrumentos Insertador para TEN Varilla llave de B 4.5 mm, longitud 120 mm Llave de gancho, para refs , , y Alinee la punta del clavo radial con la cavidad medular del fragmento proximal. Acto seguido, haga avanzar a mano el clavo con suaves movimientos oscilatorios, hasta que la punta llegue al fragmento proximal a la altura del olécranon. Nota: Si no fuera posible reducir la fractura con este método, es preciso recurrir a la reducción abierta. Practique una pequeña incisión a la altura de la fractura y alinee los fragmentos con ayuda de unas pinzas de reducción pequeñas. De esta forma, el clavo radial puede atravesar la línea de fractura y avanzar hasta el fragmento proximal. 44 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica

45 10 Reducción y fijación del cúbito Instrumentos Impactador para TEN, recto Alicates de extracción para TEN Insertador para TEN Varilla llave de B 4.5 mm, longitud 120 mm Llave de gancho, para refs , , y El cúbito suele reducirse de forma espontánea tras haber reducido el radio. Con el insertador para TEN, haga avanzar el clavo cubital a través de la línea de fractura, hasta la metáfisis proximal. Nota: Independientemente de la técnica utilizada (clavo radial retrógrado y clavo cubital anterógrado o ambos clavos retrógrados), al final es preciso rotar hacia la membrana interósea la punta de ambos clavos, para conseguir la máxima separación. Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 44

46 Antebrazo 11 Corte de los clavos hasta la longitud deseada y colocación definitiva Instrumentos Cortador para TEN Impactador para TEN, recto Impactador biselado, pequeño, para TEN de B 1.5 a 3.0 mm Cuando los clavos estén correctamente colocados en la metáfisis opuesta, corte la porción saliente a una distancia aproximada de 1 cm del hueso. Con ayuda de un impactador para TEN ( ó ), haga avanzar los clavos en cada hueso hasta su posición definitiva. Tenga cuidado de no insertar excesivamente el clavo; su extremo libre debe sobresalir 5 mm de la cortical. Si un clavo quedara insertado en exceso, utilice los alicates de extracción ( ) para tirar del clavo hacia fuera. Se recomienda encarecidamente la colocación de casquillos de cierre pequeños para prevenir la irritación de las partes blandas, evitar lesiones tendinosas y aportar estabilidad añadida (especialmente en los pacientes adultos). Como para las fracturas antebraquiales suelen utilizarse clavos de B 1.5 a 2.5 mm, el casquillo de cierre correspondiente es el pequeño, para TEN de B 1.5 a 2.5 mm ( ). El extremo libre del clavo no debe sobresalir más de 5 mm; si sobresale más, el casquillo de cierre no podrá enroscarse suficientemente en el hueso. El uso del impactador garantiza que el extremo del clavo quede sobresaliendo la longitud correcta. Alternativa: Si no se utilizan casquillos de cierre, el clavo radial debe dejarse más largo y suficientemente separado del compartimiento tendinoso para disminuir la fricción constante y prevenir el riesgo de rotura tendinosa. 44 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica

47 12 Colocación de los casquillos de cierre Instrumentos Varilla llave de B 4.5 mm, longitud 120 mm Insertador para TEN Pieza de destornillador para casquillo de cierre para TEN de B 1.5 a 2.5 mm (ref ) Impactador para TEN, recto Impactador biselado, pequeño, para TEN de B 1.5 a 3.0 mm Los casquillos de cierre evitan el desplazamiento del clavo, previenen la irritación de las partes blandas y facilitan la extracción del clavo. Introduzca la pieza de destornillador en el insertador y apriétela con la varilla llave. Monte el casquillo de cierre ( ) en el destornillador, alineando los rebajes en «D». Coloque el casquillo de cierre sobre el extremo saliente del clavo, y enrósquelo en el hueso con giro hacia la derecha (en el sentido de las agujas del reloj), en el punto de inserción. La porción roscada del casquillo de cierre que mira hacia el hueso debe quedar completamente insertada. Nota: Si tiene previsto utilizar casquillos de cierre, se recomienda colocar los clavos con ayuda del impactador para TEN ( ó ). Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 44

48 Antebrazo 13 Atención posoperatoria Esta intervención no precisa de inmovilización posoperatoria; la movilización activa puede iniciarse en cuanto el paciente la tolere. Por lo general, se recomienda extraer los clavos al cabo de 4 a 6 meses, cuando haya remodelación ósea circunferencial completa (hueso reticular) en el lugar de la fractura. El tiempo necesario para la consolidación ósea varía mucho según la edad del paciente. 44 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica

49 Húmero: técnica retrógrada La técnica de enclavado unilateral retrógrado se utiliza para el tratamiento de las fracturas del húmero proximal y la diáfisis humeral. En esta técnica, se insertan de forma retrógrada dos clavos desde la cara ventrolateral (o radiolateral) del húmero distal. El abordaje por la cara cubital tiene el riesgo de lesionar el nervio cubital, por lo que debe evitarse cm Coloque al paciente en decúbito supino, con la extremidad lesionada sobre una mesa radiotransparente. En las fracturas subcapitales, el hombro debe quedar situado dentro de la mesa, para evitar que el borde metálico de la mesa interfiera con la imagen radiológica. 1 2 cm 1 2 cm El diámetro de los clavos se determina según el método ya descrito para la técnica femoral básica (v. pág. 14). Para todas las técnicas de inserción unilateral, el precurvado de los clavos es idéntico al descrito en la técnica femoral anterógrada (v. pág. 30). Incisión La incisión cutánea se inicia 1 cm por encima de la prominencia palpable del epicóndilo y se prolonga 3 ó 4 cm en sentido proximal sobre la cara lateral del húmero. Se recomienda hacer una preparación subperióstica de la cara ventral del húmero distal lateral para visualizar el hueso y los puntos de inserción. Inserción de los clavos Los dos puntos de inserción se sitúan en la cara ventrolateral supracondílea, por fuera de la cápsula articular. Precaución: Preste atención a la posición del nervio radial con respecto a la fractura. Nota: En las fracturas inestables o conminutas, recomendamos utilizar los casquillos de cierre correspondientes (v. técnica femoral básica, punto 12, pág. 27). Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica DePuy Synthes 44

50 Húmero: técnica anterógrada La técnica unilateral anterógrada se utiliza en adultos y niños para el tratamiento de las fracturas del húmero distal, incluidas las fracturas humerales supracondíleas. El diámetro de los clavos se determina según el método ya descrito para la técnica femoral básica. Incisión Practique una incisión cutánea de 3 ó 4 cm en los niños, y de 4 ó 5 cm en los adultos, proximal con respecto al punto previsto de inserción. A continuación, exponga el húmero con preparación subperióstica cm Inserción de los clavos Los dos puntos de inserción se sitúan en posición lateral y distal con respecto a la inserción del músculo deltoides. Con un punto de inserción más distal, el nervio radial podría resultar dañado cm Ambos puntos de inserción distan el uno del otro 1.5 ó 2.5 cm verticalmente y 0.5 ó 1 cm horizontalmente. Precaución: Preste atención a la posición del nervio radial con respecto a la fractura. 44 DePuy Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica