ANEMIA FERROPRIVA DIAGNOSTICO ESTUDIO Y MANEJO

Transcripción

1 ANEMIA FERROPRIVA DIAGNOSTICO ESTUDIO Y MANEJO Dra M Diana Mihovilovic. Servicio de Medicina Interna Policlínico de Medicina CDT Hospital san Juan de Dios. SMS Julio 2012.

2 OBJETIVOS Diagnosticar una Anemia como ferropriva. Realizar un adecuado diagnostico diferencial. Búsqueda etiológica razonable de acuerdo a la evidencia disponible. Conocer y aplicar pautas básicas de tto. Tener claro criterios de derivación al especialista.

3 Generalidades. Definición. Absorción y metabolismo del hierro. Cuadro Clínico. Diagnostico de Laboratorio. Causas. Estudio etiológico. Diagnóstico Diferencial. Tratamiento. Derivación. Conclusiones.

4 GENERALIDADES Es la forma mas común de anemia en el mundo. Presente en mas del 50 % de los casos. Países desarrollados : 2 al 5 % de los adultos.mayor en mujeres en edad fértil y adultos mayores. Países en desarrollo : 2 al 28% de la población.

5 Ni la anemia ni la ferropenia son una enfermedad en si sino generalmente la manifestación de una patología subyacente potencialmente curable si se detecta precozmente. Es indispensable en todos los casos investigar acuciosamente la causa.

6 DEFINICION Anemia :Disminución de los niveles de hemoglobina circulante por debajo de los valores normales establecidos para una determinada población, considerando raza, edad, sexo, condición geográfica y condición fisiológica. WHO : Hombres Hb < 13 grs / dl. Mujeres Hb < 12 grs / dl. Embarazo Hb < 11 grs / dl.

7 Anemia ferropenica : Aquella originada por una disminución o falta de hierro disponible en el organismo. ( Ferritina menor a 15 ng / ml ) ****

8 BALANCE NUTRICIONAL Y METABOLISMO DEL HIERRO.

9 ETAPAS DEFICIENCIA DE HIERRO 1.Balance negativo : Perdidas superiores a 10 o 20 ml /día Cae la ferritina.transferrina normal. Hemograma normal. 2.Eritropoyesis ferropénica : Aumenta la transferrina. Aparecen células microcíticas hipocromas. 3.Anemia ferropénica : Disminuye el Hto y la Hb. Ferremia baja, Transferrina elevada y bajo 5 de saturación.

10 CUADRO CLINICO Historia : Generalmente asintomáticos u oligosintomáticos. Hallazgo en exámenes de rutina. En ocasiones astenia, adinamia, cefalea, pica, Síndrome piernas inquietas. Ex Físico : Poco característico. Queilosis, glositis atrófica, coiloniquia, caída del cabello.

11 DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

12 Hemograma Anemia microcitica ( VCM menor a 80 ), hipocroma y arregenerativa. En las primeras etapas puede haber normocitosis y normocromia pero con aumento en la ADE o RDW ( amplitud de distribución eritrocitaria ) que se traduce en anisocitosis Trobocitosis reactiva.

13 Estudio de hierro FerriCna : Gold standard Menor a 15 ng /ml Sens. 59 % Esp 99% Menor a 30 ng/ml Sens 92% Esp 98 %

14 Proteína de fase aguda Aumenta en infecciones, neoplasias, procesos inflamatorios agudos y crónicos, enfermedades hepáticas, alcoholismo e insuficiencia renal crónica. En estor casos ayuda aumentar el punto de corte a 60 o 70 ng/ml o evaluar si hay otros marcadores de inflamación presentes Ferritina baja casi únicamente en ferropenia, salvo déficit de ascorbato y algunos casos de hipotiroidismo.

15 Cinética de hierro : Ferremia disminuida. Transferrina o TIBC aumentada. % de saturación de Transferrina disminuido.

16 CAUSAS 1.Pérdidas excesivas. 2.Disminución del aporte. 3.Aumento de las necesidades. 4.Disminución de la absorción. 5.Alteraciones en el transporte.

17 1.Pérdidas excesivas : Ginecológicas. Digestivas. Hemodonación. Exámenes repetidos. Hematuria. Hemosiderosis pulmonar idiopática.

18 Pérdidas mayores a 10 ml /día exceden la cantidad que se puede absorber de los alimentos. Pérdidas digestivas menores a 100ml pueden pasar inadvertidas.

19 2.Disminución del aporte : Ingesta insuficiente por motivos económicos o trastornos alimentarios. 3.Aumento de las necesidades : Crecimiento. Adolescencia. Embarazo lactancia. Tto. con eritropoyetina.

20 4. Disminución de la absorción Gastrectomízados. By pass gástrico. Enf. celíaca ( 6% adultos con anemia ferropriva ) Helicobacter Pylori. Considerarlo cuando no se detectan otras causas y cuando hay refractariedad al tto con fierro

21 5.Alteración en el transporte Atransferrinemia congénita.

22 COMO ORIENTO EL ESTUDIO?

23 HOMBRES JOVENES MUJERES EN EDAD FERTIL MUJERES POSTMENOPAUSICAS Y HOMBRES MAYORES 50 AÑOS

24 HOMBRES JOVENES De acuerdo a la clínica. Estudio digestivo alto según síntomas.

25 MUJERES EN EDAD FERTIL Las perdidas ginecológicas y el aumento de los requerimientos son la causa mas frecuentes. Si no están presentes entonces Estudio digestivo alto está indicado en aquellas con clínica sugerente. Colonoscopía sólo si fuertes antecedentes familiares de cancer colorectal Todas deberían ser estudiadas para enfermedad celiaca. (B)

26 MUJERES POSTMENOPAUSICAS Y HOMBRES MAYORES DE 50 AÑOS Todo paciente de este grupo debe ser estudiado con endoscopia alta y baja a menos que la historia sugiera otra causa significativa.(b) En ausencia de síntomas sugerentes el orden de la investigación estará determinada por la disponibilidad local. Si la EDA se realiza primero sólo la presencia de un Cáncer Gástrico avanzado o Enf. Celíaca pudieran evitar la colonoscopía (B)

27 En pacientes con anemia marcada, compromiso del estado general o historia familiar significativa de cáncer colorectal, el estudio bajo debe realizarse aún en presencia de enfermedad celíaca. Esofagitis, erosiones o ulcera péptica no deberían considerarse como causa al menos hasta que el estudio bajo haya descartado otra causa. Lo mismo rige para las hemorroides en el caso del estudio bajo.

28 Doble patología es decir la presencia de una causa significativa alta y baja de manera simultanea puede estar presente entre el 1 y el 10% de los pacientes sobre todo en adultos mayores.

29 HEMORRAGIA DE ORIGEN OSCURO Pacientes con evidencias de sangramiento digescvo oculto o no a quienes luego de un estudio digescvo alto y bajo no se les logra precisar la causa Considerar estudio de intescno delgado Habitualmente lesiones benignas : - angiodisplasias 50 % - ulceras 26 % - neoplasias 8 %

30 La mayoría al alcance del gastroscopio por lo que conviene evaluar eventual repetición de la EDA o Colonoscopia previo al estudio. Procedimientos : -Video endoscopía con cápsula. -Enteroscopía con enteroscopio de doble balón.

31 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Anemia de Enfermedades Crónicas: -Ferremia baja, Transferrina baja, Saturación normal y Ferritina elevada. Talasemias : -Ferremia normal, Ferritina normal o elevada, Transferrina normal. -Historia familiar de anemia, ancestros mediterráneos, esplenomegalia, reticulocitos aumentados en las crisis.

32 Anemia sideroblastica : -Ferremia normal, Transferrina normal, Saturación normal, Ferritina normal o aumentada. -Sideroblastos en anillo en médula ósea.

33 Ferremia TIBC Sat. Tranf Ferritina Ferropenia Inflamación N o N o Talasemia N o N N N o Anemia Sideroblastica N o N N N o

34 TRATAMIENTO Objetivos: Tratar anemia. Reponer depósitos. Tratar la causa.

35 Posibilidades terapéuticas : Hierro vía oral. Hierro parenteral. Transfusiones.

36 Pautas generales En la medida de lo posible preferir la vía oral por ser la mas barata, segura, efectiva y conveniente. Idealmente administrar con estómago vacio, con agua, lejos de las comidas y lejos de la ingesta de otros medicamentos. Diferentes sales ferrosas. Ninguna a demostrado ser mejor que otra.

37 Acido Ascórbico en dosis de 250 a 500 mg administrado junto con el preparado pueden favorecer la absorción. Reducen la absorción : los antiácidos, inhibidores de la bomba de protones, fosfatos, calcio, fitatos, cafeína, te y yema de huevo. Dosis recomendada : 100 a 200mg de hierro elemental al día. Duración :Hasta corregir los depósitos. Generalmente 3 a 6 meses luego de normalizar la Hb y corregir la causa.

38 Efector colaterales : Nauseas, vómitos o malestar epigástrico. Disminuyen al fraccionar o reducir la dosis. Preparados con cubierta entérica son mejor tolerados pero pueden ser menos efectivos en algunos casos. Preparados bebibles : Alto costo. Útiles en gastrectomizados o By pass.

39 Hierro parenteral :Indicado cuando hay intolerancia gastrointestinal insuperable, malabsorción, pacientes en diálisis que reciben eritropoyetina y pacientes oncológicos que reciben tratamiento con factores estimulantes de la eritropoyesis y no responden a hierro oral. Su rapidez de acción no es mayor a la de los preparados orales.

40 RESPUESTA AL TRATAMIENTO Aumento de reticulocitos en 3 a 5 días. Máximo a los 8 a 10 días. Concentración de Hb comienza a subir luego de la primera semana.

41 NO RESPONDE QUE HACER?

42 CAUSAS DE NO RESPUESTA A TTO Diagnostico incorrecto Paciente no toma el medicamento. Lo toma pero no se absorbe: - Cubierta entérica que no se disuelve. - Transito rápido que disminuye el contacto con el área de mayor absorción.

43 Paciente tiene malabsorción de hierro ( enfermedad celíaca, gastritis atrófica, Helicobacter pylori) Lo ingiere con agentes que interfieren en la absorción. Enfermedades concomitantes que interfieren en la respuesta medular: -Infecciones, Enf. inflamatorias crónicas, déficit de B12 o Acido Fólico.

44 Perdida contínua de sangre o necesidades que exceden la dosis ingerida: - Menorragias no tratadas, úlceras sangrantes, Enf. Inflamatoria Intestinal activa, Hemodiálisis con uso de eritropoyetina.

45 DERIVACION

46 CONCLUSIONES Sospechar en toda anemia microcitica con ferritina baja. Siempre buscar y tratar la causa. En mujeres premenopáusicas buscar perdidas ginecológicas o enfermedad celíaca. En hombres mayores de 50 años y mujeres postmenopáusicas buscar siempre perdidas digestivas, idealmente con estudio endoscópico alto y bajo.

47 Mantener tratamiento hasta repletar los depósitos Principales diagnósticos diferenciales : Anemia de enfermedad crónica y talasemia.

48 REFERENCIAS Guidelines for management of iron deficiency anemia. GUT 2011; 60 : Iron Deficiency and Gastrointestinal Malignancy : A Population Based Cohort Study. Am. J. Med.2002;113 : Evaluation and Treatement of Iron Deficiency Anemia : A Gastroenterological Perspective. Dig.Dis. Sci.2010 ;55: Diagnosis and Management of iron Deficiency Anemia :A clinical update.mja 2010 ; 193 : Iron Deficiency Anemia : A review of diagnosis, investigation and management. European Journal of Gastroenterology and Hepatology 2012 ;24 : Role of Autoinmune Gastritis, Helicobacter Pylori and Celiac Disease in refractary or unexplained iron deficiency anemia. Haematologica 2005 ; 90 :

49