Férulas de yeso y metálicas

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1 Cap260 17/7/06 11:40 Página 1829 Sección 22 Capítulo 260 Férulas de yeso y metálicas F. Santonja, V. Ferrer, Y. Martínez Matos, R. Jiménez Leal En atención primaria, con mucha frecuencia nos enfrentamos ante lesiones del aparato locomotor que precisan una inmovilización rígida, como tratamiento definitivo o para derivar adecuadamente a un centro hospitalario. Las fracturas, roturas capsulares, ligamentosas o tendinosas, precisan un vendaje que impida la movilidad del área lesionada, pero que controle la hinchazón que se producirá. Una férula es una inmovilización rígida que abarca de 1/3 a 2/3 del perímetro de la región anatómica a inmovilizar. Las que se utilizan más habitualmente en urgencias son las férulas de aluminio para las lesiones de los dedos, y las férulas de yeso para el resto de las lesiones de las extremidades. Férulas metálicas Consisten en férulas de aluminio maleable cubiertas de gomaspuma. Al ser el aluminio un material potencialmente erosivo para la piel, hay que asegurarse de que los bordes de la férula estén bien recortados, para evitar heridas. La férula se suele colocar palmarmente, aunque también puede ponerse de forma dorsal. Indicaciones Se utilizan para las siguientes lesiones de la mano: Fracturas de las falanges. Esguinces de los dedos. Traumatismos importantes en los dedos. Se inmoviliza el menor número de articulaciones, durante el menor tiempo posible. Nunca debe inmovilizarse la articulación MTC-F (metacarpofalángica) en extensión. Material necesario Férula de aluminio: existen diferentes anchos, siendo preciso elegir el tamaño adecuado a la región que se va a inmovilizar. Previamente se habrá medido y recortado tomando como referencia la otra mano. Esparadrapo. Venda de gasa, de crepé o autocohesiva. Procedimiento 1. Se moldea la férula en la mano sana para que adopte la posición funcional (fig. 1a). Se coloca sobre la zona lesionada. 2. Se sujeta la férula con esparadrapo para evitar que se mueva, uno distal y otro proximal al dedo afecto, y dos más en la muñeca y antebrazo (fig. 1b). 3. Se fija la férula con venda de crepé, autocohesiva o elástica, para evitar desplazamientos de la misma (fig. 1c). 4. La correcta inmovilización de la mano es: Muñeca en flexión dorsal de 30. MTC-F en flexión de 70. Interfalángica proximal en flexión de 30. Interfalángica distal en flexión de 30. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1829

2 Cap260 17/7/06 11:40 Página 1830 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia a b c Figura 1. a) Recorte y modelado en la posición funcional de una férula de aluminio, para una lesión de la metacarpo-falángica. b) Fijación de la férula con esparadrapo al antebrazo y el dedo. c) Sujeción con venda antebraquial. No es infrecuente que se inmovilice de forma incorrecta (fig. 2). Cuidados posteriores Los dedos libres deben ejercitarse varias veces al día. No se ha de inmovilizar nunca la articulación MTC-F en extensión. Complicaciones Disminución de la movilidad del dedo lesionado e incluso rigidez: es la complicación más frecuente (fig. 3). Se debe a adherencias articulares, fibrosis de los ligamentos colaterales y del aparato extensor. Se puede disminuir elevando el miembro, colocando correctamente la inmovilización y realizando una movilización precoz. Tumefacción residual. Pérdida de fuerza y de coordinación de los movimientos finos de la mano. Consolidación inadecuada de las fracturas. Férulas de yeso Las férulas son una inmovilización rígida, mediante capas de venda de yeso que se Figura 2. Ejemplo de una incorrecta inmovilización de la mano. No existe flexión palmar de la muñeca, falta flexión de la MCF y no debe envolver al dedo, ya que la zona distal debe quedar libre para visualizar su coloración. Figura 3. Rigidez del 5º dedo tras una fractura de la falange media Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia

3 Cap260 17/7/06 11:40 Página 1831 Capítulo 260: Férulas de yeso y metálicas colocan a lo largo del eje de la región anatómica lesionada. Se realizan con diferentes anchos según la región del cuerpo que se quiera inmovilizar. Se emplean, como regla general, las vendas de 5 cm para inmovilizar el pulgar y para los dedos, las de 10 cm, para inmovilizar la muñeca y el antebrazo, y las de 15 cm, para el brazo, la pierna, tobillo y el pie. Si se precisa inmovilizar la articulación de un niño, las férulas se pondrán de menor anchura. El número de capas necesario para una correcta inmovilización variará según la zona del cuerpo lesionada, la edad del paciente y su complexión. En un niño, será suficiente de ocho a diez capas de yeso, mientras que en un adulto se necesitarán entre 10 y 12. Indicaciones Esguinces moderados o graves. Lesiones tendinosas: contusiones, tendinitis o roturas. Sospecha de fractura en los miembros. Material necesario Venda de yeso del tamaño adecuado (fig. 4). Venda de algodón. Guantes. Palangana con agua tibia para introducir el yeso. Venda de crepé elástica, de gasa o autocohesiva. Esparadrapo. Procedimiento 1. Se mide la longitud de la zona a inmovilizar. En las lesiones de los huesos largos, como regla general, se inmovilizan las articulaciones proximal y distal al mismo. 2. Se pliega repetidamente la venda de yeso hasta conseguir el espesor deseado. 3. Se recorta la férula para que se adapte mejor a los relieves anatómicos de la región a inmovilizar. 4. Se cubre el área que se quiere inmovilizar, con una homogénea capa doble de algodón para proteger las prominencias óseas. Si no se protegiesen adecuadamente, el yeso podría ocasionar heridas y erosiones. 5. Se moja la férula. Para ello se sujeta la venda por ambos extremos, se pliega entre nuestras manos y se sumerge en agua tibia; se estira y se deja colgando desde un extremo para eliminar el exceso de agua (fig. 5). En el agua fría se necesita más tiempo de fraguado; si el agua está muy caliente, el fraguado será muy rápido y puede que no dé tiempo a modelarla. Las férulas suelen colocarse por la cara dorsal o posterior pero, en el antebrazo, puede colocarse por la cara palmar o anterior, lo que limita mejor la flexión de la muñeca. 6. Aplicación. Se coloca la férula sobre la extremidad en la posición funcional. Hay que alisarla con nuestras manos para ajustarla bien, evitando arrugas e irre- Figura 4. Materiales para la realización de una férula de yeso. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1831

4 Cap260 17/7/06 11:40 Página 1832 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia Figura 5. a) Escurrido de la venda. Puede hacerse también entre el 2º y el 3 er dedos, con lo que se alisa mejor la venda. b) Tras escurrirla, puede alisarse sobre una mesa o en el carro de yesos. a b gularidades. Hay que comprobar que no limite la flexo-extensión de la articulación proximal, recortándola un poco si la limita. 7. Sujeción. Se realiza con vendas de gasa o de crepé, como si fuese un vendaje compresivo. La presión ha de ser homogénea y aplicarse de distal a proximal. 8. Comprobación. Se ha de comprobar la adecuada compresión de la férula que ha de ser homogénea en toda ella. Nunca debe tener menor presión en la mano. No debe limitar el movimiento de los dedos (en las férulas del miembro superior), ni la flexo-extensión del codo (férulas antebraquiales). 9. Consejos. Indicar que debe colocar el miembro inmovilizado en alto, para evitar el edema distal. En el brazo, hay que colocar un cabestrillo a la altura adecuada, disponiendo la mano más alta que el codo, evitando que cuelgue hacia abajo (favorece el edema). Las piernas deberán situarse sobre una almohada (cojín), de forma que el tobillo quede por encima de la cadera. Se han de ejercitar las partes libres del yeso tanto como sea posible (véase Instrucciones al paciente ). 1. Férula antebraquial Se coloca en la cara dorsal del antebrazo y de la mano o en la cara palmar. En los servicios de urgencias suele colocarse habitualmente en la cara dorsal por ser más fácil. Indicaciones Fracturas del carpo sin desplazamiento. Fracturas de la extremidad distal del cúbito y del radio sin desplazamiento. Lesiones de la articulación radiocubital distal. Esguinces de muñeca. Tendinitis de muñeca que precisen inmovilización. Material necesario Venda de algodón de 10 cm. Venda de yeso de 10 cm (10-12 capas), o mejor de 15 cm al inmovilizar más la prono-supinación y las desviaciones laterales. Una venda de crepé de 6 cm o de gasa de 7,5 cm. Guantes Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia

5 Cap260 17/7/06 11:40 Página 1833 Capítulo 260: Férulas de yeso y metálicas Palangana con agua tibia para la introducción de la venda. Esparadrapo. Procedimiento 1. Se pone una capa homogénea de algodón desde la raíz del antebrazo hasta la de los dedos (fig. 6a). 2. Se prepara y se recorta la férula. Se coloca sobre la cara dorsal del antebrazo y la mano desde la articulación MTC-F hasta dos a tres traveses de dedo del pliegue de flexión del codo. Tiene que permitir la flexo-extensión de las metacarpofalángicas y ha de dejar libre el pulgar. La muñeca debe estar con 30 de flexión dorsal. 3. Se coloca el brazo en cabestrillo. Se les debe dar las recomendaciones adecuadas, aconsejándoles que muevan con mucha frecuencia el codo y los dedos. La férula antebraquial debe colocarse palmarmente cuando queramos una mayor limitación de la flexión de la muñeca, como en las fracturas del radio con desviación palmar. O cuando queramos evitar la compresión sobre la cara dorsal, como ante las tenosinovitis de los extensores o por heridas en la zona dorsal. La férula se colocará en la cara palmar de la mano y el antebrazo (fig. 6b), manteniendo una ligera flexión dorsal de la muñeca. a b c d e f Figura 6. a) Colocación de una homogénea capa de algodón. b) Tras preparar la férula con su adecuada longitud, se recorta el yeso donde pueda molestar. c) Alisado de la férula para adaptarla a la anatomía de la mano. Se comprueba que no sobrepasa el pliegue de flexión de las metacarpo-falángicas, ni dificulta la flexión del codo. d) La férula se solidariza al antebrazo mediante una venda de gasa o de crepé, aplicando una compresión homogénea. e) Terminación de la férula con la posición funcional de la muñeca. Los dedos deben poder flexionarse, al igual que el codo. f) Férula retirada para mostrar los recortes que se deben realizar, para que no limite la movilidad del pulgar, ni de los dedos trifalángicos. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1833

6 Cap260 17/7/06 11:40 Página 1834 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia No hay que sobrepasar el pliegue palmar distal, para permitir la flexión metacarpofalángica a 90 (fig. 6c). No hay que cubrir la eminencia tenar, porque se impediría el movimiento de oposición, mermando mucho la funcionalidad de la mano. Tras colocar la férula sobre el antebrazo, se alisa muy bien (fig. 6c). Se venda con venda de gasa de 7,5 cm o de crepé, aplicando una presión homogénea de distal a proximal, cuidando la primera comisura (fig. 6d). Puede incrementarse la compresión, colocando una venda de crepé de 6 cm o una venda autoadhesiva (fig. 6e). Si examinásemos la férula por dentro, no deberían existir pliegues y la férula debe ser el molde en negativo de la mano y del antebrazo (fig. 6f). Son frecuentes los errores en su colocación, como que en la zona distal sea excesivamente larga y limite la movilidad de los dedos, o se prolongue proximalmente, impidiendo la flexión del codo (fig.7a). A veces el error consiste en incluir el pulgar sin estar lesionado (fig. 7b). 2. Férula braquial Indicaciones Luxación del codo. Fracturas de cúbito o radio sin desplazamiento. Fracturas supracondíleas del húmero hasta que disminuya el edema. Lesiones ligamentosas y tendinosas del codo que precisen inmovilización. Fracturas del codo no desplazadas (epicóndilo, epitróclea, etcétera). Importantes contusiones en la región del codo. Material necesario Venda de algodón de 10 cm. Venda de yeso de 15 cm (12 capas). Venda de crepé o de gasa de 10 cm. Guantes. Palangana con agua tibia para la introducción de la venda. Esparadrapo. Procedimiento 1. Se aplica una homogénea doble capa de algodón desde el tercio proximal del brazo hasta la raíz de los dedos. Se protege con más algodón el olécranon y la superficie dorsal de la cabeza del cúbito, así como la primera comisura. a Figura 7. a) Ejemplo de una incorrecta férula antebraquial. 1. Excesivamente larga porque sobrepasa el pliegue distal palmar. 2. Alcanza el pliegue de flexión del codo. 3. La eminencia tenar está cubierta por la férula, lo que disminuye la movilidad del pulgar. b) Inadecuada férula antebraquial. Tiene excesiva longitud distal e incluye al pulgar. b 1834 Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia

7 Cap260 17/7/06 11:40 Página 1835 Capítulo 260: Férulas de yeso y metálicas 2. Se recorta la férula para que se adapte mejor a los relieves anatómicos de la muñeca y del brazo. 3. Se pliega la férula entre nuestras manos y se sumerge en agua tibia; se estira para quitar los pliegues y eliminar el agua excedente. 4. Se coloca la férula por la cara posterior del brazo y el antebrazo, con el codo a 90 de flexión, desde el tercio superior del brazo hasta las raíces de los dedos. El antebrazo ha de estar en pronosupinación (intermedia) y la muñeca, en posición funcional (fig. 8a). 5. Hay que alisarla para ajustarla bien, evitando arrugas e irregularidades (fig. 8b). Hay que comprobar que no moleste ni en el hombro, ni en la mano. 6. Se sujeta con vendas de gasa o de crepé, al igual que en un vendaje compresivo. La presión ha de ser homogénea y aplicarse de distal a proximal. Complicaciones Déficit de los últimos grados de extensión y flexión: se evita con una rehabilitación apropiada. Restricción de los últimos grados de pronosupinación. Edema distal: compromiso vascular secundario a un derrame postraumático, debido a una compresión excesiva de la inmovilización (fig. 8c). Pérdida de fuerza. 3. Férula del tobillo y pie Indicaciones Esguinces del tobillo. Fracturas del tobillo estables no complicadas (previas a la colocación de un yeso cerrado). Lesiones del tarso. Lesiones metatarso-falángicas. Material necesario Venda de algodón de 10 ó 15 cm. Venda de yeso de 15 cm (12-14 capas). Venda de gasa o crepé de 10 cm. Guantes. a b c Figura 8. a) Inadecuada colocación de la férula braquial, presenta pliegues que podrán molestar y le falta algodón en el brazo. b) Pliegues en su cara profunda que pueden lesionar la piel. Se evitan estirando muy bien la férula sobre una superficie plana y después alisándola y adaptándola al brazo y antebrazo. c) Importante edema de la mano por llevar incorrectamente la férula braquial. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1835

8 Cap260 17/7/06 11:40 Página 1836 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia Palangana con agua tibia para la introducción de la venda Esparadrapo. Camilla. Procedimiento 1. Se inicia colocando una doble y homogénea capa de algodón desde la raíz de la pierna (justo por debajo de la rodilla) hasta los dedos (fig. 9a). Hay que proteger con cuidado el talón, los maléolos y la cabeza-cuello del peroné. 2. El paciente se pone en decúbito prono con la rodilla flexionada 90º y el pie en ángulo recto. 3. Se aplica la férula sobre la zona posterior, manteniendo el pie en ángulo recto (fig. 9b), hasta la articulación MTF. Se fija la férula con una venda de gasa o crepé que se coloca de distal a proximal, circularmente con vueltas que se superponen aproximadamente la mitad de su anchura. Para las últimas vueltas, el paciente puede sentarse y dejar la pierna colgando (fig. 9c). Hay que elevar la pierna hasta que disminuya el edema, que suele ocurrir, generalmente, tras horas. Complicaciones Contusión de la piel por presión excesiva. Úlceras por presión (fig. 10). Déficit de los últimos grados de las flexiones dorsal y plantar: se evita con una rehabilitación apropiada. Edema distal: compromiso vascular secundario a un derrame postraumático, debido a una compresión excesiva de la inmovilización. Pérdida de fuerza. Comentario final La utilización de las férulas de yeso y de aluminio es muy frecuente en la práctica clínica para el tratamiento de las lesiones a b c Figura 9. a) Colocación de la venda de algodón. b) Hay que procurar que el pliegue de la venda de yeso en el tobillo no protruya hacia la piel para que no la lesione. Debe alisarse bien y modelarse. c) El vendaje se finaliza con el paciente sentado con la pierna colgando Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia

9 Cap260 17/7/06 11:40 Página 1837 Capítulo 260: Férulas de yeso y metálicas Figura 10. Úlcera en el talón tras llevar tres semanas una férula cruro-pédica. El almohadillado fue insuficiente. traumáticas del aparato locomotor. Su colocación es muy sencilla, sólo han de conocerse sus principios de colocación y la posición funcional de los miembros. Hay que colocarlos con cuidado, alisándolo bien para que no produzcan lesiones en la piel, y redondeando sus extremos para que no moleste. El gran reto en medicina de familia con la inmovilización con férulas es conocer qué lesiones sólo precisan de esta inmovilización como tratamiento y en cuáles la férula será un dispositivo transitorio para evacuar o remitir al enfermo a traumatología. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1837

10 Cap260 17/7/06 11:40 Página 1838 INSTRUCCIONES AL PACIENTE Incisión dorsal del anillo Si lleva una férula en el antebrazo o en el brazo, mantenga elevada la mano más alta que el hombro. Si lleva una férula en la pierna o en el muslo, mantenga elevado el pie más alto que la cadera. Realice ejercicios activos de las zonas distales al menos 15 minutos 4 a 5 veces al día. Si se hinchan los dedos, eleve aún más la mano y realice ejercicios activos de flexión y extensión de los dedos. Si la zona distal apareciese morada o pálida junto a mucho dolor, elévela inmediatamente y diríjase con rapidez al servicio de traumatología del hospital. No introduzca objetos dentro de la escayola. Vigile a los niños para que no se introduzcan un lápiz o una goma. Si los introdujesen, intenten sacarlos y, si no pudieran, acuda al día siguiente a su médico para un posible cambio de la férula. No intente rascarse por dentro de la inmovilización, por el peligro de producirse heridas por rascado. No moje la férula ya que se deteriora. Para el aseo, use una bolsa Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia