Introducción LUPUS Y EMBARAZO. 1) Efectos del Embarazo en el LES. Efectos del Embarazo en el LES 08/11/2011

Transcripción

1 Introducción LUPUS Y EMBARAZO Dr. Mönckeberg Medicina Interna Reumatología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse Universidad de los Andes Impacto del embarazo sobre el LES. Impacto del LES sobre el embarazo. Nefritis lúpica. Lupus neonatal. Sindrome antifosfolípido. Recomendaciones. 1) Efectos del Embarazo en el LES Enfermedad de mujeres jóvenes. Fertilidad conservada. El embarazo agrava el lupus? Efectos del Embarazo en el LES El riesgo de exacerbación aumenta 2 a 3 veces. Llega hasta 7 veces en presencia de crisis reciente (< de 6 meses). El 50 % de la mujeres presentará algún grado de actividad. La mayoría hace manifestaciones leves. Entre el 15 % y 20 % tendrá crisis grave. Las formas de actividad más frecuentes son: Cutánea. Articular. Hematológica: trombocitopenia. 1

2 Efectos del Embarazo en el LES Factores de riesgo para exacerbación: Actividad lúpica dentro de los 6 meses previos a la concepción. Historia de crisis frecuentes. Suspensión de HCQ. Historia de nefritis lúpica: 20 % a 30 % de recaída renal. Hipocomplementemia y títulos de anti-dna. Pueden ocurrir en cualquier momento, incluido puerperio. Las crisis no se previenen con uso profiláctico de esteroides. Efectos del Embarazo en el LES Cambios fisiológicos del embarazo que simulan actividad: Constitucionales: fatiga. Cutáneos: eritema palmar, cloasma y caída de pelo. Pulmonar: polipnea y disnea. Musculoesquelético: lumbago (relaxina). SNC: cefalea, convulsión en la eclampsia. Renal: edema y proteinuria. Hematológico: anemia leve por hemodilución y trombopenia. Laboratorio: aumento de la VHS, aumento del complemento. 2) Efectos del LES en el Embarazo Aborto: 20 % Parto prematuro: 33 % Retardo de crecimiento intrauterino: 35 % Sindrome hipertensivo del embarazo: % Nefritis lúpica. Efectos del LES en el Embarazo Factores de mal pronóstico: Actividad lúpica. Dosis altas de esteroides. Presencia de SAF. Nefritis lúpica-proteinuria. Trombocitopenia. Fenómeno de Raynaud. Títulos altos de Anti-DNA. Otros anticuerpos: RNP, Ro, La. Hipocomplementemia. 2

3 3) Cambios fisiológicos a nivel renal: Dilatación del sistema colector: HUN fisiológica. Aumento de la VFG en 55 %, con aumento del clearance hasta 160 ml/min y caída del BUN y creatinina. Aparición de proteinuria (300 mg/24 H). Expansión del VEC y edema. Aumento de EPO, renina y vitamina D. El embarazo acelera el avance de la IRC, dependiendo de la creatinina basal, entre un 2 % (< 1.4 mg/dl) y un 75 % (> 2.5). Deterioro de la proteinuria (> del doble). La enfermedad renal perse impacta negativamente sobre el embarazo: aborto, RCIU, prematuro, PE. Los principales factores de riesgo son: grado de IR, severidad de la HTA y magnitud de la proteinuria. Con creatinina < de 1.4 existe 95 % de probabilidades de tener embarazo exitoso, con > de 2.5 solo un %. Nefritis lúpica: Actividad lúpica clínica: vasculitis, artritis, serositis, etc. Hipocomplementemia. Anti-DNA (+). Sedimento de orina inflamatorio. Biopsia renal. Preeclampsia: >140/90 y proteinuria después de la semana 20 de gestación. La PE severa se acompaña de: cefalea, hiperreflexia, fotopsias, epigastralgia, HELLP, convulsión, AVE, falla cardíaca y renal. Ácido úrico > 5,5 mg/dl. Calciuria disminuida. Hemodiálisis y peritoneodiálisis: La fertilidad está marcadamente disminuida (1 embarazo/200 mujeres año). La probabilidad de éxito es de un 30 %. Factores de mal pronóstico:» > 35 años.» > de 5 años en diálisis.» Diagnóstico tardío de embarazo. Se debe aumentar la HD a 20 hrs semanales (5 6 sesiones por semana). Por exacerbación de la anemia se debe aumentar la EPO y el Fe iv. Existe riesgo aumentado de peritonitis en CAPD. 3

4 Transplante renal: La fertilidad se recupera post-transplante. Los factores asociados a mal pronóstico:» HTA.» Proteinuria.» Compromiso de la función renal.» Rechazo reciente.» DM. En lúpicas transplantadas (*), el pronóstico es similar que para otras causas de transplante (60 lúpicas vs 374 transplantadas por otro motivo):» RN vivos 77 % vs 76 %.» Abortos espontáneo 17 % vs 16 %.» Aborto terapéutico 10 % vs 8 %. (*) McGrory CH. Pregnancy outcomes in female renal recipientes: a comparison of SLE with other diagnosis. Am J Transplant 2003; 3: 35. Insuficiencia renal aguda: Complicación grave, pero infrecuente (< 0,005 %). Se presenta habitualmente en el puerperio. Diagnóstico diferencial:» Infección: aborto séptico, sepsis puerperal, PNA.» Hipovolemia: DPPNI, metrorragia post-parto.» Microangiopatía: PE, HELLP, AFLP.» Glomerulonefritis: LES, vasculitis.» Drogas: nefritis intersticial.» Post-renal: daño de uréter. Introducción: 4) Lupus Neonatal Modelo de enfermedad autoinmune adquirida pasivamente. Existe compromiso de diferentes sistemas: cardíaco, cutáneo, hepático y hematológico. Se asocia a la presencia de anticuerpos anti-ro y anti-la en la circulación materna y fetal. Las madres pueden tener LES, Sjögren, EITC, pero cerca de la mitad son asintomáticas. El bloqueo cardíaco congénito, tiene mortalidad de 20 % y requiere marcapaso permanente en la mayoría de los casos. Las otras manifestaciones desaparecen con el clearance de los Ac maternos, a los 6 8 meses. Patogénesis: Lupus Neonatal Paso transplacentario de Ac maternos (isotipo IgG). El riesgo de desarrollar bloqueo congénito es de un 2 % y sube al 18 % con el antecedente de un hijo anterior con bloqueo. El riesgo de bloqueo aumenta con:» Los títulos elevados de Ac anti-ro y anti-la.» La presencia de ambos. 4

5 Lupus Neonatal Lupus Neonatal Manifestaciones Clínicas: Bloqueo cardíaco congénito. Erupción cutánea:» Lesiones eritematosas anulares, margen activo y atrofia central.» Cuero cabelludo y área periorbitaria.» Se desarrolla con exposición a LUV.» Autolimitado 6 8 meses. Alteraciones hematológicas:» Anemia.» Trombocitopenia.» Neutropenia. Enfermedad hepatobiliar. Bloqueo cardíaco congénito: 95 % de los bloqueos perinatológicos. Solo 5 % de los bloqueos posteriores. Se detecta en útero Ecocardiograma doppler. Prolongación del intervalo PR > 150 msec. En promedio aparece a la semana 19 gestación. Poliserositis. Lupus Neonatal Enfrentamiento: Screening serológico en: LES, Sjögren, enfermedad indiferenciada y lupus neonatal en embarazo previo. Monitorización PR semanalmente entre las 16 y las 26 semanas y cada 15 días hasta la 32. Recomendaciones de tratamiento en útero (Trial en curso auspiciado por US National Institutes of Health: PR Interval and Dexamethasone Evaluation (PRIDE) study ):» Bloqueo incompleto: esteroides fluorinados precozmente y mantener hasta final del embarazo (DEXA 4 mg, BETA 2 mg).» Descontinuar si no hay respuesta a las 5 semanas.» Control estricto postnatal en bloqueos que revirtieron en útero. 5) Introducción(*): LAC tiene la asociación más fuerte con pérdidas fetales: OR 7,79. acl tanto IgG como IgM, se relacionan claramente con pérdidas: OR 3,57. Anti-B2GP1 en solitario tiene menor fuerza de asociación. Predictores de mal pronóstico:» Títulos altos persistentes acl IgG y LAC.» Mala historia obstétrica. Otras complicaciones: SHE, HTP, prematuridad, RCIU y complicaciones tromboembólicas maternas. (*) Opatrny L. Association between antiphospholipid antibodies and recurrente fetal loss in women without autoimmune disease: a metaanalysis. J Rheumatol 2006; 33:

6 Cuándo buscar apl? Aborto de > 10 semanas de gestación. Aborto de < 10 semanas recurrente. Prematuro de < 34 semanas por: restricción severa del crecimiento o PE/E. Mujer en edad reproductiva con:» VDRL falso (+).» Enfermedad tromboembólica.» AVE, TIA o amaurosis fugax.» LES, ANA (+).» Anemia hemolítica.» Livedo reticularis.» TTPA prolongado, trombocitopenia.» Historia familiar de SAF. SAF con evento trombótico previo: Habitualmente en TACO para INR 2-3. Los cumarínicos son teratogénicos. Reemplazar por heparina no fraccionada o HBPM lo más precozmente posible (< de 6 semanas). Dosificación:» Heparina no fraccionada: TTPA 1.5 a 2.0 veces.» HBPM: Factor Xa 0.6 a 1.0 U/mL. Se puede reiniciar warfarina a partir de la semana 14 y hasta la 36, donde debe pasarse a heparina hasta el parto. HBPM dosis plena: Enoxaparina (Clexane) 2 mg/kg día sc (40 80 mg c/12h). Dalteparina (Fragmín) 200 U/kg día sc ( IU c/12 h). Nadroparina (Fraxiparine) 0.4 ml (3800 UI) c/12 h sc. SAF con abortos previos de > 10 semanas: Terapia combinada ASA dosis bajas y heparina. ASA 81 mg día precoz (suspender 3 7 días antes del parto). Heparina no fraccionada sc c/ 12 h dosis profilácticas, una vez demostrado embarazo viable (6 7 semanas). HBPM para Factor Xa U/mL (como alternativa a heparina convencional). Suspender:» Heparina con trabajo de parto o la noche previa a inducción o cesárea programada.» HBPM a la semana 36 y reemplazar por convencional (riesgo de hematoma peridural por anestesia). 6

7 2 RCT investigaron la efectividad de ASA en monoterapia vs combinación con heparina en prevención de abortos: Rai (*):» ASA dosis bajas 42 % de éxito.» ASA + heparina 5000 IU/12 h 71 %. Farquharson (**):» ASA 72 %.» ASA + Fragmín 5000 IU/día 78 % (*) Rai R. Randomized controlled trial of ASA and ASA plus heparin in pregnant women with recurrent miscarriage associated with APAs. Br Med J 1997; 314: 253. (**) Farquharson RG. APS in pregnancy: a randomized, controlled trial of treatment. Obstet Gynecol 2002; 100: alcances: El inicio preconcepcional de ASA predice mejor resultado (*). (*) Carmona F. Risk factors associated with fetal losses in treated APS pregnancies: a multivariate analysis. Am J Reprod Immunol 2001; 46: trabajos pequeños no muestran diferencias entre UFH y HBPM (**). (**) Stephenson MD. Treatmente of APS in pregnancy: a randomized pilot trial comparing LMWH to UFH. J Obstet Gynaecol Can 2004; 26: 729. SAF con pérdidas recurrentes de < 10 semanas: Controversial. Con 2 o más pérdidas y documentando:» Útero estructuralmente normal.» Embrión cromosómicamente normal.» Trombosis placentaria documentada. ASA + heparina profiláctica. Postparto: La heparina se reinicia 12 h postcesárea o 4 6 h postparto vaginal. La profilaxis se mantiene por 6 8 semanas. Los pacientes en tratamiento anticoagulante deben reiniciar TACO y suspender heparina, una vez alcanzado valores de INR aceptables. 7

8 Complicaciones del tratamiento: Osteoporosis inducida por heparina:» 2 % de fractura reportada con UFH.» Recomendación: 1500 mg de carbonato de calcio + 80 IU de vitamina D y actividad física.» Menor riesgo con HBPM (0.5 % reportado).» Se desconoce si la recuperación postparto es completa. Trombocitopenia inducida por heparina. Hemorragia del embarazo. Monitoreo del embarazo: Ecografía temprana y seriada cada 3 semanas para evaluar crecimiento fetal y líquido amniótico. Doppler de arteria umbilical desde las 20 semanas. Monitorizar desarrollo de PE. Monitorizar enfermedad tromboembólica. Desde las 32 semanas monitoreo cardíaco y perfil biofísico. Interrupción del embarazo con maduración fetal si se deteriora condición materna o fetal. Recuento de plaquetas cuando se inicia heparina: a los 3 días y semanalmente por 3 semanas. Función renal y hepática, incluido clearance y proteinuria de 24 h. 6) Recomendaciones Tratamiento LES en embarazo Monitorización en ARO: Primera visita:» General: examen, PA.» Función renal incluido clearance, OC y proteinuria.» Hgma completo.» Serología: RO, LA, SAF, DNA, complemento. Trimestralmente: DNA, complemento, acl, función renal y plaquetas. Semanalmente en 3 trimestre:» Ecografía (PBF).» LCF. Postparto. Clasificación de la FDA para la seguridad de fármacos usados en el embarazo: A: estudios controlados en humanos no demuestran riesgo para el feto. B: estudios en animales no demuestran riesgo para el feto, pero no hay estudios controlados en humanos. C: estudios en animales no demuestran daño, pero no hay datos en humanos o efectos adversos con animales, pero no en estudios bien controlados en humanos. D: efectos adversos en estudios animales, pero sin datos en humanos o sin datos en animales y estudios en humanos no adecuados. X: hay evidencia de riesgo en estudios en humanos y animales. 8

9 Anticoncepción Anticoncepción The Safety of Estrogen in Lupus Erythematosus: National Assessment (SELENA) trial (*): 183 mujeres con LES inactivo o estable fueron randomizados a ACO ( 91 ) vs placebo (92) y seguidos por 1 año. Se excluyeron: pacientes con serología para SAF o historia de trombosis. (*) Petri M. Combined oral contraceptives in women with systemic lupus erythematosus. NEJM 2005; 353: Resultados: Crisis lúpica grave: 7 (7.7 %) vs 7 (7.6 %). Crisis leve a moderada: 63 (69 %) vs 55 (60 %). RR: 1.09 para cualquier tipo de crisis. Conclusión: Los ACO combinados con dosis bajas de estrógenos, no aumentan riesgo de crisis lúpica en pacientes con enfermedad estable y sin riesgo protrombótico. Anticoncepción DIU: Aumenta riesgo de infección. Poca experiencia. Se han descrito crisis severas en relación a su instalación. 9