Mejora de la infraestructura en la prestación de servicios. Relación entre las necesidades y niveles de apoyo en la planificación de programas

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1 Mejora de la infraestructura en la prestación de servicios Relación entre las necesidades y niveles de apoyo en la planificación de programas Lucas P.J.M. Vennemann s Koonings Jaght, Arnhem, Holanda Resumen La industria de prestación de servicios se encuentra en proceso de maduración y se tiene que enfrentar a la exigencia por parte de sus clientes de diferenciación y, al mismo tiempo, de limitaciones gubernamentales en la financiación de programas de servicios. Este hecho se ilustra mediante un estudio de mercado de la región de Arhem y un análisis de las economías empresariales de los proveedores de servicios crónicos de Holanda. Dentro de las políticas de asistencia sanitaria, la accesibilidad, el precio y las calidad se presentan como temas cruciales. Se analizan los principales agentes de la industria de servicios y sus consideraciones (económicas). Los cambiantes procesos de prestación de servicios muestran un giro desde las instituciones profesiones profesionales a los clientes individuales. Se identifica un desfase comunicativo entre los profesionales que proporcionan servicios centrados en el individuo y la gestión de orientación financiera. Se desarrolla una infraestructura informativa que puede impulsar una mayor diferenciación de la prestación de servicios al cliente individual y mejorar la transparencia sobre la efectividad y eficiencia de los programas de servicios con financiación pública. Se presenta un Perfil Visual de Clientes como herramienta para mejorar la comunicación entre los profesionales y los gestores con respecto a las necesidades de apoyo de los clientes individuales.

2 Relación entre las necesidades y niveles de apoyo en la planificación de programas Introducción Tras mencionar algunos aspectos, a modo de introducción, sobre la política sanitaria holandesa, comenzaré a esbozar el perfil del sistema holandés de prestación de servicios para personas con discapacidades del aprendizaje. Me centraré especialmente en los resultados positivos que hemos obtenido y en los problemas que han surgido en dicho sistema. En segundo lugar, me centraré en una análisis conceptual sobre cuáles son los problemas subyacentes al sistema actual. Se describen los diferentes intereses de los principales actores (gobiernos, empresas de atención sanitaria, proveedores de servicios profesionales y en último lugar, pero no por ello menos importantes, los clientes) desde el punto de vista de la racionalización económica por parte de cada actor. En tercer lugar, presentaré un marco conceptual con el que enfrentarse a los ajustes dinámicos del sistema moderno de prestación de servicios. Analizaré los diferentes tipos de herramientas que se pueden utilizar para generar un feedback interesante y que pueden ayudar a mejorar los procesos de toma de decisiones. Se presentará un ejemplo sobre cómo superar el desfase comunicativo entre profesionales y gestores. La política sanitaria holandesa La industria sanitaria es un intrincado juego en el que todos los jugadores se van sintiendo por turnos el centro del juego o al margen del proceso de toma de decisiones. Es un juego en el que entran en contacto intereses diferentes y opuestos. Diferentes medidas, a menudo asumidas basándose en argumentos racionales restringidos, parecen engendrar resultados inesperados y no deseados. Los costes totales de la sanidad continúan incrementándose. Ni los que pagan, ni lo que deciden, ni los consumidores reales parecen ser capaces de poner orden en este embrollo que, en Holanda, está costando anualmente 60 mil millones de coronas holandesas en la totalidad de la asistencia sanitaria y en torno a 6 mil millones de coronas holandesas para la asistencia a personas con discapacidades del aprendizaje. El principal problema de los responsables políticos es la falta de transparencia por parte de la oferta y la previsibilidad de la demanda. Los gobiernos se tienen que enfrentar al reto de obtener un equilibrio entre una creciente demanda por parte de los clientes y unos fondos públicos limitados para financiar la oferta. Dado que este proyecto se ha realizado sobre el sistema sanitario holandés, será útil señalar algunos de los principales objetivos de la política sanitaria holandesa: alta accesibilidad, precio justo y calidad adecuada. En las últimas cinco décadas todos los partidos en el poder, especialmente los demócratacristianos y los socialdemócratas, que han sido las fuerzas dominantes en la escena política holandesa, han considerado que una buena salud es un factor básico para todo ciudadano holandés. Esta es una de las principales razones por las que las políticas gubernamentales han mostrado tanto interés en asegurar la accesibilidad para todas las personas. Los holandeses somos famosos mucho más allá de nuestras propias fronteras por nuestra altamente desarrollada "conciencia sobre costes". Incluso en inglés hay un refrán que significa "pagar a escote" que menciona a los holandeses. Como nación de mercaderes de ultramarinos, nos gusta maximizar los beneficios centrándonos en la reducción de los costes: "no pagar un céntimo de más" tal y como dice con orgullo un famoso anuncio holandés. Esta característica de los holandeses hace que el control de los precios de la atención sanitaria siempre haya sido un tema clave para el gobierno holandés. Además de ser entusiastas de los costes, los holandeses prestamos sumo interés a la solidaridad social. Esta segunda característica de los holandeses convierte la accesibilidad para todos los ciudadanos en un punto clave de las políticas sanitarias. Por último, en la sociedad holandesa y con respecto a las políticas de prestación de servicios siempre ha sido importante algún tipo de nivel mínimo de calidad. No obstante, la calidad siempre ha tenido una connotación muy profesional. La buena calidad siempre ha sido algo que definían los profesionales y no algo sobre lo que podía decidir el cliente. De esta forma, buena accesibilidad y calidad adecuada han sido temas importantes en las políticas de servicios del gobierno holandés. Las herramientas más importantes que se han utilizado para alcanzar estos objetivos han sido: 1. Un sistema de financiación de centros mediante seguro público de atención sanitaria; 2. Una estricta política de certificaciones para los proveedores de servicios;

3 3. Una rigurosa regulación gubernamental tanto sobre el formato como la fijación de precios por parte de los proveedores de servicios. Análisis de problemas: mercados y economía Accesibilidad para todos: crecimiento de una industria de servicios. En Holanda, el sistema de prestación de servicios para personas con discapacidades del aprendizaje durante los últimos treinta y cinco años ha crecido de forma lineal, tal y como se muestra en la Figura 1. Se ha producido dos etapas de crecimiento; una de los sesenta a finales de los setenta, caracterizada por un gran crecimiento en volumen de los servicios residenciales; y una segunda fase de crecimiento desde los años ochenta hasta mediados de los noventa, que estuvo dominada por un crecimiento del volumen de Viviendas Compartidas. La información básica utilizada para dirigir este crecimiento era la de ñas listas de espera. En términos de mercado, esto significa que el gobierno sólo se interesaba por la demanda marginal. Un segundo punto destacable de estos treinta y cinco años de crecimiento es que la atención gubernamental se centraba en la inversión en vivienda en lugar de la distribución de servicios de apoyo. Los servicios y el apoyo de los profesionales aparecía ligados a las residencias y los temas de calidad se dejaban en manos de profesionales muy comprometidos. El concepto básico se asentaba en que cuando se controlaban cuidadosamente los inputs profesionales se conseguiría automáticamente el beneficio máximo tanto para los clientes de forma individual como para la sociedad en su totalidad. Figura 1. El sistema holandés de servicios: una historia de crecimiento de tipo Manhattan que alcanza sus límites. (JOZ 1999) NOTA: Las figuras están al final del documento Este fuerte crecimiento se está ralentizando durante los dos últimos años debido a un entorno social y político que está cambiando. Desde un punto de vista empresarial este es el proceso normal al que tarde o temprano se tendrá que enfrentar cualquier industria en proceso de maduración. Toda industria joven experimenta una rápida expansión inicial debido al desequilibrio entre la demanda y la capacidad productiva. Conforme una industria va madurando comienzan a influir otros factores. Uno de los mecanismos de la oferta que influyen en la industria de servicios para personas con discapacidades del aprendizaje es la competencia por los recursos públicos. Esta competencia entre personas con discapacidades del aprendizaje, tercera edad, pacientes psiquiátricos crónicos y personas en residencias para ancianos acaba convirtiéndose en algo más que una batalla al envejecer la población. Esto produce una ralentización del crecimiento a causa de la limitación de recursos financieros. Uno de los mecanismo de la demanda que se modifica en una industria en proceso de maduración es una mayor diferenciación de la demanda. Cuando una gran parte de la demanda de apoyo profesional esté cubierta con planes de atención normalizados los clientes comenzaran a solicitar planes de servicios más específicos. Pueden existir grandes diferencias entre clientes con respecto a sus necesidades de apoyo y cuando éstos reciben cada vez más servicios mediante un sistema de prestación de servicios estandarizado, comienzan a presionar para obtener una menor normalización y una mayor diferenciación. Ambos mecanismos, recursos financieros limitados y una creciente presión por parte de los clientes para obtener esa diferenciación, ponen en tela de juicio los instrumentos de planificación utilizados hasta este momento por la industria holandesa de prestación de servicios. Además de accesibilidad, precio y calidad, nuevas cuestiones como las perspectivas de los clientes y la diferenciación de servicios se convierten en temas importantes en esta industria financiada por el sector público. En las próximas secciones demostraré cómo utilizar algunos instrumentos empresariales para enfrentarse a estos retos. Pero en primer lugar nos gustaría ofrecer una visión de dónde se encuentra esta industria en este momento. Factores de volumen de mercado En el cuidado de personas con retraso mental, la demanda está determinado por dos causas clave. Por supuesto, una es el número de niños nacidos con deficiencias mentales. El registro nacional de personas con retraso mental resume las causas médicas (Musegaas 1992) tal y como se muestra en la Figura 2. Un segundo factor fundamental que influye en la demanda del mercado es el entorno sociocultural. En primer lugar, nos centraremos en las causas médicas del

4 retraso mental. Figura 2. Causas médicas del retraso mental. La tasa de natalidad parece representar un porcentaje muy estable de la población en la mayoría de los países occidentales y quizás incluso en todo el mundo. Merece la pena destacar que, a pesar de las amplias actividades de investigación durante los últimos cincuenta años, todavía no conocemos la causa de la discapacidad mental en el cincuenta por ciento de los casos. Algunas de las causas son susceptibles de medidas preventivas. La mayor parte de los gobiernos occidentales han incorporado estas medidas en su política de atención sanitaria, tales como medidas para la prevención de la fenilcetonuria e hipotiroidismo congénitos. No obstante, estas dos causas representan solamente una pequeña proporción y el impacto de estas cifras sobre la población total no es muy importante. En oposición a estas medidas preventivas, la mayor esperanza de vida hace que las personas con discapacidad mental vivan más y, por lo tanto, el número de personas que necesitan apoyo profesional crecerá siguiendo el crecimiento normal de la población. Aparte de estas causas "naturales" de la demanda del mercado, otros factores socioeconómicos afectan al número de personas de un país que reciben apoyos. Una simple comparación del número de personas con discapacidades del aprendizaje que reciben el apoyo de profesionales en los sistemas británicos, noruegos, suecos y holandeses nos mostrarán amplias diferencias (Figura 3). Dado que no existen pruebas de que el porcentaje de personas con dificultades de aprendizaje con respecto a la población total varíe de la misma forma, la única conclusión que podemos obtener es que probablemente estas diferencias son resultado de los sistemas de prestación de servicios que se utilizan en estos países. Estos sistemas reflejan cómo estas sociedades tienen en cuenta a miembros de la sociedad que presentan un potencial económico diferente. Figura 3. Cifras de las personas de discapacidades de aprendizaje que reciben apoyo profesional. Esta comparación internacional se basa en datos públicos generales recogidos durante varias visitas. Aunque hay que manejarlos con cuidado, muestran de forma aproximada que uno de los objetivos de la política gubernamental de Holanda (accesibilidad del sistema) parece haberse conseguido de forma completa. Como se muestra en la Figura 4, al menos la mitad de la población con discapacidades del aprendizaje han abandonado sus hogares para vivir en residencias o Viviendas Compartidas. Pero esto no es todo. Casi toda la población también está obteniendo apoyo durante los días laborables ya sea en el colegio, en programas de empleo con apoyo o en centros de atención diurna Figura 4. Número de participantes en programas de servicios en Holanda No obstante, hay que destacar que todavía existen listas de espera para la admisión en Viviendas Compartidas y centros de atención diurna. Teniendo en cuenta la comparación internacional, resulta difícil comprender que en Holanda sigan existiendo listas de espera. Así que el análisis del volumen del mercado por sí sólo no nos ayudará a la hora de comprender la dinámica del mercado. Por lo tanto, hemos realizado un estudio de mercado pormenorizado de la región de Arhem (Holanda). Fuerzas motoras del mercado. Dentro de la región de Arhem, identificamos personas con deficiencias mentales buscando en todos los programas e instituciones disponibles para personas con discapacidades del aprendizaje. Al comparar la región de Arhem con las estadísticas oficiales de Holanda, llegamos a la conclusión de que la región de Arhem se encuentra en torno a la media en la mayoría de los indicadores básicos. Del mismo modo, el número de centros disponibles para personas con discapacidades del aprendizaje se encuentra en la media nacional. Comparamos nuestros resultados con la población esperada según los modelos demográficos (Verbraak 1973; Maaskant & Haveman 1988) y obtuvimos como conclusión que habíamos encontrado a más del 90% de la población esperada. Este es un resultado extremadamente alto cuando hablamos de un

5 estudio de mercado. A continuación, analizamos el material sobre composición de los productos del mercado. Esto quiere decir que analizamos qué clientes utilizaban qué programas. Eliminamos los duplicados mediante la adscripción del cliente al programa de apoyo más intensivo. En la Figura 5, se muestra la distribución de los clientes con respecto a los programas de apoyo. Figura 5. Distribución de las personas con discapacidades del aprendizaje con respecto a los programas de apoyo en la región de Arhem. Este análisis muestra que más de la mitad de la población con discapacidades del aprendizaje no vive con su familia. En segundo lugar, concluimos que el cinco por ciento viven sin sus familias y con apoyos limitados (vida con apoyo, 5%) Aproximadamente dos tercios de los clientes han dejado sus hogares familiares por asistencia residencial y un tercio vive Viviendas Compartidas. Hay que destacar que en Holanda la atención "residencial" no significa necesariamente atención institucional concentrada. Aproximadamente, el 20% (6.000 clientes) de las residencias tradicionales se han transformado en Viviendas Compartidas normalmente integradas en zonas urbanas. Completamos el estudio de mercado con un análisis de la diferenciación de necesidades de apoyo para personas con discapacidades del aprendizaje que han abandonado su hogar familiar. Esto se encuentra ilustrado en la Figura 6. Hay que destacar que la investigación del Instituto de Hospitales Nacionales (NZi) demostró que las personas con discapacidades del aprendizaje que vivían en residencias y Viviendas Compartidas pueden diferir en sus necesidades de apoyo en un factor de 3,75 (De Haan 1992). Esto significa que para alcanzar más o menos la misma calidad de vida, un cliente que realiza una gran cantidad de auto-apoyo sólo necesita el 25% de los apoyos profesionales que le son necesarios a su compañero "complicado" Este es un hecho que es necesario considerar tanto en la planificación como en la financiación de programas. Volveré a hablar de ello en la sección que trata del análisis económico. Figura 6. Segmentación regional del mercado por intensidad necesaria de apoyo Cualquier mercado, ya sea dirigido por el gobierno, por la oferta o por la demanda conoce cuál es su propia dinámica. No resulta interesante tratar el libre mercado en oposición a una industria regulada por el gobierno. Es más interesante preguntarse cuáles han sido los efectos para los clientes dentro de dicho sistema. Siguiendo esta evaluación, podemos obtener una idea sobre qué reglamentaciones gubernamentales y qué fuerzas del mercado puede ayudar en la mejora de los resultados para los clientes. En el análisis de los efectos de las reglamentaciones gubernamentales, hemos examinado pormenorizadamente qué clientes en la región de Arhem están utilizando una determinada parte del sistema de prestaciones. (Figura 7). Figura 7. Concentración de los subgrupos de clientes en diferentes tipos de emplazamientos. En el mercado holandés, regulado por el gobierno, podemos ver cómo los clientes se concentran en diferentes lugares. En primer lugar, los clientes que necesitan apoyos puntuales parecen estar abandonando el sistema de proveedores de servicios certificados. En segundo lugar, vemos cómo los clientes que necesitan apoyos limitados o moderados se concetran en las Viviendas Compartidas, En último lugar, vemos cómo la mayor parte de las personas que necesitan apoyos intensivos se concentran en residencias. Es importante señalar que esta dinámica de mercado no han sido el resultado de una política gubernamental consciente. La idea más extendida en todos lo partidos políticos es que durante los últimos quince años se ha producido un proceso de innovación en el que las personas con discapacidades del aprendizaje han pasado de las antiguas residencias a las modernas "Group Homes". Nadie llamó la atención sobre el siguiente hecho: el crecimiento de las Group Homes" no fue tanto un sustituto de las antiguas residencias sino una factor de atracción de nuevos segmentos de mercado. Estos nuevos clientes en su mayoría tan sólo sufren discapacidades leves pero no son capaces de satisfacer las exigencias de productividad de la sociedad holandesa. Al entrar en un sistema de servicios, experimentan una protección con respecto a las elevadas exigencias sociales y obtienen una protección durante toda su vida con respecto a la vivienda y el apoyo profesional. Aunque a ellos tampoco les gusta esta segregación

6 de la sociedad, en la mayoría de los casos los padres están satisfechos de poder obtener este "seguro de vida" para sus hijos. Estos motivos económicos de los clientes (representantes) son comprensibles cuando pensamos que una plaza en el sistema recibe una financiación presupuestaria de en torno a florines anuales. Esto representa 1,5 veces el salario medio anual.. Aunque las personas que se encuentran en los sistemas de servicios no reciben esta cantidad en efectivo, no obstante obtendrán el valor de estas prestaciones de forma segura hasta que mueran. Probablemente ésta es una de las razones por las que aun a pesar del alto número de centros especiales en Holanda todavía hay listas de espera para entrar en estos centros de financiación pública. Servicios profesionales: factores económicos de mercado. El factor de costes más importante dentro del sistema de prestación de servicios es, con mucho, el personal. La Figura 8 muestra un análisis de costes y un programa de servicios a tiempo completo en Holanda. Tal y como se puede ver el personal absorbe aproximadamente dos tercios del presupuesto anual por cliente. Los estudios del Instituto de Hospitales Nacionales (NZi) holandés (De Haan, 1992) indica una diferenciación de los recursos humanos profesionales necesarios por cliente con un factor del 3,75. En otras palabras: los clientes que necesitan apoyos muy intensivos necesitan aproximadamente cuatro veces más de recursos humanos profesionales para alcanzar la misma calidad de vida que los clientes que realizan sus auto-apoyos. Es muy importante tener este hecho en cuenta a la hora de pasar de un sistema de prestación de servicios dirigido por la oferta a un sistema conducido por la demanda. Figura 8. Análisis de costes de centros para el cuidado durante las 24 horas y la influencia de las habilidades de auto-apoyo en la planificación de los recursos humanos. Existe un amplio debate entre programadores y profesionales sobre la (falta de) comparabilidad de la efectividad y eficiencia de los programas de servicios. Muchos profesionales sostienen que todos los clientes son únicos y que las situaciones son excesivamente diferentes como para hacer buenas comparaciones precio/calidad entre programas. Los profesionales se oponen con una mayor firmeza a las comparaciones generales (o, como se dice en el mundo de los negocios, el establecimiento de criterios de competencia comparativa) cuando los programas difieren ampliamente tanto en su forma como en su tamaño. No obstante, desde el punto de vista del gobierno, es necesaria una comparación de los beneficios obtenidos de fondos públicos para proporcionar una respuesta sobre la utilización de dichos fondos. Hasta este momento, la información sobre los aportaciones financieras de las instituciones se utilizaba principalmente para tomar decisiones políticas. Sin embargo, dado que queremos dejar atrás el sistema de financiación institucional, hemos desarrollado algunos parámetros cuantitativos simples que nos puede ayudar a evaluar las aportaciones con respecto a un cliente específico. Con la evaluación de aportaciones públicas (fondos) con respecto aun cliente específico, se puede iniciar el debate sobre la efectividad de los programas de apoyo profesional. La técnica de cálculo que hemos desarrollado se basa en una serie de supuestos generales. El más importantes que la mayoría de los clientes sólo necesitan el apoyo durante las horas activas y no necesitan el apoyo durante sus horas de sueño. Suelen necesitar un apoyo diario durante un máximo de diecisiete horas, ya que al menos duermen durante siete horas cada día. Desde un punto de vista económico, se puede utilizar un parámetro simple para un seguimiento y evaluación de criterios de servicios flexibles y diferenciados: aportaciones presupuestarias por hora y cliente (despierto). Un segundo parámetro para controlar las necesidades del cliente y el apoyo profesional es el presupuesto en recursos humanos por hora y cliente. Se pueden utilizar ambos parámetros a un nivel básico para diferenciar las aportaciones de apoyos para clientes específicos, pero también se pueden utilizar ambos parámetros en un nivel más agregado para evaluar programas de apoyos para grupos. Incluso se pueden utilizar a nivel nacional para controlar las aportaciones por subprograma. Para ilustrar cómo se pueden utilizar estos parámetros simples, hemos realizado un análisis de cómo se distribuye el presupuesto nacional de servicios entre los diferentes programas de asistencia crónica (Figura 9). Se analizan programas para pacientes psiquiátricos, pacientes de residencias, clientes de hogares para la tercera edad y personas con discapacidades del aprendizaje. (Jaar Overzicht Zorg 1999: JOZ 1999);

7 Figura 9. Aportaciones financieras por hora y cliente de diferentes programas de atención crónica. Como hemos visto anteriormente en nuestro estudio de mercado, la mayoría de las personas con discapacidades del aprendizaje que viven en residencias disponen de reducidas habilidades de auto-apoyo. Un número significativo de estas personas tienen necesidades de apoyo que serían comparables a los de los pacientes psiquiátricos. No obstante, por la influencia de factores históricos, esto no encuentra su reflejo en el sistema de financiación actual. El presupuesto medio de pacientes psiquiátricos en residencias es hasta un 30% mayor que el presupuesto de apoyos para personas con discapacidades del aprendizaje que viven en residencias. Probablemente ésta sea una de las razones por los que un gran número de personas con discapacidades del aprendizaje siguen siendo atados regularmente. Un informe de la Autoridad para la Inspección de la Atención Sanitaria demuestra que clientes de residencias reciben el "tratamiento" de ser atados u otro tipo de medidas represivas. Otro importante resultado de este análisis reside en las aportaciones financieras para clientes en viviendas Compartidas y clientes que durante el día acuden a centros de atención diurna. Sabemos que un gran número de las personas que asisten a centros de atención diurna viven en Viviendas Compartidas, así que estos dos programas tienen como objetivo el mismo grupo de clientes. Podemos ver cómo las aportaciones a los centros de atención diurna aproximadamente duplican las aportaciones a Viviendas Compartidas. Esto puede significar dos cosas: o los programas de Viviendas Compartidas sufren una aguda infrafinanciación o los programas de centros de atención diurna obtienen una excesiva sobrefinanciación por cliente. Dado que no existen pruebas de que las Viviendas Compartidas sufran importantes problemas de calidad ya que incluso están obteniendo (pequeños) beneficios, no creemos que los programas de Viviendas Compartidas estén infrafinanciados. Las Viviendas Compartidas son perfectamente capaces de garantizar una adecuada calidad de vida para sus clientes con los actuales límites presupuestarios. Desde el punto de vista de la gestión, debemos extraer como conclusión que la efectividad del servicio de los centros de atención diurna es casi el 50% inferior que la efectividad de servicio de las Viviendas Compartidas que están proporcionando apoyos a las mismas personas. Pensamos que este tipo de sobrefinanciación es un riesgo para el desarrollo de estos clientes. Un excesivo apoyo profesional puede suponer un menoscabo para las iniciativas de los propios clientes. En estos momentos, algunas innovadoras iniciativas holandesas muestran que los programas de atención diurna pueden mejorar ampliamente el desarrollo de los clientes mientras que, al mismo tiempo, el personal de apoyo sufre una fuerte reducción. (NZi 1995) Necesidad de innovación del sistema El estudio de mercado nos ayudó a a entender una parte de la dinámica del mercado de servicios de atención. Nos mostró que dentro del actual sistema holandés de prestación de servicios, centrado en la "accesibilidad para todos", los clientes tienden a maximizar sus beneficios personales dentro del sistema. Los clientes con mayor potencial y poder de decisión consiguieron abandonar las residencias y pasar a las Viviendas Compartidas. Al hacerlo, la mayoría de los clientes mejoraron su intimidad y sus posibilidades de participación en actividades sociales normales. Por otra parte, los clientes con menos habilidades de auto-apoyo han quedado más o menos atrapados en las residencias. Dado que el sistema de financiación holandés funciona con presupuestos medios por centro, esta concentración de personas con elevadas necesidades de apoyo produjo discrepancias entre el personal profesional necesario y el personal profesional financiado. El análisis económico demostró que los fondos actuales del sistema de prestación de servicios no están distribuidos racionalmente. Una distribución racional pondría en relación de forma sistemática los presupuestos diferenciados con los diferentes niveles de apoyo necesarios para los clientes. Esto ofrece al cliente la oportunidad de mostrar una conducta de consumidor normal. Cuando es posible, los clientes específicos intentan maximizar los beneficios personales dentro de los límites del sistema. Es posible que ésta sea una de las razones de que sigan existiendo listas de espera para la obtención de plazas en las Viviendas Compartidas y los centros de atención diurna. Las listas de espera son una señal de que, por parte de los clientes potenciales, existe la percepción de unos beneficios en el actual sistema de prestación de servicios. Los clientes que viven con sus familias parecen compatibilizar normalización,

8 participación e inclusión a corto plazo con un sistema de apoyo a largo plazo. Al incluirse en el sistema actual de prestación de servicios, la mayoría de los clientes pierden el apoyo natural de un sistema (familiar) pero obtienen un acceso seguro de por vida al apoyo profesional. Las crecientes listas de espera demuestran que, en las mentes de muchos clientes potenciales y/o sus representantes, los beneficios percibidos en el ingreso en un centro siguen siendo mayores que la pérdida de la inclusión social natural dentro del sistema familiar. Las principales cuestionen dentro de la política de atención sanitaria holandesa son la accesibilidad, el precio y la calidad. Como hemos señalado en el análisis realizado, parece garantizarse una buena accesibilidad pero hemos descubierto algunos problemas clave en la fijación de los precios de los servicios y hemos identificado ciertos graves problemas de calidad en algunos subgrupos. Dado que todo sistema de prestación de servicios funciona dentro de un compleja red de relaciones con un gran número de actores que tienen muy diferentes objetivos, en algunas ocasiones es difícil decidir si un cambio de sistema supondrá mejoras o no. Algunas de las modificaciones que se han llevado a cabo en el sistema holandés parecen haber resuelto algunos problemas reales pero han traído consigo nuevas dificultades en otros puntos del sistema. Por esta razón no sólo es necesario un análisis de los hechos sino también de los conceptos que subyacen al actual sistema de prestación de servicios. Un desfase comunicativo entre profesionales y gestores Introducción No se puede llevar a cabo la innovación de una compleja industria de servicios solamente mediante la resolución de un gran número de problemas prácticos. Para obtener mejoras reales en el rendimiento de un sistema de prestación de servicios, deberemos volver a definir el problema desde el punto de vista de su conceptualización. El marco conceptual que presentamos representa una toma de perspectiva con respecto a los datos y cifras ya comentados y tratará de analizar tanto los motivos como los enfoques que desempeñan un papel clave en esta industria de servicios. Pensamos que sólo se puede alcanzar la mejora del sistema si llegamos a comprender los motivos y objetivos de las personas que toman las decisiones dentro de dicha industria. Junto a estos factores de motivación, también analizamos las perspectivas (o quizás debería decir paradigmas) utilizadas tanto por los profesionales como por los gestores (financieros). En último lugar, hablaremos del contexto de los procesos de modificación de los servicios. Factores económicos en un contexto de varios actores La mayoría de los debates sobre los actuales sistemas de prestación de servicios presentan un triángulo Cliente - Proveedor de Servicios - Sistema de Prestación de Servicios como puntos básicos para el análisis de la dinámica de esta industria. No obstante, la simple mención de los factores no muestra directamente cuál es la situación. Los objetivos, puntos fuertes, puntos débiles y las reglas del juego no resultan evidentes a primera vista. El simple análisis de los actores en su escena no proporciona una información directa sobre las relaciones entre ellos: van juntos, son oponentes o van por libre haciéndolo todo ellos solos. Dentro de este marco conceptual, hemos adoptado el enfoque de una conducta económica racional. Esta orientación sostiene que todos los actores intentan obtener los máximos beneficios personales. Un análisis que utilice este enfoque demostrará que los intereses de cada actor no siempre serán análogos. Algunas veces coinciden, otras parecen oponerse, incluso otras se producen alianzas entre actores y, en ocasiones, tienen intereses completamente diferentes (Figura 10). Figura 10. Actores y motivos en la industria de servicios Los tres actores coinciden en sus intereses sobre crecimiento en volumen del sistema de atención. Los clientes harán aumentar el volumen a causa de la incertidumbre, inconveniencia o miedo a los riesgos del sistema, que ponen en peligro la vida del individuo. Los proveedores de servicios y los sistemas de seguros de servicios incrementarán el volumen por el simple motivo de maximizar la facturación y, con ello, los beneficios de sus negocios (privados). En la mayoría de los sistemas europeos de prestación de servicios, esta tendencia al crecimiento sólo encuentra un contrapeso en los gobiernos (nacionales). Una herramienta que suelen utilizar los gobiernos es restringir la capacidad productiva, los precios de los productos de servicios y, en ocasiones,

9 incluso el volumen de producción y el precio. En Holanda, en las fases de crecimiento de la industria de servicios estos instrumentos han sido útiles a la hora de dirigir ese crecimiento. Enfoques sobre la toma de decisiones en la industria de prestación de servicios A la vista de los factores socioeconómicos anteriormente expuestos, resulta interesante analizar qué enfoques empresariales se utilizan para alcanzar importantes objetivos sociales. Los enfoques empresariales sobre los servicios de atención han sido de dos tipos durante las últimas décadas. Unos recursos limitados a nivel general han supuesto una importante presencia del enfoque contable que es de naturaleza financiera. Se ocupa de presupuestos y sólidos informes anuales El segundo enfoque utilizados se podría definir como profesional, es decir, profesional en el campo de los especialistas del desarrollo y la conducta. Desde este punto de vista, el principal interés se centra en las terapias y atención individuales. En las primeras etapas de esta industria, estas diferentes perspectivas coexistían sin demasiados problemas. El crecimiento económico potencial de esta industria evitaba importantes choques. Ambos enfoques tenían mucho que ganar mediante la combinación de intereses para satisfacer las nuevas oportunidades de expansión dejando a un lado luchas internas por la posición dominante. Se evitaban los conflictos mediante una clara delimitación de los ámbitos de actuación de los gestores y los profesionales. Los gestores se centran casi exclusivamente en la consecución de oportunidades financieras externas de crecimiento, mientras que los profesionales se centraban, desde un punto de vista interno, en la mejora de la calidad operativa de los servicios profesionales. No obstante, esta situación está cambiando. En estos momentos, nos encontramos ante una industria de servicios en un rápido proceso de maduración. Esto exige nuevos enfoques por parte de las partes interesadas. Cada vez más, los clientes evalúan qué valor añadido aportan los profesionales. Por otra parte, los gestores ya no pueden centrarse solamente en las estrategias de crecimiento. A causa de las medidas de reducción de costes implantadas por el gobierno, los gestores tienen que desarrollar las posibilidades de mejorar la efectividad y la calidad. Para comprender perfectamente este cambio tendremos que analizar el cambio en los procesos de servicios que se están produciendo en Holanda. El cambio de los procesos de prestación de servicios Como ya he mencionado, el sistema de prestación de servicios para personas con discapacidades del aprendizaje se encontraba muy institucionalizado. El principal objetivo del gobierno y los gestores se centraba en la construcción de centros más o menos normalizados. Los clientes hacen cola para entrar en estos centros porque piensan que esta situación es mejor que quedarse en casa. De forma esquemática, podemos decir que la carrera de un cliente tendría este aspecto (véase Figura 11): durante (la mayor) parte de su infancia recibía la atención de sus padres y familia. Cuando a continuación el cliente entraba en un centro profesional, entonces la familia se quedaban a la puerta del centro y los profesionales asumían la tarea. Las instituciones, financiadas de forma normalizada por el gobierno, garantizaban una calidad de vida razonable. De hecho, se eliminaba a las personas con discapacidades del aprendizaje del centro de la sociedad y se los introducía en una "caja negra" profesional". La única forma de salir de allí era mediante una funeraria. Figura 11. La clásica carrera de un cliente: de vida en familia a vida institucionalizada Este proceso de prestación de servicios está cambiando. Debido a importantes exigencias por parte de los clientes que requieren servicios menos normalizados, las personas con discapacidades del aprendizaje demandan programas cada vez más individualizados. Un gran número de personas con discapacidades del aprendizaje ya no desean estar segregados de la sociedad. Por el contrario, ahora desean estar integrados en la sociedad dentro del sistema familiar en el que crecieron. Exigen apoyo profesional dentro de su propio entorno y es menos probable que abandonen este entorno para introducirse en la caja negra profesional de una institución. También por parte de la oferta de esta industria en proceso de maduració, se están produciendo cambios. Los proveedores de servicios que introducen innovaciones están ampliando el abanico de servicios que ofrecen a sus clientes. Ya no se sienten condicionados por los clásicos sistemas institucionales. Estos cambios suponen que, cada vez menos, las personas

10 ya no son introducidas en esas cajas negras profesionales normalizadas. De hecho, el número de diferentes cajas negras está creciendo rápidamente como consecuencia de la rápida expansión de diferentes programas de servicios. Este proceso de cambio se ve estimulado por un experimento gubernamental de un nuevo sistema de financiación llamado "presupuestación personalizada". En lugar de distribuir los presupuesto a las instituciones, el gobierno está comenzando a repartir los presupuestos directamente a los clientes. En la Figura 12 se muestra el cambio en los procesos de prestación de servicios. Figura 12. Cambio de los flujos financieros: de una estricta canalización a través de las instituciones a una delta de atención altamente individualizada. Aunque el cambio de los flujos financieros sólo parezca un cambio nimio para lo clientes, es un cambio con importantes consecuencias para la dirección del sistema. A lo largo de la historia, el gobierno y las empresas aseguradoras delegaban en menor o mayor medida toda responsabilidad por la calidad y efectividad en los profesionales de los servicios de atención. La efectividad y la eficiencia se evaluaban siguiendo un modelo institucional y comparando la información sobre las instituciones. Solamente cuando se producían incidentes graves o importantes problemas de calidad entraba en juego la agencia gubernamental de inspección sobre los servicios de atención. Sin embargo, en los momentos en que los programas de atención se están individualizando y los presupuestos se distribuyen directamente a los clientes, la evaluación de la efectividad y la eficiencia ya no es posible desde un punto de vista institucional. Con su propia capacidad de adquirir servicios de atención, los clientes pueden obtener sus propios sistemas de servicios sin tener que asumir una amplia condescendencia profesional no deseada. Aunque éste sea un avance espléndido desde el punto de vista del cliente, también existe el peligro de que se pierda claridad en el punto de vista (gubernamental) sobre la efectividad de los programas de financiación pública. Enfrentándose sistemáticamente a la variedad de clientes Debido a la existencia de procesos de atención diferenciados, tanto los profesionales como los gestores se ven obligados a comunicarse entre sí en torno a los clientes específicos. Es necesario que las finanzas y los servicios se den la mano dentro de un contexto cada vez más individualizado. Para facilitar este proceso, es necesario equilibrar el desfase existente entre los profesionales y la conducto y los gestores financieros. Afortunadamente, tanto los gestores como los profesionales de servicios comparten un aspecto: la variedad de clientes. La variedad de clientes es una cuestión a la que todo profesional de los servicios de atención tienen que enfrentarse en su día a día. Aunque se presenta con un cariz más financiero, los gestores de los servicios de atención se encuentran ante la misma variedad. El problema reside en que en la mayor parte de los casos lo profesionales del comportamiento no disponen de la capacidad para comprender la información de un informe de gestión y la mayoría de los gestores no disponen de la capacidad o el tiempo para utilizar la información de los informes profesionales. Para superar esta incomunicación deberemos analizar el tipo de información necesaria para optimizar los resultados en los sistemas modernos de prestación de servicios. Superando el desfase comunicativo Filtro de información Al hablar de la variedad, los profesionales, gestores y clientes suelen hablar diferentes lenguajes. Lenguajes que casi no encuentran formas de traducirse, por no hablar de llegar a comprenderse. Uno de los retos de la moderna gestión de servicios es mejorar la comunicación entre profesionales, gestores y clientes al mismo tiempo que la cantidad de información individual va creciendo rápidamente. A la vista de los crecientes flujos de información, será necesario desarrollar filtros comunicativos inteligentes que mejoren la comunicación. Esto puede verse en la Figura 13. Figura 13. Filtro de información para superar el desfase comunicativo entre profesionales y gestores en una industria de servicios individualizados. Por una parte, estos filtros deberán facilitar la diferenciación de clientes por parte de los profesionales y, por otra, generar información sobre la gestión para evaluar su efectividad y la

11 eficiencia. Para satisfacer ambas exigencias, dentro de los procesos profesionales dos tipos de información son necesarias: información de apoyo para la toma de decisiones por parte de los profesionales de tal forma que puedan racionalizar el creciente número de datos profesionales e información sobre la producción para los gestores para controlar la accesibilidad, eficiencia y efectividad. Dos tipos de bases de datos pueden cumplir estas necesidades: bases de datos de producción y bases de datos referenciales. Información de producción Las características de los clientes, sus necesidades de apoyo, el número de personal de apoyo asignado y los costes están estrechamente relacionados. Por lo tanto, será necesario realizar un seguimiento estricto de estos factores clave mediante un sistema de información de tal forma que se puedan evaluar la efectividad y eficiencia de un sistema de prestación de servicios. Se pueden controlar utilizando unos cuantos parámetros: categoría de apoyo por cliente, presupuesto por cliente y hora y recursos humanos por cliente y hora. Resulta evidente la utilidad de una base de datos de producción de este tipo que ofrezca información limitada de los clientes sobre la producción de servicios. Dado que los datos proceden de clientes específicos, este sistema puede realizar un seguimiento de los clientes en diferentes entornos. Los clientes pueden comenzar a elegir entre diferentes proveedores de servicios sin comprometer los sistemas administrativos económicos que hasta ahora todavía estaban ligados a los proveedores profesionales. Dado que la cantidad de datos que hay que introducir en el sistema es limitado, no existe una excesiva carga burocrática ni para nos clientes ni para los proveedores de servicios. Los datos esenciales sobre la categoría de apoyo y los recursos humanos profesionales son datos genéricos relacionados con lo clientes y que no dependen de un formato específico utilizado por un proveedor de servicios en concreto. La nueva tecnología de la información abre nuevas posibilidades para control directo en el nivel más cercano al cliente. Al llevar a cabo el proceso en las situaciones reales de un conjunto de personas en lugar de en "condiciones de laboratorio" propias de una investigación científica se pueden controlar también no solamente factores racionales desde un punto de vista científico sino que, en el desarrollo del programa, también se tendrán en cuenta todo tipo de factores irracionales del comportamiento de los profesionales y de los clientes que tienen un efecto en los resultados. Información de apoyo a la toma de decisiones Los profesionales tienen que tomar muchas decisiones. Para hacerlo, utilizan sus conocimientos profesionales y su propia experiencia profesional. El conocimiento profesional se está desarrollando con rapidez. Ningún profesional puede mantenerse al día en todos los campos que puedan resultar interesantes para sus clientes. Para mantener la calidad en la toma de decisiones profesional, algunos sistemas modernos de apoyo a la toma de decisiones pueden ayudar a los profesionales no especializados a utilizar un conocimiento especializado cuando lo necesitan los clientes. Otros avances importantes que puede aportar un sistema de apoyo a la toma de decisiones son las posibilidades que ofrece como apoyo en la sistematización de la toma de decisiones profesional. Un buen ejemplo en el que son necesarios conocimientos profesionales muy diferentes es el proceso de evaluación de un solicitante de apoyo profesional. Los clientes muestran grandes diferencias entre sí. De esta forma, los conocimientos necesarios en el nivel básico también son muy diferentes. El apoyo a la toma de decisiones de los profesionales se puede realizar mediante la utilización de las llamadas "bases de datos referenciales". Un base de datos referencial proporciona normas para las decisiones profesionales a nivel básico utilizando un formato cómodo para el usuario. Estas normas no son protocolos vinculantes sino algo así como un código de "buena práctica profesional", sugerencias en diferentes situaciones donde hay que tomar decisiones. Es importante señalar que hay que desarrollar estas normas referenciales en la práctica diaria y que no se pueden extraer de estudios científicos realizados en "condiciones de laboratorio". El objetivo informativo de estas bases de datos es encontrar el máximo común denominador con la mayor efectividad para la toma de decisiones profesional en la práctica. Este objetivo es diferente de los objetivos informativos de la mayoría de las bases de datos científicas: un inventario completo de los límites (cambiantes) del ámbito profesional. Infraestructura informativa centrada en el cliente. Cuando los presupuestos ya no se distribuyen a los centros profesionales sino

12 directamente a los clientes, es necesario desarrollar una interrelación para poner en contacto las necesidades de apoyo del cliente que se han evaluado y el presupuesto de atención aportado. Un ejemplo de un protocolo de evaluación para realizar un inventario sistemático de las necesidades de los clientes es el protocolo de consenso de 1992 sobre las necesidades de apoyo desarrollado por la Asociación Americana para el Retraso Mental (AAMR en inglés). Este protocolo genera una base informativa para distribuir los fondos públicos de una forma sistemática y equilibrada. Este tipo de protocolos de evaluación son muy útiles pero antes de pasar a discutir la utilización de estos instrumentos tenemos que empezar por comprender los tipos de información y las relaciones que son importantes en diferentes momentos del proceso de atención al cliente. Al analizar los datos que podemos utilizar para obtener una información global sobre el cliente en un sistema individualizado de prestación de servicios, se pueden distinguir al menos cuatro tipos diferentes de información: 1. Preferencias y exigencias espontáneas de los clientes; 2. Información sobre la oferta de programas de los proveedores de servicios: 3. Información sobre las necesidades de apoyo de los clientes evaluadas por lo profesionales; 4. Efectividad e información sobre calidad de los servicios prestados. En un primer acercamiento a los proveedores de servicios, los clientes ya suelen tener una buena idea de que piensan que falta y en la mayoría de los casos tienen una idea bastante concreta sobre cómo desean que se solucione el problema. Los proveedores de servicios suelen disponer de abundante información profesional. Suele gustarles mostrar los diferentes programas que pueden ofrecer a los clientes. Cuando los fondos públicos son limitados y la variación de necesidades de apoyo de los clientes es amplia, la evaluación profesional es clave para los sistemas de prestación de servicios de atención en el proceso de la justa distribución de fondos a los individuos. Esta información se recoge "a la entrada" del sistema de prestación de servicios y complementa la información sobre calidad que se recoge después de proporcionar el servicio. Dado que esta industria de servicios está en proceso de maduración, la variedad de sus servicios probablemente crecerá más que en la actualidad. Sin embargo, la existencia de un número creciente de personas que solicitan ayuda y la limitación de los fondos públicos para la financiación de servicios de atención plantean dudas sobre la evaluación de la efectividad y la eficiencia. Para realizar esa evaluación es necesario mirar a través del "maquillaje" de los proveedores de servicios. En Holanda, el gobierno ha iniciado un proyecto para desarrollar información sobre criterios de evaluación sobre el servicio propiamente dicho. Sin embargo, creo que los criterios de evaluación por sí solos no proporcionan la suficiente información apropiada para evaluar el rendimiento calidad/precio del proveedor de servicios. De esta forma, es necesario un cuarto tipo de información para alcanzar un buen control en un sistema de prestación de servicios altamente individualizado. Una evaluación sistemática de la calidad experimentada por los clientes resulta imprescindible con independencia del proveedor de servicios. Un ejemplo de un sistema de control bien desarrollado al nivel del cliente podría ser el Servicios de Estándares y Control de Nueva Zelanda (Benjamin 1998). El aspecto de una nueva infraestructura informativa en una industria de prestación de servicios individualizada se puede ver en la Figura 14. Figura 14. La gestión de un servicio centrado en el cliente exige una gestión de la información centrada en el cliente. Perfil Visual del cliente: una herramienta de información para profesionales y gestores Ahora ya disponemos de una visión general sobre el conjunto de la estructura de la información que es necesaria en los sistemas individualizados de prestación de servicios. Me gustaría pasar a tratar de una forma más pormenorizada un ejemplo de una herramienta de información de fácil utilización que ilustra cómo se puede superar el desfase comunicativo entre profesionales y gestores. Las necesidades de apoyo de las personas con discapacidades del aprendizaje varía y la evaluación de estas necesidades de apoyo exige una buena parte de interpretación profesional. Desde el punto de vista de la gestión, existe una fuerte tendencia hacia la estandarización de la información para tomar decisiones equitativas con respecto a la financiación al nivel individual. Se puede alcanzar este equilibrio entre diferenciación y normalización utilizando un protocolo de evaluación automática fácil de utilizar que hemos

13 desarrollado recientemente. Este sistema de evaluación tienen base internacional. En el "The 1992 consensus protocol on support needs of the AAMR" se describe un protocolo de evaluación perfectamente definido. Este protocolo ya está siendo utilizado en diferentes países. En Holanda, Timmer y Hanekamp lo utilizaron como base para el desarrollo de un protocolo para la situación holandesa (Timmer 1996). Este protocolo se centra en 8 dimensiones vitales con 71 preguntas diferentes. Las dimensiones vitales tratadas en las preguntas son: 1. Atención general diaria 2. Actividades de mantenimiento de la casa 3. Utilización de instalaciones públicas 4. Viajes 5. Relaciones sociales 6. Educación 7. Trabajo 8. Conducta (Problemática) Introdujimos este protocolo en un sistema informático en forma de un sistema de apoyo a la toma de decisiones de fácil uso. Los 71 ítems empiezan con las preguntas sobre las habilidades de auto-apoyo de los clientes. Si un cliente no dispone de este auto-apoyo, se plantea una segunda pregunta para evaluar la intensidad del apoyo necesitado. Por último se plantea una tercera cuestión para evaluar quién puede proporcionar ese apoyo: la estructura familiar o un equipo profesional. Para responder a todos los ítems sueles necesitarse entre 30 y 60 minutos. Cuando se ha contestado a todas la preguntas, la información del cliente se resume en un Perfil Visual de Cliente. El Perfil Visual del Cliente se construye con 5 iconos que resumen la información del cliente que resulta importante a la hora de distribuir los recursos humanos profesionales: estado de salud; capacidad visual; oído; habilidades ambulatorias; habilidades de auto-apoyo y conducta problemática. Tres iconos resumen la información relacionada con las relaciones del cliente con su entorno: apoyo familiar; apoyo profesional y seguridad del entorno. Hemos realizado esta visualización de estos aspectos de las necesidades de apoyo porque son los mejores predictores de la intensidad del apoyo profesional necesitado. En las figuras 15 y 16 se introducen dos perfiles visuales de cliente. Figura 15. Ejemplo de un perfil visual de cliente de un cliente con habilidades de autoapoyo y algunos problemas conductuales Figura 16. Ejemplo de un perfil visual de cliente con limitadas habilidades de auto-apoyo De hecho, este instrumento tienen dos funciones dentro de un sistema de prestación de servicios. Por una parte, con la utilización de un protocolo fácil de usar los profesionales reciben una ayuda a la hora de evaluar sistemáticamente a los clientes específicos de tal forma que se puede considerar como un sistema de apoyo a la toma de decisiones. Por otra parte, el perfil visualizado proporciona una información válida a los gestores para afrontar la distribución equitativa de los recursos limitados. De esta forma, también lo podemos considerar como una herramienta para generar información de producción. Conclusiones Aunque en Holanda una parte significativa del presupuesto nacional de servicios de atención está dirigido a las personas con discapacidades del aprendizaje, apenas sí se ha comenzado el debate sobre la efectividad. La suposición clave dentro del sistema actual de los proveedores de servicios certificados es que la calidad queda garantizada cuando los profesionales dirigen el servicio. Por lo que a esto respecta, Holanda se está quedando atrás con respecto a otros países como por ejemplo EE.UU. y Nueva Zelanda. El punto de vista de la calidad profesional dentro de estos países o ha quedado abandonada o ha sido complementada con una evaluación de la calidad desde el punto de vista del cliente. Ni en las políticas ni a nivel individual, los actores en el ámbito de la industria de prestación de servicios son capaces de comunicarse de una forma inteligente sobre los tres principales aspectos del sistema (accesibilidad, precio y calidad) al mismo tiempo. El desfase comunicativo entre los actores es un obstáculo para la racionalización e individualización de la

14 financiación de los programas de apoyo. Toda estrategia que tenga como objetivo mejorar la situación actual deberá enfrentarse a los diferentes argumentos del gobierno, gestores, profesionales de los servicios y clientes. En este artículo sostenemos que una herramienta empresarial típica como los estudios de mercado y la fijación de criterios de evaluación basada en el cliente puede ayudarnos a la hora de evaluar la situación del sistema de prestación de servicios que se utiliza. Un buen servicios requiere una buena comunicación entre los gestores y los profesionales y esto requiere una buena infraestructura informativa. Debemos desarrollar una nueva infraestructura informativa para ampliar el valor añadido dentro del proceso de atención mediante potenciando la utilización del impresionante potencial profesional de que disponemos en nuestro campo. En una industria de prestación de servicios madura, los clientes, profesionales, gestores y el gobierno tienen mucho que ganar con la utilización de una información transparente tanto sobre la calidad como sobre el precio de los servicios prestados. Los sistemas de apoyo a la toma de decisiones ayudan a reducir los sesgos profesionales. Las bases de datos estandarizadas sobre producción nos ayudan a desarrollar una base de información común para los profesionales, gestores y clientes. Con esta base de información compartida se pueden alcanzar los tres objetivos de los servicios de atención (buena accesibilidad, precio justo y una calidad adecuada en la prestación del servicio).

15 Referencias Benjamin, M., Capie, A., Nossin, M. (1998, August). Measuring the Quality of Community Services. Wellington, New Zealand: Standards and Monitoring Services Trust. Berkum, H.W. van, Haveman, M.J.. (1995). Zorg aan huis. Behoefte aan zorg, gebruik van zorg en discrepantie tussen vraag en aanbod onder ouders van verstandelijk gehandicapten in Zuid-Nederland. [Atención en casa. Necesidades de servicios, utilización de los servicios y discrepancias entre la oferta y a demanda entre los padres de personas con retraso mental en el sur de Holanda]. Maastricht, The Netherlands: Rijks Universiteit Limburg, vakgroep Epidemiologie. Centraal Bureau voor de Statistiek (1997). Statistisch Jaarboek [Volumen estadístico 1997] Voorburg, The Netherlands. Gelders intituut voor zorg en Welzijn, Arnhem. (1993, December). Van GVT naar Huize Weltevree? Een inventarisatie van de gevolgen van vergrijzing in gezinsvervangende tehuizen in de regio Arnhem. [ De Viviendas Compartidas una casa cómoda? Un inventario de las consecuencias del envejecimiento de las Group Homes en la región de Arnhem]. Arnhem, The Netherlands: Ven, A.M. van de Haan, A.H.H.J.M. de. (1992). Bekostiging op niveau? [ Financiando al nivel adecuado?]. Utrecht, The Netherlands: Nationaal Ziekenhuisinstituut (NZi). Ham, P. van der, Schippers, A. (1995). Zorg in het buitenland voor mensen met een handicap. [Servicios a personas con discapacidades en otros países]. Utrecht, The Netherlands: Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn / NIZW. Haveman, M.J. Prognoses over het aantal geestelijk gehandicapten anno [Pronóstocos sobre el número de personas con retraso mental en 2000]. Sociale Gezondheidszorg. No 16, Inspectie voor de Gezondheidszorg. (1996, December). Zorg onder beperking. Vrijheidsbeperkende maatregelen in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap in relatie tot de wet BOPZ en BOPZ-indicatiestelling in de verstandelijk gehandicaptenzorg. [Servicios con restricciones. Medidas de restricción de la libertad en el cuidado de personas con discapacidades del aprendizaje en relación con el BOPZ y el proceso de indicación BOPZ en los servicios a personas con discapacidades del aprendizaje]. Rijswijk, The Netherlands. Inspectie voor de Gezondheidszorg. (1998, August). Jaarrapportage ( pp ). [Informe anual 1997]. Rijswijk, The Netherlands. Janssen, A., Maas, A., Serall, J.. (1988). Frequentie-onderzoek geestelijk gehandicapten [Informe estadístico: personas con retraso mental en 1986]. Tilburg, The Netherlands: Katholieke Universiteit Brabant. Maaskant, M. a.o. Veroudering van verstandelijk gehandicapten: een toenemende zorgintensiteit. [Personas mayores con discapacidades del aprendizaje: una creciente necesidad de apoyos] Nederlands Tijdschrift voor Zwakzinnigenzorg. No. 2, juni Maaskant, M. Haveman, M. (1988). Lang leven in de zwakzinnigenzorg. [Una larga vida en el cuidado de personas con retraso mental], Maastricht, The Netherlands: Rijks Universiteit Limburg. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (1995). Financieel Overzicht Zorg [Visión financiera de la Asistencia sanitaria en 1996] (Sdu Uitgeverij, ISBN: ). s Gravenhage, The Netherlands.

16 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (1996). Jaaroverzicht Zorg [Visión financiera de la Asistencia sanitaria 1997] (Sdu Uitgeverij, ISBN: ). s Gravenhage, The Netherlands. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (1997). Jaaroverzicht Zorg [Visión financiera de la Asistencia sanitaria 1998] (Sdu Uitgeverij, ISBN: ). s Gravenhage, The Netherlands. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (1998). Jaaroverzicht Zorg [Year overview on Healthcare 1999] (Sdu Uitgeverij, ISBN: and ISBN: ). s Gravenhage, The Netherlands. Nationaal Ziekenhuis instituut (NZi). (1995). Zorg: een kostelijk produkt; een handreiking bij interne kostprijsberekening van zorgprodukten. [Los servicios un producto caro, una herramienta para el cálculo de costes internos de los productos de servicios de atención] (National Ziekenhuis Instituut no ) Utrecht, The Netherlands: Nationaal Ziekenhuis Instituut. Nationale Raad voor de Volksgezondheid. (1994, July). Wachtlijsten. [Listas de espera]. Zoetermeer, The Netherlands. Polder, J.J., W.J. Meerding, M.A. Koopmanschap, L. Bonneux, P.J. van der Maas. (1997, May). Kosten van ziekten in Nederland [Coste de las enfermedades en Holanda 1994]. Rotterdam, The Netherlands: Erasmus Universiteit Rotterdam, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Instituut voor Medische Technology Assessment. Schaap, C.W.H., Vennemann, L.P.J.M. (1998). Zorg in revisie. De weg naar een rationale gezondheidszorg. [Revisión del sistema sanitario. El camino hacia un sistema de asistencia sanitaria racional]. Maarssen, The Netherlands: Elsevier. s Koonings Jaght, Inbo marktonderzoek. (1995, April). Van kwantitatieve marktverkenning tot zorgcarrière. [De una investigación cuantitativa del mercado a una carrera en los servicios]. Arnhem, The Netherlands. Timmer, J.T., Hanekamp, J.C. (1996). De stem van de cliënt. Indicatiestelling bij mensen met een verstandelijke handicap. [La voz del cliente. Evaluación de necesidades de las personas con discapacidades del aprendizaje]. Utrecht, The Netherlands: Nederlands instituut voor Zorg en Welzijn / NIZW. Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN). (1996). Landelijke Registratie Zorg- en dienstverlening aan mensen met een verstandelijke handicap. Landelijke tabellen [Tablas estadísticas de Holanda 1994]. (NZi publ no ). Utrecht, The Netherlands: Nationaal Ziekenhuis Instituut (NZi).

17 Títulos de ilustraciones Figura 1. El sistema holandés de servicios: una historia de crecimiento de tipo Manhattan que alcanza sus límites. (JOZ 1999) Figura 2. Causas médicas del retraso mental. Figura 3. Cifras de las personas de discapacidades de aprendizaje que reciben apoyo profesional. Figura 4. Número de participantes en programas de servicios en Holanda Figura 5. Distribución de las personas con discapacidades del aprendizaje con respecto a los programas de apoyo en la región de Arhem. Figura 6. Segmentación regional del mercado por intensidad necesaria de apoyo Figura 7. Concentración de los subgrupos de clientes en diferentes tipos de emplazamientos. Figura 8. Análisis de costes de centros para el cuidado durante las 24 horas y la influencia de las habilidades de auto-apoyo en la planificación de los recursos humanos. Figura 9. Aportaciones financieras por hora y cliente de diferentes programas de atención crónica. Figura 10. Actores y motivos en la industria de servicios Figura 12. Cambio de los flujos financieros: de una estricta canalización a través de las instituciones a una delta de atención altamente individualizada. Figura 13. Filtro de información para superar el desfase comunicativo entre profesionales y gestores en una industria de servicios individualizados. Figura 15. Ejemplo de un perfil visual de cliente de un cliente con habilidades de autoapoyo y algunos problemas conductuales Figura 16. Ejemplo de un perfil visual de cliente con limitadas habilidades de autoapoyo

18 Figura persons (6,7 o/oo of total population) with learning disabilities in the Netherlands slowing growthrate Residential 'healthcare' facilities 'Welfare' Group Homes

19 Figura 2 Down syndrome 16% Metabolic disorders 1% Perinatal damage 11% Accidents 2% Neurologic diseases 10% Other diseases 8% Unknown cause 52% Stable % of total birthrate

20 Figura 3 Estimated number of people with learning disabilities is 0,67-0,70% of total population High accessibility of special support programs in the Netherlands Still volume pressure by waiting lists for access to facilities Severe quality problems within (residential) facilities: persons "treated" with protective restraining measures 0,70% 0,60% 0,50% 0,40% 0,30% 0,20% 0,10% 0,00% Percentage of total population supported in programs for people with learning disabilities GB N S NL

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