Protocolo de evaluación y caracteristicas de imagen por RM de las fistulas perianales
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- María Victoria Salas Crespo
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1 Protocolo de evaluación y caracteristicas de imagen por RM de las fistulas perianales Poster no.: S-0621 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 J. de Miguel Criado, F. Aguilera del Hoyo, L. Garcia del Salto Lorente, M. I. Díez Pérez de las Vacas, A. Marco Sanz, P Fraga Rivas ; Coslada/ES, Madrid/ES, ES Palabras clave: Absceso, Fístula, Infección, Procedimiento diagnóstico, RM, Tracto gastrointestinal, Abdomen DOI: /seram2012/S-0621 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 29
2 Objetivo docente Las fístulas perianales son una patología de poco frecuente que afecta al tracto gastrointestinal inferior causando una importante morbilidad a los pacientes y presentando una gran tendencia a la recurrencia a pesar de un adecuado tratamiento médico o quirúrgico. La resonancia magnética (RM) está adquiriendo en la actualidad un papel muy importante en la evaluación prequirúrgica de las fístulas perianales ya que puede identificar trayectos fistulosos y abscesos que podrían pasar desapercibidos mediante la exploración o con otras técnicas de imagen. En este póster educativo se revisa la anatomía de la región perianal así como los principales hallazgos por RM de las fístulas perianales y su clasificación según el sistema de clasificación en grados del Hospital Universitario de St James. Además se describirá detalladamente el protocolo de RM utilizado para el estudio de las fístulas perianales y las nuevas aplicaciones de la RM en el estudio de las fistulas como son las curvas de captación de contraste en las secuencias de RM dinámicas y las secuencias potenciadas en difusión. Revisión del tema Anatomía del canal anal El canal anal es una estructura de morfología cilíndrica formada por dos capas musculares o esfínteres externo e interno. El esfínter anal interno está compuesto por músculo liso siendo una continuación del músculo liso circular del recto y siendo su contractilidad involuntaria. Es el responsable del 85% del tono anal en reposo. El esfínter anal externo está compuesto por músculo estriado contribuyendo únicamente al 15% del tono anal en reposo pero puede contraerse voluntariamente de forma intensa permitiendo resistirse a la defecación. Una sección excesiva del esfínter anal externo condiciona incontinencia fecal. El espacio interesfinteriano se localiza entre esfínter anal externo e interno conteniendo grasa y algunos elementos glandulares. Este es un espacio por el cual existe mayor facilidad para la diseminación de procesos inflamatorios e infecciosos. Las fosas isquioanales e isquiorectales se localizan externamente al esfínter anal externo conteniendo fundamentalmente grasa y fibras de tejido fibroblástico conectivo. Página 2 de 29
3 Etiología La hipótesis más aceptada actualmente para explicar la etiología de las fístulas perianales es la "Hipótesis Criptoglandular" en la cual la infección continuada de las glándulas interesfinterianas sería el origen de las fístulas perianales. Las glándulas interesfinterianas son estructuras glandulares ramificadas localizadas por debajo de una capa de epitelio estratificado columnar. Su número oscila entre 6 y 10 y se distribuyen simétricamente alrededor del canal anal abriéndose sus conductos a nivel de las criptas de Morgagni, justo por encima de las valvas anales a nivel de la línea dentada. Las fístulas perianales también pueden ser causadas por otras patologías como la enfermera de Crohn, traumatismos durante el parto, infecciones pélvicas, tuberculosis, tumores pélvicos y radioterapia pélvica. Prevalencia Las fístulas perianales afectan aproximadamente a 0,01% de la población, predominantemente adultos jóvenes. La proporción entre hombres/mujeres es de 2/1. El síntoma más común de presentación es la supuración (5%) siendo también frecuente el dolor local. Eficacia de la RM en el estudio de las fístulas perianales La eficacia de la RM en la valoración de las fístulas perianales ha sido confirmada mediante su comparación con los hallazgos quirúrgicos. Los estudios iniciales demostraron una concordancia del 86% al 88% entre la RM y la cirugía y estudios posteriores han demostrado una sensibilidad del 100% para detección del trayecto fistuloso primario, 96% para la detección de abscesos, 100% para detección de extensiones en herradura y 96% de sensibilidad para al demostrar la apertura interna. Hallazgos de imagen: Descripción de las fístulas El método más común para describir tanto el origen de la fístula y su dirección es siguiendo el esquema de el "reloj anal" en el cual las 12 horas corresponderían con la parte anterior del periné, las 6 horas corresponderían con la parte posterior del canal anal (pliegue de intergluteo), las 3 horas se localizarían en la parte izquierda del canal anal y las 9 horas en la parte derecha. Esta posición corresponde con la posición del Página 3 de 29
4 paciente en el momento de la cirugía y coincide exactamente con la visión del canal anal en las imágenes axiales de RM (fig. 1). Clasificación de las fístulas perianales Utilizamos el sistema de clasificación en grados del Hospital Universitario de St James que divide a las fístulas perianales en cinco grados dependiendo de sus características en las imágenes axiales y coronales de la RM Fístula de grado I o fístula lineal simple interesfinteriana: el trayecto fistuloso se extiende desde el canal anal hasta la piel del periné o del pliegue interglúteo a través del espacio interesfinteriano sin atravesar esfínter anal externo. No tiene trayectos fistulosos secundarios ni abscesos en el espacio interesfinteriano (figs. 2,3). Fístula de grado II o fístula interesfinteriana con absceso o trayecto fistuloso secundario: tanto los trayectos fistulosos secundarios como el absceso interesfinteriano se encuentran limitados siempre por el esfínter anal externo. Pueden formarse abscesos en silla de montar o herradura en el espacio interesfinteriano(figs. 4,5). Fístula de grado III o fístula transesfinteriana: la fístula atraviesa el esfínter anal externo presentando un trayecto a través de las fosas isquioanal e isquiorrectal hasta desembocar en la piel del periné o del pliegue interglúteo. Condiciona cambios inflamatorios a nivel de la grasa de las fosas isquioanal e isquiorrectal pero no se asocia a trayectos fistulosos secundarios o presencia de abscesos. Debido a que estas fístulas dividen en el esfínter anal externo se corre el riesgo de producir incontinencia con su tratamiento quirúrgico por excesiva sección del mismo (figs. 6-8). Fístula de grado IV o fístula transesfinteriana con trayecto fistuloso secundario o absceso en las fosas isquiorrectales o isquioanales: estas fístulas atraviesan el esfínter anal externo asociándose a trayectos fistulosos secundarios y a la formación de abscesos en las fosas isquiorrectales e isquioanales que pueden adoptar morfología en herradura si se extienden ambos lados del canal anal. También existe importante riesgo de incontinencia en su tratamiento quirúrgico (figs. 9-11). Fístula de grado V o enfermedad supraelevatoria o transelevatoria: en casos excepcionales la afectación perianal fistulosa se extiende por encima de la inserción de los músculos elevadores del ano. Esta afectación se da con más frecuencia en los pacientes con enfermedad de Crohn. Las fístulas supraelevatorias se extienden a través del espacio interesfinteriano por encima del plano de los elevadores, Página 4 de 29
5 atravesándolos y descendiendo posteriormente a través de las fosas isquiorrectales e isquioanales. Las fístulas extraesfinterianas reflejan la extensión de una causa primaria pélvica a través del plano de los elevadores. Las secuencias coronales son las más útiles para identificar estas fístulas (figs ). Clasificación por RM de las fístulas perianales St James Grado Descripción 0 Apariencia normal 1 Fístula lineal simple interesfinteriana 2 Fístula interesfinteriana con trayectos fistulosos secundarios o abscesos interesfinterianos 3 Fístula transesfinteriana 4 Fístula transesfinteriana con trayectos fistulosos secundarios o abscesos en la fosa isquiorrectal o isquioanal 5 Enfermedad supraelevatoria Transelevatoria o Protocolos para el estudio de fístulas perianales Utilizamos un equipo de 1.5T con bobinas phased o torso array para nuestros estudios. No se precisa de una preparación especial por parte del paciente, no precisa de preparación del intestino. Las secuencias utilizadas en el protocolo de estudio de las fístulas perianales son las siguientes: Protocolo para la Evaluación por RM de las fístulas perianales Secuencias Plano de TE(msec) TR Imagen (msec) FOV(cm) Sección Matriz NEX Grosor/ Frequencia x pase Intervalo (mm) Fast espineco 29 x 29 Sagital / x 2 Página 5 de 29
6 Potenciada en T2 Fast Axial espineco Potenciada en T x 26 4/ x 2 Fast Axial espineco Potenciada en T x 26 4/ x 4 Fast Axial espineco potenciada en T1 con supresión grasa x 26 4/ x 2 Fast Coronal espineco potenciada en T1 con supresión grasa x 24 4/ x 2 Secuencia sagital fast espin-eco potenciada en T2: es la primera secuencia que realizamos y que nos va a permitir obtener una correcta orientación al canal anal en el resto de las secuencias realizadas ya que éste se encuentra angulado aproximadamente 45 hacia delante con respecto a la vertical. En las figuras 15 y 16 se muestra la correcta orientación de los ejes para obtener secuencias verdaderamente axiales y coronales al canal anal. La siguiente secuencia que realizamos es una secuencia axial fast espin-eco potenciada en T1 que nos va a aportar una excelente información anatómica de los esfínteres anales así como del plano de los elevadores y de las fosas isquiorrectales e isquioanales. Los trayectos fistulosos se van a ver cómo estructuras lineales de baja intensidad de señal en muchas ocasiones indistinguibles de las estructuras anatómicas. Página 6 de 29
7 Posteriormente se realiza una secuencia axial fast espin-eco potenciada en T2 en las cuales vamos a poder distinguir claramente por su alta intensidad de señal los trayectos fistulosos y abscesos con respecto a la los esfínteres anales y las estructuras anatómicas musculares que van a tener baja intensidad de señal. Para mejor valoración de los trayectos fistulosos realizamos secuencias fast espineco potenciadas en T1 con supresión grasa tras la administración de contraste intravenoso orientadas axial y coronal al canal anal. En estas secuencias los trayectos fistulosos activos, sus ramificaciones así como los abscesos se visualizan claramente al presentar alta intensidad de señal. Nuevas aplicaciones para el estudio de las fístulas perianales Las secuencias potenciadas en difusión se pueden usar para evaluar los trayectos fistulosos y creemos que puede ser una herramienta útil en pacientes que tengan alergia o contraindicaciones para la utilización del contraste paramagnético intravenoso, como insuficiencia renal o riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica. En las secuencias potenciadas en difusión vamos a ver como los trayectos fistulosos van a condicionar restricción a la misma mostrando alta intensidad de señal. También vamos a poder diferenciar áreas de inflamación, trayectos fistulosos secundarios y abscesos al presentar restricción a la difusión con alta intensidad de señal en las imágenes de estas secuencias. En las figuras 17, 18 y 19 se muestra la secuencia en difusión correlacionada con las secuencias potenciadas en T2 y T1 tras la administración de contraste para mejor comprensión de la misma. Las secuencias dinámicas tras la administración de contraste paramagnético intravenoso van a permitir obtener curvas de captación de contraste que pueden estar en relación con la actividad de las fístulas, aunque todavía no hay suficientes estudios que correlacionen el tipo de curva y el patrón de actividad. En nuestro protocolo realizamos una secuencia dinámica tras la administración de contraste eco de gradiente potenciada en T1 con saturación grasa realizando adquisiciones a los 0, 30, 70, 120 y 300 segundos. Posteriormente las consolas de trabajo obtenemos las curvas de intensidad de realce con respecto al tiempo. Se ha descrito en la bibliografía que la severidad de las fístulas se correlaciona con la intensidad de realce y con una captación rápida de gadolinio debido a la presencia de aumento de la vascularización (figs. 20 y 21). Images for this section: Página 7 de 29
8 Fig. 1: Esquema del Relog Anal: esquema utilizado para la descripción del origen y curso del trayecto fistuloso. A=anterior, P=posterior, D=derecha, I=Izquierda. Página 8 de 29
9 Fig. 2: Imagen de secuencia axial potenciada en T2 mostrando una fistula lineal simple interesfinteriana grado 1 a las 5 horas con respecto al esfinter anal que presenta hiperintensidad de señal sin trayectos fistulosos secundarios ni abscesos asociados. Página 9 de 29
10 Fig. 3: Imagen de secuencia axial potenciada en T1 tras la administración de contraste y con supresión grasa mostrando una fistula lineal simple intersesfinteriana grado 1 a las 5 horas con respecto al esfinter anal que presenta un intenso realce con el contraste sin trayectos fistulosos secundarios ni abscesos asociados. Página 10 de 29
11 Fig. 4: Imagen de secuencia axial potenciada en T1 tras la administración de contraste y con supresión grasa mostrando una fistula interesfinteriana grado 2 con formación de absceso interesfinteriana posterior con respecto al esfinter anal que presenta un intenso realce con el contraste. Página 11 de 29
12 Fig. 5: Imagen de secuencia coronal potenciada en T1 tras la administración de contraste y con supresión grasa mostrando una fistula interesfinteriana grado 2 con formación de dos trayectos interesfinterianos descendentes que presenta un intenso realce con el contraste. Página 12 de 29
13 Fig. 6: Imagen de secuencia axial potenciada en T2 mostrando una fistula transesfinteriana grado 3 que presenta un trayecto transesfinteriano en la fosa isquioanal izquierda sin trayectos fistulosos secundarios ni abscesos asociados Página 13 de 29
14 Fig. 7: Imagen de secuencia axial potenciada en T1 tras la administración de contraste y con supresión grasa mostrando una fistula transesfinteriana grado 3 que presenta un trayecto transesfinteriano en la fosa isquioanal izquierda sin trayectos fistulosos secundarios ni abscesos asociados Página 14 de 29
15 Fig. 8: Imagen de secuencia coronal potenciada en T1 tras la administración de contraste y con supresión grasa mostrando una fistula transesfinteriana grado 3 que presenta un trayecto transesfinteriano en la fosa isquioanal izquierda sin trayectos fistulosos secundarios ni abscesos asociados Página 15 de 29
16 Fig. 9: Imagen de secuencia axial potenciada en T2 mostrando una fistula transesfinteriana grado 4 que presenta un trayecto transesfinteriano en la fosa isquioanal izquierda con formación de absceso asociado Página 16 de 29
17 Fig. 10: Imagen de secuencia axial potenciada en T1 tras la administración de contraste y con supresión grasa mostrando una fistula transesfinteriana grado 4 que presenta un trayecto transesfinteriano en la fosa isquioanal izquierda con formación de absceso asociado con intenso realce tras la administración de CIV. Página 17 de 29
18 Fig. 11: Imagen de secuencia coronal potenciada en T1 tras la administración de contraste y con supresión grasa mostrando una fistula transesfinteriana grado 4 que presenta un trayecto transesfinteriano en la fosa isquioanal izquierda con formación de absceso asociado con intenso realce tras la administración de CIV. Página 18 de 29
19 Fig. 12: Imagen de secuencia axial potenciada en T2 mostrando una enfermedad fistulosa traselevatoria o grado5 que presenta gran afectación inflamatoria perianal con formación de absceso en herradura y trayectos fistulosos transesfinterianos bilaterales. Página 19 de 29
20 Fig. 13: Imagen de secuencia axial potenciada en T1 tras la administración de contraste y con supresión grasa mostrando una enfermedad fistulosa traselevatoria o grado5 que presenta gran afectación inflamatoria perianal con formación de absceso en herradura y trayectos fistulosos transesfinterianos bilaterales. Página 20 de 29
21 Fig. 14: Imagen de secuencia coronal potenciada en T1 tras la administración de contraste y con supresión grasa mostrando una enfermedad fistulosa traselevatoria o grado5 que presenta un trayecto fistulosos supraelevatorio izquierdo con afectación gran afectación inflamatoria perianal y trayecto fistuloso asociado contralateral. Página 21 de 29
22 Fig. 15: Orientación axial oblicua: orientación recomendada para el estudio del canal anal, se obtienen imagenes axiales al canal anal. Página 22 de 29
23 Fig. 16: Orientación coronal oblicua: orientación recomendada para el estudio del canal anal, se obtienen imagenes coronales al canal anal. Página 23 de 29
24 Fig. 17: Imagen de secuencia axial potenciada en T2 mostrando una fistula interesfinteriana con pequeño absceso asociado posterior, grado 2 con hiperintensidad de señal en la porcion posterior del espacio interesfinteriano. Página 24 de 29
25 Fig. 18: Imagen de secuencia axial potenciada en T1 tras la administración de contraste y con supresión grasa mostrando una fistula interesfinteriana con pequeño absceso asociado posterior, grado 2 con hintenso realce en la porcion posterior del espacio interesfinteriano. Página 25 de 29
26 Fig. 19: Imagen de secuencia axial potenciada en disfusion (b=800) donde se observa un area de restricción de la difusión en la cara porción posterior del espacio interesfinteriano correspondiente con fistula grado 2 con absceso asociado en el espacio interesfinteriano. Página 26 de 29
27 Fig. 20: Imagen de secuencia axial potenciada en T1 tras la administración de contraste y con supresión grasa mostrando una fistula interesfinteriana grado 2 con formación de gran absceso interesfinteriana posterior con respecto al esfinter anal que presenta un intenso realce con el contrasteen la pared del cual se ha situado el ROI. Página 27 de 29
28 Fig. 21: Curva de realce tras la administración de contraste es secuencia dinamica mostrando una captación rapida de contraste con fase posgterior en meseta, en un paciente con fistula activa. Página 28 de 29
29 Conclusiones La RM es una herramienta muy útil en la evaluación de las fístulas perianales. La RM nos va a aportar imágenes anatómicas de la región perianal con gran detalle así como una descripción precisa del trayecto y de las posibles complicaciones de las fístulas perianales lo que va influir en el tratamiento elegido y va a reducir el número de complicaciones. La Clasificación por los hallazgos de RM según la clasificación del Hospital Universitario de St James es sencilla, intuitiva y permite a los radiólogos informar a los médicos y cirujanos sobre la complejidad de las fístulas. El protocolo mostrado va a permitir realizar un adecuado estudio de las fístulas perianales sin molestias para el paciente. La utilización de nuevas secuencias como la difusión o las secuencias dinámicas tras la administración de contraste abre nuevas perspectivas en el manejo y estudio de las fístulas perianales. Página 29 de 29
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