UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE MEDICINA E. A. P. DE MEDICINA HUMANA TESIS. Para optar el título de Médico Cirujana AUTOR

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE MEDICINA E. A. P. DE MEDICINA HUMANA Trauma Abdominal Abierto por Arma de Fuego con Lesión en Intestino Delgado, Aislada y Asociada a otros Órganos: La Relación Respecto a la Morbilidad y Mortalidad TESIS Para optar el título de Médico Cirujana AUTOR Maria Isabel Munayco Moreno ASESOR: Carlos Huayhualla Sauñe LIMA - PERÚ 2015

2 AGRADECIMIENTOS Al Doctor Carlos Huayhualla Sauñe, quien con mucha paciencia y acierto brindó sus aportes para la óptima presentación de esta tesis. Al personal de la Escuela Académico Profesional de Medicina Humana que ha desarrollado una encomiable labor, facilitándonos paso por paso la obtención del título profesional. A mis compañeros, residentes del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, por su colaboración en la realización de esta investigación. María Isabel Munayco Moreno. II

3 DEDICATORIA A mis padres, hermanos y amigos, no me alcanzará la vida para agradecerles todo lo que han hecho por mí. María Isabel Munayco Moreno. III

4 ÍNDICE RESUMEN VIII ABSTRACT IX INTRODUCCIÓN 1 CAPÍTULO I: PLANEAMIENTO DEL PROBLEMA Antecedentes Planteamiento del problema Formulación de objetivos Justificación de la investigación Limitaciones del estudio 11 CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA Anatomía abdominal en trauma Trauma abdominal Mecanismo de trauma Diagnóstico específico según órgano afectado Exámenes auxiliares para el diagnóstico Manejo general Manejo específico 26 CAPÍTULO III: SISTEMA DE HIPÓTESIS Y VARIABLES Formulación de la hipótesis Operacionalización de variables 32 CAPÍTULO IV: METODOLOGÍA Tipo de investigación Diseño muestral Instrumento Plan de recolección Análisis estadístico y procesamiento de los datos Aspectos éticos 37 CAPÍTULO V: RESULTADOS 38 CAPÍTULO VI: DISCUSION Y ANALISIS DE RESULTADOS 50 CAPÍTULO VII: CONCLUSIONES 52 CAPÍTULO VIII: RECOMENDACIONES 53 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 54 ANEXOS IV

5 LISTA DE CUADROS pág. Cuadro 1. Operacionalización de variables en estudio. 32 Cuadro 2. Lesiones en intestino delgado, de segmento único o concomitantes. 38 Cuadro 3. Distribución de las lesiones asociadas a otros órganos abdominales del Grupo Cuadro 4. Cuadro 5. Distribución de las complicaciones en la población de estudio. 41 Estadística comparativa entre el grupo con lesión aislada de intestino delgado vs el grupo con lesiones asociadas a otros órganos abdominales. 42 Cuadro 6 Valores observados de Género vs Presencia de lesiones abdominales adicionales a la de intestino delgado. 43 Cuadro 7 Valores esperados de Género vs Presencia de lesiones abdominales adicionales a la de intestino delgado. 43 Cuadro 8 Cálculo de X 2 de Género vs Presencia de lesiones abdominales adicionales a la de intestino delgado. 43 Cuadro 9 Valores observados de Morbilidad vs Presencia de lesiones abdominales adicionales a la de intestino delgado. 45 Cuadro 10 Valores esperados de Morbilidad vs Presencia de lesiones abdominales adicionales a la de intestino V

6 delgado. 46 Cuadro 11 Cálculo de X 2 de Morbilidad vs Presencia de lesiones abdominales adicionales a la de intestino delgado. 46 Cuadro 12 Valores observados de Mortalidad vs Presencia de lesiones abdominales adicionales a la de intestino delgado. 49 Cuadro 13 Valores esperados de Mortalidad vs Presencia de lesiones abdominales adicionales a la de intestino delgado. 49 Cuadro 14 Cálculo de X 2 de Mortalidad vs Presencia de lesiones abdominales adicionales a la de intestino delgado. 49 VI

7 LISTA DE FIGURAS pág. Figura 1. Anatomía del abdomen. 14 Figura 2. Lesiones en segmento único del intestino delgado. 39 Figura 3. Lesiones concomitantes en más de un segmento del intestino delgado. 39 VII

8 RESUMEN Objetivo: Demostrar si existen diferencias en la morbi-mortalidad entre los pacientes con trauma abdominal abierto por arma de fuego con lesión de intestino delgado sola y los que tengan lesiones asociadas a otros órganos abdominales. Metodología: Estudio de cohorte. Se seleccionó pacientes con traumatismo abdominal abierto por arma de fuego, dividiéndolos en Grupo 1: lesión de intestino delgado aislada y Grupo 2: lesión en intestino delgado y lesión de otro órgano intra-abdominal agregada. Las variables estudiadas fueron edad, género, tipo de lesión, órgano intra-abdominal lesionado, complicaciones y mortalidad. Resultados: Se incluyeron 62 pacientes (M: 60, F: 2) con lesión en intestino delgado, edad promedio de 26.9 años. Grupo 1: 24 pacientes, Grupo 2: 38 pacientes. La lesión agregada más común fue en intestino grueso. La comparación de las complicaciones entre los grupos tuvo diferencias significativas (p<0.05), 33.3% vs 68.4% para el grupo 1 y el grupo 2, respectivamente. La mortalidad fue de 0% para el grupo 1 y de 18.4% para el grupo 2, con un p<0.05. Conclusiones: Traumas abdominales abiertos por arma de fuego con lesión a intestino delgado más lesión asociada a órgano intra-abdominal incrementan la morbilidad y mortalidad. Palabras clave: Heridas por arma de fuego, heridas abiertas en abdomen. VIII

9 ABSTRACT Objective: To assess whether there are differences in morbidity and mortality between patients with penetrating abdominal trauma by gunshot affecting only the small bowel and those with penetrating abdominal trauma affecting aside from the small bowel other abdominal organs. Metodology: Cohort. We selected patients with open abdominal trauma by gunshot, dividing them into Group 1: isolated small bowel injury and Group 2: small bowel injury associated to injuries in another intra-abdominal organ. The variables studied were age, gender, type of injury, intra -abdominal organ injury, complications and mortality. Results: Sixty-two patients were studied (60 men and 2 women), with small bowel injury, average age of 26.9 years. Group 1 with 24 patients, Group 2 with 38 patients, The most common associated injury was in the large intestine. Comparison of complications between the two groups yielded significant differences (p<0.05), 33.3% vs 68.4% for group 1 and 2, respectively. Mortality was 0% for group 1 and of 18.4% for group 2, with a statistically significant difference, p<0.05. Conclusions: Penetrating abdominal wounds by gunshot, with injury to the small bowel plus another associated injury to an intraabdominal organ increase morbidity and mortality. Key words: Gunshot wounds, abdominal penetrating wounds. IX

10 INTRODUCCIÓN La región Callao es una de las más violentas del país, tan sólo en el 2013 ocurrieron 123 homicidios violentos asociados a hechos delictivos. El Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión se ha convertido en el centro de referencia de la mayoría de los sobrevivientes a eventos violentos de esta zona; el trauma abdominal abierto por arma de fuego se ha convertido en uno de los diagnósticos con más frecuencia en la emergencia del Servicio de Cirugía General de este nosocomio. El abdomen ocupa el primer lugar como sitio lesionado por trauma en Perú, en nuestro hospital más del 60% de los pacientes con trauma penetrante tiene afección abdominal, ubicándolo como el principal sitio afectado por trauma penetrante. Los traumatismos de abdomen son una causa frecuente de discapacidad y mortalidad significativa, debido a potenciales injurias anatómicas y funcionales de las vísceras y tejidos blandos abdominales incluyendo el hígado, intestino, médula espinal o los grandes vasos sanguíneos, las lesiones abdominales son urgencias médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente pueden dar como resultado la muerte. Los traumas abdominales por proyectil de arma de fuego ocupan un lugar relevante y la gravedad de estos depende de las vísceras afectadas, las cuales presentan en el inicio aspectos poco reveladores del daño que producen en el organismo, hasta tanto se agoten sus mecanismos defensivos; en muchos casos, la gravedad puede ocasionar la muerte. A pesar del adelanto vertiginoso de la cirugía en los últimos años, la confirmación o exclusión de lesiones intraabdominales por proyectil de arma de fuego continúa siendo un problema desafiante para el cirujano que 1

11 atiende a estos pacientes. Gracias a la introducción de elementos de conducta, como la intervención quirúrgica oportuna, las transfusiones de sangre, los antibióticos, y los avances en cuidados postoperatorios, la mortalidad por estas lesiones actualmente ha disminuido. El órgano intra-abdominal más afectado por proyectil de arma de fuego es el intestino delgado. El trauma de intestino delgado ha cimentado las bases de su manejo quirúrgico en hechos, análisis e investigaciones, que han transformado a la cirugía de trauma a través de la historia. El presente estudio tiene por objetivo demostrar si existen diferencias en la morbi-mortalidad entre los pacientes con trauma abdominal por arma de fuego con lesión de intestino delgado sola y los que tengan lesión de intestino delgado más lesiones asociadas a otros órganos abdominales. 2

12 CAPÍTULO I PLANEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1 ANTECEDENTES América presenta 11% de todas las muertes relacionadas con traumatismos y estas constituyen el 10% mundial de los años de vida potencialmente perdidos, más que las enfermedades cardiovasculares y el cáncer juntos 1. En Estados Unidos, las lesiones o traumas son la cuarta causa general de muerte, precedido solamente por las enfermedades del corazón, cáncer y enfermedades respiratorias crónicas 2. En México, en las estadísticas vitales de 1976, el trauma a nivel general para todas las edades, constituía la tercera causa de mortalidad, después de las afecciones respiratorias y las infecciones. Ya para el año de 2001, sus estadísticas vitales señalan que para todas las edades el trauma ocupa el cuarto lugar de mortalidad general, después de las enfermedades cardiovasculares o respiratorias, de los tumores malignos y de las enfermedades metabólicas o degenerativas 3. Estos altos porcentajes han ocasionado que año tras año el traumatismo abdominal sea motivo de estudio en diversos países. Gramajo (Guatemala, 1989) encontró que el grupo etario con mayor incidencia de traumatismo abdominal estuvo entre años (35%), además describió al sexo masculino como el más afectado (83%), por otro lado también señaló que el trauma cerrado (46%) fue el más frecuente y el órgano más afectado fue el intestino delgado, con mortalidad de 16% 4. García y col (Bogotá, 1990), describieron al trauma penetrante abdominal (89%) como predominante sobre el traumatismo cerrado (11%) en el 3

13 Hospital Universitario del Valle, y a la lesión por arma de fuego con mayor porcentaje que la lesión causada por arma blanca en el mismo nosocomio 5. Sánchez y col (Málaga 2000), manifiestan que las principales causas de muerte en los pacientes con trauma abdominal son lesiones de vasos intraabdominales, además de lesiones destructivas de órganos como el hígado, bazo o riñón 6. Los avances en el estudio del manejo quirúrgico del trauma abdominal aumentan a raíz de los enfrentamientos bélicos del siglo pasado, fundamentalmente del trauma penetrante 7, evidenciando que ha cambiado en forma progresiva. Con la llegada de la era moderna, surgen en la población civil, la utilización de armas de fuego, lo que trajo la producción de lesiones múltiples, que fue obligando poco a poco a un cambio en las conductas frente a este tipo de pacientes 8. En el siglo XX se producen las dos Guerras Mundiales. En este período se investigó ampliamente sobre la patogenia del shock hipovolémico y las bondades de la fluidoterapia, descrita por primera vez por Crile. Al desarrollarse el armamento se conocieron sus efectos en órganos y tejidos, lo que llevó a desarrollar la cirugía del trauma, se consideró la importancia de la evacuación rápida y el tratamiento intensivo para evitar las complicaciones respiratorias, renales y metabólicas de los traumatizados. El Dr. William Haddon elaboró un procedimiento sistemático para la evaluación y prevención de las lesiones, la matriz Haddon; esta señala las interacciones de las fases y de los factores sobre las causas de las lesiones y estuvo basada en experiencias y trabajos científicos anteriores de la primera mitad del siglo XX, desarrollados por John Gordon en La derivación atriocava utilizada para el manejo de las lesiones hepáticas exsanguinantes fue originariamente descrito por Shrock y sus colaboradores. En 1870 Bricker y Wukasch habían reportado este proceder quirúrgico con resultados satisfactorios. El empaquetamiento para lesiones de hígado exsanguinantes fue reportado por primera vez por Pringle en 1908, pero tuvo una alta mortalidad. Fue utilizado hasta la Segunda Guerra Mundial y 4

14 sustituido después por mejores procederes quirúrgicos durante esta guerra. Se vuelve a utilizar a finales de la década de 1970 y aparecen los primeros reportes en 1981, de Feliciano y cols., donde esta técnica tuvo un 10 % de 10, 11 mortalidad. El cirujano francés Alexis Carrel recibió el Premio Nobel de Medicina en 1912 por sus innovaciones en las suturas vasculares. Entrenó a cirujanos militares y a civiles norteamericanos en el Hospital de Demostración de Guerra del Instituto Rockefeller (1917). 12 Evarts Ambrose Graham ( ), participó en 1918 en la Primera Guerra Mundial y trataba con cirugía los empiemas, que en ese tiempo eran frecuentes en los soldados. Otra de las conductas ante las pérdidas importantes de sangre fue la aplicación de la autotransfusión, que de forma experimental fue descrita por primera vez por Blundell en Duncan en 1886 fue el primero en usarla en seres humanos. Henry y Elliot reportaron su uso satisfactorio en pacientes con hemotórax durante la Primera Guerra Mundial. Brown y Debenheim la utilizaron en el manejo del hemotórax en la vida civil, mientras que Griswold y Ortner la usaron en pacientes con trauma abdominal en En la cirugía del trauma es de suma importancia la técnica del control de daños, que tiene sus orígenes en 1908 con la descripción de Halsted del empaquetamiento hepático para las lesiones graves de este órgano. El control de daños tuvo gran auge a finales de 1970, cuando su uso se extendió a otras lesiones de órganos, inclusivo órganos retroperitoneales y lesiones de pelvis. La oclusión de la aorta torácica en las lesiones exsanguinantes del abdomen fue estudiada experimentalmente por primera vez por Sankaran y colaboradores en los hemoperitoneos masivos por lesión vascular mayor y elevadas presiones intraabdominales (1975). Ledgerwood y colaboradores al año siguiente la aplicaron y reportaron buenos resultados. 11 Los pantalones neumáticos antishock fueron utilizados por primera vez por Crile con el fin de aumentar la presión arterial durante la cirugía de cabeza y cuello. Durante la Segunda Guerra Mundial se utilizaron en los aviadores en 5

15 el momento de descenso súbito de sus avionetas. En la guerra de Vietnam, Cutler y Draggett los utilizaron para las lesiones de miembros inferiores y perineales. En 1973 Kaplan y colaboradores lo introdujeron en la atención prehospitalaria del traumatizado. 14 Un estudio descriptivo en el Hospital clínico quirúrgico de Banes ( ) sobre trauma abdominal señaló el predominio de pacientes entre las edades entre 20 y 39 años y el sexo masculino, del traumatismo abdominal abierto (64%) sobre el cerrado (36%). Además entre los órganos más afectados encontraron al hígado y al bazo; y las complicaciones más frecuentes fueron las peritonitis y el shock hipovolémico 15. Rodríguez y cols (México 2008), expresaron que el trauma abdominal se maneja quirúrgicamente en 5% de los hospitales urbanos, siendo los hallazgos más comunes las lesiones del tubo digestivo, hígado y bazo provocadas por arma de fuego, lo que ocasiona 13% de mortalidad 16. Tapia y cols (Venezuela 2010), publicaron un estudio descriptivo sobre la experiencia en trauma abdominal y su manejo durante un periodo de 5 años. Del total de pacientes con trauma abdominal, el 62,9% presentó trauma penetrante, 95,5% masculinos, el promedio de edad fue de 28,5 años, el mecanismo de acción más común fueron las heridas por arma blanca (36,0%). Se trataron quirúrgicamente 228 pacientes (80,6%), describiendo a la lesión más frecuente la de asa delgada 17. Estudios como el de Mamani y col (Bolivia 2012), revelan que de los 31 registros revisados con trauma abdominal, el 71% corresponde al sexo masculino, el trauma abdominal cerrado fue el más frecuente en un 77%, y las agresiones con arma de fuego representan solo un 3% 18. Leonher y cols (México 2013) señalan al trauma abdominal contuso como el mecanismo de lesión predominante en 50.9%, el trauma abdominal penetrante por arma de fuego representó 22.6%, el órgano lesionado 6

16 mayormente fue el bazo en un 24.5% y el índice de mortalidad fue de 13.2% 19. El mismo año Aponte (Trujillo 2013) encontró que el 85% de los pacientes con traumatismo abdominal fueron varones, la mayor frecuencia entre 19 y 29 años de edad, el traumatismo abdominal penetrante fue el más frecuente (69%), siendo la principal causa proyectil de arma de fuego y arma blanca con 34% cada uno. El órgano abdominal más afectado fue el intestino delgado (23%); el 84% de los pacientes recibió tratamiento quirúrgico y la tasa de letalidad durante los años fue de 4 fallecidos por cada 100 pacientes con traumatismo abdominal 20. En el Callao se reportan estudios sobre el traumatismo abdominal 21, 22, además se encuentran estudios sobre el aumento de la violencia en la región, Arias y col describen a las armas y el alcohol como elementos fuertemente asociados con la ocurrencia de eventos de violencia en Callao. La gran mayoría de los homicidios se registran con armas de fuego. Encontraron además que el proyectil por arma de fuego (PAF) fue el más utilizado en los homicidios durante la última década PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El aumento de la criminalidad en la región Callao, que incluye a aquellos delitos producidos con arma de fuego y arma blanca 24, 25, conllevan al incremento en la incidencia de atenciones por trauma abdominal penetrante en los servicios de emergencia que cubren dicha zona, este incremento constituye un problema de salud pública, debido a que el trauma ocupa un lugar importante como causa de mortalidad y morbilidad en la población. EL incremento de la morbimortalidad de estos pacientes se ve favorecido por la demora en la exploración quirúrgica rápida, oportuna y eficaz de los mismos. Situación que se agudiza por ser el Hospital Nacional Daniel 7

17 Alcides Carrión es el centro de referencia para la atención de lesiones por trauma abdominal y del indiscutido incremento del traumatismo abdominal abierto por arma de fuego en nuestro medio. 47 En este sentido, siendo el intestino delgado el órgano más frecuentemente lesionado, con alta frecuencia de lesiones multiorgánicas, y existiendo un desconocimiento de cuáles son los órganos lesionados más frecuentemente asociados a la lesión de intestino delgado y si su presencia determina o no un aumento en la morbimortalidad del paciente, no brindar solución inmediata y oportuna podría significar un incremento en las complicaciones, pudiendo alcanzar consecuencias fatales en los pacientes. Permanecer con el desconocimiento de esta relación no permite adoptar las medidas necesarias para la prevención oportuna o vigilancia requerida ante la aparición de las complicaciones a las que el paciente se ve expuesto, traduciéndose esta situación en mayor morbilidad y/o mayor mortalidad, la presencia de lesiones asociadas puede traer además otras complicaciones mayores a las que se presentan en lesiones de intestino delgado sola. Una vez identificadas estas lesiones se debe insistir en la atención rápida de las mismas, con la finalidad de reducir la morbilidad y mortalidad, así como también la divulgación de los principales órganos lesionados y sus complicaciones para mejorar la calidad de vida del paciente. Ante esta problemática es que nos planteamos la siguiente pregunta: Existen diferencias en la morbi-mortalidad entre los pacientes con trauma abdominal abierto por proyectil de arma de fuego con lesión de intestino delgado sola y los que tengan trauma abdominal abierto con lesión de intestino delgado con lesiones asociadas a otros órganos abdominales en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión del Callao durante el periodo ? A partir de esta interrogante, nos planteamos las siguientes: 8

18 Cuál es el género predominante de los pacientes intervenidos quirúrgicamente por trauma abdominal abierto por proyectil de arma de fuego con lesión de intestino delgado aislada y asociada a otros órganos abdominales? Cuál es la distribución de la edad de los pacientes intervenidos quirúrgicamente por trauma abdominal abierto por proyectil de arma de fuego con lesión de intestino delgado aislada y asociada a otros órganos abdominales? Cuál es el órgano abdominal lesionado adicional a la lesión de intestino delgado en los pacientes intervenidos quirúrgicamente por trauma abdominal abierto por proyectil de arma de fuego? Cuál es la mortalidad de pacientes intervenidos quirúrgicamente por trauma abdominal abierto por proyectil de arma de fuego con lesión en intestino delgado aislada y asociada a otros órganos abdominales? Existen diferencias respecto al género entre los pacientes con trauma abdominal abierto por proyectil de arma de fuego con lesión de intestino delgado sola y los que tengan trauma abdominal abierto con lesión de intestino delgado con lesiones asociadas a otros órganos abdominales? 1.3 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS Objetivo general: Establecer si existen diferencias en la morbi-mortalidad entre los pacientes con trauma abdominal abierto por proyectil de arma de fuego con lesión de intestino delgado sola y los que tengan trauma abdominal abierto con lesión de intestino delgado con lesiones asociadas a otros órganos abdominales en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión del Callao durante el periodo

19 Objetivos específicos: Determinar el género de pacientes intervenidos quirúrgicamente por trauma abdominal abierto por proyectil de arma de fuego como característica epidemiológica. Comparar la edad de pacientes intervenidos quirúrgicamente por trauma abdominal abierto por proyectil de arma de fuego como característica epidemiológica. Determinar el órgano abdominal lesionado adicional a la lesión de intestino delgado, como característica clínica de pacientes intervenidos quirúrgicamente por trauma abdominal abierto por proyectil de arma de fuego. Determinar la mortalidad de pacientes intervenidos quirúrgicamente por trauma abdominal abierto por proyectil de arma de fuego con lesión en intestino delgado. Demostrar si existen diferencias respecto al género entre los pacientes con trauma abdominal abierto por proyectil de arma de fuego con lesión de intestino delgado sola y los que tengan trauma abdominal abierto con lesión de intestino delgado con lesiones asociadas a otros órganos abdominales en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión del Callao durante el periodo JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN Las estadísticas de delitos y faltas en Lima Metropolitana y el Callao presentan una tendencia al alza de manera constante desde el año Entre las regiones con tasas de delictivas más elevadas en el país entre 1995 y el 2012, Callao ocupa el segundo lugar con una tasa de delitos de 1310 por 100 mil habitantes entre los años Según el ministerio 10

20 de justicia y derechos humanos, los delitos con arma de fuego en el país se incrementaron del 10.8% al 14.6% entre el 2011 y el En las últimas décadas, debido a este aumento de violencia así como de accidentes de tránsito, el traumatismo se ha posicionado como una causa líder de muerte a nivel mundial. Solo en América Latina el 11% de las muertes ocurridas se deben a esta causa 26, 27. El abdomen ocupa el primer lugar como sitio lesionado por trauma por proyectil por arma de fuego 3, más del 50% de los pacientes con trauma por proyectil de arma de fuego tiene afección abdominal 2. El órgano intra-abdominal más afectado por este mecanismo de acción es el intestino delgado. El trauma de intestino delgado ha cimentado las bases de su manejo quirúrgico en hechos, análisis e investigaciones observacionales aleatorias y no aleatorias, que han transformado a la cirugía de trauma a través de la historia 4. Ante esta problemática se planteó esta investigación para averiguar si existen diferencias en la morbi-mortalidad entre los pacientes con trauma abdominal abierto por proyectil de arma de fuego con lesión de intestino delgado sola y los que tengan trauma abdominal abierto con lesión de intestino delgado con lesiones asociadas a otros órganos abdominales. En la región la institución más accesible para llevar a cabo este tipo investigación es el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión por ser una institución de referencia a nivel nacional que a casi a diario recibe pacientes con trauma por arma de fuego. 1.5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO Este estudio está circunscrito a la población objeto de estudio, por lo que no puede ser extrapolado a otras realidades. 11

21 Debido a que esta investigación fue de tipo retrospectivo, la veracidad y confiabilidad de los datos recolectados estuvieron sujetas a la calidad de información transcrita por el médico tratante en los informes operatorios y libro de colección de datos de sala de operaciones. No obstante estas limitaciones, consideramos que esta es una aproximación que contribuye a un mayor conocimiento de los casos de trauma abdominal abierto con afección de intestino delgado en nuestra realidad y que a la vez permite ponernos en la antesala de estudios posteriores que permitan ir descubriendo aquellos aspectos que involucran la eficacia y eficiencia del tratamiento quirúrgico, posibles complicaciones e incluso relación en el tiempo de espera para ingresar a sala de operaciones. 12

22 CAPITULO II MARCO TEÓRICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA 2.1 ANATOMÍA ABDOMINAL EN TRAUMA El abdomen está parcialmente cubierto por la parte inferior del tórax., el abdomen anterior se define como el área entre los márgenes costales superiormente, los ligamentos inguinales y sínfisis del pubis inferiormente, y las líneas axilares anteriores lateralmente. El tóracoabdomen es el área inferior a la línea que cruza los pezones y la línea infra escapular posteriormente y superior a los márgenes costales. Esta área incluye el diafragma, el hígado, el bazo, y el estómago. Debido a que el diafragma sube hasta el cuarto espacio intercostal durante la espiración completa, las fracturas de las costillas inferiores o heridas penetrantes por debajo de la línea de los pezones pueden lesionar vísceras abdominales 28. El flanco es el área entre las líneas axilares anterior y posterior desde el sexto espacio intercostal hasta la cresta ilíaca. La parte posterior es la zona situada por detrás de las líneas axilar posterior desde la punta de la escápula hasta las crestas ilíacas. El flanco y la parte posterior contienen a los órganos retroperitoneales, la aorta abdominal; vena cava inferior; la mayor parte del duodeno, el páncreas, los riñones y los uréteres; la parte posterior del colón ascendente y descendente; y los componentes retroperitoneales de la cavidad pélvica. Las lesiones en las vísceras retroperitoneales son difíciles de reconocer porque el área está alejada de la exploración física y pueden no presentar inicialmente signos o síntomas de peritonitis. La cavidad pélvica, rodeado por los huesos de la pelvis, es esencialmente la parte inferior de los espacios retroperitoneal e intraperitoneal. Contiene el recto, la vejiga, los vasos ilíacos, y en las mujeres, los órganos reproductivos internos 28. Figura 1. 13

23 Figura 1. Anatomía del abdomen. Fuente. Datos tomados de Advance Trauma Life Support. Student Course Manual. (2012) 2.2 TRAUMA ABDOMINAL Ocurre cuando la cavidad abdominal sufre la acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que la constituyen, sean éstos de pared (continente), de vísceras (contenido) o de ambos a la vez 29. Durante la evaluación del paciente lesionado, el abdomen es de alta prioridad debido a la naturaleza vital de los órganos y estructuras contenidas. Los pacientes que requieren laparotomía deben someterse a una exploración sistemática de modo que todas las áreas del abdomen sean evaluadas y se puedan localizar todas las lesiones 30. El trauma cerrado puede dar lugar a la laceración de órganos sólidos causando generalmente una hemorragia, que en su forma más severa se manifiesta como un shock hemorrágico o perforación visceral del tracto gastrointestinal. El trauma penetrante puede causar laceración de órganos sólidos y perforación de vísceras huecas, las cuales deben ser descubiertas y reparadas en el momento de la laparotomía 30. Todo trauma abdominal presenta un riesgo grave de pérdida de sangre e infección. El diagnóstico 14

24 puede demandar la ecografía, tomografía computarizada y el lavado peritoneal. El tratamiento con frecuencia incluye la cirugía MECANISMO DE TRAUMA: DEFINICIONES Según el mecanismo que lo origina, el trauma abdominal se clasifica en cerrado y abierto. Traumatismo cerrado o no penetrante. Se caracteriza por no presentar solución de continuidad en la pared abdominal. El agente que lo produce es de superficie roma o plana 32. El trauma cerrado se produce como consecuencia de una combinación de fuerzas de compresión, deformación, estiramiento y corte. La magnitud de estas fuerzas está en relación directa a la masa de los objetos involucrados, su aceleración, desaceleración y su dirección relativa durante el impacto. Las condiciones que más frecuentemente se asocian con trauma cerrado de abdomen son las colisiones en automóviles y motocicletas, el atropellamiento por automóviles a peatones o ciclistas, las caídas de alturas y agresiones con armas contusas 33. Puesto que en este tipo de trauma no se tiene una trayectoria definida y los pacientes frecuentemente presentan asociadas lesiones de otros sistemas, se hace más difícil el enfoque diagnóstico. En estas lesiones son importantes las laceraciones, fracturas o contusiones, pues ellos indican el tipo de órganos lesionados 34. Traumatismo abierto o penetrante Se da cuando existe solución de continuidad en la pared abdominal, producida por elementos cortantes 32. Es causado generalmente por armas blancas o por armas de fuego. Toda herida penetrante del abdomen debe hacer sospechar perforación de víscera hueca y manejada como tal. 15

25 Las lesiones penetrantes por armas de fuego dependen de la balística del arma, el potencial de lesión de un proyectil está determinado principalmente por su energía cinética al momento del impacto y su eficiencia en disipar energía en el tejido. Las armas de fuego de baja velocidad producen daño por mecanismos de aplastamiento y desgarro mientras que las de alta velocidad inducen además cavitación tisular. Los órganos sólidos y poco elásticos como el hígado y el bazo son considerablemente más susceptibles a estos efectos, que el pulmón y el músculo esquelético que son más flexibles 34. El trauma abdominal penetrante es evaluado de modo diferente al trauma cerrado, esto debido al alto riesgo de lesión intraabdominal que pacientes con disparo en la región anterior del abdomen con frecuencia son transferidos rápidamente a la sala de operaciones de emergencia DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS SEGÚN ÓRGANO AFECTADO Diversas organizaciones se han formado, con el objetivo principal de promover la mejora de la atención de traumas. La Asociación Americana para la Cirugía de Trauma (AAST) se originó en 1938 y es la mayor de todas las organizaciones profesionales de trauma, también ha sido la organización líder en la creación del nuevo paradigma que incluye la educación avanzada en trauma, cuidados intensivos en cirugía y cirugía general de emergencia 30. La escala de lesión de órganos de este documento fue desarrollada por el Comité de Escalas de Lesiones de Órganos de la Asociación Americana para la Cirugía de Trauma. La escala se clasifican de 1 a 6 para cada órgano, 1 ser menos severa y 5 la lesión más grave de la que el paciente puede sobrevivir. Grado 6 lesiones son, por definición, no puede salvar

26 Los componentes esenciales de la laparotomía incluyen control de la hemorragia, identificación de lesiones, control de la contaminación y reconstrucción si es posible 36. Para la identificación de lesiones se usan diversas escalas, en este texto se describirá la escala de la AAST. LESIONES DE INTESTINO DELGADO Escala de lesión en Intestino Delgado 38 I Hematoma: Contusión o hematoma sin desvascularización I Laceración: De espesor parcial, sin perforación II Laceración: <50% de circunferencia III Laceración: >50% de circunferencia sin sección transversal IV Laceración: Sección transversal de intestino delgado V Laceración: Transección de intestino delgado con pérdida de tejido V Vascular: Segmento desvascularizado La ruptura duodenal se encuentra clásicamente en pacientes que sufren golpes directos en el abdomen. Un aspirado gástrico con sangre o aire retroperitoneal en una placa de rayos X del abdomen o tomografía abdominal deben levantar sospechas por esta lesión 28. Escala de lesión del duodeno 38 : I Hematoma: Envuelve una porción de duodeno I Laceración: Daño parcial sin perforación II Hematoma: Afecta más de una porción duodenal II Laceración: < 50% de la circunferencia III Laceración: 50%-75% de la circunferencia de 2da porción duodenal o 50%-100% de la circunferencia de 1ra, 3ra y 4ta porción duodenal IV Laceración: >75% de la circunferencia de la 2da porción duodenal o que involucre a la ampolla o el conducto biliar común V Laceración: Destrucción total del complejo duodeno pancreático V Vascular: Desvascularización del duodeno 17

27 LESIONES DE INTESTINO GRUESO Escala de lesión en Colon 38 I Hematoma: Contusión o hematoma sin desvascularización I Laceración: De espesor parcial, sin perforación II Laceración: <50% de circunferencia III Laceración: >50% de circunferencia sin sección transversal IV Laceración: Sección transversal de colon V Laceración: Transección de colon con pérdida de tejido V Vascular: Segmento desvascularizado Escala de lesión en recto 38 I Hematoma: Contusión o hematoma sin desvascularización I Laceración: De espesor parcial, sin perforación II Laceración: <50% de circunferencia III Laceración: >50% de circunferencia sin sección transversal IV Laceración: Laceración de espesor completo con extensión al perineo V Vascular: Segmento desvascularizado LESIONES GÁSTRICAS Escala de lesión del estómago 40 I Contusión/hematoma. Laceración de espesor parcial II Laceración <2cm en la unión gastroesofágica o pilórica <5cm en /3 proximal del estómago III <10cm en 2/3 de estómago distal. Laceración >2cm en unión gastroesofágica o pilórica >5cm en 1/3 proximal del estómago. >10cm en 2/3 distales de estómago IV Pérdida de tejido o desvascularización <2/3 de estómago V Pérdida de tejido o desvascularización >2/3 de estómago 18

28 LESIONES HEPÁTICAS Escala de lesión del hígado 41 : I Hematoma: Subcapsular, 10% superficie I Laceración: Desgarro tisular, <1cm de profundidad del parénquima II Hematoma: Subcapsular, 10% - 50% de superficie intraparenquimal con <10 cm de diámetro II Laceración: Desgarro subcapsular 1-3cm profundidad parenquimal, <10cm de longitud III Hematoma: Subcapsular, >50% de superficie de ruptura subcapsular o hematoma parenquimatoso, hematoma intraparenquimal >10cm o más III Laceración: > 3cm profundidad parenquimal IV Laceración: alteración del parénquima que implique 25% a 75% de lóbulo hepático o 1-3 segmentos de Couinaud V Laceración: Alteración de parénquima con compromiso >75% de lóbulo hepático o >3 segmentos de Couinaud dentro de un único lóbulo V Vascular: Lesión de vena yuxta hepática, retrohepática, vena cava VI Vascular: Avulsión hepática LESIONES ESPLÉNICAS Escala de lesión del bazo 41 : I Hematoma: Subcapsular, <10% de superficie I Laceración: Desgarro capsular, <1cm profundidad del parénquima II Hematoma: Subcapsular 10%-50% superficie intraparenquimal, <5cm de diámetro II Laceración: Desgarro capsular, 1-3cm de profundidad de parénquima sin compromiso trabecular III Hematoma: Subcapsular, >50% de superficie o ruptura subcapsular o hematoma parenquimal, hematoma intraparenquimal >5 cm 19

29 III IV V V Laceración: >3cm de profundidad de parénquima o con compromiso trabecular Laceración: Con compromiso de segmentos o vasos hiliares produciendo mayor desvascularización (>25% de bazo) Laceración: Bazo completamente afectado Vascular: Lesión hiliar con desvascularización esplénica LESIONES PANCREÁTICAS A menudo son resultado de un golpe directo epigástrico que comprime el órgano contra la columna vertebral. Un nivel de amilasa sérica normales temprana no excluye traumatismo pancreático principal 28. Escala de lesión del páncreas 38 : I Hematoma: Contusión menor sin daño ductal I Laceración: Laceración superficial sin daño ductal II Hematoma: Contusión mayor sin daño ductal o pérdida de tejido II Laceración: Laceración mayor sin daño ductal o pérdida de tejido III Laceración: Sección distal o lesión parenquimal sin daño ductal IV Laceración: Sección proximal o lesión parenquimal hasta la ampolla V Laceración: Destrucción masiva de cabeza pancreática LESIONES DIAFRAGMÁTICAS El hemidiafragma izquierdo es el más comúnmente lesionado. La lesión más común es de 5 a 10 cm de longitud y consiste en la cúpula diafragmática izquierda posterolateral. Las anomalías en la radiografía de tórax inicial incluyen la elevación del hemidiafragma, hemotórax. El diagnóstico se debe sospechar de cualquier herida del tóracoabdomen y se puede confirmar con la laparotomía, la toracoscopía, o laparoscopia 28. Escala de lesión del diafragma 37 : 20

30 I Contusión II Laceración < 2cm III Laceración 2-10 cm IV Laceración > 10cm con pérdida de tejido < 25cm 2 V Laceración con pérdida de tejido > 25cm 2 LESIONES GENITOURINARIAS Un golpe directo en la parte posterior o en el flanco que se traduce en contusiones, hematomas o equimosis son marcadores de daño renal y ameritan una evaluación de las vías urinarias. La hematuria macroscópica y microscópica en pacientes con un episodio en estado de shock indican riesgo de lesiones abdominales no renales. 28 Escala de lesión del riñón 39 : I Contusión: Hematuria microscópica y macroscópica con estudios urológicos normales. I Hematoma: Subcapsular sin laceración parenquimal II Hematoma: Perirrenal no expansivo, confinado al retroperitoneo renal II Laceración: <1.0 cm de corteza renal sin extravasación urinaria III Laceración: <1.0 cm de corteza renal sin ruptura del sistema colector o extravasación urinaria. IV Laceración parenquimal que compromete corteza renal, médula y sistema colector IV Vascular: Lesión de arteria renal o vena renal con hemorragia contenida V Laceración: Daño renal completo V Vascular: Avulsión de hilio renal con desvascularización Una fractura pélvica anterior generalmente está presente en los pacientes con lesiones uretrales. Una lesión en la uretra posterior generalmente se presenta en pacientes con lesiones multisistémicas y fracturas de pelvis. Por el contrario, una lesión uretral anterior resulta de un impacto a horcajadas y pueden ser una lesión aislada

31 Escala de lesión del uréter 40 I Hematoma: Contusión o hematoma sin desvascularización II Laceración: <50% de sección transversal III Laceración: >50% de sección transversal IV Laceración: Completa sección transversal con < 2cm de desvascularización V Laceración: Avulsión con > 2cm de desvascularización Escala de lesión de la vejiga 40 I Hematoma: Contusión, hematoma intramural I Laceración: De espesor parcial II Laceración: Laceración en pared extraperitoneal <2cm III Laceración: Laceración de pared extraperitoneal (>2cm) o intraperitoneal <2cm IV Laceración: Laceración de pared intraperitoneal (>2cm) V Laceración: Laceración de pared extraperitoneal o intraperitoneal que se extiende hacia el cuello vesical o al orificio ureteral LESIONES VASCULARES Escala de lesión Vascular 40 I Arteria mesentérica superior o ramas de la vena mesentérica superior Arteria mesentérica inferior o ramas de la vena mesentérica inferior Arteria o vena Frénica Arteria o vena lumbar Arteria o vena gonadal Arteria o vena ovárica Otras pequeñas arterias o estructuras venosas que requieren ligadura II Arteria hepática común, izquierda o derecha Arteria o vena esplénica Arterias gástricas derecha o izquierda 22

32 III IV V Arteria gastroduodenal Arteria mesentérica inferior, o tronco de la vena mesentérica inferior Ramas primarias de la arteria mesentérica o vena mesentérica Otros vasos abdominales que requieren de ligadura o reparación Vena mesentérica superior Arteria renal o vena renal Arteria o vena iliaca Arteria hipogástrica o vena hipogástrica Vena cava infrarrenal Arteria mesentérica superior Eje celíaco Vena cava, suprarrenal e infrahepática Aorta infrarrenal Vena porta Vena hepática extraparenquimatosa Vena cava, retrohepática o suprahepática Aorta suprarrenal, subdiafragmática 2.5 EXÁMENES AUXILIARES PARA DIAGNÓSTICO Rayos X La radiografía de tórax se recomienda en la evaluación de los pacientes con traumatismo cerrado multisistémico hemodinámicamente inestable. Si el paciente está hemodinámicamente estable y tiene un traumatismo penetrante por encima del ombligo o sospecha de una lesión tóracoabdominal, una radiografía de tórax vertical es útil para excluir un hemotórax o neumotórax asociado, o para documentar la presencia de aire intraperitoneal. FAST (Focused Abdominal Sonography in Trauma) Es uno de dos estudios rápidos utilizados para identificar hemorragia. En FAST, la ecografía es utilizada por personas debidamente capacitadas para 23

33 detectar la presencia de hemoperitoneo, tiene una sensibilidad, especificidad y precisión en la detección de líquido intraabdominal comparable al Lavado Peritoneal Diagnóstico. Por lo tanto, el ultrasonido proporciona un medio rápido, no invasivo, preciso y baratos para el diagnóstico de hemoperitoneo 28, 30. DPL. (Diagnostic Peritoneal Lavage) Es otro estudio rápido para identificar la hemorragia. Permite la investigación de posibles lesiones de víscera hueca., debe ser realizado por un equipo quirúrgico para el cuidado del paciente con alteraciones hemodinámicas y múltiples lesiones cerradas, también puede ser útil en el trauma penetrante 28,30. Después de asegurar una mezcla adecuada del contenido peritoneal con el líquido de lavado mediante la compresión del abdomen y moviendo al paciente, el efluente se envía al laboratorio para el análisis cuantitativo; un resultado positivo es indicado por> glóbulos rojos / mm3, 500 glóbulos blancos / mm3, o una tinción de Gram con bacterias presentes 28, 30. Tomografía Computarizada Es un procedimiento de diagnóstico que requiere el transporte del paciente al escáner, la administración de contraste, y el escaneo del abdomen superior e inferior, así como la parte inferior del pecho y la pelvis. Es un procedimiento que consume tiempo que se debe utilizar sólo en pacientes hemodinámicamente estables en los que no hay indicios evidentes para una laparotomía de urgencia. La tomografía computarizada proporciona información relativa de la lesión de órganos específicos y su extensión, y puede diagnosticar lesiones retroperitoneales y de órganos de la pelvis que son difíciles de evaluar con un examen físico, rápido y lavado peritoneal 28,

34 2.6 MANEJO GENERAL La herida abdominal por proyectil de arma de fuego es una lesión consecutiva a los fenómenos de corte, cavitación temporal y cavitación permanente que se presentan en los tejidos correspondientes al abdomen y pelvis, generadas por el paso de misiles expelidos por armamento civil o militar 42. Indicaciones para laparotomía en adultos: En los pacientes se requiere una decisión para determinar el momento y la necesidad de laparotomía. Las siguientes indicaciones son de uso común para facilitar el proceso de toma de decisiones 43. Traumatismo abdominal cerrado con hipotensión o con evidencia positiva de hemorragia intraperitoneal. Traumatismo abdominal penetrante o cerrado con un Lavado Peritoneal Diagnóstico o con una ecosonografía abdominal enfocada al trauma positivo. Hipotensión con una herida abdominal penetrante. Las heridas de bala que atraviesan la cavidad peritoneal o retroperitoneo visceral / vascular. La evisceración. El sangrado del estómago, recto, o del tracto genitourinario del trauma penetrante Datos tempranos de peritonitis Aire libre, aire retroperitoneal o rotura del hemidiafragma Tomografía con contraste que muestra el tracto gastrointestinal roto, lesión vesical, lesión del pedículo renal, o lesiones del parénquima visceral grave después de un traumatismo cerrado o penetrante 25

35 2.7 MANEJO ESPECÍFICO El control inicial de la hemorragia se logra con el embalaje de 4 cuadrantes utilizando almohadillas de laparotomía. La pared abdominal se retrae, el ligamento falciforme es bajado, y los paquetes se colocan sobre el hígado y el bazo y en ambos lados de la pelvis. Una vez que la anestesia haya dado tiempo para la reanimación con fluidos, los paquetes se quitan un cuadrante a la vez, iniciando fuera de los sitios de sangrado aparente. Todas las áreas son examinadas; cada órgano sólido y todo el intestino son inspeccionados. La contaminación se controla con el uso de grapas, o cierres de sutura. Dependiendo del carácter del defecto, la resección puede ser necesaria. Si el paciente está suficientemente estable como para continuar la operación, la reconstrucción puede entonces ser realizada 43. La cirugía de control de daños en el paciente adulto con heridas abdominales por proyectil de arma de fuego, consiste en la práctica de varias medidas de carácter temporal, con el fin único de detener el sangrado y limitar o contener la contaminación antes que la cavidad sea temporalmente cerrada. Dichas medidas son 43 : Ligadura vascular Colocación de puentes intravasculares temporales, estos son dispositivos tubulares sintético no permanentes que permiten el control del sangrado en una laceración vascular arterial o venosa, al colocar y anudar sus extremos en los cabos vasculares proximal y distal, al tiempo que mantiene la circulación de sangre a través del mismo. Empaquetamiento, maniobra operatoria consistente en la compresión extrínseca de las estructuras corporales habitualmente órganos sólidos- por medio de material textil. Puede ser reanimatorio, cuando se emplea en conjunto con la fluidoterapia y hemoterapia de reanimación para optimizar el estado hemodinámico del paciente y 26

36 terapéutico, para obtener hemostasia en casos de sangrado no quirúrgico. Ligadura, sutura simple continua o resección segmentaria convencional o con dispositivo de grapado quirúrgico en lesiones de víscera hueca Resección de órganos sólidos con trauma hiliar devascularizante Derivación de ductos y colocación de drenajes Taponamiento con balón en vasos sanguíneos y tractos traumáticos, consiste en la canalización de un tracto con un dispositivo inflable para controlar el sangrado o la fuga de fluidos por medio de presión extrínseca Cierre temporal de cavidad; conducta quirúrgica que consiste en proteger el contenido intraabdominal con varias medidas entre ellas se encuentra el cierre con bolsa plástica; afrontamiento temporal de piel; cierre tipo Wittmann; cierre con parche de Wittmann; cierre con malla; dispositivo de presión hipobárica o sistemas artesanales, construidos con los recursos institucionales disponibles La actitud del cirujano ante cada lesión se valora de acuerdo a la extensión y ubicación de la misma 36. Lesiones de tubo digestivo: Luego de controlada la hemorragia se explora la cavidad, identificando sitios de filtración de contenido intestinal que se controlan con sutura primaria con el fin de evitar mayor contaminación. En casos de lesiones extensas se resecan los segmentos comprometidos y se cierran ambos cabos, dejando la reconstrucción para un segundo tiempo

37 Lesiones de colon: La reparación primaria de las lesiones del colon se puede considerar si el paciente está hemodinámicamente estable y si la lesión es bastante pequeña con contaminación fecal mínima. Debe realizarse una colostomía si el, paciente tiene lesiones múltiples, si requiere para la reanimación importante cantidad de sangre, acidosis, hipotermia y coagulopatía; daño en más del 50% de la circunferencia y un considerable derrame fecal 44. Lesiones del estómago: La exposición y la inspección a fondo es necesaria, facilitada por la apertura del ligamento gastrocólico; las lesiones que se extienden en el lumen pueden repararse rápidamente con un dispositivo de grapado 36. Lesiones de hígado: La regla clave es ganar una exposición adecuada y la obtención de la hemostasia. La técnica básica para el control de hemorragia es el empaquetamiento hepático, que detiene la mayoría del sangrado, salvo el proveniente de arterias de gran calibre. Para realizarlo adecuadamente el hígado debe ser comprimido en forma anteroposterior, lo que se logra mediante la movilización del ligamento hepático derecho e instalando compresas por delante y detrás de éste, así como también en los espacios hepatorenales. De esta forma puede ser controlado incluso el sangrado de la vena cava inferior y venas retrohepáticas. De persistir la hemorragia por falla de coagulación, el manejo ideal es la embolización angiográfica 45, 46. Lesiones de bazo: En base a la condición hemodinámica del paciente, sus comorbilidades y el acceso quirúrgico, el cirujano debe planificar esplenorrafia o esplenectomía. Exceptuando las lesiones menores que pueden ser manejadas con sutura primaria, la esplenectomía es la técnica de elección

38 Lesiones del páncreas: El estado del conducto pancreático y localización lesiones son determinantes en el manejo; las laceraciones o contusiones sin lesión ductal pueden tratarse de forma conservadora, mientras que las lesiones más graves pueden requerir pancreatectomía parcial o completa 27. Las lesiones pancreáticas siempre se reparan en segundo tiempo y sólo se desbridan, ya que siempre se asocian a lesiones de otros órganos 44. Lesiones del riñón: Si es posible, utilizar suturas y envolver con compresas logrando reaproximación capsular; si se considera necesaria la nefrectomía debido a la gravedad de la lesión o la inestabilidad del paciente, se realiza una pielografía intravenosa intraoperatoria para confirmar la función del riñón contralateral 44. Lesiones del diafragma: Lesiones de menor grado que pueden ser reparadas, ya sea por laparotomía o con técnicas laparoscópicas. La maniobra de Kocher se utiliza para movilizar el duodeno, junto con la cabeza de páncreas y el conducto biliar común; el objetivo es la reparación primaria de la lesión con la protección de la reparación utilizando el drenaje de succión cerrada