Bienvenido al jardín de infantes de Alexandria City Public Schools (ACPS)

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1 Bienvenido al jardín de infantes de Alexandria City Public Schools (ACPS) Si su hijo cumple cinco (5) años antes del 30 de septiembre de este año, es elegible para comenzar el jardín de infantes en ACPS en septiembre de Le sugerimos que realice el proceso de inscripción lo antes posible. Primero, las familias deben inscribir a su hijo de jardín de infantes en la escuela de su vecindario. Sin embargo, si las familias hablan un idioma que no es inglés en el hogar o si su hijo no nació en los Estados Unidos, vea el lugar de inscripción debajo. La inscripción comienza el 16 de marzo y continuará todos los días de 9 a.m. a 1 p.m. en todas las escuelas sin cita previa. Después de la 1 p.m., las familias deben concertar una cita para inscribir a su hijo. Las escuelas también ofrecerán horarios extendidos el 19 de marzo de 4 a 7 p.m. Cada escuela puede ofrecer horarios extendidos adicionales así que consulte en la escuela de su vecindario. Si no está seguro respecto de a cuál escuela asistirá su hijo, use nuestro Buscador de Zona de Asistencia en línea: enroll Capacidad del jardín de infantes en su escuela ACPS utiliza una política modificada de inscripción abierta para mantener clases de tamaño reducido. Si las clases de jardín de infantes tienen demasiados inscriptos en una escuela antes del 12 de junio (o 2 de junio para Samuel Tucker), los estudiantes inscriptos hasta esa fecha participarán en un sorteo para determinar qué estudiantes deberán ser transferidos a otra escuela de ACPS. Si todos los estudiantes inscriptos antes del 12 de junio tienen lugar en la escuela, serán inscriptos en esa escuela. Los estudiantes que se inscriban después de esa fecha serán transferidos a otra escuela si las clases están completas. (ver: manual/jc-r.pdf) Si en su hogar se habla un idioma que no es inglés, o si su hijo no nació en los Estados Unidos, inscriba a su hijo para la escuela en la Oficina de Servicios para Estudiantes de Idioma Inglés (ELL). Las familias que necesitan ayuda con el idioma inglés también pueden inscribirse en la Oficina ELL. La Oficina ELL se encuentra en la Oficia Central de ACPS en 1340 Braddock Place en Alexandria. Llame al para obtener más información. Transporte en autobús escolar A los estudiantes que viven a más de una milla de distancia de sus escuelas primarias se les proporcionará transporte en autobús. Si su hijo de jardín de infantes tomará el autobús escolar, ACPS requiere que un adulto autorizado espere al niño en la parada. Complete el formulario adjunto como parte del proceso de inscripción. Los horarios y las paradas del autobús serán enviados a los padres la semana antes del comienzo de clases. Para más información sobre el transporte en autobús, llame al Desayuno y almuerzo en la escuela Las escuelas sirven desayuno y almuerzo todos los días. Los menús son planificados por un dietista registrado con enfoque en granos enteros, frutas y vegetales y alimentos bajos en grasas. Durante el año escolar , los precios de la escuela primaria son $1.75 para el desayuno y $2.65 para el almuerzo. A todos los niños se les asigna una cuenta, y se puede cargar dinero en esa cuenta de tres formas: en efectivo, con cheque o cuenta prepaga en línea. Visite el sitio web de Nutrición Escolar de ACPS para más información sobre estas opciones en Si su hijo tiene alergias, lleva una dieta libre de gluten, o tiene otros requisitos alimentarios, lo invitamos a conversarlo con el administrador de la cafetería de la escuela. Llame al o envíe un correo electrónico a Muchos estudiantes pueden calificar para comidas gratis según el ingreso de su familia. Si desea consultar en el acto si su hijo califica para los almuerzos gratis, visite después del 15 de julio. Luego, complete la solicitud en los paquetes de regreso a clases que serán enviados a su hogar en agosto. Transferencias de estudiantes La Junta Escolar de la Ciudad de Alexandria establece áreas de asistencia escolar para cada escuela. Hay varias normas que definen los procedimientos para administrar las transferencias de los estudiantes. Todos los estudiantes deben estar inscriptos en la escuela que le corresponde según su domicilio antes de poder solicitar una transferencia administrativa. Para más información sobre transferencias administrativas, visite o llame al Para mayor información:

2 LISTA DE VERIFICACIÓN PARA INSCRIPCIÓN EN JARDÍN DE INFANTES POR FAVOR TENGA EN CUENTA: TODOS los incriptos que hablen un idioma que no sea inglés en el hogar o que hayan nacido fuera de los Estados Unidos deberán inscribirse en la Oficina de Servicios para Estudiantes de Idioma Inglés (Oficina ELL) ubicada en la Oficina Central de ACPS en 1340 Braddock Place. El horario de inscripción es de 8:30 a.m. a 2 p.m., de lunes a viernes. Para más información, llame al Al venir a la escuela a inscribir a su hijo, por favor traiga TODA la documentación solicitada: rr CERTIFICADO DE NACIMIENTO ORIGINAL (o Certificado de Nacimiento Certificado) rr PRUEBA DE TUTELA (Prueba de que el adulto que inscribe al niño es el padre/tutor legal) El nombre en el certificado de nacimiento debe coincidir con la imagen del ID o los documentos de la corte para la custodia legal) rr COPIA DEL BOLETÍN DE CALIFICACIONES DE LA ESCUELA ANTERIOR (Si corresponde) rr INFORME DE EXAMEN FÍSICO (incluido en este paquete) La ley estatal (ref. Código de Virginia, art ) establece que su hijo debe estar vacunado y debe realizarse un examen físico completo antes de ingresar en jardín de infantes público o escuela primaria pública. Según lo que se establece anteriormente, los estudiantes que actualmente participan en un programa de pre-jardín de infantes de ACPS deben entregar el certificado de inmunización y examen físico antes de ingresar en jardín de infantes, aunque dichos documentos se hayan entregado antes de ingresar en pre-jardín de infantes. Para que quede claro, escuela primaria significa 1º a 5º grado. El examen físico debe realizarse dentro de los doce meses anteriores a la fecha de ingreso. rr CERTIFICADO DE INMUNIZACIÓN (Documentando mes, día y añoen que se administraron) PPD Prueba de Tuberculina, Evaluación de Riesgo de Tuberculosis negativa, o radiografía de torax negativa. (Administrados dentro de los 12 meses anteriores al priimer dìa de clases del estudiante.) Se requiere para todos los niños que ingresan a las ACPS. HEPATITIS B Serie completa de tres dosis de vacuna contra Hepatitis B requerida para todos los niños. Difteria, Tétanos, Tos Ferina (Dtap, DTP o Tdap) Un mínimo de cuatro dosis, con una dosis administrada al o después del cumpleaños cuatro. POLIO (OPV o IPV) Un mínimo de cuatro dosis, con una dosis administrada al o después del cumpleaños cuatro. Sarampión, Paperas & Rubeola (MMR) Todos los niños deben tener al menos dos dosis contra Sarampión, dos contra Paperas y una contra Rubeola. L primera dosis debe administrarse a los 12 meses de edad o más. VARICELA (Chicken Pox) Todos los niños susceptibles deben tener una dosis de anti-varicela administrada a los 12 meses de edad o más. Todos los niños que ingresan a kindergarten deben tener una segunda dosis de anti-varicela. IMPORTANTE SI NO SE CUMPLE CON LAS DOSIS: Si se han administrado nuevas dosis recientemente, un médico debe aconsejar por escrito la fecha de la próxima visita para vacunas adicionales. Además, deben respetarse los períodos entre dosis. Cuando se reciben vacunas adicionales, deben acercarse a la enfermera de la escuela la documentación escrita. rr PRUEBA DE RESIDENCIA DEBERÁ presentar UNO de los siguientes documentos como comprobante de residencia actual; deben tener fecha de los últimos 60 días, y solo se aceptan originales (copias no): Contrato de locación o recibo de alquiler Contrato de hipoteca o recibo de pago y UNO de los siguientes documentos: Factura por servicios (agua, gas, electricidad, cable o teléfono fijo) Factura o recibo por impuesto inmobiliario NOTAS: La licencia de conducir o un ID emitido por el Estado NO sirve como prueba de residencia. Si reside con alguien más, se le pedirá que complete la Declaración Jurada de Residencia de las ACPS para presentar con una copia del acuerdo de locación y una factura por servicios del cabeza de familia. Revised 3/8/2015 Communications Office dnb

3 Home Language Survey Office of English Language Learner Services 1340 Braddock Place Alexandria, VA Telephone: Federal regulations require school systems to survey all enrolling students regarding the students home language and any other languages the students may speak. Based on the results of the survey, a student may be assessed, as required by federal regulations, for English proficiency. Based on the results of the assessment, the student may be eligible for supplemental instruction through the English Language Learner (ELL) program. Parents/guardians will be informed about the assessment results and if the student is eligible for supplemental services, the parents will have the opportunity to accept or refuse the supplemental ELL services. Regulaciones Federales requieren que los sistemas escolares encuesten a todos los estudiantes sobre el lenguaje materno y cualquier otro lenguaje que el estudiante hable. Basado en los resultados de la encuesta, el estudiante podría ser evaluado para determinar su competencia en el inglés. De acuerdo con los resultados de la evaluación, el estudiante puede ser elegible para recibir instrucción suplementaria a través del programa de aprendizaje de inglés. Los padres/guardianes serán informados sobre los resultados de la evaluación y si el estudiante es elegible para recibir instrucción suplementaria los padres tendrán la oportunidad de aceptar o rehusar los servicios suplementarios de ELL. Instructions: Please complete the following information. Print neatly using a pen. Favor de completar la siguiente información. Escriba claramente con un lapicero እባክዎት የሚቀጥለውን መረጃ ይሙሉ በእስኪብርቶ በግልፅ ያስፍሩ يیرجى ااستكمالل االمعلوماتت االتاليیة مستخدما قلم حبر ووبخط ووااضح ووددقيیق Student s Name: Nombre del estudiante የተማሪው ሥም Date of Birth: Country of Birth: Home Telephone: Fecha de nacimiento País de nacimiento Teléfono de casa የትውልድ ቀን تارريیخ االميیلادد : የትውልድ አገር مكانن االولاددةة የቤት ሥልክ Parent/Guardian Name: Nombre del padre/madre o apoderado የወላጅ/አሳዳጊ ሥም : ااسم االطالب : ررقم هھھھاتف االمنزلل: ااسم االواالديین / وولي االا مر : 1. What is the native language of each parent/guardian? ما هھھھي االلغة االا صليیة لكل من االواالديین padre/apoderado? Cuál es el idioma materno de cada የወላጆች/ የአሳዳጊ የመጀመሪያ ቋንቋ? 2. What languages are spoken in your home? Qué idiomas se hablan en el hogar? ቤት ውስጥ የሚነገሩ ቋንቋዎች? 3. What language did your child learn first? Qué idioma aprendió primero su hijo/a? ልጅዎት መጀመሪያ የተማረው ቋንቋ? ما هھھھي لغة االتحدثث في االمنزلل : ما هھھھي االلغة االتي تعلمهھا ططفلك ااوولا : 4. What language(s) does your child use most frequently at home? ما هھھھي االغة ا أوو االلغاتت االتي يیستخدمهھا ططفلك في ا أغلب االا ووقاتت في االمنزلل : hogar? Qué idioma(s) usa su hijo/a con más frecuencia en el በአብዛኛው ልጅዎት ቤት ውስጥ የሚጠቀመው ቋንቋ? 5. What language does each parent/guardian most frequently use in speaking to the child? ما هھھھي االلغة ا أوو االلغاتت االتي يیستخدمهھا االواالديین في ااغلب االا ووقاتت في االمنزلل : hijo/a? Qué idioma usa cada padre con más frecuencia al hablar a su ወላጆች ከልጁ ጋር ለመነጋገር በአብዛኛው የሚጠቀሙበት ቋንቋ? Signature of individual completing survey: Firma de la persona que completa esta encuesta ይኸንን ቅኝት የሚሞላው ሰው ፊርማ Date: ووقيیع االشخص االذيي عبا هھھھذاا االا ستبيیانن : ACPS Revised 3/2015 Communications dnb

4 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE ESTUDIANTE Escuelas Públicas de la Ciudad de Alexandria INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Apellido del estudiante: Primer Nombre: Segundo Nombre: Dirección del estudiante: Calle Apt # Ciudad Estado Zip r Masculino r Femenino Fecha de Nacimiento: Mes: Día: Año: País de Origen: Grado: Certificado de nacimiento: r Si r No Certificado de nacimiento #: * Es este estudiante Hispánico o Latino? (elija sólo uno) r No, ni Hispánico ni Latino r Si, Hispánico o Latino (persona de origen Cubano, Mexicano, Portorriqueño, Sudamericano, Centroamericano, o de otro origen o cultura Española sin importar la raza) * De qué raza es el estudiante? (elija uno o más) r Nativo Americano/de Alaska r Asiático r Negro o Afroamericano r Nativo Hawaiano o de Islas del Pacífico Si en el hogar del estudiante se hable un idioma que no es inglés, cuál es ese idioma? r Español r Amhárico r Árabe r Otro (po favor especifique) r Blanco (personas con origen en cualquiera de los puebos originales de Europa, Cercano Oriente o del Norte de África) Última escuela a la que concurrió: r Pública r Privada Dirección: Ciudad Estado Zip Si no fue una escuela de la Ciudad de Alexandria, alguna vez asistió a una Escuela Pública de la C. de Alexandria? r Si r No Si respondió SI, escriba lo siguiente: Escuela: Año: Grado: INFORMACIÓN DEL PADRE/TUTOR Padre/Tutor: Es la Ciudad de Alexandria su residencia legal? r Si r No Si No, tiene una excepción aprobada a la política? r Si r No Padre/Tutor: #1: Apellido: Primer nombre: r Masculino r Femenino r Padre r Padrastro r Tutor legal r Madre r Madrastra r Padre sustituto Otro (por favor indique la relación): Empleador: Dirección laboral: Direccion: r Es la misma que la del estudiante, ver más arriba Calle Apt # Ciudad Estado Zip Teléfono laboral: ( ) - Ext: Teléfono del hogar: ( ) - Celular: ( ) - Dirección Idioma de comunicación preferido del padre/tutor? r Inglés r Español r Amhárico r Árabe r Otro (por favor especifique) Padre/Tutor: #2: Apellido: Primer nombre: r Masculino r Femenino r Padre r Padrastro r Tutor legal r Madre r Madrastra r Padre sustituto Otro (por favor indique la relación): Empleador: Dirección laboral: Direccion: r Es la misma que la del estudiante, ver más arriba Calle Apt # Ciudad Estado Zip Teléfono laboral: ( ) - Ext: Teléfono del hogar: ( ) - Celular: ( ) - Dirección Idioma de comunicación preferido del padre/tutor? r Inglés r Español r Amhárico r Árabe r Otro (por favor especifique) Revised 3/2015 Communications Office dnb

5 ANTECEDENTES DEL ESTUDIANTE Tiene su hijo actualmente IEP para Servicios de Educación Especial o Plan 504? r Si Si SI, ha entregado documentación en la escuela? r Si r No r No Por favor marque si su hijo padece alguna de estas condiciones médicas: r Alergia r Asma r Autismo r Diabetes r Enfermedad cardíaca r Deficiencia auditiva r Trastorno convulsivo r Deficiencia visual (incluso si usa lentes o lentes de contacto) r Otra deficiencia mental o física (por favor especifique) Nombre del médico: Teléfono: ( ) - Si no podemos ponernos en contacto con el médico indicado, tenemos su permiso para llevar a su hijo a la sala de emergencias del hospital más cercano, a su costo, y más aún tenemos su autorización para que el hospital y el personal médico proporcionen el tratamiento que consideren necesario para el bienestar de su hijo? r Si r No Firma del padre/tutor: Fecha: OTROS NIÑOS EN LA FAMILIA Nombre Fecha de Nacimiento Sexo Escuela CONTACTOS DE EMERGENCIA Contacto de emergencia #1 (Distinto del Padre/Tutor): Nombre: Dirección: Calle Apt # Ciudad Estado Zip Teléfono del hogar: ( ) - Celular: ( ) - Teléfono laboral: ( ) - Relación con el estudiante: Contacto de emergencia #2 (Distinto del Padre/Tutor): Nombre: Dirección: Calle Apt # Ciudad Estado Zip Teléfono del hogar: ( ) - Celular: ( ) - Teléfono laboral: ( ) - Relación con el estudiante: EXPERIENCIA PRE-KINDERGARTEN Durante el año escolar anterior a kindergarten, mi hijo asistió (elija uno): Cuidado de niños en casa r Cuidado de niños en mi casa r Cuidado de niños en su casa r Padres/Familiares Escuelas Públicas de la Ciudad de Alexandria r Iniciativa Preescolar de Virginia (VPI) programa de 4 años de edad r Educación Especial para la Primera Infancia r Preescolares Aprendiendo Juntos Otro Programa r Head Start r Centro de la Red de Niños y Familias r Centro para el Cuidado de Niños (todo el día, todo el año) Nombre: r Programa de Medio Día (pre-escolar) Nombre: Al firmar este formulario afirmo que la información contenida es correcta. Firma de Padre/Tutor: Fecha: FOR OFFICE USE ONLY Student ID School ID Sch/Res Att/Permit Code Address/Transfer Permit Verified Grade Entry Code Entry Date Office Verification/Signature Revised 3/2015 Communications Office dnb

6 INFORMACION PARA ATENCIÓN DE EMERGENCIA En caso de emergencia, el personal de la escuela llamará al 911. Se hará todo lo posible para contactar a los padres, tutores o contacto de emergencia. Año Escolar: INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Apellido: Primer nombre: Segundo nombre: Fecha de nacimiento: Sexo: r Masculino Grado: r Femenino Escuela: Maestro/a: Autobús N. o Guardería después del horario escolar: INFORMACIÓN DE CONTACTO DE PADRES/TUTORES Este formulario debe ser completado por el padre, la madre o el tutor legal con quien vive el estudiante durante la mayor parte de la semana. Padre/madre Apellido: Primer nombre: Segundo nombre: Teléfono Particular: Dirección: Laboral: Relación: r Madre r Padre r Tutor legal r Padres de crianza temporal r Usted El estudiante vive con este padre/madre/tutor r Sí r No Idioma: Celular: Correo electrónico Otro padre/madre Apellido: Primer nombre: Segundo nombre: Teléfono Particular: Dirección: Laboral: Relación: r Madre r Padre r Tutor legal r Padres de crianza temporal r Usted El estudiante vive con este padre/madre/tutor r Sí r No Idioma: Celular: Correo electrónico OTRA INFORMACIÓN DE CONTACTO Por favor indique al menos dos personas a las que podamos llamar para tomar decisiones de emergencia y/o recoger a su hijo de la escuela si no podemos comunicarnos con los padres o tutores en caso de emergencia: Nombre de la persona Relación Idioma Teléfono(s) PROBLEMAS ACTUALES DE SALUD Si existen condiciones médicas y/o de salud que afectan la jornada escolar de su hijo, complete la siguiente información: r ADD/ADHD: r medicamentos r Alergias: r alimentos r abejas/insectos r otra alergia (indique) r tiene Epi-Pen r otros medicamentos para alergias r Asma: r usa inhalador r otros medicamentos para asma r Trastornos sanguíneos r Cáncer: tipo r Discapacidad física r Diabetes r Convulsiones: r medicamentos r Problemas de audición r Audífonos r Problemas de visión: r gafas r lentes de contacto r Problemas cardíacos r Otros problemas de salud: Indique todos los medicamentos que su hijo recibe en forma continua: Si su hijo debe tomar medicamentos en la escuela, solicite los formularios de Autorización de Medicación en la escuela. ATENCIÓN MÉDICA Mi hijo tiene seguro de salud r Sí r No Nombre de la compañía de seguro de salud: Mi hijo tiene seguro dental r Sí r No Nombre de la compañía de seguro dental: El médico de atención primaria de mi hijo es: Teléfono: Yo, (Sí ) (No ) autorizo al proveedor de atención médica de mi hijo y al proveedor de atención médica designado en la escuela a conversar sobre los problemas de salud de mi hijo y/o intercambiar información relativa a este formulario. Esta autorización estará vigente hasta que usted la revoque. Usted puede revocar su autorización en cualquier momento; para ello, comuníquese con la escuela de su hijo. Cuando se divulga información del expediente de su hijo, se conservará la documentación de la divulgación en el registro médico o expediente académico de su hijo. Firma de padre/madre/tutor legal: Fecha: Revised 3/2015 Communications Office dnb

7 COMMONWEALTH OF VIRGINIA SCHOOL ENTRANCE HEALTH FORM Health Information Form/Comprehensive Physical Examination Report/Certification of Immunization Part I HEALTH INFORMATION FORM State law (Ref. Code of Virginia ) requires that your child is immunized and receives a comprehensive physical examination before entering public kindergarten or elementary school. The parent or guardian completes this page (Part I) of the form. The Medical Provider completes Part II and Part III of the form. This form must be completed no longer than one year before your child s entry into school. Name of School: Current Grade: Student s Name: Last First Middle Student s Date of Birth: / / Sex: State or Country of Birth: Main Language Spoken: Student s Address: City: State: Zip: Name of Parent or Legal Guardian 1: Phone: - - Work or Cell: - - Name of Parent or Legal Guardian 2: Phone: - - Work or Cell: - - Emergency Contact: Phone: - - Work or Cell: - - Condition Yes Comments Condition Yes Comments Allergies (food, insects, drugs, latex) Diabetes Allergies (seasonal) Head injury, concussions Asthma or breathing problems Hearing problems or deafness Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Heart problems Behavioral problems Lead poisoning Developmental problems Muscle problems Bladder problem Seizures Bleeding problem Sickle Cell Disease (not trait) Bowel problem Speech problems Cerebral Palsy Spinal injury Cystic fibrosis Surgery Dental problems Vision problems Describe any other important health-related information about your child (for example; feeding tube, hospitalizations, oxygen support, hearing aid, dental appliance, etc.): List all prescription, over-the-counter, and herbal medications your child takes regularly: Check here if you want to discuss confidential information with the school nurse or other school authority. Yes No Please provide the following information: Name Phone Date of Last Appointment Pediatrician/primary care provider Specialist Dentist Case Worker (if applicable) Child s Health Insurance: None FAMIS Plus (Medicaid) FAMIS Private/Commercial/Employer sponsored I, (do ) (do not ) authorize my child s health care provider and designated provider of health care in the school setting to discuss my child s health concerns and/or exchange information pertaining to this form. This authorization will be in place until or unless you withdraw it. You may withdraw your authorization at any time by contacting your child s school. When information is released from your child s record, documentation of the disclosure is maintained in your child s health or scholastic record. Signature of Parent or Legal Guardian: Date: / / Signature of person completing this form: Date: / / Signature of Interpreter: Date: / / MCH 213G reviewed 03/2014 1

8 COMMONWEALTH OF VIRGINIA SCHOOL ENTRANCE HEALTH FORM Part II - Certification of Immunization Section I To be completed by a physician or his designee, registered nurse, or health department official. See Section II for conditional enrollment and exemptions. A copy of the immunization record signed or stamped by a physician or designee, registered nurse, or health department official indicating the dates of administration including month, day, and year of the required vaccines shall be acceptable in lieu of recording these dates on this form as long as the record is attached to this form. Only vaccines marked with an asterisk are currently required for school entry. Form must be signed and dated by the Medical Provider or Health Department Official in the appropriate box. Student s Name: Date of Birth: Last First Middle Mo. Day Yr. IMMUNIZATION RECORD COMPLETE DATES (month, day, year) OF VACCINE DOSES GIVEN *Diphtheria, Tetanus, Pertussis (DTP, DTaP) *Diphtheria, Tetanus (DT) or Td (given after 7 years of age) *Tdap booster (6 th grade entry) 1 *Poliomyelitis (IPV, OPV) *Haemophilus influenzae Type b (Hib conjugate) *only for children <60 months of age *Pneumococcal (PCV conjugate) *only for children <60 months of age Measles, Mumps, Rubella (MMR vaccine) *Measles (Rubeola) 1 2 Serological Confirmation of Measles Immunity: *Rubella 1 Serological Confirmation of Rubella Immunity: *Mumps 1 2 *Hepatitis B Vaccine (HBV) Merck adult formulation used *Varicella Vaccine 1 2 Date of Varicella Disease OR Serological Confirmation of Varicella Immunity: Hepatitis A Vaccine 1 2 Meningococcal Vaccine 1 Human Papillomavirus Vaccine Other Other Other I certify that this child is ADEQUATELY OR AGE APPROPRIATELY IMMUNIZED in accordance with the MINIMUM requirements for attending school, child * care Required or preschool vaccine prescribed by the State Board of Health s Regulations for the Immunization of School Children (Reference Section III). Signature of Medical Provider or Health Department Official: Certification of Immunization 11/06 Date (Mo., Day, Yr.): / / MCH 213G reviewed 03/2014 2

9 Student s Name: Date of Birth: Section II Conditional Enrollment and Exemptions Complete the medical exemption or conditional enrollment section as appropriate to include signature and date. MEDICAL EXEMPTION: As specified in the Code of Virginia , C (ii), I certify that administration of the vaccine(s) designated below would be detrimental to this student s health. The vaccine(s) is (are) specifically contraindicated because (please specify):. DTP/DTaP/Tdap:[ ]; DT/Td:[ ]; OPV/IPV:[ ]; Hib:[ ]; Pneum:[ ]; Measles:[ ]; Rubella:[ ]; Mumps:[ ]; HBV:[ ]; Varicella:[ ] This contraindication is permanent: [ ], or temporary [ ] and expected to preclude immunizations until: Date (Mo., Day, Yr.):. Signature of Medical Provider or Health Department Official: Date (Mo., Day, Yr.): RELIGIOUS EXEMPTION: The Code of Virginia allows a child an exemption from receiving immunizations required for school attendance if the student or the student s parent/guardian submits an affidavit to the school s admitting official stating that the administration of immunizing agents conflicts with the student s religious tenets or practices. Any student entering school must submit this affidavit on a CERTIFICATE OF RELIGIOUS EXEMPTION (Form CRE-1), which may be obtained at any local health department, school division superintendent s office or local department of social services. Ref. Code of Virginia , C (i). CONDITIONAL ENROLLMENT: As specified in the Code of Virginia , B, I certify that this child has received at least one dose of each of the vaccines required by the State Board of Health for attending school and that this child has a plan for the completion of his/her requirements within the next 90 calendar days. Next immunization due on. Signature of Medical Provider or Health Department Official: Date (Mo., Day, Yr.): Section III Requirements For Minimum Immunization Requirements for Entry into School and Day Care, consult the Division of Immunization web site at Children shall be immunized in accordance with the Immunization Schedule developed and published by the Centers for Disease Control (CDC), Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), the American Academy of Pediatrics (AAP), and the American Academy of Family Physicians (AAFP), otherwise known as ACIP recommendations (Ref. Code of Virginia (a)). (Requirements are subject to change.) Certification of Immunization 03/2014 MCH 213G reviewed 03/2014 3

10 Part III -- COMPREHENSIVE PHYSICAL EXAMINATION REPORT A qualified licensed physician, nurse practitioner, or physician assistant must complete Part III. The exam must be done no longer than one year before entry into kindergarten or elementary school (Ref. Code of Virginia ). Instructions for completing this form can be found at Student s Name: Date of Birth: / / Sex: M F Physical Examination Date of Assessment: / / 1 = Within normal 2 = Abnormal finding 3 = Referred for evaluation or treatment Weight: lbs. Height: ft. in Body Mass Index (BMI): BP HEENT Neurological Skin Age / gender appropriate history completed Lungs Abdomen Genital Anticipatory guidance provided Heart Extremities Urinary Health Assessment TB Screening: No risk for TB infection identified No symptoms compatible with active TB disease Risk for TB infection or symptoms identified Test for TB Infection: TST IGRA Date: TST Reading mm TST/IGRA Result: Positive Negative CXR required if positive test for TB infection or TB symptoms. CXR Date: Normal Abnormal EPSDT Screens Required for Head Start include specific results and date: Blood Lead: Hct/Hgb Developmental Screen Assessed for: Assessment Method: Within normal Concern identified: Referred for Evaluation Emotional/Social Problem Solving Language/Communication Fine Motor Skills Gross Motor Skills Hearing Screen Screened at 20dB: Indicate Pass (P) or Refer (R) in each box R L Screened by OAE (Otoacoustic Emissions): Pass Refer Referred to Audiologist/ENT Unable to test needs rescreen Permanent Hearing Loss Previously identified: Left Right Hearing aid or other assistive device Vision Screen With Corrective Lenses (check if yes) Stereopsis Pass Fail Not tested Distance Both R L Test used: 20/ 20/ 20/ Pass Referred to eye doctor Unable to test needs rescreen Dental Screen Problem Identified: Referred for treatment No Problem: Referred for prevention No Referral: Already receiving dental care Recommendations to (Pre) School, Child Care, or Early Intervention Personnel Summary of Findings (check one): Well child; no conditions identified of concern to school program activities Conditions identified that are important to schooling or physical activity (complete sections below and/or explain here): Allergy food: insect: medicine: other: Type of allergic reaction: anaphylaxis local reaction Response required: none epinephrine auto-injector other: Individualized Health Care Plan needed (e.g., asthma, diabetes, seizure disorder, severe allergy, etc) Restricted Activity Specify: Developmental Evaluation Has IEP Further evaluation needed for: Medication. Child takes medicine for specific health condition(s). Medication must be given and/or available at school. Special Diet Specify: Special Needs Specify: Other Comments: Health Care Professional s Certification (Write legibly or stamp) By checking this box, I certify with an electronic signature that all of the information entered above is accurate (enter name and date on signature and date lines below). Name: Signature: Date: / / Practice/Clinic Name: Address: Phone: - - Fax: MCH 213G reviewed 03/2014 4

11 Personas alternativas autorizadas para retirar al niño de jardín de infantes/educación especial Departamento de transporte La información debe ser presentada en la escuela de su hijo antes de las 12 del mediodía del día de uso para que tenga vigencia inmediata. Si la presenta después de las 12 del mediodía, el cambio entrará en vigor el siguiente día de clases. Los directores DEBEN aprobarlo antes de darle curso. Fecha de solicitud: Información del estudiante N.º de Id. del estudiante: Primer nombre: Domicilio particular: Apellido: Ciudad, Estado, Zip: Información de padres/tutores Primer nombre: Apellido: Idioma preferido: Teléfono del hogar: Celular: Primer nombre: Teléfono laboral: Apellido: Idioma preferido: Teléfono del hogar: Celular: Teléfono laboral: Información de la escuela Nombre de la escuela: Hasta 3 personas autorizadas para retirar al niño (además de los tutores legales) Nombre: Relación: Teléfono: Nombre: Relación: Teléfono: Nombre: Relación: Teléfono: Firmas Firma de Padre: Firma de Director: Fecha: Fecha: FOR OFFICE USE ONLY Received by: Date: Time: Revised 3/8/2015 Communications Office dnb

12 Preparatorio para Kindergarten (K-Prep) 17 al 21 de Agosto de 2015 Qué es K-Prep? El Programa de Preparación para Jardín de Infantes de ACPS (K-Prep) es un programa gratuito de medio día que ayuda a su hijo a prepararse para el primer día de clases. Se realiza de 9 a.m. a 1 p.m. del 17 al 21 de Agosto en todas las escuelas primarias de ACPS, con excepción de Samuel W. Tucker. Inscr base Pronto! K-Prep ofrece: Instrucción Académica Transporte Desayuno y Almuerzo Gratuitos Actividades de Preparación para la Escuela Oportunidades de hacer nuevos amigos C mo inscribirse: Para participar en K-Prep, primero debe completar la inscripción en jardín de infantes en la escuela de su vecindario o en la Oficina de Servicios para Estudiantes de Idioma Inglés en la Oficina Central de ACPS, 1340 Braddock Place. Informe a la oficina de su escuela que desea que su hijo asista a K-Prep. Para mayor información: facebook.com/acpsk12

13 Centro de Participación Familiar y Comunitaria (FACE) QUÉ ES EL CENTRO FACE? El Centro de Participación Familiar y Comunitario proporciona: Oportunidades para que padres y tutores de las ACPS se involucren en la experiencia educativa de sus hijos. Información, recursos, talleres y actividades divertidas gratuitos. Familias con las herramientas necesarias para apoyar a sus hijos en lograr el éxito académico. Por qué es tan importante la participación familiar? Porque su hijo quiere complacerlo! Es parte de su desarrollo natural buscar la aprobación de sus padres. Por eso hacer de la educación una prioridad y establecer altas expectativas para su hijo/a hará que naturalmente luche por hacer lo mejor posible. Con su participación, podemos asegurarle que su hijo/a vendrá a la escuela cada día preparado/a para aprender, comportarse correctamente y participar, lograr buenas calificaciones y aprobar sus exámenes, deseando tomar clases para alcanzar niveles más altos, graduarse de secundaria y lograr una vida adulta exitosa. Para saber más acerca de cómo apoyar el aprendizaje de su hijo/a, participe en un taller familiar u ofrézcase como voluntario en la escuela de su hijo/a, llame hoy al Centro FACE en el o visite twitter.com/acpsk12 facebook.com/acpsk12

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Otros datos pertinentes: REGISTRO DE CUIDADO DE NIÑOS EN EL HOGAR CHILD CARE HOME REGISTER FECHA DE COMIENZO DE CUIDADO DEL NIÑO FECHA DE TERMINACIÓN DE CUIDADO DEL NIÑO NOMBRE DEL NIÑO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE USADO

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