ILLINOIS MANUAL DEL MIEMBRO SERVICIOS AL MIEMBRO: TTY/TDD: ILLINOIS FHP/ACA

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1 MANUAL DEL MIEMBRO SERVICIOS AL MIEMBRO: TTY/TDD: 711 FHP/ACA

2 Permanezca conectado con Meridian Sitio web de Meridian Visítenos hoy en Consejos de salud preventiva Información del programa de coordinación de la atención Información sobre la atención crónica y el control de enfermedades Boletines para los miembros Información sobre la privacidad Directorio de proveedores en línea (encuentre un proveedor de atención médica cerca de su domicilio) Enlaces útiles Y mucho más Escanee este código de respuesta rápida (QR) con la lectora de QR de su teléfono inteligente o tableta para visitar el sitio web de Meridian. Live Chat Si necesita ayuda mientras se encuentra en el sitio web de Meridian, hable con un representante de Servicios al miembro a través de Live Chat. Live Chat es nuestro sistema de mensajes instantáneos. Usted hablará con un representante en directo. Para utilizar la función, diríjase a y seleccione Members (Miembros) en la parte superior. Verá el botón Live Help (Ayuda en directo) a la izquierda. Haga clic en el botón para comenzar la conversación. Live Chat está disponible de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. My MHP (portal para miembros) Abierto solo para miembros, My MHP (Mi MHP) es una forma fácil y segura de administrar la información sobre su salud. Puede usar My MHP (Mi MHP) para: Solicitar el cambio de su PCP Obtener una tarjeta de identificación de reemplazo Actualizar su dirección o número de teléfono Solicitar un manual Buscar PCP, especialistas y proveedores de atención de la vista en su área Puede inscribirse en My MHP en línea en También puede llamar a Servicios al miembro al para solicitar ayuda. Para inscribirse, necesitará su número de identificación de

3 Estimado miembro de Meridian: Gracias por elegir Meridian Health Plan! Estamos aquí para ofrecerles atención médica de calidad a usted y a su familia. Meridian Health Plan cubre una gran variedad de servicios y beneficios. Este manual lo ayudará a entender su cobertura. Le permitirá obtener los servicios de atención médica que necesita. Queremos que esté satisfecho con los servicios de atención médica que recibe. Si tiene alguna pregunta, comuníquese en forma gratuita con Servicios al miembro de Meridian al Si lo desea, también puede visitar nuestro sitio web para obtener más información (www.mhplan.com). Si necesita una copia impresa de cualquier información que ofrezca el sitio web, llame a Servicios al miembro al Una vez al año, se realiza una revisión del Manual del miembro de Meridian. En caso de realizarse modificaciones en el manual, le notificaremos a través de los boletines y otra correspondencia. Le agradecemos nuevamente por sumarse a la familia de Meridian. Le deseamos buena salud, David B. Cotton, médico Gerente general Meridian Health Plan

4 Índice Carta de bienvenida Números importantes Área de servicio Servicios al miembro Su tarjeta de identificación de miembro Servicios de intérprete y formatos alternativos Deficiencias auditivas y visuales Transporte de rutina Proveedor de atención primaria Elección de su PCP Obtención de atención de su PCP Cambio de su PCP Atención de urgencia y atención de rutina Proveedores de atención médica para la mujer Proveedores de tribus aborígenes, organizaciones tribales u organizaciones de aborígenes urbanos Necesito ver a un especialista? Atención hospitalaria Beneficios Servicios cubiertos por Meridian Servicios no cubiertos por Meridian o por HFS Atención de emergencia Farmacia y cobertura de medicamentos recetados Lejos del hogar Programas especiales de atención médica Coordinación de la atención Coordinación de la atención por maternidad Coordinación de la atención por control de peso Coordinación de la atención de la salud del comportamiento Administración de casos complejos Control de enfermedades Incentivos para la salud Programa para dejar de fumar

5 Índice Descripción general del programa de servicios y asistencia a largo plazo (LTSS) Salud preventiva Salud preventiva para niños Salud preventiva para mujeres Embarazadas Planificación familiar Salud preventiva para hombres Recursos comunitarios de atención médica Administración de casos familiares Mujeres, bebés y niños (WIC) Derechos y obligaciones Resumen de las prácticas de privacidad Fraude, derroche y abuso Quejas y apelaciones Otra información importante Cómo Meridian toma decisiones con respecto a la atención médica Tecnología nueva Programa para el mejoramiento de la calidad Directivas de salud anticipadas Si recibe una factura o una declaración Desafiliación Necesita ayuda? Para obtener información sobre sus opciones de planes de salud, póngase en contacto con Illinois Client Enrollment Services (Servicios de afiliación para clientes de Illinois) llamando al o visite 4

6 Números importantes Ante una emergencia Servicios al miembro de Meridian Health Plan TTY para personas con deficiencias auditivas Transporte (que no sea de emergencia) Servicios de salud del comportamiento MeridianRx (farmacia) Agente de afiliación para clientes de Illinois (ICEB) Mujeres, bebés y niños (WIC) Área de servicio Usted es elegible para recibir los servicios de Meridian en virtud del Plan de salud familiar (FHP) o el Plan de salud para adultos conforme a la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA). Además, debe vivir en uno de los condados donde opere Meridian: Adams Brown Cook DuPage Henry Kankakee Lake Livingston McHenry Mercer Pike Scott Stark Warren Winnebago Boone Clinton DeKalb Henderson Kane Knox Lee Madison McLean Peoria Rock Island St. Clair Tazewell Will Woodford Hancock Adams Rock Island Mercer Warren Henderson Pike McDonough Schuyler Brown Scott Greene Calhoun Jersey Jo Daviess Henry Knox Fulton Cass Morgan Monroe Carroll Whiteside Mason Stephenson Stark Peoria Menard Bureau Springfield Sangamon Macoupin Madison St. Clair Randolph Tazewell Putnam Marshall Logan Woodford Christian Montgomery Bond Clinton Washington Boone Winnebago Ogle Perry Lee La Salle McLean De Witt Macon Feyette Marion Jefferson Franklin DeKalb Shelby Kendall Grundy Livingston Piatt Moultrie McHenry Effingham Kane Clay Wayne Hamilton Ford Champaign Douglas Coles Cumberland Jasper Edward White Lake DuPage Will Richland Cook Chicago Kankakee Iroquois Wabash Vermilion Edgar Clark Crawford Lawrence Este mapa puede modificarse a medida que trabajamos para ampliar nuestra área de servicios para mejorar su atención. Comuníquese con Servicios al miembro al si tiene alguna pregunta. Jackson Union Alexander Pulaski Williamson Johnson Massac Saline Pope Gallatin Hardin 5

7 Servicios al miembro Bienvenido a Meridian Health Plan! Nuestro departamento de Servicios al miembro está listo para ayudarlo a aprovechar Meridian al máximo. Puede llamar sin cargo a Servicios al miembro al de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Servicios al miembro puede ayudarlo si necesita: Más información sobre sus beneficios Una nueva tarjeta de identificación Ayuda para encontrar un proveedor o manual de Meridian de atención primaria (PCP) Actualizar su dirección o número de teléfono Cambiar su PCP Obtener información básica sobre el plan Cuando llame, asegúrese de tener a mano su número de identificación de Medicaid de Illinois. También puede comunicarse con Servicios al miembro a través de nuestro programa de ayuda en línea Live Chat. Live Chat está listo para ayudarlo de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., en Su tarjeta de identificación de miembro Usted tendrá dos tarjetas de identificación: su tarjeta de identificación de miembro de Meridian y su tarjeta de Medicaid de Illinois. Lleve consigo ambas tarjetas en todo momento. Su tarjeta de identificación de Meridian se verá de esta manera: Effective Date: Member Name: Member ID: PCP: Phone: Member Services: TTY Number: 711 Prescriptions: Behavioral Health: (Available 24 hours a day, 7 days a week.) RxBIN: RxPCN: MHPILMCD Su tarjeta de identificación de Meridian enumerará la siguiente información: Nombre del miembro Número de identificación de Medicaid Fecha de entrada en vigencia de la cobertura Nombre y número de teléfono del PCP Número de teléfono de Servicios al miembro Otras instrucciones especiales Notas importantes sobre la identificación Lleve ambas tarjetas de identificación cuando vaya al médico o a la farmacia. No deje que nadie use sus tarjetas. Quizás también deba mostrar una identificación con fotografía. Esto se hace para garantizar que la persona correcta esté utilizando la tarjeta. Cuando tenga un bebé, llame al trabajador social lo antes posible. Su trabajador social agregará al bebé a su caso. De esta manera comienza el paso de inscripción de su bebé en Meridian. Cuando tenga un bebé, el bebé estará cubierto por Meridian al momento del nacimiento. Debe llamar a Servicios al miembro y decirnos la fecha de parto, el nombre del bebé y el número de identificación de Medicaid que obtiene de su trabajador social. El bebé obtendrá una tarjeta de identificación en el plazo de 30 días. Si necesita ayuda para elegir un PCP para su bebé, llame a Servicios al miembro al Si cambia su nombre, llame al trabajador social para que cambie sus registros. Si no tiene aún su tarjeta de identificación de miembro, llame a Servicios al miembro al para obtener ayuda. 6

8 Servicios de intérprete y formatos alternativos Meridian puede ofrecer los servicios de un intérprete para que se comunique con usted o con su proveedor de atención médica en cualquier idioma. Los servicios de intérprete y los formatos alternativos se proveen sin cargo para los miembros de Meridian. Los formatos alternativos ayudan a que los miembros con otras habilidades de lectura, con diferentes antecedentes o con discapacidades entiendan los materiales de Meridian. Si necesita el Manual del miembro u otros materiales de Meridian en formatos alternativos, llame a Servicios al miembro para obtener ayuda. Habla español? Comuníquese con Meridian al Deficiencias auditivas y visuales Para nuestros miembros con problemas de audición, ofrecemos el servicio TTY sin cargo. El servicio TTY está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana a través del 711. También ofrecemos el programa de ayuda en línea Live Chat, desde donde puede enviar mensajes instantáneos a un representante de Servicios al miembro. Puede usar Live Chat de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., en Para nuestros miembros con problemas de visión, ofrecemos el Manual del miembro de Meridian y otros materiales en braille. Nuestro sitio web también tiene botones para agrandar la letra y facilitar la lectura. También puede llamar a Servicios al miembro al para solicitar ayuda. Transporte de rutina Meridian ofrece a sus miembros opciones de transporte ida y vuelta para las visitas al médico, las visitas de salud del comportamiento, las farmacias, los proveedores de DME, las oficinas de Administración de casos familiares y el programa para mujeres, bebés y niños (WIC). Además puede solicitar el reembolso de los gastos correspondientes al combustible destinado al traslado ida y vuelta a sus visitas al consultorio. Comuníquese al al menos dos días antes de su cita para conversar sobre sus opciones de transporte. Cuando llame para recibir información sobre el transporte, tenga a mano lo siguiente: Su nombre, número de identificación de Medicaid y fecha de nacimiento Dirección y número de teléfono del lugar donde lo pasarán a buscar Dirección y número de teléfono del lugar a donde se dirige Fecha y hora de su cita Nombre de su proveedor Para obtener más información sobre las opciones de transporte o para cancelar su traslado, llame al Si necesita cancelar su traslado, debe hacerlo tan pronto como sea posible. 7

9 Proveedor de atención primaria Su proveedor de atención primaria (PCP) será su médico de cabecera. Esto significa que su PCP le proporcionará la mayor parte de la atención. Su PCP lo enviará a otros proveedores si necesita cuidados especiales y trabajará con usted para mantenerlo sano. Qué es un proveedor de atención primaria? Un proveedor de atención primaria es una persona que practica la medicina. Un proveedor puede ser un médico, una enfermera practicante, un médico asistente o cualquier persona que aparece en el listado de Elección de su PCP. Elección de su PCP Gracias a Meridian Health Plan, usted puede elegir su propio PCP. Puede tener un PCP para toda la familia o elegir diferentes PCP para cada miembro de la familia. Puede elegir uno de estos proveedores como su PCP: Médico general Médico de familia Enfermera practicante (enfermera con preparación especial) Médico asistente (supervisado por un médico) Internista (médico o proveedor para adultos) Pediatra (médico o proveedor para niños/adolescentes) Ginecólogo/Obstetra (médico o proveedor para mujeres) CLAVES de la ATENCIÓN El consultorio de su PCP es su centro de atención médica. Este proveedor organizará toda su atención médica y se asegurará de que reciba la atención que necesite. Llame de inmediato a Servicios al miembro para elegir su PCP. Servicios al miembro puede ayudarlo a encontrar un PCP en su área. Puede elegir un PCP que sea proveedor de una Institución médica centrada en el paciente (PCMH) con certificación del Comité Nacional de Control de Calidad (NCQA). También puede elegir un PCP del Directorio de proveedores en nuestro sitio web: El Directorio de proveedores detalla los PCP, las direcciones, los horarios de atención y los idiomas hablados. También puede utilizar el directorio para buscar especialistas, hospitales, farmacias y otro tipo de apoyo para la atención médica. Comuníquese con Servicios al miembro si desea una copia impresa del Directorio de proveedores. Servicios al miembro también puede ayudarlo a buscar un proveedor que hable el idioma de su preferencia. 8

10 Puede encontrar más información sobre las especialidades y la preparación del proveedor, entre las que se incluye la información sobre la facultad de medicina a la cual asistió, la residencia que realizó y la certificación de la junta en el Directorio de proveedores, o bien, puede visitar estos sitios: Junta Estadounidense de Especialidades Médicas (American Board of Medical Specialties): Asociación Médica Estadounidense (American Medical Association): https://extapps.ama-assn.org/doctorfinder/recaptcha.jsp Asociación Americana de Osteopatía (American Osteopathic Association): Obtención de atención de su PCP Su PCP llegará a conocerlo y estará a su disposición cuando necesite ayuda médica. El consultorio de su PCP es su centro de atención médica. El consultorio organizará toda su atención médica y se asegurará de que reciba la atención que necesite. Allí se guardará toda su historia clínica. Obtendrá una mejor atención médica, ya que su PCP conocerá todas sus necesidades de atención médica. Si tiene alguna pregunta sobre su salud o atención médica, puede comunicarse con el consultorio de su PCP las 24 horas del día, los 7 días de la semana. CLAVES de la ATENCIÓN A veces, los consejos de salud no son claros. El programa Ask Me 3, dirigido por la Fundación Nacional de Seguridad para el Paciente, puede ayudarlo. Este programa le proporciona tres preguntas para hacerle a su proveedor durante una visita de atención médica suya o de un ser querido. Las preguntas son las siguientes: 1. Cuál es mi principal problema? 2. Qué tengo que hacer? 3. Por qué es importante que lo haga? Hacer preguntas lo ayudará a saber cómo mantenerse sano o mejorar su salud. Para obtener más información acerca de Ask Me 3, visite Ask Me 3 es una marca comercial registrada de la Fundación Nacional de Seguridad para el Paciente (NPSF). Meridian Health Plan no está afiliado a NPSF ni avalado por dicha fundación. Cuando necesite visitar a su PCP, llame al consultorio para programar una cita. Recuerde: Servicios al miembro puede ayudarlo a programar una cita. La cita es importante: tómela en serio y llegue al consultorio puntualmente. Si no puede asistir a su cita, llame al consultorio tan pronto como pueda. Puede programar una nueva cita cuando llame para cancelarla. Si no llama para cancelarla, algunos consultorios no le permitirán realizar otra visita. 9

11 CLAVES de la ATENCIÓN Qué debe llevar cuando visite a su PCP? Su tarjeta de identificación de miembro de Meridian Su tarjeta de identificación de Medicaid Una identificación con fotografía Todos los medicamentos que toma, incluso vitaminas y medicamentos de venta libre Una lista de preguntas que desee realizar Cuando vaya a su cita, tendrá que esperar unos minutos después de registrarse. Luego deberá aguardar unos minutos más en la sala de examen. Un tiempo normal de espera es 30 minutos. Algunos tiempos de espera pueden ser mayores si el proveedor tiene una emergencia. Los tiempos de espera en los centro de salud que no requieren turno previo son aún mayores. Cambio de su PCP Meridian desea que usted esté satisfecho con su PCP. Si desea cambiar su PCP, llame a Servicios al miembro e informe cuál es el nuevo PCP que desearía consultar. También puede solicitar el cambio de su PCP a través del Portal para miembros en línea, My MHP (Mi MHP). Visite para obtener más información. Si su PCP abandona la red de proveedores de Meridian, nos comunicaremos con usted para ayudarlo a elegir un PCP nuevo. Si no podemos comunicarnos con usted, le otorgaremos otro PCP que esté a menos de 30 minutos o 30 millas de su hogar. Le enviaremos una carta para informarle sobre su nuevo PCP. También puede elegir un PCP del Directorio de proveedores. Meridian trabajará con usted para asegurarse de satisfacer sus necesidades de atención médica. Meridian registrará la cantidad de veces que cambie su PCP. Meridian tiene derecho a revisar su solicitud de cambio si esta afectara la coordinación de su atención. Segundas opiniones Tiene derecho a obtener una segunda opinión sin costo ya sea de un proveedor de Meridian o de un proveedor externo. Si necesita ayuda para obtener una segunda opinión, llame a Servicios al miembro. Atención de urgencia y atención de rutina La atención de urgencia es para dolencias como dolor de garganta, infección de oído o fiebre. Deben ser examinadas a la brevedad, pero no ponen en riesgo su vida. Para atención de urgencia, su PCP deberá proporcionarle una cita en un plazo de 24 horas. La atención de rutina es para situaciones como exámenes de rutina, exámenes escolares, exámenes de detección, exámenes visuales, pruebas de laboratorio y radiografías anuales. Para atención adulta de rutina, su PCP debe programarle una cita en un plazo de 35 días. Si su afección no es grave, su PCP debe programarle una cita en el plazo de tres semanas. Para niños menores de seis meses, deberá obtener una cita en el plazo de dos semanas. Para niños mayores de seis meses, deberá obtener una cita en el plazo de cinco semanas. 10

12 Si está embarazada y es el primer trimestre del embarazo, el médico debe darle una cita en un plazo de dos semanas. Si está en el segundo trimestre, debe obtener una cita en el plazo de una semana, y de tres días si está en el tercer trimestre. Llame a Servicios al miembro si tiene alguna pregunta sobre los tiempos de espera para su cita. Proveedores de atención médica para la mujer Al ser mujer y contar con cobertura de Meridian, tiene derecho a elegir un proveedor de atención médica para la mujer (WHCP). Un WHCP es un médico con licencia para ejercer en todas las ramas, con especialización en obstetricia, ginecología o medicina familiar. Las leyes de Illinois le permiten escoger un proveedor de atención médica para la mujer (WHCP) así comoun PCP. No tiene la obligación de elegir un WHCP. No necesita una derivación de su PCP para consultar a un WHCP. Para encontrar un WHCP, utilice el Directorio de proveedores en línea en nuestro sitio web en También puede comunicarse con Servicios al miembro llamando al para obtener una copia impresa de la lista de WHCP. Le enviaremos la lista en un plazo de 10 días a partir de su llamado. Para elegir un WHCP de la lista, llame a Servicios al miembro y comunique a nuestro personal el nombre del WHCP que eligió. Proveedores de tribus aborígenes, organizaciones tribales u organizaciones de aborígenes urbanos Como miembro indoamericano o nativo de Alaska, tiene derecho a recibir servicios de un proveedor de tribus aborígenes, organización tribal u organización de aborígenes urbanos dentro y fuera del estado de Illinois. Necesito ver a un especialista? Su PCP está capacitado para ofrecerle la mayor parte de su cuidado. Si su PCP considera que necesita la atención de un especialista, trabajará con usted para elegir uno. Su PCP organizará la atención con su especialista. Qué es un especialista? Un especialista es un médico para determinados tipos de atención médica, como cardiología (salud del corazón), ortopedia (salud de huesos y articulaciones) o ginecología (salud de la mujer). Puede utilizar el Directorio de proveedores en línea de Meridian para obtener una lista de los especialistas en su área. También puede llamar a Servicios al miembro al para obtener más información. 11

13 Atención hospitalaria Cuando necesite atención hospitalaria, su PCP realizará los arreglos necesarios por usted. En caso de una emergencia, algún otro médico del hospital puede cumplir la función de su PCP para asegurarse de que obtenga la atención que necesita. La atención hospitalaria consiste en brindar atención como, dar a luz un bebé o atenderlo por una enfermedad maligna. También cubre la atención que obtendría en el hospital, como pruebas de laboratorio o radiografías. Si recibe atención hospitalaria que no fue programada por su PCP, llámelo tan pronto como sea hospitalizado (registrado). Si no puede llamar, solicite a un familiar o a un amigo que se comunique por usted. Es importante llamar a su PCP inmediatamente y programar una visita a su consultorio en un plazo de siete después de haber sido dado de alta. Durante esta visita de seguimiento en el consultorio puede hablar sobre su atención y organizarla luego de abandonar el hospital. Beneficios Servicios cubiertos por Meridian En esta grilla figuran los servicios cubiertos por Meridian. Su certificado de cobertura (COC) tiene la lista completa de servicios cubiertos. Si desea obtener una copia impresa del COC, comuníquese con Servicios al miembro llamando al Llame a Meridian si necesita ayuda para encontrar un proveedor de Meridian para que le brinde el servicio que usted necesita. Si en nuestra red no hay un proveedor que preste el servicio, puede consultar a un proveedor fuera de la red, pero primero debe obtener autorización. A continuación figuran los servicios disponibles que están cubiertos fuera de la red sin necesidad de una derivación. NOTA: Los miembros de Meridian NO deben abonar copagos por los servicios cubiertos. Salud del comportamiento Servicios de salud del comportamiento/ Servicios psiquiátricos Atención de la salud del comportamiento de pacientes ambulatorios Servicios relacionados con el abuso de sustancias Meridian cubre servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados, atención psiquiátrica de hospitalización parcial para pacientes ambulatorios y servicios de salud del comportamiento para enfermedades mentales graves o trastornos emocionales graves. Llámenos al La salud del comportamiento es un tipo de atención médica que ofrece opciones de apoyo emocional, orientación y asesoramiento. Meridian cubre servicios de salud del comportamiento (BH) sin derivación. Nuestro personal de BH puede ofrecerle ayuda para obtener los servicios que necesite. Llámenos al Podemos ayudarlo a encontrar un proveedor y programar una cita. Todos los servicios son confidenciales. Los servicios relacionados con el abuso de sustancias son un beneficio cubierto a través de los proveedores de Meridian, entre ellos, la detección y evaluación, la desintoxicación, la asesoría intensiva para pacientes ambulatorios y otros servicios para pacientes ambulatorios. Los servicios de desintoxicación para adultos tienen cobertura una vez cada 60 días. Llámenos al para solicitar ayuda para obtener estos servicios. 12

14 Atención infantil Atención del recién nacido Los exámenes para recién nacidos están cubiertos. Las circuncisiones realizadas en varones recién nacidos antes de abandonar el hospital están cubiertas. Inmunizaciones y vacunas Puede obtenerlas en el consultorio de su PCP o en el departamento de salud local. Las inmunizaciones y vacunas están cubiertas según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y el programa de vacunación de la Academia Estadounidense de Pediatría. Servicios para niños Servicios de detección, examen, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT) (menores de 21 años de edad) Análisis de detección de plomo Servicios quiroprácticos (menores de 21 años de edad) Visitas al consultorio Los servicios cubiertos incluyen: Consultas de rutinas para niños Evaluaciones de desarrollo Pruebas de visión Evaluaciones del comportamiento Vacunas Pruebas de audición Los análisis de detección de plomo en sangre son un servicio cubierto y pueden realizarse en el consultorio del PCP o en el departamento de salud local. El primer análisis de sangre para la detección de plomo se debe realizar antes de que el niño cumpla 1 año. Debe realizarse un segundo análisis antes de que el niño cumpla los 2 años. Los servicios quiroprácticos son un beneficio cubierto que no requiere autorización. Las consultas para niños, las consultas de rutina y las consultas por enfermedad están cubiertas. Los exámenes físicos para la escuela y la práctica de deportes están cubiertos. También se incluyen los servicios de enfermeras practicantes certificadas en medicina pediátrica y familiar. Atención de la mujer Anticonceptivos Están cubiertos si figuran en el formulario de medicamentos y si los receta un proveedor: Anticonceptivos orales, inyecciones de Depo-Provera y diafragmas Algunos suministros de venta libre para la planificación familiar (espuma, condones, vaselina o crema espermicida) Píldoras anticonceptivas de emergencia, según sea necesario Anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC), como los dispositivos intrauterinos (DIU) y la varilla implantable Planificación familiar Los servicios de planificación familiar ofrecen asesoramiento, suministros y atención de rutina que la ayudan a planificar cuándo desea agrandar su familia. Si es necesario, el tratamiento para las enfermedades de transmisión sexual (STI) también está cubierto. Los servicios de planificación familiar son confidenciales. Su PCP o ginecólogo/obstetra (OB/ GYN), o un proveedor fuera de la red pueden brindar estos servicios sin una derivación. Servicios de atención obstétrica y de la maternidad A cada embarazada que es miembro, Meridian le proporciona un coordinador de la atención por maternidad que la ayudará a encontrar y organizar la atención necesaria. La atención hospitalaria y del médico antes de que su bebé nazca (atención prenatal), durante el parto y luego del nacimiento (atención posparto) están cubiertas. Los miembros pueden elegir un obstetra (OB) o ginecólogo/obstetra para la atención prenatal y la atención posparto, sin una derivación. La atención de una enfermera obstétrica certificada, las clases de parto y las clases para padres están cubiertas. No se necesita autorización previa. Los miembros pueden permanecer en el hospital hasta 72 horas después de un parto vaginal normal y hasta 96 horas después de un parto por cesárea. Meridian trabaja con el programa de Administración de casos familiares (FCM) para ayudar a coordinar su atención. Consulte la página 26 para obtener más información. 13

15 Atención de la mujer Cuidado de la salud para la mujer Las mujeres pueden ver a un obstetra, a un ginecólogo/obstetra o a un proveedor de atención médica para la mujer para las visitas de rutina al consultorio, las mamografías, el papanicolau y la planificación familiar. No se necesita derivación. La esterilización requiere autorización previa. Están cubiertos si son médicamente necesarios según lo define la ley estatal de Illinois. Esterilización Abortos Servicios hospitalarios/atención de emergencia y urgencia Atención de la sala de emergencia y ambulancia u otro traslado de emergencia Atención médica para pacientes internados Consultas de atención de urgencia La atención de emergencia es para tratar un problema médico que pone en riesgo su vida o que puede provocar un daño grave a su salud si no recibe atención de forma inmediata. A continuación se detallan algunos ejemplos de atención de emergencia: Convulsiones Hemorragia incontrolable Dolor en el pecho Fiebre alta Problemas respiratorios graves Heridas de arma blanca o arma de fuego Pérdida del conocimiento (desmayo o desvanecimiento) Huesos fracturados La atención de emergencia es un beneficio cubierto que no necesita autorización previa y puede recibirse fuera de la red, que incluye atención posterior a la estabilización. Los servicios de atención posterior a la estabilización relacionados con un cuadro clínico de emergencia se brindan a un miembro después de que este ha sido estabilizado con el fin de mantener estable su condición o para mejorar o resolver el cuadro clínico del miembro. Los servicios de ambulancia para traslado de emergencia están cubiertos. Está cubierta cuando es médicamente necesaria. Se aplica a hospitales y centros de rehabilitación. Incluye habitación y comidas, honorarios del cirujano, consultas con el médico y medicamentos (conforme al formulario del estado de Illinois). Consulte la página 15 para obtener información sobre cobertura en un centro de enfermería especializada. La atención de urgencia es necesaria para problemas que requieren atención médica inmediata, pero que no ponen en riesgo la vida. A continuación se detallan algunos ejemplos de atención de urgencia: Dolor de garganta o tos Dolor de espalda Dolor de cabeza por tensión Dolor de oído Síntomas de resfrío o gripe Deseos de orinar con frecuencia Enfermedades menores Lesiones menores Las consultas a un centro de atención de urgencia son un beneficio cubierto. Atención para pacientes ambulatorios Rehabilitación cardíaca y De ser médicamente necesarias, están cubiertas con autorización previa. pulmonar Servicios de atención médica en el hogar Visitas al consultorio Terapia de rehabilitación (menores de 21 años de edad) La atención de enfermería especializada u otros servicios de enfermería especializada, como fisioterapia, están cubiertos en el hogar cuando es médicamente necesario. Se necesita autorización previa. Las consultas (exámenes físicos de rutina, pruebas de diagnóstico y radiografías, vacunas, tratamientos y pruebas de alergia, y medicina preventiva) están cubiertas. Los siguientes tipos de terapias están cubiertos cuando se trate de una necesidad médica para restablecer la función luego de lesiones o enfermedades graves: Fisioterapia Terapia ocupacional Terapia del habla NOTA: Los servicios de rehabilitación que se prestan en entidades educativas locales que están inscritas en el departamento conforme a un plan educativo individual (IEP) no son beneficios cubiertos. 14

16 Atención para pacientes ambulatorios Terapia de rehabilitación (a partir de los 21 años) Atención médica especializada (visitas a consultorios y clínicas) Tratamientos de evaluación y diagnóstico Centro de cuidados paliativos Atención de un centro de cuidados paliativos Cirugía Cirugías de emergencia y reconstructivas para pacientes internados y pacientes ambulatorios Los siguientes tipos de terapias están cubiertos cuando es médicamente necesario para restablecer la función luego de lesiones o enfermedades graves: Fisioterapia Terapia ocupacional Terapia del habla Estos servicios se limitan a 20 consultas por año fiscal (de julio a junio). Se necesita autorización previa. A partir del 1.º de octubre de 2014, dejará de aplicarse el límite de 20 visitas por año. Meridian no necesita autorización para consultas de atención médica especializada. Comuníquese con su PCP para saber si necesita consultas de atención médica especializada. Su PCP lo derivará a un especialista si lo considera necesario. Los análisis de laboratorio (análisis de sangre, prueba de anemia, análisis de orina con tira reactiva, urocultivo y prueba de embarazo); servicios de radiología (radiografías) y otros servicios de diagnóstico están cubiertos. Los servicios de audiología requieren autorización previa. La atención de un centro de cuidados paliativos está dirigida a personas con una enfermedad que provoca una expectativa de vida limitada según lo determine su médico. La mayoría de las veces se ofrece en el hogar del paciente. Su médico lo ayudará a coordinar la atención que necesite. La atención en un centro de cuidados paliativos requiere autorización previa. Su PCP organizará los servicios de atención médica. Esto incluye derivaciones a especialistas, hospitales y otros servicios de atención médica. Las cirugías para pacientes internados y ambulatorios están cubiertas cuando las solicita un proveedor de Meridian. Se necesita autorización previa para todos los ingresos programados de pacientes internados, las cirugías para pacientes internados y ambulatorios, y los servicios relacionados. Las cirugías para pacientes externos/ambulatorios pueden llevarse a cabo en el departamento ambulatorio de un hospital o en un centro de atención quirúrgica independiente. La cirugía de emergencias médicas es un beneficio cubierto. La cirugía plástica solo se cubre cuando se trata de una cirugía médicamente necesaria para tratar una enfermedad o lesión. La cirugía maxilofacial está cubierta solo para enfermedades de la boca y la mandíbula, y lesiones que no fueron planificadas. La cirugía de reconstrucción de mamas luego de una mastectomía (extirpación de mamas) está cubierta. La cirugía de reducción de mamas está cubierta cuando es médicamente necesaria y requiere autorización previa. Se requiere autorización previa. Está cubierta cuando es médicamente necesaria. Un proveedor debe solicitar la atención y requiere la participación de profesionales calificados (enfermeras, terapeutas, etc.). Trasplantes de órganos Centro de enfermería especializada Otros programas y servicios cubiertos Atención del asma Los equipos, suministros y servicios cubiertos incluyen medidores del flujo espiratorio máximo, algunos espaciadores, nebulizadores y algunas mascarillas, consultas regulares al proveedor, consultas a especialistas, otros suministros y algunos medicamentos para el asma. Se cubrirán solo los medicamentos para el asma que figuren en el formulario de medicamentos. 15

17 Otros programas y servicios cubiertos Coordinación de la atención Servicios dentales Atención de la diabetes Control de enfermedades Equipo médico duradero (DME) Cuidado de la vista y lentes Aparatos de corrección auditiva Clases o asesoramiento sobre nutrición (indicados por un médico) Atención de podiatría (pies) La coordinación de la atención es un programa que lo vincula a los servicios y recursos que lo ayudarán a mejorar su salud mientras coordina la atención con su equipo de atención y sus médicos. Existen muchos niveles de coordinación de la atención, incluidos la administración de casos complejos, la coordinación de la atención por maternidad, la salud del comportamiento y el control de peso. Consulte la página 20 para obtener más información sobre este programa. La coordinación de atención por maternidad funciona junto con el programa de Administración de casos familiares para coordinar su atención. Consulte la página 26 para obtener más información. Los servicios dentales son un beneficio cubierto para los menores de 21 años. Los adultos elegibles (a partir de los 21 años) podrán obtener la siguiente atención dental: Limpiezas y exámenes dentales preventivos de rutina dos veces por año calendario (del 1.º de enero al 31 de diciembre). Una radiografía por año calendario Una limpieza profunda por año calendario Exámenes limitados e integrales Restauraciones Dentaduras postizas Extracciones Sedación Asimismo, las embarazadas elegibles pueden obtener estos servicios dentales adicionales antes del nacimiento de sus bebés: Exploración bucodental Limpieza dental Trabajos periodontales Si tiene preguntas sobre la atención dental, llame al Equipos, suministros y servicios cubiertos: algunos glucómetros y lancetas, exámenes de retina con dilatación de la pupila, dispositivos para la inyección de insulina, bombas, algunas jeringas y agujas, y zapatos terapéuticos a medida. Todos los servicios necesitan una receta médica. Algunos servicios pueden requerir autorización previa. El asesoramiento de un educador certificado en diabetes sobre la nutrición y la dieta para pacientes diabéticos también es un beneficio cubierto para todos los miembros. El control de enfermedades es para todos los miembros que tienen asma, diabetes, enfermedad coronaria y enfisema/enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD). El equipo del control de enfermedades trabaja con usted y sus proveedores de atención médica para mantenerlo en el buen camino. Consulte la página 23 para obtener más información. El equipo médico duradero (DME) consta de elementos que se utilizan con un propósito médico. No se utilizarían si la persona no estuviese enferma. Las sillas de ruedas y las camas de los hospitales son tipos de DME. Meridian cubre la mayoría de los equipos y suministros de DME. Necesitará una receta de su médico y deberá usar un proveedor de DME que participe en Meridian. Algunos DME pueden requerir también la determinación de necesidad médica o autorización previa de Meridian. Los servicios y suministros para la vista, y los servicios de un optometrista están cubiertos para los miembros. La cobertura de lentes para los miembros mayores de 21 años está limitada a un par cada dos años. Comuníquese con su PCP, dado que es posible que necesite una derivación, autorización previa e información clínica para obtener estos dispositivos. El asesoramiento sobre nutrición o los servicios nutricionales deben ser ofrecidos por un nutricionista con licencia. Dichos servicios están cubiertos cuando se ofrecen para ciertas enfermedades. Debe ser derivado por un médico de Meridian. El asesoramiento sobre nutrición o los servicios nutricionales deben ser ofrecidos por un nutricionista con licencia que participe en Meridian. La atención de rutina de los pies está cubierta para los miembros menores de 21 años y miembros diabéticos. A partir del 1.º de octubre de 2014, la atención de rutina de los pies es un beneficio cubierto para todos los miembros. 16

18 Otros programas y servicios cubiertos Medicamentos recetados y de venta libre (OTC) Prótesis y ortopedia Tabaquismo (dejar de fumar) Transporte (que no sea de emergencia) Programa de control de peso Meridian es un plan de medicamentos genéricos obligatorios. Un medicamento genérico es equivalente a un medicamento de marca. Los medicamentos genéricos se proporcionarán, siempre que estén disponibles. Muchos medicamentos de venta libre están cubiertos cuando los receta un proveedor de Meridian. Meridian no cubrirá medicamentos recetados de uso en indicaciones, dosis o vías de administración experimentales, de investigación o no aprobadas por la FDA. Para obtener más información, consulte el formulario de medicamentos de Meridian en También puede comunicarse con Servicios al miembro llamando al para solicitar una copia impresa o si tiene alguna pregunta. Estos servicios requieren autorización previa. Meridian ofrece su propio programa para dejar de fumar. Los servicios de asesoramiento para dejar de fumar están cubiertos. Algunos medicamentos para dejar de fumar están cubiertos. Estos medicamentos pueden requerir autorización previa o terapia progresiva antes de que pueda obtenerlos. Consulte la página 24 para obtener más información sobre el programa. Tiene a su disposición muchas opciones de transporte desde y hacia los consultorios, las citas de salud del comportamiento, la farmacia, los proveedores de DME, las oficinas de Administración de casos familiares y del programa para mujeres, bebés y niños (WIC). Llame al para hablar sobre sus opciones de transporte. De ser médicamente necesarios, los programas de control de peso son un beneficio cubierto. Es necesaria la autorización previa. Consulte la página 22 para obtener más información. Siempre y cuando esté afiliado a Meridian Health Plan, no hay un beneficio cubierto máximo de por vida o anual. Meridian no niega ningún servicio basándose únicamente en razones de objeción moral o religiosa. Meridian no niega ningún servicio sobre la base de las afecciones preexistentes. Meridian es solamente responsable de los servicios autorizados por Meridian o requeridos para ser cubiertos a través del contrato con el Departamento de Servicios Familiares y Atención Médica de Illinois. Servicios no cubiertos por Meridian o los Servicios Familiares y de Atención Médica de Illinois (HFS) Esta no es una lista completa: Cualquier servicio que no está aprobado por su PCP, excepto la atención deemergencia, las consultas de rutina para mujeres, la atención por maternidad, los tratamientos de salud del comportamiento, la atención en los departamentos de salud locales, las vacunas, la planificación familiar, las consultas pediátricas o según lo requiera HFS o los que de otra manera se mencionen en este manual. Cirugía estética electiva Medicamentos, procedimientos o equipos experimentales o de investigación Atención en casos de esterilidad y medicamentos para la disfunción eréctil Servicios de cuidado personal no especializado Servicios que se prestan en un centro de atención intermedia para personas con discapacidades del desarrollo Servicios que se prestan a través de entidades educativas locales Cualquier servicio que no sea médicamente necesario Médicamente necesario significa que los servicios serán cubiertos para prevenir, diagnosticar, corregir, mejorar o curar afecciones que ponen en peligro la vida, provocan dolor, tienen como consecuencia una enfermedad o podrían provocar o empeorar una discapacidad o defecto físico Los servicios médicamente necesarios deben ser apropiados para el problema de salud específico o cuando no existe la opción de otro tipo de atención de igual efectividad 17

19 Atención de emergencia La atención de emergencia es para una situación médica que pone en riesgo su vida o que puede provocar un daño grave a su salud si no recibe atención de forma inmediata. A continuación se detallan algunos ejemplos de atención de emergencia: Cortes o quemaduras graves Lesiones en la cabeza o los ojos Dolor en el pecho Fiebre alta Problemas respiratorios graves Heridas de arma blanca o arma de fuego Pérdida del conocimiento (desmayo o desvanecimiento) Huesos fracturados Meridian Health Plan cubrirá la atención de emergencia ofrecida por cualquier centro, independientemente de si este forma parte o no de la red de Meridian. No hace falta una autorización para obtener atención de emergencia, incluida la atención posterior a la estabilización. La atención posterior a la estabilización incluye la atención relacionada con un problema de salud de emergencia médica que se brinda luego de que el miembro esté estabilizado. La atención posterior a la estabilización brinda a los miembros la oportunidad de mantenerlos estabilizados, o de mejorar o resolver su estado. Después de acudir a la sala de emergencia, debe llamar a su PCP en el plazo de 24 horas. Su PCP se asegurará de que reciba la atención de seguimiento que necesite. Puede llamar a su PCP las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Su PCP puede ayudarlo a decidir si necesita atención de emergencia. Si su PCP no le devuelve la llamada, llame a la línea después de horas hábiles de Meridian al Línea de asesoramiento de enfermería Esta línea de asesoramiento de enfermería gratuita está disponible para los miembros las 24 horas, los 7 días de la semana. Al llamar a esta línea, puede obtener orientación médica y asistencia de un enfermero. Para comunicarse con la línea de asesoramiento de enfermería, llame al y solicite que transfieran la llamada a dicha línea. Farmacia y cobertura de medicamentos recetados Meridian Health Plan ha celebrado un contrato con MeridianRx, un administrador de beneficios de farmacia (PBM). MeridianRx elige las farmacias para que nuestros miembros usen. Para buscar una farmacia de la red de MeridianRx cerca de su domicilio, visite el sitio web de MeridianRx (www.meridianrx.com) y seleccione Pharmacy Lookup (Búsqueda de farmacias) en el menú Quick Links (Enlaces rápidos). Si necesita ayuda para encontrar una farmacia, también puede comunicarse con Servicios al miembro. Preguntas frecuentes sobre farmacia Si considera que necesita atención de emergencia, no conduzca hasta el hospital. Si no tiene a nadie que lo pueda llevar, llame al 911. Si no hay servicio de llamadas al 911 en su área, llame al servicio de ambulancia más cercano. Qué es un formulario? El formulario de Meridian Health Plan es una lista de medicamentos seguros que se utilizan para tratar a personas enfermas y mejorar la salud. Meridian utiliza el asesoramiento clínico de médicos, farmacéuticos y otros expertos en medicina para elaborar esta lista de medicamentos. El formulario contiene medicamentos recetados y también algunos medicamentos de venta libre. Algunos medicamentos se excluyeron y, por lo tanto, no figuran en el formulario. No se pueden obtener estos medicamentos de Meridian. 18

20 Si necesita medicamentos, su proveedor debe hacer una receta. Puede consultar el formulario vigente de Meridian en nuestro sitio web Seleccione Member (Miembro) y luego, Pharmacy Info (Información de farmacia) en el menú ubicado a la izquierda del sitio. Puede comunicarse con Servicios al miembro llamando al si desea una copia impresa del formulario. Qué es una autorización previa (PA)? Los medicamentos del formulario son medicamentos que Meridian cubrirá y que figuran en el formulario. Algunos medicamentos que figuran en el formulario requieren autorización previa. En ese caso, su proveedor puede completar un formulario de solicitud de autorización previa y enviarlo a Meridian. Existen medicamentos que no figuran en el formulario, de manera que Meridian no cubre estos medicamentos, a menos que exista una excepción. Algunos medicamentos no figuran en el formulario y son excluidos por el estado de Illinois del beneficio de Medicaid, así que no puede haber una excepción. Nota: Debemos aprobar la autorización previa antes de que pueda surtir la receta. Qué es la terapia progresiva? A veces se puede utilizar más de un medicamento para tratar su afección. Terapia progresiva significa que se debe probar un medicamento primero antes de que se pueda probar otro. Su proveedor de atención médica o farmacéutico puede explicarle qué medicamento se debe probar primero. Cómo puede solicitar una excepción al formulario? Si un medicamento del formulario no es eficaz o le ocasiona malestar, su proveedor puede solicitar un medicamento diferente para su afección. Si este medicamento no está en el formulario, su proveedor deberá completar un formulario de excepción al formulario. Nota: Debemos aprobar la excepción al formulario antes de que pueda surtir la receta. MeridianRx Mobile Con la aplicación gratuita MeridianRx Mobile, usted cuenta con una manera fácil y conveniente de obtener su información médica personal y otras herramientas que lo ayudarán a administrar su salud. Usted puede hacer lo siguiente: Obtener una versión electrónica de su tarjeta de identificación de miembro Buscar información sobre su PCP Obtener instrucciones para llegar a su PCP o farmacia Comunicarse con Meridian por teléfono o por correo electrónico Ver detalles de cualquier receta surtida en los últimos 30, 60 o 90 días Buscar una farmacia cerca de usted Mantenerse saludable con los recordatorios de bienestar Lejos del hogar Si se encuentra lejos de su hogar y necesita atención médica, siga estos pasos: Si no se trata de una emergencia, llame a su PCP para hablar sobre su enfermedad o inquietud. Si se trata de una emergencia, acuda a la sala de emergencia más cercana o llame al

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