FORMATO DE APLICACIÓN ESTUDIANTES VISITANTES NACIONALES E INTERNACIONALES

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1 1 FORMATO DE APLICACIÓN ESTUDIANTES VISITANTES NACIONALES E INTERNACIONALES POR FAVOR DILIGENCIE A MANO O EN COMPUTADOR SUS RESPUESTAS EN LOS ESPACIOS ASIGNADOS ABAJO PARA CADA ITEM/ PLEASE TYPE OR PRINT YOUR ANSWERS IN THE SPACE PROVIDED BELOW FOR EACH ITEM Estudiante Nacional Estudiante Internacional / International Student Numero de pasaporte o Cedula/ Passport number INFORMACIÓN PERSONAL / PERSONAL INFORMATION Fecha de Expedición (dd/mm/aa)/ Issuance Date (dd-mm-yyyy) Fecha de vencimiento (dd/mm/aa)/ Expiration Date (dd-mm-yyyy) LUGAR DE EXPEDICIÓN / PLACE OF ISSUANCE Ciudad / City País / Country Estado / State Por favor pegue su foto aquí/please paste your photo here Nombre y numero de afiliación a Seguro Medico o EPS / Insurance Company name und number Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa) / Date of Birth (dd-month-yyyy) Nombre completo (como en pasaporte/cedula) / Complete Name (as in passport) Nacionalidad / Nationality Genero / Sex LUGAR DE NACIMIENTO / PLACE OF BIRTH Ciudad / City País / Country Estado-Provincia/State- Province M F RECIBIDO ORI-UN Dirección de Casa (Incluido número de apartamento, edificio, barrio,) / Home Address (Include apartment number, street) Ciudad / City País / Country Correo Electrónico / Adress Estado Civil/ Marital Status Nombre completo del cónyuge (Incluso en caso de divorcio o separación) / Spouse's Full Name (Even if divorced or separated. Include maiden name.) ACEPTACION ORI-UN c i e n c i a y t e c n o l o g í a p a r a e l p a í s Transversal 38A No EDIFICIO URIEL GUTIERREZ. Oficina 514 Teléfonos: Conmutador: Ext Telefax: Ext Página web: Bogotá, Colombia

2 2 Casado(a)/Married Soltero(a)/Single Viudo(a)/Widowed Divorciado(a)/Divorced Separado(a)/Separated INFORMACION ACADEMICA / ACADEMIC INFORMATION Nombre y dirección de la institución académica que le está presentando / Name and Address of Present academic institution is introducing you Nombre de la Institución / Academic Institution Dirección / Street Address Name Universidade Regional de Blumenau (FURB) Rua Antônio da Veiga, 140. Ciudad/City Estado-Provincia / State- Código postal / Postal Province Code Blumenau SC Brasil País / Country Persona de Contacto / Contact Person Programa de Estudios / Study Program Correo Electrónico / Adress Numero Telefónico/Telphone number Prof. Mohamed Amal Cuando piensa usted estudiar en la Universidad Nacional / When Do You Intend to attend courses in Universidad Nacional de Colombia? I Semestre/I Semester 20 Desde : Hastas : II Semestre/II Semester 20 Desde : Hastas : Programa de Intercambio / Exchange Program Convenio Interuniversitario / Universities agreement IAESTE Red Macrouniversidades CREPUQ-ASCUN Sin convenio interuniversitario / Without university agreement Otro / Other Cuál/Wich? En que facultad atenderá usted clase en la Universidad Nacional? / What Faculty Will You attend classes in Universidad Nacional? Campus / Campus (Bogotá, Medellín, Departamento-carrera / Facultad / Faculty Amazonía, etc ) Department-career RECIBIDO CONSEJO DE FACULTAD UN ACEPTACION CONSEJO FAULTAD UN (Firma Secretario(a) de Facultad, número de acta) Asignaturas / Subject Código / Code Ofrecido por / Offered by Horas por Semana / Hours per week c i e n c i a y t e c n o l o g í a p a r a e l p a í s Transversal 38A No EDIFICIO URIEL GUTIERREZ. Oficina 514 Teléfonos: Conmutador: Ext Telefax: Ext Página web: Bogotá, Colombia

3 3 Por favor visite: link BUSCADOR DE CURSOS / Please check: link BUSCADOR DE CURSOS Por favor vea INSTRUCTIVO SIA /Please check SIA GUIDE Estancias de prácticas, proyecto de investigación, o realización de tesis, anexar plan de trabajo máximo 3 cuartillas/ To practices, research project or tesis please attach your work plan, 3 pages as much. El mínimo de horas académicas para ser aceptado por requisitos de visa es de 10 horas semanales/ Minimum hours to course required by immigration law are 10 hours/week. DATOS ADICIONALES / ADDITIONAL INFORMATION Nombre y número de teléfono de un familiar de contacto en su país o ciudad/ Name and Telephone Numbers of Contact family member in your country or city Nombre / Name Teléfono de Hogar / Home Phone Teléfono de Oficina / Bussiness Home Teléfono Movil/ Cell Phone Nombre y número de teléfono de una persona de contacto en Colombia o Sede? (Si aplica) / Name and Telephone Numbers of Contact Person in Colombia (If applicable). Nombre / Name Teléfono de Hogar / Home Phone Teléfono de Oficina / Bussiness Home Teléfono Móvil / Cell Phone Cuál es el propósito de su Intercambio? / What is The Purpose of Your Exchange? Cursar materias / Attend classes Pasantia-practica / Training-practice Investigación / Research Otro / Other Cuál? / Which? Quien cubrirá sus gastos de intercambio? / Who Will Pay For Your Exchange? Scholarship/Beca Recursos Propios / Own Budget Institución Extranjera / Foreign Institution Crédito / Credit Otro / Other Cual? / Which? Certifíco que este(a) estudiante ha sido aprobado(a) para que participe en el programa de intercambio de la UNAL, de acuerdo con el plan propuesto en la presente solicitud. / I certify that this student has been approved to participate in this exchange program at the UNAL, in accordance with the courses plan proposed in this exchange application Nombre y firma de la autoridad del Departamento/Facultad Name and signature of the Department/School authority Nombre y firma del responsable de intercambios Name and signature of the exchange Coordinator Nombre y firma del estudiante Name and signature of the student c i e n c i a y t e c n o l o g í a p a r a e l p a í s Sello y Fecha de autorización Universidad de Origen Stamp and Authorization date Transversal 38A No EDIFICIO URIEL GUTIERREZ. Oficina 514 Teléfonos: Conmutador: Ext Telefax: Ext Página web: Bogotá, Colombia

4 4 Fecha limite para recibir solicitudes para Primer Periodo (Febrero-Julio) : 30 de Septiembre del año anterior Fecha limite para recibir solicitudes para Segundo Periodo (Agosto-Enero) : 30 de Abril del mismo año. DOCUMENTOS REQUERIDOS / REQUIRED PAPERS Carta de la Universidad de origen, con membrete y/o sello de la institución en la cual se certifique que se encuentra estudiando: debe incluir nombre completo, periodo que está cursando (trimestre, semestre o año académico), código del estudiante. La carta debe ser expedida, en el mejor de los casos, por el Director de la Oficina de Relaciones Internacionales, o en su defecto por el coordinador del convenio coordinador o el Decano de la Facultad. Letter from his/her university, on official letterhead or with the university seal, that states the student is currently enrolled and includes: the student s complete name, student code, in what period he/she is in (trimester, semester, or academic year) and the names of the courses the student is going to take in the Universidad Nacional with their respective codes and the faculties they belong to. The letter should be sent by the Director of the Office of International Relations whenever possible, otherwise it should be sent by the Coordinator of the academic exchange agreement or the Dean of the student s faculty. Carta de solicitud del estudiante a la Universidad Nacional explicando las razones por las cuales solicita hacer el intercambio en la U.N. Application letter from the student to the Universidad Nacional explaining why he/she would like to be an exchange student at the U.N Curriculum vitae. The student s résumé. Certificado oficial de notas de los períodos académicos cursados. Official certificate of the student s grades and courses taken. Copia de la página del pasaporte y/o cedula en la que aparece la foto, la identificación y la fecha de vigencia. Copy of the student s passport and/or cedula page that includes the photo, identification and expiration date. Para estudiantes de pises no hispanoparlantes certificado de suficiencia del idioma español expedido por la Universidad u otra institución reconocida (formato del formulario. Pág. 3, u otro) To student from non Spanish Speaker Countries, certificate of sufficient Spanish language ability provided by the university or other recognized institution Carta de respaldo económico personal, de padres o tutores. Si el candidato recibe una beca, deberá presentar un certificado que lo notifique. A Letter demonstrating sufficient economic status. If the candidate will receive a scholarship, he/she should present a certificate that notifies he/she is a recipient of that scholarship. Para estudiantes internacionales, copia del carné de afiliación a un seguro médico internacional. Para estudiantes nacionales copia de afiliación EPS con cobertura en la Sede UN a la que se esta presentando. To international students, copy of the student s affiliation card with an international medical insurance company. c i e n c i a y t e c n o l o g í a p a r a e l p a í s Transversal 38A No EDIFICIO URIEL GUTIERREZ. Oficina 514 Teléfonos: Conmutador: Ext Telefax: Ext Página web: Bogotá, Colombia

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