UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551 FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNIDAD DE POST GRADO INCIDENCIA DE CÁNCER EPIDERMOIDE DE LENGUA EN EL SERVICIO DE CIRUGÌA DE CABEZA CUELLO Y MAXILOFACIAL DEL HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN AÑOS TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Para optar el Título de : ESPECIALISTA EN CIRUGÍA DE CABEZA CUELLO Y MAXILOFACIAL AUTORA MARÍA TERESA PUCHURI LEÓN LIMA PERÚ 2002

2 RECONOCIMIENTO Deseo expresar mi profundo agradecimiento a quienes dirigieron mi formación especializada, y a todas aquellas personas que de manera tan generosa han prestado su tiempo y brindado su experiencia en la culminación del presente trabajo. Agradezco así mismo al personal del Servicio de Cabeza Cuello y Máxilo Facial del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen que cedieron su tiempo, experiencias y colaboración en la culminación de mi formación especializada. La autora

3 A mis padres por guiar a sus hijos por caminos de inquietud intelectual

4 Todo hombre busca un cambio, Y se mueve para lograrlo Y, quiere un cambio Cuando tras haber encontrado lo que buscaba, Eso que buscó, ha dejado de gustarle Y ha dejado de gustarle, por que lo encontró.

5 CONTENIDO RECONOCIMIENTO INTRODUCCIÓN CAPITULO I 1. PLANTEAMIENTO METOLOGICO 1.1 EL PROBLEMA 1.2 OBJETIVOS DEL ESTUDIO 1.3 VARIABLES 1.4 MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL 1.5 ASPECTOS METOLÓGICOS CAPÍTULO II 2. ANÁLISIS Y PRESENTACIÓN DE RESULTADOS 2.1 ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN ACTUAL 2.2 ANÁLISIS COMPARATIVO, EVOLUCIÓN, TENDENCIA Y PERSPECTIVAS 2.3 RESULTADOS RELEVANTES, ESPECIFICADO POR OBJETIVOS CAPÍTULO III 3. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 3.1 CONCLUSIONES 3.2 RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS

6 INTRODUCCIÓN El cáncer es un problema de Salud Pública de escala mundial. En los últimos 50 años, los países de América Latina y el Caribe han experimentado cambios demográficos y epidemiológicos que provocaron un aumento relativo y absoluto de enfermedades como el cáncer. En la actualidad, las neoplasias malignas representan cerca del 20% de la mortalidad y el 6% de los años perdidos por discapacidad. (1) El cáncer de lengua supone más o menos entre el 1.28% y el 2.56% de todos los cánceres diagnosticados a nivel mundial (16). Aunque es indudable que es una enfermedad muy grave, las tasas de curación y supervivencia aumentan muchísimo si se diagnostican en su primera fase (17). En Europa la tasa de mortalidad para estos cánceres entre los varones se incremento entre los años 1983 y Estudios de los países europeos Orientales tienden a reflejar una mortalidad creciente por canceres orales (39,40), en los años 1950 a Un estudio reciente, entre los años , muestra disminuciones de la mortalidad por cáncer oral en Francia (41), Estas reducciones pueden ser secundarias a disminución de consumo o a un cambio en los productos de tabaco, menos carcinogénicos (Ej. cigarros filtrados o productos del tabaco rubios menos carcinogénicos). Un estudio escocés mostró una incidencia aumentada de cánceres orofaringe entre 1960 y 1989 (42). Como un posible predictor de tendencias futuras, los varones adultos jóvenes (20a 44a) han mostrado un aumento en la mortalidad por cáncer oral.

7 Se calcula que en España se diagnostican nuevos casos de cáncer de lengua oral cada año (17). En Asia, los varones japoneses mostraron un aumento de la mortalidad por cánceres de cavidad oral entre 1950 y 1994, aunque ningún cambio se vio en las mujeres. Análisis específicos por el sitio del tumor mostró una disminución de la mortalidad por cáncer de lengua oral y base. Fue sugerido que estos cambios fueran reflexivos al consumo de tabaco para los cánceres faríngeos, y no fueron relacionados con tabaco y alcohol para cáncer de lengua (38). Unión Soviética mostró un aumento en cáncer de lengua oral, entre 1965 y 1990, parecen reflejar el consumo de proporciones altas y continuados de tabaco. En un estudio anterior de la mortalidad por cáncer a largo plazo en la Unión Soviética mostró un aumento en cáncer oral, entre 1965 y 1990 (43). Estonia (el miembro de Unión Soviética de Europa Oriental anterior) mostró proporciones aumentadas de mortalidad por cáncer de cavidad oral, en hombres y mujeres, entre 1965 y 1989 (44). El consumo continuo de tabaco en proporciones altas parece reflejar las tendencias en la anterior Unión Soviética y en Europa Oriental. En América, solo en los Estados Unidos, se estima 6200 casos de cáncer de lengua diagnosticados cada año, y de los cuales 2820 americanos se mueren por cáncer de lengua (21). Ha mostrado una disminución en cáncer oral por las grandes disminuciones de la proporción en los hombres. Durante este mismo periodo, las mujeres no mostraron aumento en cáncer oral (32). En 1990 los registros de cáncer de Estados Unidos muestran una

8 significativa caída en la tasa de incidencia de cánceres de cavidad oral para ambos sexos (33). En Latinoamérica en 1995 y 1996 en Colombia se reportaron carcinoma de lengua el 0.6% de todos los tumores malignos, según el Instituto Nacional del Cáncer, de Colombia (25,27). Y en el Perú el Registro de Cáncer de Lima Metropolitana ha publicado la incidencia de cáncer de lengua de 0.68% de todos los tumores malignos para (23), (cuadro Nº1). Y según el informe estadístico del Instituto de Enfermedades Neoplásicas (INEN) de el cáncer de lengua representa el 0.5% de todas las neoplasias malignas (Cuadro Nº 2, 3). Las características epidemiológicas y factores de riesgo descritos en diferentes estudios asociados a cáncer de lengua, tenemos a continuación. La edad promedio de los individuos diagnosticados con cáncer de lengua es aproximadamente 60 años (26). También se ha observado un incremento en la incidencia entre pacientes más jóvenes (16,26,28). Algunos han hecho pensar, el uso de marihuana como un factor contributorio en este grupo poblacional (30). La incidencia y mortalidad por sexo es casi 3 veces más alta en los hombres que en las mujeres. La mayor incidencia se presenta en hombres con una relación de 2:1 (24). En otro estudio se estima que es frecuente en el sexo masculino, con una incidencia de 10:1 respecto a las mujeres.

9 Un estudio Brasileño, de casos y controles han mostrado el incremento de riesgo de cáncer oral asociados al uso de prótesis dental (2,3). Otros estudios no encontraron ninguna diferencia significativa. Estos resultados y otros se relacionan con la higiene de la cavidad oral, y el rol de la inflamación crónica como un riesgo de cáncer oral. El 90% del riesgo de cáncer oral en los Estados Unidos es directamente atribuible a fumar (35), el tabaco y alcohol son sinergizantes el riesgo relativo de cáncer oral para los fumadores es mayor 7 veces que los no fumadores. El riesgo para los grandes bebedores es 6 veces que el de no bebedores. El riesgo por el abuso de alcohol y el tabaco es 38 veces mayor que de aquellos que se abstienen de consumir tabaco o de ambos (36). La ocupación y por ende las exposiciones a sustancias como al polvo de madera se asocian con el riesgo de cáncer oral (4). Un riesgo de cáncer del tracto aerodigestivo superior también ha sido mostrado en los casos de exposición a largo plazo a altas concentraciones de ácido sulfúrico o clorhídrico como encontramos en trabajadores de planta de baterías (8). Mientras se ha sugerido un riesgo aumentado de cáncer oral y faríngeo en mozos de bar (9), sin embargo ningún exceso de consumo de alcohol y tabaco se ha encontrado para ellos (10). Las asociaciones entre cáncer oral, y estado civil (los cánceres son más frecuente en pacientes solteros o divorciados) y nivel de educación (pacientes con educación superior con menor incidencia) ha sido descritos (11). No obstante, un estudio en Estados Unidos no mostró relación entre cáncer orofaríngeo y educación o estado profesional. La regularidad y consistencia del empleo puede reducir el uso excesivo de alcohol, contribuyendo a disminuir el riesgo de cáncer.

10 La evidencia del material genético del papiloma virus (HPV) humano se ha identificado en una proporción de cánceres escamocelulares de cabeza y cuello (13). La evidencia de material genómico de HPV aparece en 22% de los casos de cáncer de lengua (13) Los negros tienen una incidencia y mortalidad más alta que los blancos. En los Estados Unidos, el cáncer oral es el séptimo cáncer común en hombres y el cuarto más común en hombres afro-americanos (16). Las tasas de incidencia son 1.5 veces mayores en negros que en blancos (1). Algunos tumores están emergiendo rápidamente como causa de mortalidad prematura en la población adulta, lo que a su vez es reflejo de los estilos de vida prevalentes en este siglo. Aun cuando varios tumores se han asociado a estilos de vida propios de contextos de mayor desarrollo, y son más frecuentes en personas de edad avanzada, lo cierto es que se observan altas tasas de incidencia de tumores que se asocian a condiciones de vida precarias. La promoción de estilos de vida saludables, la capacidad para la detección temprana cuando la evidencia epidemiológica lo justifique, el tratamiento adecuado, contribuyen en forma importante a enfrentar el problema que representan las enfermedades como el cáncer. Es por ello encontrar la incidencia en nuestro hospital de una enfermedad tan agresiva. Dentro de los factores tumorales; encontramos que el tipo histológico más frecuente es el carcinoma escamocelular en el 90% de los casos. Otro estudio reporta hasta más del 95%.

11 La localización más frecuente es el borde lateral de la lengua oral (27), los sitios de alto riesgo incluyen la superficie ventrolateral de la lengua (31). El carcinoma epidermoide de base de lengua tiende a infiltrar precoz y solapadamente. Este tumor tiende a permanecer en la base de la lengua a menos que esté situado en una zona muy periférica. El 75% aproximadamente de pacientes con cáncer de base lengua tienen ganglios cervicales positivos a su ingreso; el 30% de casos serán bilaterales. En un 22% habrá afectación histológica ganglionar en casos clínicamente negativos. Raras veces se diagnostican lesiones asintomáticas, sobre todo en la base de la lengua que se visualiza sólo mediante examen con espejo indirecto, el síntoma más precoz a menudo es una leve odinofagia. Las opciones del tratamiento (cirugía, radioterapia y quimioterapia, solas o combinadas) se deciden considerando los factores del tumor, factores del paciente y factores de los recursos. El 82% de los pacientes con cáncer lengua sobreviven un año después del diagnóstico. Para todas las etapas, la tasa de supervivencia a cinco años es del 51%, y a 10 años es del 48% (16), otro estudio demuestra el 42% (1). Todas las etapas combinadas tienen un índice de supervivencia a los 5 años del 53% y el índice a los 10 años es del 46%.

12 CAPÍTULO I 1. PLANTEAMIENTO METOLOGICO 1.1 EL PROBLEMA Incidencia de cáncer epidermoide de lengua (CEL) en el Servicio de Cirugía de Cabeza Cuello y Maxilofacial (SCCC-MF) del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI) ESSALUD de Lima-Perú los años OBJETIVOS DEL ESTUDIO. El objetivo general del estudio es estimar la incidencia anual de CEL en la población admitida al SCCC-MF del HNGAI ESSALUD de Lima-Perú los años 2000 y Dentro de los objetivos específicos está, examinar y describir las principales formas de presentación de enfermedad, las características más notables de la enfermedad: edad, sexo, raza, consumo de alcohol y/o tabaco, grado de instrucción, ocupación, estado civil, infección por papiloma virus, uso de prótesis dental, estadiaje, localización, opciones de tratamiento brindados. Para lo cual se ha hecho una búsqueda retrospectiva de los diagnósticos de dicha patología. La principal limitación de este tipo de estudios de diseño retrospectivo es la obtención de información, directamente relacionada con el rigor en la cumplimentación de los registros en el momento en que ocurrió la enfermedad así como con la calidad de conservación de los mismos.

13 1.3 VARIABLES Variables principales Carcinoma epidermoide de lengua Variables intervinientes 1) Edad 2) Sexo 3) Raza 4) Estado civil 5) Grado de instrucción 6) Ocupación 7) Consumo de alcohol 8) Consumo de tabaco 9) Infección por papiloma virus 10) Uso de prótesis dental 11) Tamaño del tumor y/o Infiltración a tejidos vecinos, (hueso) (T) 12) Metástasis ganglionar (N) 13) Metástasis a distancia (M) 14) Estadío del tumor (E) 15) Región de lengua afectada 16) Tratamientos realizados 17) Tipo de cirugía

14 1.3.3 Operacionalización de variables VARIABLE INDICADOR CATEGORÍAS MEDICIÓN DE LAS CATEGORÍAS Edad Años cumplidos < >60 Sexo Masculino Femenino Uso de prótesis dental Sí No Consumo de alcohol Sí No Consumo de tabaco Sí No Grado de instrucción Alfabeto analfabeto Ocupación Estado civil Soltero, casado, conviviente, viudo, divorciado Raza Blanca, Negra, Amarilla, Mestiza, otro Infección por papiloma virus Sí No No se reporta. Tumor (T) Diámetro en cm. T1 < 2cm T2 De 2-4cm

15 Metástasis Ganglionar (N) Metástasis a distancia (M) Estadíos TNM Región de la lengua Tratamiento T3 T4 N1 N2 M0 M1 E0 EI EII EIII EIV Lengua oral Base lingual > 4cm Infiltración a otros tejidos Ipsilateral < 3cm Ipsilateral >3cm o múltiples contralateral No hay metástasis Metástasis a otros órganos Tis-N0-M0 T1-N0-M0 T2-N0-M0 T3-N0-M0 Cualquier T1, T2, T3-N1 T4 Cualquier T-N2 Cualquier T- cualquier N-M1 Lengua móvil (2/3ant.) Lengua posterior (1/3post.) Cirugía Radioterapia Quimioterapia 1.4 MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL Antecedentes del problema La incidencia cáncer de cabeza y cuello varía a lo largo del mundo. El cáncer oral es la sexta causa principal de cáncer mundial. La Mortalidad también difiere a lo largo del mundo. Las diferencias de mortalidad son influenciadas por la incidencia de enfermedad así como la supervivencia después del diagnóstico (33). El cáncer de lengua supone más o menos entre

16 el 1.28% y el 2.56% de todos los cánceres diagnosticados a nivel mundial (16). Aunque es indudable que es una enfermedad muy grave, las tasas de curación y supervivencia aumentan muchísimo si se diagnostica en su primera fase (17). Se aprecian variaciones significativas en cuanto a la distribución geográfica, las áreas del mundo con mayor incidencia son Melanesia (Papuasia, Nueva Guinea e islas adyacentes), Europa Occidental y Asia Central Sur (India y las repúblicas asiáticas Centrales de la Unión Soviética anterior) (15). En algunas partes de la India representa cerca del 40 % de todos los cánceres, a diferencia del 3 al 5% que se registra en la mayoría de los países occidentales (18). La incidencia de carcinoma oral varía a lo largo del mundo, con estimaciones que exceden de 40 en 100,000 en partes de Francia, Sudeste Asia, Hungría y Singapur (37). Por ejemplo, los cánceres de la boca son 45 veces más común en ciertas áreas de Francia que en El Gambia (32). Así el cáncer de lengua oral es una causa mayor de morbilidad mundial. En Europa la tasa de mortalidad para estos cánceres entre los varones se incremento entre 1983 y Estudios de los países europeos Orientales tienden a reflejar una mortalidad creciente por canceres orales (39,40), de los años 1950 a Un estudio reciente, entre los años , muestra disminuciones en la mortalidad de cáncer oral en Francia (41). Estas reducciones pueden ser secundarias a la disminución de consumo de cigarro o un cambio de los productos de tabaco menos carcinogénicos (Ej. Los cigarros filtrados o productos de tabaco rubios considerados menos carcinogénicos). Las variaciones en el consumo de alcohol también pueden explicar un poco el cambio de incidencia de cáncer, con el tiempo. Un estudio escocés mostró una incidencia aumentada de cáncer de

17 orofaringe entre 1960 y 1989 (42). Como un posible predictor de tendencias futuras los varones adultos jóvenes (20a 44a) han mostrado un aumento en la mortalidad por cáncer oral. Se calcula que en España se diagnostican casos nuevos de cáncer de lengua oral cada año. Aunque es indudable que es una enfermedad muy grave, las tasas de curación y supervivencia aumentan muchísimo si se diagnostica en su primera fase (17). En Asia, los varones japoneses mostraron un aumento de la mortalidad por cánceres de cavidad oral entre 1950 y 1994, aunque ningún cambio se vio en las mujeres. Análisis específicos, mostró una disminución de la mortalidad por cáncer de lengua oral y base. Fue sugerido que estos cambios fueran reflejo de consumo de tabaco para los cánceres faríngeos, y no fueron relacionados con tabaco y alcohol para cáncer de lengua (38). En un estudio de mortalidad a largo plazo en la Anterior Unión Soviética por cáncer oral mostró un aumento de la incidencia entre 1965 y 1990 (43). Estonia (miembro de la anterior Unión Soviética de Europa Oriental) mostró proporciones de mortalidad aumentadas para cánceres de cavidad oral, en hombres y mujeres, entre 1965 y 1989 (44). tendencias en la anterior Unión Soviética y en Europa Oriental parecen reflejar proporciones de consumo alto y continuadas de tabaco. En América solo en Estados Unidos, se estima 6200 casos de cáncer de lengua por año (20), de los cuales 2820 mueren por cáncer de lengua (21). Las tendencias a través del tiempo en los Estados Unidos entre 1973 y 1997, han mostrado una disminución en cáncer oral (32). Esta disminución era principalmente determinada por las grandes disminuciones de la proporción en los hombres. Durante este mismo periodo, las mujeres no mostraron

18 aumento en cáncer oral (32). Más recientemente, en 1990 los registros de cáncer de Estados Unidos muestran una significativa caída en la tasa de incidencia de cánceres de cavidad oral para ambos sexos (33,34). El 90% de riesgo de cáncer oral en los Estados Unidos es directamente atribuible a fumar (35). El tabaco y alcohol son sinergizantes el riesgo relativo de cáncer oral para los fumadores es mayor 7 veces que los no fumadores. El riesgo para los grandes bebedores es 6 veces que el de no bebedores. El riesgo por el abuso de alcohol y el tabaco es 38 veces mayor que de aquellos que se abstienen de consumir tabaco o de ambos (36). En Latinoamérica en 1995 y 1996 en Colombia se reportaron carcinoma de lengua el 0.6% de todos los tumores malignos, según el Instituto Nacional del Cáncer, de Colombia (25,27). Y en el Perú el Registro de Cáncer de Lima Metropolitana ha publicado la tasa de incidencia y mortalidad por cáncer global es de y 78.3 x 100,000 habitantes respectivamente en nuestra ciudad capital para el año 1995 (23). Otro estudio para Lima Metropolitana se ha reportado Cáncer de lengua por 100,000 de esta categoría de edad en la población según un informe de incidencia de cáncer en los cinco continentes, reportados para el Departamento de la salud de las enfermedades Surveillance/Oral de Noncommunicable Centro De la Colaboracióm del Who, Universidad De Malmö, Suecia, por edad y sexo para (49), (Cuadro Nº1). Además presentamos un cuadro y gráfico Del Departamento de Estadística del Instituto de Enfermedades Neoplásicas (INEN) Dr. Eduardo Cáceres Graziani de la frecuencia de Cáncer de lengua, por año ( ) de diagnóstico e intervalo de edad

19 (Cuadro Nº 2,3), donde se puede observar que el cáncer de lengua representa el 0.5% de todas las neoplasias malignas, en los últimos años, ( ) donde también puede evidenciarse claramente la proporción inversa en la relación hombre / mujer de 1/2 (Cuadro Nº 2,3). La edad promedio para los individuos con cáncer de lengua es aproximadamente 60 años (26), afecta fundamentalmente a varones entre los 45 y los 65 años. Su incidencia es alta entre los adultos mayores, con un promedio de edad de diagnóstico de 60 años, así que puede considerarse como una enfermedad de la tercera edad (27). Múltiples factores tales como un probable detrimento del sistema inmune como parte de la senectud y la exposición crónica a factores de riesgo deben ser considerados en los pacientes de estas edades. Es interesante el incremento de cáncer de lengua entre hombres adultos jóvenes (26,28). También se ha observado un incremento de la incidencia entre pacientes más jóvenes, según el informe de la Sociedad Americana del Cáncer (16).

20 Cuadro Nº 1 Lima: Cáncer de Lengua ( ) Incidencia anual * por por la categoría de edad (años) Edad Sexo Ca. De Lengua *Total 5-9 años años años años años años años años años años años años años años 85+ M - F - - M - F - - M - F 0,2 0,2 M - F 0,2 0,2 M 0,6 F 0,3 0.9 M 0,8 F 1,1 1.9 M 0,5 F 0,9 1.4 M 2,3 F 1,2 3.5 M - F 0,7 0,7 M 1,9 F 1,8 3,7 M 4,2 F 5,2 9,4 M 2,2 F 1,9 4,1 M 11,2 F 13,9 15,1 M 11,6 F 5,9 17,5 * cáncer nuevo por año por de esa categoría de edad en la población. - = ningún caso (36).

21 Cuadro Nº 2 FRECUENCIA DE NEOPLASIA MALIGNA DE LENGUA POR AÑO DE DIAGNÓSTICO, INTERVALO DE EDAD Y POR SEXO EN EL INEN GRUPO ETAREO AÑOS TOTAL F M T F M T F M T F M T F M T F M T F M T F M T F M T F M T F M T F M T F M T F M T % > 85 TOTAL F: Femenino M: Masculino T: Total

22 Cuadro Nº 3 FRECUENCIA DE NEOPLASIA MALIGNA DE LENGUA POR AÑO DE DIAGNOSTICO, INTERVALO DE EDAD Y SEXO EN EL INEN CASOS AÑOS Femenino Masculino Total

23 Algunos han hecho pensar, el uso de marihuana como un factor contributorio en este grupo poblacional (30). En los reportes estadísticos del INEN 0.8% de todos los tumores malignos son CEL en menores de 45 años, incluso, se reporta 2 niños menores de 14 años. La incidencia y mortalidad por sexo es casi 3 veces más alta en los hombres que en las mujeres (16). La proporción de varón mujer es similar a otro sitios de enfermedad, aproximadamente 3:1. En otro estudio reporta que es más frecuente en el sexo masculino, con una incidencia de 10:1 respecto a las mujeres. La incidencia en el sexo femenino va en aumento debido a la mayor incidencia de mujeres fumadoras (25). Otro estudio menciona que la mayor incidencia se presenta en hombres con una relación de 2:1 (24). El cáncer de lengua es frecuente en el sexo masculino incrementándose a partir de los 40 años de edad y presenta variaciones geográficas y temporales, aunque menos conocido que otros tipos de cáncer, el cáncer de lengua supone más o menos entre el 1.28% y el 2.56% de los cánceres diagnosticados. En cuanto a la raza se encontró que los negros tienen una incidencia y mortalidad más alta que los blancos. En Estados Unidos, el cáncer oral es el séptimo cáncer común en hombres y el cuarto más común en hombres afro-americanos (16). Las tasas de incidencia son 1.5 veces mayores en negros que en blancos (1). Se ven diferencias raciales significativas de cáncer en Estados Unidos. Según las estadísticas de 1973 a 1997, se mostró la incidencia de cáncer oral superior en negros que en blancos, de 1975 en adelante (45), Una exploración de esta observación ha encontrado que la mayoría de la incidencia aumentada en los negros puede atribuirse al consumo más alto de tabaco y

24 alcohol entre este grupo. La mortalidad por cáncer oral también es significativamente más alto para los negros que para los blancos. Entre 1973 y 1997, la mortalidad era más alta en los negros todos los años, y de 1993 a 1997, la mortalidad en los negros era aproximadamente el doble que en los blancos. El cáncer oral y la mortalidad han sido descendentes desde 1973 para los blancos, pero, la tasa de mortalidad para los negros de 1973 a 1980 ha permanecido estable y desde entonces ha estado cayendo. Las asociaciones entre cáncer oral, el estado civil (los cánceres son más frecuente en pacientes solteros o divorciados) y el nivel de educación (pacientes con educación superior con menor incidencia) han sido descritas (11). No obstante, un estudio en Estados Unidos no mostró relación entre cáncer orofaríngeo y educación o estado profesional. La regularidad y consistencia del empleo puede reducir el uso excesivo de alcohol, contribuyendo a disminuir el riesgo de cáncer. La ocupación y por ende la exposición a ciertas sustancias como el polvo de madera es asociada con el riesgo de cáncer oral (4). Un riesgo de cáncer del tracto aerodigestivo superior también ha sido mostrado en casos de exposición a largo plazo a altas concentraciones de ácido sulfúrico o clorhídrico como encontramos en trabajadores de planta de baterías (8). Mientras se ha sugerido un riesgo aumentado de cáncer oral y faríngeo en mozos de bar (9), sin embargo ningún exceso de consumo de alcohol y tabaco se ha encontrado para ellos (10). Un estudio Brasileño, de casos y controles han mostrado el incremento de riesgo de cáncer oral asociados al uso de prótesis dental (2,3). Otros estudios no encontraron ninguna diferencia significativa. Estos resultados y otros se relacionan con la higiene de la cavidad oral, y el rol de inflamación crónica como un riesgo de cáncer oral.

25 La evidencia del material genético del virus papilomavirus humano se ha identificado en una proporción de cánceres escamosocelulares de cabeza y cuello (13). La evidencia de material genómico de HPV aparece en 22% de los casos de cáncer de lengua (13). El papel de HPV en éstos cánceres es complejo por el hecho que el material genómico de HPV también puede encontrarse en la mucosa de cabeza y cuello normal en el 64% de las muestras (13,14). Cofactores para la inducción de cánceres orales por HPV vienen siendo investigados en numerosos estudios. Dentro de los FACTORES TUMORALES; encontramos que el tipo histológico más frecuente de los tumores malignos de lengua se tiene que el 90% son carcinomas escamocelulares. Otro estudio reporta hasta más del 95%. La localización más frecuente es el borde lateral de la lengua móvil (27), los sitios de alto riesgo incluyen la superficie ventrolateral de la lengua (31). El carcinoma epidermoide de base de lengua tiende a infiltrar precoz y solapadamente. Este tumor tiende a permanecer en la base de la lengua a menos que esté situado en una zona muy periférica. El 35% de los pacientes con cáncer de la lengua oral presentan ganglios clínicamente positivos a su ingreso. De ellos el 55% son bilaterales. La incidencia de afectación oculta es de un 30% aproximadamente. La incidencia de ganglios positivos aumenta con el estadio T (53). El 75% aproximadamente de pacientes con cáncer de base lengua tienen ganglios cervicales positivos a su ingreso; el 30% de casos serán bilaterales. En un 22% habrá afectación histológica ganglionar en casos clínicamente negativos. Raras veces se diagnostican lesiones asintomáticas, sobre todo en base de lengua que se visualiza sólo

26 mediante examen con espejo indirecto, el síntoma más precoz a menudo es una leve odinofagia. Las opciones del tratamiento se obtienen considerando los factores del tumor, factores del paciente y factores de los recursos. Los factores del tumor incluyen: El subsitio, El estadiaje, tamaño del tumor, estadío de los nódulos N, infiltración a tejidos vecinos y metástasis a distancia. Características histológicas, Morfología endofítico vs. exofítico, y Proximidad a hueso. Los factores del paciente: incluyen La edad del paciente, Coomorbilidad, Conveniencia, Potencial rehabilitación, y Deseos del paciente. Los factores de recursos incluyen La disponibilidad del cirujano bien entrenado o Radioterapista especializado en cáncer de cabeza y cuello, La disponibilidad de equipos modernos para la planificación y entrega de radiación, y

27 La disponibilidad de fondos para pagar el tratamiento. La ventaja de la cirugía para cáncer de lengua T1 y T2 comparado con la radioterapia incluye: El menor costo, Menor tiempo de tratamiento, La obtención de una muestra quirúrgica; para examen, para el factor pronóstico y, en algunas instancias una muestra oportuna de nódulos regionales, clínicamente negativos para enfermedad oculto. (27). El 82% de los pacientes con cáncer lengua sobreviven un año después del diagnóstico. Para todas las etapas, la tasa de supervivencia a cinco años es del 51%, y a 10 años es del 48%. (16), otro estudio demuestra el 42% (1). Todas las etapas combinadas tienen un índice de supervivencia a los 5 años del 53% y el índice a los 10 años es del 46%. Con detección temprana, el índice es mucho más alto. Para enfatizar la importancia de la detección temprana, el índice de supervivencia hasta 81%, en contraste con una supervivencia del 17% o menos con intervención tardía. A la hora del diagnostico, el 36% tienen cáncer localizado, el 43% tienen cáncer regional, y 9% metástasis en el 12% la enfermedad no tiene etapa (47). Franceschi informó supervivencia a los 5-años de 82% para pacientes tratados entre 1978 y 1987 con estadio I y II de enfermedad y 49 por ciento para la fase III y IV enfermedad. Éstas son las mejoras encima de las proporciones de supervivencia en su experiencia del periodo 1967 a 1978 (48).

28 La falta de políticas de salud encaminadas a la detección precoz del cáncer oral en poblaciones de riesgo explica esta lamentable situación epidemiológica. Los médicos de cabecera tienen la oportunidad, durante los exámenes regulares, de reconocer cambios de tejidos y detectar cáncer en una etapa temprana y curable. La detección temprana puede prevenir la mayoría de las muertes. Un examen de la cabeza y el cuello debe de ser una parte de la rutina de su visita dental o médica. La promoción de estilos de vida saludables, la capacidad para la detección temprana cuando la evidencia epidemiológica lo justifique, el tratamiento adecuado, contribuyen en forma importante a enfrentar el problema que representan las enfermedades no transmisibles como el cáncer Bases teóricas Anatomía de la Lengua La lengua está compuesta de músculos intrínsecos y extrínsecos. Los músculos intrínsecos se colocan en fascículos verticales y horizontales que permiten a la lengua móvil cambiar de forma y consistencia. Hay tres pares de músculos extrínsecos que proporcionan movilidad a la lengua: el geniogloso, hipogloso, y estilogloso. La protrusión de la lengua es principalmente cumplida por la acción del músculo del geniogloso que se origina del tubérculo mandibular en la superficie lingual del arco de la mandíbula, e inserta difusamente en la sustancia de la musculatura intrínseca adelante cada lado de la lengua (50). La inervación motora de los músculos de la lengua intrínsecos y extrínsecos esta dado por el nervio hipogloso (CN XII) que sale del cráneo a través de su propio canal del