Volumen 12 N. 2 Ilustre Colegio Oficial de Dentistas de Granada

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1 Volumen 12 N. 2 Ilustre Colegio Oficial de Dentistas de Granada Presentación de la Campaña Prevención del Cáncer Oral 2011

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3 VOLUMEN 12 Nº 2 Mayo Agosto 2011 Revista Odontológica Granadina Edita: Colegio Oficial de Dentistas de Granada Directora: María de Nuria Romero Olid Directores Adjuntos: Eva Mª Rosel Gallardo y Cristina Ibáñez Romero. Secretario Redacción: Antonio Luis Bonilla Martos Editora Sección Científica: Rosa Pulgar Encinas Responsables Secciones: Prótesis: Francisco Javier Fernández Parra Periodoncia: Francisco Mesa Aguado Odontopediatría: Matilde Ruiz Linares Cirugía: María de Nuria Romero Olid Odontología Conservadora: Rosa Pulgar Encinas Ergonomía: Juan Ignacio Rosales Leal Medicina Bucal: Patricia Morales García Odontología Preventiva: Eva Mª. Rosel Gallardo Ortodoncia: Jose A. Alarcón Pérez Actualidad Científica: Isabel Yepes Flores Internet: Daniel Sánchez Durán e Inmaculada Cabello Malagón Historia: Fernando Monsalve Morenilla Blanco y Negro: Alejandra Urréjola Ballesteros y María Gloria Ruiz Escolano Correctora Bibliográfica: Raquel Fernández- Valencia Caballero JUNTA DE GOBIERNO Presidente: Fco. Javier Fernández Parra Vicepresidente: Gabriel Zapata González Secretario: Eva Mª. Rosel Gallardo Tesorero: Ramón del Castillo Salmerón Vocales: Enrique Agredano Martín Juan Ignacio García Espona Alejandro Otero Ávila Cristina Hita Iglesias Raquel Fernández-Valencia Caballero María Teresa Palomares Muriana Dirección y Redacción: Colegio Oficial de Dentistas de Granada Urb. Parque del Genil, C/Maestro Montero, Ed. Guadiana, bajo Granada Tel.: 958/ Fax Http/: Diseño y maqueta: Whippo Creativos C/. Caña, Granada. Tel Fotomecánica: Jerónimo Gómez Impresión: Ediciones Alsur Tirada: 750 ejemplares Depósito Legal: Gr-448/2000 ISSN: SUMARIO Editorial Nuestro Colegio: - Movimiento colegial 5 Actualidad colegial: - Programa de atención bucodental bajo anestesia general en personas con discapacidad en Granada 6 Autores: Moya Molina, F.; Muñoz Martínez, R.; Fornieles Rubio, F.; Prados Sánchez, E. Retazos de Historia - Ignaz Semmelweis y las manos sucias 10 Autor: Fernando Monsalve Morenilla Sección Científica - Importancia del diagnóstico en el tratamiento y mantenimiento estético del sector anterior 12 Autores: González Villafranca, P. y González López, S. - El ronquido infantil: un sintoma a investigar 18 Autor: Villoslada Arellano, JJ Actualidad Científica - Actualidad científica internacional 22 Autora: Isabel Yepes Flores Internet - a la red 25 Autores: Daniel Sánchez Durán e Inmaculada Cabello Malagón Biblioteca 3

4 Editorial 4 El pasado mes de Junio se celebró la campaña de diagnóstico precoz del cáncer oral, promovida por el Consejo General de Dentistas y organizada en Granada por nuestro Colegio Oficial de Dentistas. Esta misma campaña se viene celebrando de forma bianual desde el año El cáncer oral representa aproximadamente el 8% de todas las neoplasias cancerosas. La mortalidad del cáncer oral aumenta sustancialmente en hombres y de una forma menos marcada en mujeres, aunque la diferencia en la frecuencia de aparición entre ambos está disminuyendo progresivamente. Si el cáncer se detecta a tiempo, antes de que se haya diseminado a otros tejidos, la tasa de curación es casi del 90%. De ahí la importancia de un diagnóstico precoz de la enfermedad, pues más de la mitad de los cánceres orales ya se han propagado cuando se detectan. El cáncer de boca tiene unos factores de riesgo claramente identificados (tabaco, alcohol, exposición al sol, mala higiene dental, prótesis mal adaptadas, ); sin embargo, el practicar estilos de vida saludables como tener una dieta rica en fruta y verdura fresca, pescado y aceite (sobre todo de oliva), puede contribuir a reducir el riesgo de desarrollar esta enfermedad. El objetivo principal de esta campaña es concienciar a la población general de la importancia y necesidad de unos hábitos de vida saludables, así como del autoexamen y visitas periódicas al dentista para descartar lesiones que pudieran ser sospechosas. Según los datos recopilados de anteriores campañas, por ejemplo, de la realizada en el 2007, 138 pacientes acudieron a revisión a algunas de las clínicas que se apuntaron a la misma. De éstos, 106 estaban libres de cualquier lesión que pudiera ser sospechosa de diagnóstico de cáncer oral. En 24 pacientes sí se encontraron lesiones aunque totalmente benignas, y fue en 8 pacientes donde se diagnosticó una lesión clínicamente sospechosa de cáncer. Estas cifras deben hacernos pensar y, sobre todo, seguir motivándonos para participar y organizar este tipo de campañas pues un detección acertada a tiempo puede salvar la vida de nuestros pacientes. Es más, el diagnóstico precoz del cáncer oral se convierte en un objetivo de salud prioritario, en el que el dentista debe desarrollar un papel protagonista. Eva María Rosel Gallardo Secretaria de la Junta de Gobierno del Colegio.

5 Nuestro Colegio MOVIMIENTO COLEGIAL ALTAS ABRIL 2011 MAYO Melany Wyszkowski Canal Universidad Santa María de Caracas (Venezuela) Marta Velasco Fuentes Universidad de Granada Yanina V. Rosas Arraiano Universidad Nacional de la Plata (Argentina) Miguel Á. Arias Pereira Universidad de Granada JUNIO 2011 Rebeca Álvarez Padrino Universidad Rey Juan Carlos (Madrid) Ana María Pérez Heredia Universidad de Granada Ana Belén GarcÍa Expósito Universidad de Granada Cristina Rodríguez Valencia Universidad de Granada BAJAS Miguel Ángel Martín Piedra

6 Actualidad Colegial * Odontóloga. Centro Salud de Almuñecar. * Moya Molina, F. ** Odontólogo. Centro Salud de Iznalloz. ** Muñoz Martínez, R. *** M.E.E. Centro de Salud de la Caleta. *** Fornieles Rubio, F. **** M.E.E. Centro de Salud del Realejo. **** Prados Sánchez, E. 6 PROGRAMA DE ATENCIÓN BUCODENTAL BAJO ANESTESIA GENERAL EN PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN GRANADA INTRODUCCIÓN El término discapacidad agrupa a muchos tipos de patologías. Desde el punto de vista de la Odontología, se ha hablado de personas con necesidades especiales como aquellas cuyo tratamiento y cuidado odontológicos se ven complicados por una discapacidad física, mental o social. Algunos de los problemas bucodentales frecuentes en niños y niñas con necesidades especiales son: - Macroglosia, fundamentalmente en niños con Síndrome de Down. - Encías hiperplásicas e inflamadas, sobre todo en los respiradores bucales y epilépticos. - Las caries son comunes, además de por los problemas con la dieta por la dificultad para la higiene bucal y por la alimentación prolongada con el biberón. - Maloclusiones ocasionadas por anormalidades musculares. - Hábitos orales alterados. Las personas adultas con discapacidad severa psíquica constituyen el colectivo con mayores carencias desde el punto de vista odontológico. Estos pacientes suelen presentar patrones eruptivos irregulares, maloclusiones dentarias, parafunciones orales como el bruxismo, la incontinencia salival y alteraciones del número, la morfología y la estructura de los dientes. Además, se une a estos pacientes la imposibilidad de tratamientos odontológicos convencionales al no permanecer quietos voluntariamente, por lo que necesitan anestesia general para ser tratados. En Andalucía, el Decreto 281/2001 que contempla la asistencia dental a la población de 6 a 15 años, en su artículo 4 extiende la prestación a las personas cuya discapacidad psíquica o física tenga incidencia en la extensión, gravedad o dificultad en su patología oral o su tratamiento. La orden 19 de marzo de 2002 desarrolla el decreto mencionado. Con respecto a las personas adultas el Decreto 137/2002, de 30 de abril, de apoyo a las familias andaluzas, estableció un conjunto de medidas dirigidas a satisfacer las necesidades de las familias desde una perspectiva integral. La Orden de 29 de noviembre de 2006, desarrolla esta medida con el objetivo de regular la prestación de la asistencia bucodental a personas afectadas por una discapacidad cuya severidad le impida la colaboración en la exploración y tratamiento, requiriendo por ello, en ocasiones, una sedación profunda o anestesia general. La atención sanitaria bucodental consistirá en el tratamiento de obturaciones y tratamientos pulpares en piezas permanentes, además de la asistencia bucodental, ya contemplada en la cartera de servicios del Sistema Sanitario Público. El objetivo de este trabajo es dar a conocer a los dentistas la existencia de este programa, explicándoles cómo funciona, a quién va dirigido, qué es lo que se puede esperar de él, los protocolos de admisión y cómo derivar a los pacientes. MATERIAL Y MÉTODOS El programa va dirigido exclusivamente a aquellos pacientes cuyo grado de discapacidad hace imposible que sean tratados en las clínicas dentales tradicionales, que no ofertan anestesia general. Las intervenciones las realizan un equipo de diez dentistas cedidos por atención primaria del Servicio Andaluz de Salud, que se rotan de dos en dos cada día que hay quirófano. Procedimiento de actuación en la prestación bucodental a niños y niñas de 6 a 15 años con discapacidad y el procedimiento para personas adultas con discapacidad: (Flujogramas) Entrada a la prestación: 1) Los niños y niñas con discapacidad pueden acceder a la prestación por dos vías; bien a través de una de las dos visitas anuales que el dentista público de atención primaria realiza a los colegios de pacientes con discapacidad, o bien tras dirigirse a cualquiera de los profesionales contratados o públicos que inter-

7 Actualidad Colegial vienen en el Hospital que prestan la atención bucodental infantil básica o tratamientos especiales. Las personas adultas con discapacidad pueden ser atendidas en cualquier consulta de odontología de Centros de Salud, teniendo derecho a las mismas prestaciones que el resto de población y que se contemplan en la cartera de servicios del sistema Sanitario Público. Cuando estén afectadas por una discapacidad severa, reconocida por el Centro de Valoración y Orientación, que impida la colaboración en la exploración y tratamiento, tendrán además derecho al tratamiento quirúrgico bajo anestesia general o sedación profunda de obturaciones y tratamientos pulpares en piezas permanentes que presenten una mínima viabilidad, según el criterio del dentista. En la consulta o clínica dental: 2) De presentar una discapacidad severa que impida o dificulte el tratamiento bucodental necesario en el ámbito ambulatorio y tratarse de dentista privado, habrá de derivarse al dentista público de los que intervienen en el Hospital que le corresponda al menor según su domicilio. Dentista del Centro de Salud: 4) Se envía a la Delegación Provincial de Salud en sobre cerrado dirigido a la Coordinadora Provincial de la Prestación Bucodental Infantil, Dña. Floriana Moya, haciendo constar: Delegación Provincial del Salud Coordinadora Provincial de la Prestación Bucodental Infantil A/A Dña. Floriana Moya Molina Avda. Sur, GRANADA Dentista Coordinadora de la Delegación Provincial: 5) Recepciona las derivaciones efectuadas por cada dentista público, procediendo a priorizarlas. 6) Realiza la planificación trimestral de equipos para intervenciones quirúrgicas y la manda con antelación. 7) S e m a n a l - mente, realizará un control de la lista de espera en el Centro Materno Infantil. En este control, suministrará a la Unidad Administrativa del Servicio de Cirugía Pediátrica, los nuevos casos para incluir en lista de espera. La Unidad Administrativa del CMI: 11) Cita para quirófano En el Quirófano: Los pacientes han de ir acompañados de padre/madre o tutor legal para explicarle intervención y/o consentimiento. 12) El consentimiento informado se queda en el servicio de cirugía pediátrica. 13) El equipo de dentistas cumplimenta el libro de actividad quirúrgica y de incidencias, además de rellenar los tratamientos realizados en el odontograma que se queda en la historia hospitalaria del paciente. Fig. 1. Equipo en el quirófano tras una intervención. En la Planta de Cirugía Pediátrica: 7 3) El/la dentista del Centro de Salud valora la pertinencia o no de tratamiento intrahospitalario y cumplimenta la documentación requerida. 8) Concertar citas para estudio preoperatorio con: radiología, anestesia, hematología.(se entrega el consentimiento) 9) Comunicación telefónica de las citas a la familia del menor. 10) Elaboración del listado de quirófano semanal. Aunque el documento de alta hospitalaria se deja firmado por el equipo de dentistas que ha realizado la intervención, la persona intervenida se ingresa en la planta de cirugía pediátrica debiendo este Servicio resolver las complicaciones del postoperatorio inmediato que pudieran presentarse.

8 Actualidad Colegial 8 RESULTADOS En el año 2010 se han intervenido un total de 87 pacientes, 36 adultos y 51 niños, realizándose un total de 716 actuaciones, siendo éstas 276 obturaciones, 169 selladores de fisuras, 141 exodoncias, 5 pulpotomías en niños, 42 tartrectomías, 3 endodoncias, 72 grandes reconstrucciones, 7 fluoraciones, y una corona en un niño (ver Tabla 1). La media de actuaciones por paciente fue de 8,23, considerándose actuaciones de gran eficacia (es mucho más rápido hacer 8 obturaciones a un paciente, que una obturación a 8 pacientes). CONCLUSIÓN En resumen, el Servicio Andaluz de Salud asume gran parte de los tratamientos dentales de los pacientes con discapacidad que no pueden ser tratados en una consulta dental sin anestesia general. Para ello, los pacientes deben remitirse al dentista del Centro de Salud, con un breve informe de la patología que presenta. Además, los familiares deben adjuntar copia del informe que acredite su discapacidad y el grado de ésta. BIBLIOGRAFÍA Tabla 1. Actividad del Programa en el año Nºpacientes Obturaciones Selladores Exodoncias Adultos Niños Total Consejería de Sanidad y Consumo. Análisis del estado de salud bucodental de la población con discapacidad intelectual en la Comunidad Autónoma de Extremadura Junta de Extremadura. Badajoz: Indugrafic SL; Martín-Sanjuán C, Carracedo- Cabaleiro E, Mourelle- Martínez R, de Nova- García J. Atención odontológica infantil integrada con anestesia general. Arch Odontoestomatol. 2005; 21: Pulpotomías Tartrectomías Endodoncias Reconstrucciónes Flúor Corona 3. Anderson H, Drummond B, Thomson W. Changes in aspects of children s oralhealth-related quality of life following dental treatment under general anesthesia. Int J Paed Dent. 2004; 14: Úrsula Sáez Cuesta, Isabel Castejón Navas, Antonia Molina Escribano, Manuel Roncero Goig, Mª Angeles Martínez Collado. Salud Bucodental de los pacientes internados en el Centro de Atención a Discapacitados Psíquicos de Albacete. Rev. Clin. Med. Familia 2010, 3-1. Fig. 2. Flujograma de actuación en población infantil con discapacidad. Fig. 3. Flujograma de actuación en población adulta con discapacidad.

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10 Retazos de Historia Fernando Monsalve Morenilla Doctor Médico Estomatólogo Especialista Universitario en Ortodoncia Colegiado 491. Granada. 10 IGNAZ SEMMELWEIS Y LAS MANOS SUCIAS Hoy día es universalmente conocida, no solo a nivel científico sino a nivel popular, la relación entre la suciedad y la patología infecciosa, así como la eficacia de sencillas medidas higiénicas como lavar las manos y los utensilios para evitar muchas enfermedades. No en vano una de las cosas que los niños primero aprenden de sus padres es a lavarse las manos antes de comer, a no tocarse los ojos con las manos sucias o a no meterse toda clase de objetos del suelo en la boca, de manera que actualmente la relación entre enfermedades y suciedad está firmemente anclada en el subconsciente colectivo. Pero no siempre ha sido así. Hasta hace no poco más de ciento treinta años, los médicos atendían a los enfermos con las manos y el instrumental sucios, sin ni siquiera lavarlos entre paciente y paciente, los cirujanos operaban con unos mandiles llenos de salpicaduras de sangre y pus resecas que se tenían tiesos de pie, se acostaba a los enfermos en camas con sábanas y mantas llenas de manchas de secreciones de anteriores usuarios y en los hospitales, las ratas campaban a sus anchas. Esta es la historia de un hombre visionario que treinta años antes del descubrimiento de los microorganismos como agentes causales de las enfermedades infecciosas, tuvo la genial intuición de relacionarlas con la suciedad de manos e instrumentos. Ignaz Semmelweis ( ) nació en Hungría. Estudió medicina en Budapest y Viena. En 1846 fue nombrado jefe de la clínica de obstetricia de Viena. Esta constaba de dos servicios, uno atendido por estudiantes de medicina y otro por aspirantes a matronas. Graves epidemias de fiebre puerperal provocaban muchas más muertes en el primer departamento que en el segundo. Curiosamente este hecho era socialmente admitido como natural con una resignación que si bien podría considerarse como muy cristiana no aportaba ninguna solución útil al problema (que por otra parte no se consideraba como tal) y eso que las diferencias de mortalidad por fiebre entre una y otra sala era del 18% y del 1% respectivamente. Semmelweis no se conformó ante este hecho y buscó tenazmente la causa de esta ilógica desigualdad. Un trágico accidente vino a echarle una mano; en la primavera de 1847 un profesor de anatomía se hirió fortuitamente al hacer una disección y falleció a los pocos días de un cuadro clínico en todo análogo al que presentaban las mujeres con fiebre puerperal. Semmelweis también observó que en la rutina de las clases prácticas, los alumnos de medicina primero pasaban por la sala de disección y luego iban a la de obstetricia. Rápidamente reconoce un nexo común: habían sido las partículas de los cadáveres que llegaban al torrente circulatorio de las puérperas la causa de la temida fiebre. Los estudiantes y profesores, al pasar de la sala de autopsias a la de partos inoculaban a las pacientes el veneno mortal. Ignaz se conmocionó. El saberse responsable (aunque de manera involuntaria) de la muerte de cientos de mujeres le afectó terriblemente obsesionándole y quitándole el sueño. Con rapidez, el 15 de mayo de 1847 intenta solucionar el problema publicando una norma general que obligaba a todo el mundo que saliera de la sala de autopsias a lavarse las manos con cepillo y jabón en una palangana con agua clorada antes de entrar en la sala de partos. Con esta sencilla medida higiénica Semmelweis consiguió igualar en un mes las tasas de mortalidad de ambas salas. Pudiera pensarse que con esta evidencia, la norma fue universalmente acatada, pero los colegas de Semmelweis se negaron a aceptar sus descubrimientos, ridiculizándolos y desprestigiándole y continuaron con las mismas prácticas rutinarias y antihigiénicas. En su lucha contra los prejuicios y la desidia, Semmelweis enfermó de neurosis y terminó falleciendo en 1865 de septicemia al herirse también él de manera fortuita (aunque algunos piensan que fue un acto premeditado) durante una disección. Tendrían que pasar más de treinta años para que los descubrimientos de Pasteur y Koch sentaran las bases de la moderna asepsia de la que Ignaz Semmelweis fue un genial precursor. BIBLIOGRAFÍA 1. HEINZ SCHOTT, H. (Director). (1993). Crónica de la Medicina. Barcelona: Plaza y Janés, p JURGEN THORWALD. (1958). El siglo de los cirujanos. Barcelona: Destino, p LAÍN ENTRALGO, P. (1978). Historia de la Medicina. Barcelona: Salvat, p Ignaz Semmelweis

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12 Sección Científica IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO EN EL TRATAMIENTO Y MANTENIMIENTO ESTÉTICO DEL SECTOR ANTERIOR 12 * Alumna de 2º año del Máster Cirugía Bucal e Implantología. Universidad de Granada. ** Prof.Titular de Patología y Terapéutica Dental. Universidad de Granada. Codirector del Máster Multidisciplinar de Odontología Estética. * González Villafranca, P. ** González López, S. INTRODUCCIÓN El odontólogo habitualmente no suele tener ningún problema para realizar un correcto diagnóstico en endodoncia, después de haber realizado una correcta historia clínica, radiografías periapicales y pruebas de vitalidad pulpar; pero en algunas ocasiones el diagnóstico puede complicarse principalmente por la presencia de lesiones endoperio, término que se usa para describir lesiones inflamatorias que afectan tanto al periodonto como a los tejidos pulpares. En la mayoría de los casos el tratamiento de la lesión endodóntica suele resolver el problema periodontal asociado. Presentamos un caso de absceso periapical por una endodoncia mal realizada y necrosis en el inciso lateral, en el que el tratamiento endodóntico de dicha lesión sólo hubiera sido suficiente para solucionar el problema periapical pero no el problema periodontal, que fue causado por una perforación a nivel amelocementario durante la apertura cavitaria, por lo que insistimos en la necesidad de realizar un diagnóstico periodontal rutinario para evitar que estos problemas pasen desapercibidos y sean causa de muchas molestias a nuestros pacientes. INFORME DEL CASO Paciente de 33 años de edad, varón, que acude a la consulta Figura 1. Radiografías panorámica y periapical. por presentar dolor e inflamación en la zona de incisivos superiores derechos desde hace 5 días, que no cede al tratamiento antibiótico ni antiinflamatorio. Tras realizar una radiografía panorámica y una periapical de dicha zona (figura 1), observamos que los incisivos superiores presentan tratamiento endodóntico a excepción del diente 1.1, al cual se le realizó un test de vitalidad pulpar con frio, siento éste negativo. Observamos también un gran área radiolúcida apical a nivel de los dientes 1.1 y 1.2. La exploración periodontal a nivel del incisivo 1.2. mostró una profundidad de sondaje no patológica excepto en vestibular, donde la profundidad fue de 6 mm (figura 2). En la primera visita se procedió a la apertura cameral del incisivo 1.1 para realizarle el tratamiento endodóntico. La preparación biomecánica se realizó mediante instrumentación rotatoria con el sistema Mtwo Niti (VDW ENDODONTIC SYNERGY, Munich, Alemania) Figura 2. Exploración periodontal. hasta la lima nº 45, con irrigación abundante de hipoclorito sódico y clorhexidina. Como persistía la supuración trás la instrumentación, se colocó hidróxido de calcio (UltraCal Xs, Ultradent, South Jordan, UT) y se selló la apertura cameral con cemento provisional Clinicem Temp II (CLINIX, Francia). En la misma sesión realizamos la reendodoncia del diente 1.2. Durante la apertura cameral, se observó que existía una perforación debajo del límite amelocementario a nivel vestibular. Continuamos la preparación biomecánica del conducto de igual

13 Sección Científica manera que en el diente 1.1 con sistema Mtwo NiTi y abundante irrigación con hipoclorito sódico y clorhexidina. Como también presentaba supuración, se colocó hidróxido de calcio y se selló con cemento provisional Clinicem Temp II (CLINIX, Francia) realizamos una incisión intrasurcular con hoja del número 15 del 1.1 al 1.3, seguida del despegamiento mucoperióstico del colgajo sin hacer incisiones de descarga (figura 4) Gel Etch (CLINIX, Francia), se le aplicó adhesivo Optibond Solo Plus (Kerr, Italia) (figura 6) y se obturó la perforación con compo- 13 Después de una semana, se eliminó el hidróxido de calcio de ambas piezas y se realizó la obturación definitiva con cemento AH Plus Jet (Denstply Detrey, Konstanz, Alemania), conos de gutapercha Mtwo y gutapercha termoplástica con el Sistema de obturación Elements (Sybron Endo, Orange, CA) (figura 3). Figura 4. Abordaje quirúrgico de la perforación. Posteriormente se procedió al aislamiento absoluto del campo operatorio utilizando una Grapa 212 Hu-Friedy (GA, Rotterdam) modificada y dique de goma, para evitar la contaminación durante la restauración de la perforación (figura 5 ). Varios materiales se han utilizado para el sellado de las perforaciones ra- Figura 6. Aplicación Optibond Solo Plus. site Tetric Evoceram (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein), pincelando con un pincel Van Gogh del número 4 impregnado en resina Heliobond (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) para adaptarlo a los márgenes de la preparación (figura 7). Una vez terminada la Figura 3. Endodoncias terminadas. Tras realizarle varias sesiones de raspado y alisado radicular, instruimos al paciente en medidas de higiene, control de placa y uso de hilo dental para controlar la gingivitis, importante para el control del sangrado durante el abordaje quirúrgico de la perforación. Pasado un mes y una vez que la inflamación de la encía remitió, abordamos la perforación del 1.2 de forma quirúrgica. Para ello Figura 5. Aislamiento campo operatorio. diculares, siendo el MTA el más recomendado en la actualidad, pero en nuestro caso, al tratarse de una perforación a nivel amelocementario con parte del perímetro en esmalte, el sellado que nos aporta el grabado ácido y el adhesivo es el más predecible. Tras biselar el esmalte, se grabó la pieza con ácido ortofosfórico al 37% Figura 7. Pincelado composite con resina Heliobond. polimerización, procedemos al acabado de la restauración mediante el pulido con fresa de diamante de lanza de grano fino (Diatech, Alemania) (figura 8) y recortado de forma meticulosa los márgenes con un recortador de márgenes gingivales LM- Dental (Parainen, Finlandia) para conseguir una buena adaptación de los tejidos gingivales (figura 9).

14 Sección Científica 14 Figura 8. Pulido restauración. Figura 11.Encía al mes de la intervención. diante el alargamiento coronario de incisivos laterales y caninos (figura 12). antiguas de clase III con cambio de color, por lo que las cambiamos para unificar el color de base de las carillas. Tras cambiar estas obturaciones se realizó una toma de color más exacta mediante unas carillas de prueba. De esta forma, colocamos varias capas de composite de distinta opacidad en su espesor correcto sobre la superficie preparada del diente: Amaris dentina 02 y Amaris esmalte TL. Esto hace que sea posible chequear sobre el diente el resultado final. Figura 9. Recortado excesos márgenes. Terminado el ajuste y pulido de la restauración, cerramos el campo quirúrgico con dos puntos de sutura que serán retirados a la semana de la intervención (figura 10). Figura 10. Puntos de sutura. Al mes de la intervención, la encía muestra ausencia total de inflamación y sangrado al sondaje (figura 11). Como el paciente presentaba una ligera erupción pasiva, para mejorar la estética del sector anterior y emerger la obturación de la perforación, se decidió hacer un recontorneado gingival me- Figura 12. Alargamiento coronario. Una vez madurada la encía tras el alargamiento coronario, podemos terminar el tratamiento con la realización de cuatro carillas de composite directas en los dientes 1.2, 1.1, 2.1 y 2.2 con Amaris Composite System (VOCO, Alemania) (figura 13). Figura 13. Estado de la encía antes de realizar las carillas. Tras la toma de color, comenzamos con la preparación de los cuatro incisivos. Los dientes 1.1 y 1.2 presentaban restauraciones Una vez hecha la preparación de las superficies con fresa de grano grueso de diamante del número 858 en chámfer a nivel yuxtagingival intraesmalte respetando los puntos de contacto de los dientes, grabamos la superficie con ácido ortofosfótico al 37% Gel Etch (CLINIX, Francia) y aplicamos adhesivo OptiBod Solo Plus (Kerr, Italia) según las instrucciones del fabricante. Aislamos los dientes preparados con tiras de acetato (Ivoclar-Vivadent, Liechtenstein) y se aplicó una fina capa de Amaris dentina 02 con un pincel Van Gogh del número 4 impregnado en resina HelioBond (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) respetando los márgenes de la preparación y el borde incisal. Tras la polimerización del Amaris dentina 02, colocamos el Amaris esmalte TL para continuar con el proceso de enmascaramiento. Este composite ha de aplicarse en una capa fina cubriendo la

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16 Sección Científica 16 preparación completamente ayudándonos del pincel. Finalmente polimerizamos y pulimos las restauraciones a alto brillo con puntas de silicona, cepillos de pulir y pastas de pulir (figura 14) Figura 14. Pulido y acabado de las carillas. Pasados 12 meses vemos que la encía está sana, habiendo desaparecido por completo el sangrado y la bolsa que presentaba a nivel del diente 1.2. El color, la forma y la posición de las carillas ajusta perfectamente en boca (figura 15). Figura 15. Revisión carillas a los 12 meses. CONCLUSIÓN Es necesario incorporar el diagnostico periodontal de los dientes diagnosticados de patología de origen endodóntico para que las posibles lesiones asociadas no pasen desapercibidas y de esta forma asegurar el éxito clínico y durabilidad de los resultados estéticos. BIBLIOGRAFÍA 1. Mahn DH. Crown lengthening the aesthetic zone. Dent Today. 2011;30(1): Hempton TJ, Dominici JT. Contemporarty crown-legthening therapy:a review. J Am Dent Assoc 2010;141(6): Planciunas L, Puriene A. Surgical lengthening of the clinical tooth crown. Stomatología 2006;8(3): Mangani F, Cerutti A. Clinical approach to anterior adhesive restorations using resin composite veneres. Eur J Esthet Dent2007;2(2): Roeters FJ. The diretc composite veneer restoration. Ned Tijdschr Tandhee Ikd 2003;110(6): Lazarus JP. A technique for direct placement of transitional anterior resin veneers. J Am Dent Assoc 2003;134(7): BOLSA DE TRABA JO Os recordamos que en la secretaría y en la página web del Colegio está a disposición de todos los colegiados la bolsa de trabajo, tanto para demandas como ofertas de trabajos de Odontólogos y Estomatólogos, y de personal auxiliar: Higienistas Dentales y Auxiliares.

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18 Sección Científica EL RONQUIDO INFANTIL: UN SINTOMA A INVESTIGAR 18 * Médico Esp. Estomatología. Práctica privada Granada. *Villoslada Arellano, JJ En los últimos años, la odontología ha comenzado a involucrarse en el diagnostico y tratamiento del síndrome de apnea hipopnea del sueño (SAHS) en casos leves y moderados. El primer signo de alerta en toda la patología respiratoria obstructiva del sueño es el ronquido. Este es el síntoma cardinal que nos lleva a pensar en estos trastornos. Muchas veces, los padres suponen que este es un síntoma normal en la edad pediátrica. Sin embargo, hay que poner de manifiesto que esto no es así y que el ronquido es un síntoma anormal que precisa de evaluación y estudio. Se estima que aproximadamente el 10% de los niños ronca habitualmente y que del 1 al 3% presenta SAHS. La dificultad radica en diferenciar a los roncadores habituales de los que presentan SAHS. En todo niño roncador deben descartarse alteraciones respiratorias durante el sueño, sobre todo si existen alteraciones cognitivas o del comportamiento. Hay que considerar también que el ronquido puede ser un síntoma presente en otras patologías no específicas del sueño como asma o rinitis, y por tanto debe ser tratado según la enfermedad de base. Así mismo esto puede deberse también a problemas inflamatorios inespecíficos de la vía aérea y son susceptibles de tratamiento con medicación antiinflamatoria. El ronquido primario habitual se caracteriza por ronquido permanente sin apneas obstructivas, sin despertares frecuentes ni alteraciones del intercambio gaseoso. Tradicionalmente se le ha atribuido equivocadamente un carácter benigno, pero este cuadro podría estar relacionado con alteraciones conductuales y de comportamiento y, por tanto, no ser tan benigno. El SAHOS se caracteriza por una obstrucción parcial prolongada de la vía respiratoria superior o por una obstrucción intermitente completa de la faringe que altera la ventilación y los patrones de sueño. Se da con máxima frecuencia en niños de 2 a 5 años. Existe un cuadro intermedio entre el ronquido simple habitual y el SAHS que es el síndrome de resistencia aumentada de vías aéreas superiores (SRAVAS), cuya prevalencia se desconoce. El SRAVAS es una entidad infra-diagnosticada por la complejidad de las medidas requeridas para su diagnóstico. Se caracteriza por episodios recurrentes de obstrucción de la vía aérea superior en ausencia de apneas e hipopneas, con microdespertares relacionados con aumentos de esfuerzo respiratorio que fragmentan el sueño y que generan, entre otros, alteraciones neurocognitivas, déficit de atención e hiperactividad. Es probable que dentro del cuadro de ronquido primario se incluyan muchos casos de SRAVAS que no se han diagnosticado. A diferencia del adulto, el SAHS infantil se da por igual en niños y niñas de todas las edades. El prototipo clínico de paciente con SAHS infantil esta cambiando. Se esta pasando de un paciente que presenta una gran hipertrofia adeno-amigdalar sin obesidad asociada al paciente con una ligera o moderada hipertrofia adeno amigdalar y biotipo obeso similar al paciente con SAHS adulto. En la patogénesis del SAHS infantil influyen factores anatómicos y funcionales, de mane-

19 Sección Científica ra que el SAHS pediátrico es el resultado de la combinación de ambos no solo de un problema anatómico. La hipertrofia adeno amigdalar es el factor anatómico presente en más casos, estando presente en más del 75%. Otros factores anatómicos implicados pueden ser: macroglosia, micrognatismos mandibular o maxilar, hipoplasia mandibular, higroma quistico, hipoplasia hemifacial, entre otros. Entre los factores funcionales nos encontramos: la hipotonía muscular faringea relacionada con el sueño, menor respuesta neuromotora a la hipercapnia. etc. Otros factores que también pueden estar presentes son: síndromes malformativos, alteraciones neuromusculares, drogas, obesidad, etc. completa, recogiendo la historia del sueño. Posteriormente se llevaría a cabo una exploración general y específica ORL y cardiopulmonar, con cuestionarios específicos para estos trastornos y otras pruebas como: audio video grabación en el hogar, pulsioximetría, polisonnografía diurna, teleradiografía y cefalometría de VAS, polisonnografía nocturna, que sigue siendo la prueba más fiable y específica para el diagnóstico. El tratamiento es quirúrgico en la mayoría de los casos, siendo la adeno amigdalectomía el tratamiento de elección con una curación que ronda el 75% de los casos. El CPAP se indica en los niños que no responden a la intervención o para casos en que ésta no es posible. Debido a que el biotipo de presentación de SAHS pediátrico está cambiando, como profilaxis, indicaremos la perdida de peso y control alimentario en pacientes obesos. En pacientes con problemas ortopédicos y ortodónticos, si bien los pacientes no obtienen resultados inmediatos, sí hay que considerar el papel profiláctico que puede derivarse de un tratamiento ortopédico-ortodóntico que corrija o mitigue las anomalías maxilo mandibulares a edades tempranas conduciendo a un desarrollo adecuado del patrón esquelético facial. La prevalencia del SAHS ha inducido a la Academia Americana de Pediatría (AAP) a recomendar que todos los niños reciban una investigación sobre el ronquido en los controles de salud. Si presentan ronquido, y además tienen síntomas o hallazgos clínicos sugestivos de SAHS, se de- 19 El síntoma clínico más evidente es el ronquido durante el sueño, pero también las pausas respiratorias, sueño intranquilo, sudoración, pesadillas, enuresis y otros trastornos del sueño. En vigilia se observan trastornos del comportamiento como hiperactividad, agresividad, escaso rendimiento escolar, inhibición social, somnolencia, cefalea matutina y en casos graves y prolongados, déficit pondo estatural, déficit de aprendizaje, cor pulmonare, etc. El protocolo diagnostico se iniciaría con una historia clínica

20 Sección Científica 20 ben realizar pruebas adicionales. Nosotros, como facultativos sanitarios que vemos frecuentemente niños, tenemos un papel importante en el inicio del diagnóstico de estos trastornos, implementando en nuestras historias clínicas un apartado dedicado a esta patología. Siendo el ronquido el síntoma cardinal de estos trastornos, el preguntar a los padres si el niño ronca habitualmente nos hará seguir investigando o descartar un problema que puede ser grave si no se diagnostica y trata a tiempo. BIBLIOGRAFÍA 1. Coromina, J. y Estivil, E. El niño roncador. El niño con síndrome de apnea obstructiva del sueño. Madrid: Editores Médicos, Velayos, J. L. Medicina del sueño: enfoque multidisciplinario. Buenos Aires; Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2009: Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas hipopneas del sueño. Arch. Bronconeumol 2005; 41 (Supl.4): Jimenez, A. Fisiopatología de la apnea del sueño. RCOE. 2002; 7 : Suarez, M. ; Martín, M. ; Reynoso, C. ; Sánchez-Carpintero, R. Trastornos del sueño en la niñez secundarios a alteraciones en las vías respiratorias superiores. Rev. Med Univ. Navarra 2005; vol 49 (nº1): Eseverri, M. V. ; Del Valle Noya, P. ; Mac Lean, Bryan. et al. Ronquido primario y síntomas asociados a apneas obstructivas de la infancia: prevalencia, pesquisa y actitud familiar. Arch Argent Pediatr 2008; 106 (3): Verrillo, E. ; Cilveti Portillo, R. ; Estivill Sancho, E. Síndrome de apnea obstuctiva del sueño en el niño: una responsabilidad del pediatra. An Esp Pediatr 2002; 57 (6) : Carvajal, P.; Costa, M.; Lasierra, Y. et al. Datos evolutivos en niños estudiados por sospecha de síndrome de apnea del sueño. Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: Sans-Capdevila, O.; Gozal, D. Consecuencias neurobiológicas del síndrome de apnea del sueño infantil. Rev Neurol 2008; 47 (12): Alonso-Álvarez, M.L. El niño con dificultades mientras duerme: trastornos respiratorios durante el sueño. Libro de Ponencias. Madrid, 2010; 1 (379): Fauroux, B. What s New in Paediatric Sleep? Paediatric Respiratory Reviews 2007; 8 : Teng, A. Y.; McNamara, D.G. The Scope of Paediatric Sleep Medicine. Ann Acad Med Singapore 2008; 37: Torre-Bouscoulet, L.; Arredondo del Bosque, F.; Carrillo-Alduenda, J.L. et al. Fisiopatología del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño en niños. Neumol Cir Torax 2010; vol 69 (nº1):

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