LO QUE DEBO SABER DE. EL CANCER DE BOCA O CAVIDAD ORAL

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1 LO QUE DEBO SABER DE. EL CANCER DE BOCA O CAVIDAD ORAL

2 DEFINICION. Se llama cáncer de cavidad oral a todo aquel tumor maligno que se origina en la mucosa que recubre la boca; ésta a su vez tiene diferentes sitios estos son: Mucosa oral, encías, paladar duro, piso de la boca y lengua móvil (dos tercios anteriores de la lengua), el tumor más frecuente en ésta localización es el carcinoma epidermoide, existen otros tipos de cánceres en la boca pero son mucho menos frecuentes, por ejemplo los originados en glándulas salivales, en músculos y en huesos como el paladar y la mandíbula; pero en general, cuando se habla de cáncer de la cavidad oral, se refiere uno al carcinoma epidermoide originado en la mucosa de la boca. GENERALIDADES. El cáncer de la cavidad oral ocupa el 7º lugar en frecuencia entre todos los tumores del organismo según la publicación mas reciente de la Organización Mundial de la Salud y su frecuencia está incrementándose constantemente. Aunque es más frecuente en hombres de la sexta década de la vida, la relación hombre:mujer se ha estrechado en la última década y actualmente se estima que ya es 2:1 aún más frecuente en hombres; Las mujeres menores de 45 años de edad han mostrado un incremento importante en cáncer oral en los últimos 15 años. CAUSAS. Sin duda consumir tabaco y alcohol son las causas más importantes del cáncer de la boca, la asociación de ambos (alcohol y tabaco) tiene un efecto potencializador e incrementan aún mas la frecuencia hasta en 9 veces. Otro factor de importancia es la placa dento-bacteriana; el desaseo bucal y la acumulación de placa dento-bacetriana sobre todo en personas que fuman y beben favorecen la acumulación de carcinógenos que estimulan la mucosa bucal, la irritan y finalmente facilitan cambios estructurales y celulares que desembocan en la formación de un carcinoma epidermoide. Desde hace 20 años se ha asociado la presencia de carcinoma epidermoide bucal al virus del papiloma humano sobre todo a los tipos 16 y 18; fundamentalmente el 16; aunque estos virus tienen una causa-efecto mas estrecha con los carcinomas originados en la orofaringe (amígdalas) también tienen relación con el cáncer oral. IMPORTANCIA DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH). El VPH es transmitido por vía sexual y cualquier contacto entre mucosas en personas infectadas por él facilita su transmisión; ha sido demostrado científicamente que el coito sin protección, el sexo oral con múltiples parejas y el antecedente de infección por VPH cervical (cuello uterino) incrementan la posibilidad de que la mucosa de la cavidad oral y orofaringe de una persona se infecte; actualmente se estima que hasta 75% de las personas con cáncer orofaringeo y 45% de las personas con cáncer oral están infectadas por el virus del papiloma humano; la tasa de infección por VPH en parejas de mujeres con VPH en el cuello uterino es hasta tres veces mas que en las que no lo tienen. El VPH no solo se asocia al cáncer oral y en general de cabeza y cuello sino que también es un agente facilitador de la neoplasia, condiciona cambios estructurales en las células del 2-6

3 epitelio produciendo lesiones pre-neoplásicas y finalmente carcinoma epidermoide; usualmente estos cambios ocurren años antes comparados con las personas en las que su tumor ha sido producido por el tabaco-alcohol de la manera que éstos pacientes suelen ser jóvenes; menores de 45 años. Actualmente pueden distinguirse tres grupos de pacientes con cáncer oral con base en el estatus viral: 1.- Sin infección por VPH (generalmente debido al consumo alcohol-tabaco, la mayoría de ellos son hombres mayores de 50 años) 2.- Con infección del VPH que no fuman ni beben (generalmente pacientes jóvenes) 3.- Pacientes con infección por VPH y que además consumen alcohol y tabaco (con un gran espectro de edades). Estos tres grupos se diferencian no solo en la causa del carcinoma sino en el pronóstico; generalmente el 2º. Grupo es el de mejor pronóstico muy probablemente debido a que no existe historia de intoxicación crónica y por lo tanto el daño celular es menor; los pacientes del primer grupo tienen un pronóstico pero que el segundo y en ocasiones desarrollan segundos tumores en el área de cabeza y cuello; el tercer grupo tiene pronóstico intermedio entre los dos anteriores y está asociado sobretodo a la cantidad y tiempo de intoxicación alcoholo-tabáquica. El VPH tiene tal importancia pronostica actualmente y en un futuro también terapéutica que se ha recomendado que como parte del estudio de un paciente con cáncer de boca y orofaringe se haga en forma rutinaria la determinación del virus; el estatus viral identifica pacientes con diferente pronóstico y en un futuro cercano permitirá seleccionar diferentes tipos de tratamiento. COMO SE MANIFIESTA EL CANCER BUCAL? Desafortunadamente en nuestro país la mayoría de los pacientes con cáncer oral se presentan en etapa avanzada en las que la posibilidad de curación es menor por ello es importante que ante cualquier manifestación el paciente acuda a consulta y el médico de primer contacto piense en la enfermedad y no retrase el diagnóstico. Se recomienda que TODA lesión en la boca (afta, úlcera, masa, bulto, placa roja o blanca o excoriación) que con un tratamiento tópico (local) no desaparezca en una semana debe de ser adecuadamente estudiada para descartar un cáncer bucal. 3-6

4 IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO TEMPRANO. El pronóstico de una persona con cáncer oral depende de la etapa de la enfermedad (tamaño del tumor y presencia o no de ganglios en el cuello) de tal manera que entre más temprana sea la etapa mejor será el pronóstico, pero no solo eso, sino que aún en etapas iniciales el cáncer oral tiene mejor o peor pronóstico dependiendo de factores propios de tumor; el factor más importante es la profundidad de invasión, esto es, entre más penetre el tumor en el espesor de la lengua o piso de boca peor será su pronóstico aún en etapa inicial; la profundidad a partir de la cual el pronóstico se ensombrece paulatinamente es de 4mm, entre mayor profundidad tenga el tumor, mayor será el riesgo de tener metástasis en los ganglios del cuello, aunque éstas no sean evidentes (no se toquen o sean vistas por el paciente o el médico); esto implica que el tiempo que tenemos antes de que se alcanze esta profundidad es MUY breve, por ello la urgencia de que ante no respuesta a tratamiento inicial de una lesión bucal en la primera semana de identificada debamos descartar un carcinoma epidermoide, entre más retrasemos el diagnóstico mas posibilidades existe que el tumor invada el espesor lingual y no necesariamente ni el médico ni el paciente se dan cuenta de esto ya que es un fenómeno oculto a la inspección habitual. QUIENES ESTAN EN RIESGO DE PADECER CANCER ORAL? Toda persona tiene riesgo, como en cualquier enfermedad oncológica, de padecer cáncer oral; sin embargo hay que entender á esta enfermedad como un fenómeno asociado al estilo de vida; las personas que, en su estilo de vida incluyan alguno de los factores de riesgo mencionados tienen mayor posibilidad de desarrollar cáncer oral; los hábitos higiénicos, sexuales y tóxicos tienen, como se mencionó, un rol importante de tal manera que en los sujetos que cumplen con éstas características se aconseja tener mayor precaución en inspeccionar su boca con frecuencia y acudir a consulta tan luego identifiquen cualquier lesión mucosa previamente no existente. QUE DEBO DE HACER SI SOY SUJETO DE RIESGO? En la población en general los programas de pesquisa no han mostrado ser útiles para identificar lesiones tempranas, no existe un método de pesquisa en cáncer bucal como por ejemplo la mastografía para el cáncer de mama; lo recomendado es identificarse si uno mismo es una persona con riesgo mayor al promedio para tener cáncer de boca y si así es, auto-inspeccionar frecuentemente la boca en busca de cualquier lesión que previamente no existiese, además de hacerse evaluar al menos dos veces al año por un médico especialista. La mejor forma existente hasta la actualidad para identificar tumores aún incipientes es la visualización y palpación de la mucosa de la boca. 4-6

5 MEDIDAS QUE PUEDO TOMAR PARA DISMINUIR MI RIESGO. Sin duda las dos mejores medidas son abstenerse del tabaco y del consumo del alcohol, las personas que cesan éstos hábitos disminuyen su riesgo de adquirir cáncer oral, es importante la suspensión del hábito y no solo la disminución de la cantidad ya que el continuar con el estímulo por mínimo que sea perpetúa el daño celular. La infección por VPH no puede ser tratada ni se puede disminuir el riesgo que induzca un tumor, no hasta el momento al menos, de tal manera que la evaluación de cualquier lesión y la inmediata consulta si se identifica es la única alternativa para evitar su progresión. Las prácticas sexuales que impliquen contacto de mucosa con mucosa sobretodo con múltiples compañeros se asocian a una alta prevalencia de infección por virus, de tal manera que la protección es fundamental UNA PERSONA CON CANCER DE BOCA PUEDE TRANSMITIRLO? El cáncer oral está relacionado al estilo de vida personal, de tal manera que no es transmisible ni directamente ni por fomites (vasos, cucharas, utensilios de cocina, etc) aunque esté asociado a la infección por VPH, tampoco es hereditario ni contagioso. COMO SE HACE EL DIAGNOSTICO? El diagnóstico se hace efectuando una biopsia de la lesión sospechosa, generalmente se evita tomar biopsias de los ganglios del cuello aunque estos estén crecidos; es importante que la biopsia sea tomada por especialistas con experiencia en el área ya que un procedimiento mal efectuado o insuficiente puede comprometer el tratamiento posterior. Si se hace el diagnóstico de cáncer de boca el siguiente paso es la Etapificación (saber que etapa es) para ello se requiere la adecuada exploración clínica y estudios de imagen que pueden ser ultrasonido, tomografía o resonancia magnética; el PET-CT aunque puede hacerse no es un estudio fundamental en el diagnóstico inicial del cáncer oral. TRATAMIENTO COMO SE TRATA EL CANCER DE LA BOCA? Depende de la etapa; entre mas pequeña sea, el tratamiento será mas sencillo, menos agresivo y ofrecerá mejores resultados; en etapas avanzadas usualmente hay que combinar dos o tres tratamientos oncológicos, por lo tanto la complejidad, efectos adversos y costo son mayores; obviamente los resultados son menos satisfactorios. En general podríamos dividir a los pacientes en tres grupos para su tratamiento con base en el riesgo: 1.- Bajo riesgo: Aquellos que tienen enfermedad muy limitada y superficial, basta con una variedad terapéutica, generalmente la cirugía; se retira el tumor casi siempre junto con los ganglios del cuello. 5-6

6 2.- Alto riesgo: Estos pacientes tienen enfermedad voluminosa o profunda, el tratamiento suele ser combinado, inicialmente se quita el tumor y los ganglios del cuello y posteriormente se da radioterapia. 3.- Muy alto riesgo. Desafortunadamente en nuestro país son los pacientes mas frecuentes, en ellos la enfermedad es voluminosa, profunda y con múltiples ganglios metastáticos en el cuello; estos pacientes tienen alto riesgo de recurrencia o de enfermedad sistémica así que deben recibir, si su estado general lo permite tres variedades de tratamiento, la secuencia dependerá de la etapa de la enfermedad; si ésta permite ser resecada inicialmente se retira el tumor y los ganglios del cuello y posteriormente se combina radioterapia con quimioterapia simultáneas; si por el contrario el tumor no puede ser operado entonces se ofrece quimio-radioterapia y la cirugía se reserva por si no existe una adecuada respuesta. QUE SE DEBE DE HACER DESPUES DEL TRATAMIENTO? Debido a que esta enfermedad es debida casi siempre a intoxicación crónica o a cambios estructurales en el DNA existe la posibilidad de que recaiga o bien se presente en otros sitios contiguos a la boca y que han estado sujetos al mismo estímulo (faringe, laringe, labios) a este fenómeno se le conoce como segundo primario; esto es mas frecuente en los primeros 5 años, por esto se debe de establecer un programa de vigilancia oncológica que consiste en consultas periódicas y eventualmente estudios de imagen. Pero sin duda, lo mas importante que un paciente puede hacer con historia de cáncer de boca es suspender inmediatamente todo estímulo nocivo para la mucosa oral (dejar de consumir tabaco y alcohol), el continuar intoxicándose implica mayor posibilidad de fracaso del tratamiento cuando se compara con los pacientes que han dejado de hacerlo. CONCLUSIONES. El cáncer de cavidad oral o boca se ha incrementado en forma importante en los últimos 10 años en México y todo el mundo; su causa principal es el consumo de alcohol y tabaco. Debemos identificar personalmente nuestro riesgo y con base en ello realizar inspección periódica de la boca y consultar ante la aparición de cualquier lesión de reciente aparición El pronóstico depende de la etapa por lo que no retrasar el diagnóstico aún en semanas es importante para obtener éxito en la terapéutica. Toda lesión (úlcera, afta, excoriación, tumor o excavación) en la boca que después de una semana no desaparece con tratamiento local debe de ser inmediatamente evaluada por un médico especialista del área. Dr. José Francisco Gallegos Hernández 6-6

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