HEMI-MAXILECTOMIA IZQUIERDA POR CARCINOMA EPIDERMOIDE Y SU REHABILITACION PROTESICA

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1 338 HEMI-MAXILECTOMIA IZQUIERDA POR CARCINOMA EPIDERMOIDE Y SU LEFT HEMI-MAXILECTOMIA TO EPIDERMOID CARCINOMA AND ITS PROTESICA REHABILITATION Marcel. G. SIMONETTI * Mariana E. BENITEZ** Clóvis MARZOLA*** * Especialista en Cirugía y Prótesis Buco Maxilo Facial. Director del Servicio de Rehabilitación Oral Oncológica del INCA. Instituto Nacional del Cáncer (Montevideo-Uruguay). Protesista Buco Maxilo Facial del Sanatorio Médica Uruguaya. MUCAM (Montevideo-Uruguay). Director del Servicio de Fisiatría Facial del INCA. ** Especialista en Prótesis Buco Maxilo Facial, Clínica de Rehabilitación Oral Oncológica CROO. Rehabilitadora Oral Oncológica para MUCAM y Clínica CROO. *** Profesor Titular de Cirugía de la Facultad de Odontología de Bauru de la USP e de los Cursos de Residencia e Especialización de la APCD Regional de Bauru, Colegio Brasileiro de Cirurgia e Traumatología BMF e Hospital de Base da Asociación Hospitalario de Bauru.

2 339 RESUMEN Al abordar cualquier cuestión en relación con los tumores de cabeza y cuello hay que tener presente la gran diversidad, tanto histológica como territorial, de neoplasias que podemos observar. Según el tipo histológico del tumor y su localización o región anatómica donde asiente éste, intervendrán unos determinados factores etiológicos o de riesgo, serán distintas las características epidemiológicas, sintomatología, forma de progresión de la enfermedad, estrategia terapéutica y pronóstico. En éste trabajo los autores hacen un relato del caso clínico sobre un carcinoma epidermoide del seno maxilar izquierdo y el manejo quirúrgico y rehabilitador protésico para éstos pacientes. ABSTRACT To address any issue in head and neck tumors should be present great diversity, both histological and territorial neoplasm s that we observe. By histological type of tumor and its location or anatomical region where nodding it they will speak about certain etiological factors or risk, will be different epidemiological characteristics, symptoms, progression of disease, therapeutic strategy and Outlook form. In this work the authors make an account of the case report on a left maxilla sinus epidermoid carcinoma and surgical and rehabilitative management technician for these patients. Unitermos: Seno maxilar; Tumores; Carcinoma Epidermoide. Uniterms: Maxillary sinus; Tumors; Epidermoide Carcinoma. INTRODUCCION En los países occidentales los Carcinomas Epidermoides de la cavidad oral representan el 2-3% de todos los tumores malignos y el 10-20% de los situados en cabeza y cuello. En los Estados Unidos la incidencia es del 6.8/ habitantes /año (BORING et al., 1994), mientras que en España se estima en 11 casos/ habitantes/año, con una mortalidad en el año 1992 de 869 (I. N. E, 1995). Se presentan fundamentalmente en varones entre 50 y 70 años. Las localizaciones donde asientan son: lengua, suelo de boca, mucosa oral, encías y finalmente paladar duro. Los factores de riesgo conocido son: edad, consumo de tabaco y alcohol, irritación crónica producida por piezas dentarias o prótesis mal ajustadas, mala higiene bucal, avitaminosis A y E, virus del papiloma humano (sobre todo el subtipo HPV-16), compuestos químicos empleados en algunas profesiones (níquel, ácido sulfúrico, algunas fibras textiles), lesiones premalignas de la boca (leucoplasia, eritroplasia). Además de otras enfermedades menos frecuentes como el liquen plano erosivo, la fibrosis oral submucosa o el síndrome de Plummer-vinson (que cursa con anemia por déficit de hierro). Presentamos un caso en el que los factores predisponentes descriptos por la literatura no se hacen presentes, dando lugar a múltiples interrogantes acerca de otros posibles factores etiológicos en pacientes que no se encuentran encasillados

3 340 en los clásicos parámetros etiológicos descriptos en la literatura como es el caso en nuestra presentación. REVISTA DE LA LITERATURA Se ha establecido la hipótesis de que las influencias ambientales que contribuyen al desarrollo del cáncer oral incluyen fumar tabaco en cigarros, mascar tabaco, la inhalación de humo por los fumadores pasivos, el uso de nuez de betel, el consumo de alcohol y las infecciones virales como las del virus del papiloma humano (ADAMS; SCHMID; ZARIWALA et al., 1999) o el virus de Epstein Barr (PEARSON, 1993), así como la infección crónica de la orofaringe por hongos. Entre los diferentes factores de riesgo que influyen en el desarrollo del cáncer oral, el tabaquismo es el riesgo evitable más importante; aunque los consumos de tabaco y alcohol son los mayores factores de riesgo para el cáncer oral solo una pequeña fracción de la población expuesta a estos factores de riesgo desarrolla cáncer oral. Esto apoya fuertemente el concepto de que existen grandes diferencias de susceptibilidad genética frente a la exposición al carcinógeno (CHEN; MYERS; 2000). La fuerza de la relación entre el cáncer de la cavidad oral y el consumo de tabaco ha sido confirmada en múltiples estudios epidemiológicos en Estados Unidos, América Latina, Europa y Asia. Este factor etiológico está relacionado con cualquier forma de hábito tabaquico incluyendo puros y pipas (MILLS; PORTER, 1950), cigarros (ROTHMAN; KELLER, 1972) y tabaco de mascar (WINN, 1988). En la India y otras partes del sudeste asiático, se consume tradicionalmente la nuez de betel, hojas de tabaco secas y crudas mezcladas con cal apagada; ésta mezcla de tabaco es irritante para la mucosa oral. Además del tabaco, el consumo de bebidas alcohólicas fuertes se ha relacionado con el cáncer de la cavidad oral. La población que se abstiene del alcohol (como los adventistas del séptimo día o los mormones) tiene un riesgo reducido de cáncer de la cavidad oral (PHILLIPS; GARFINKEL; KUZMA et al., 1980). Por otro lado, quienes fuman o han fumado y bebido de manera importante tienen un riesgo 15 veces mayor que aquellos que ni fuman ni beben (ROTHMAN; KELLER, 1972). Los factores dietéticos y nutricionales pueden tener alguna participación en el desarrollo del cáncer de la cavidad oral. En algunos países, el síndrome de Plummer Vinson se ha asociado a un aumento en el riesgo de cáncer oral, de manera que los esfuerzos de las administraciones públicas para combatir éste problema enriqueciendo el pan con hierro han conseguido disminuir este problema. Otro aspecto epidemiológico a considerar es la susceptibilidad genética para contraer un cáncer de la cavidad oral, que no ha sido claramente delineada como lo ha sido para algunos otros tipos de tumores relacionado con síndromes de cáncer heredados bien descriptos (LI, 1995). A este respecto, se ha estudiado la función de la proteína p53 como inductora de la apoptósis en respuesta al daño del ADN. Las mutaciones en el gen p53 pueden desencadenar la pérdida de ésta función, lo que conduce a la supervivencia de las células portadoras de un ADN aberrante. Esta circunstancia acarrea una inestabilidad genómica que puede iniciar una transformación neoplásica de la célula. Entre los numerosos estudios sobre las anomalías del p53 se encontraron valores elevados en la expresión de p53 y

4 341 mutaciones genéticas en el gen p53 en más del 60% de los cánceres de la cavidad oral. RELATO DEL CASO CLINICO QUIRURGICO Y REHABILITADOR Paciente Masculino de 73 años, blanco, estatificándose como T1N1Mo. El paciente relata haber consultado al odontólogo general por movilidad dentaria excesiva del lado izquierdo. Le realizan las extracciones de piezas 26,27 y 28. Concurre a mi consulta por dolor a nivel del paladar óseo. A la inspección clínica intraoral se observa un claro abombamiento del lado izquierdo, así como la inspección extraoral se ve un aumento del relieve pómulo facial (Figs. 1 y 2). Fig. 1 - Paciente. Vista previa. Fig. 2- Paciente vista Extra-oral.

5 342 Se realizan estudios complementarios como TAC y AP logrando visualizar la tumoración del lado correspondiente. La AP revela que se trata de un Carcinoma Epidermoide moderadamente diferenciado. Una vez esto, es derivado al Médico-Oncólogo el cuál le indica realizar tratamiento de Radioterapia RT, preoperatoria para así coordinar la cirugía posteriormente (Fig.3). Fig. 3 TAC con lesión Tumoral. Se realiza la cirugía resectiva del área afectada con márgenes de seguridad mediante un abordaje facial tipo Sibeleau maxilar para rebatir el área y exponer la zona del tumor (Fig. 4). Fig. 4 Resección hemi-maxilar izquierdo afectado.

6 343 Se plantea intra-operatorimamente la resección quirúrgica del piso de órbita junto con el hueso malar que se encontraban comprometidos por la masa tumoral. Al no haber posibilidades de la colocación de una malla de Titanio para piso de Orbita, planteamos la utilización de la mucosa del cornete superior para hacer una rotación y su posterior utilización como sostén del globo ocular; evitando así la perdida de la posición ocular. Posteriormente se procede a la instalación de una placa quirúrgica inmediata que se realizó previamente a la cirugía (Fig. 5), con la cuál logra dividir primariamente la cavidad oral y nasal para mantener una alimentación con buena deglución y cicatrización correcta de los tejidos blandos disminuyendo los riesgos de infección inmediata (Fig. 6). Fig. 5- Elaboración previa de placa quirúrgica inmediata. Fig. 6 Colocación de prótesis quirúrgica inmediata sujeta con alambre quirúrgico y relleno de godiva, evitando así el colapso del tejido facial.

7 344 Esta placa quirúrgica inmediata, es muy importante ya que nos permitirá una protección post-operatorio con bajo riesgo de infección de la zona intervenida, correcta alimentación inmediata por vía oral evitando así las descompensaciones que sufren habitualmente estos pacientes y logrando reducir tiempos de internación en CTI y elevados costos. Posteriormente se procede al cierre por planos de los tejidos blandos faciales (Fig. 7). Fig. 7 Cierre por planos de la zona intervenida. Posteriormente a la cirugía se realiza una TAC (Fig. 8) del área resecada quirúrgicamente y se envía a CTI intermedio durante 4 días. El mismo ya comienza una dieta blanda por vía oral (Fig.9). Fig. 8- TAC post-operatoria.

8 345 Fig. 9 - Paciente en CTI intermedio 4 días después. Fig. 10 Vista intraoral post-operatoria ya cicatrizado.

9 346 Se observa la depresión facial superior izquierda del paciente una vez retirada la placa quirúrgica inmediata, el cuál requerirá una rehabilitación protésica obturatriz recuperándole al paciente las funciones masticatoria, deglutoria y fonatoria así como la estética (Fig.11). Fig Vista extraoral al retiro de puntos y placa quirúrgica inmediata. (30 días después). Fig. 12 Prótesis parcial removible modificada para el caso. REHABILITACIÓN PROTÉSICA 1 MES DESPUÉS Luego de retirada la prótesis quirúrgica inmediata comenzamos la etapa de impresión primaria para así realizar una prótesis parcial removible dado que en este caso el paciente tiene todos sus dientes. El tener las piezas dentales del lado contra lateral brinda la posibilidad de una reconstrucción sencilla ya que posee elementos de anclaje firmes para este tipo de prótesis. Sobre este diseño colocamos silicona que rellena el área mutilada y evita el colapso facial de los tejidos blandos (Fig.12). Dicho modelo protésico se adapta para relleno hemi-maxilar y así compensar parte de su mutilación dándole una oclusión aliviada del lado mutilado. Este alivio oclusal le permitirá que dicha prótesis no genere fuerzas de palanca que dañen las piezas dentales del lado contra lateral. El objetivo de este elemento protésico es devolver en parte las funciones masticatorias, deglutorias y fonatorias así como estéticas (Fig. 13 y 14).

10 347 Fig. 13 Vista intraoral de la prótesis parcial removible modificada. Fig. 14 Vista de relleno protésico adaptado según el caso. Se procede a la instalación en boca de la prótesis controlando la oclusión y el alivio mucoso evitando así cualquier traumatismo mecánico contra la mucosa (Fig. 15). Se observa la buena adaptación en boca, la correcta oclusión fisiológica y la rehabilitación estética y funcional colmando las expectativas del equipo profesional y del paciente (Fig. 16).

11 348 Fig Vista intraoral de la prótesis instalada. Fig Paciente rehabilitado 2 meses después de la cirugía.

12 349 DISCUSIÓN La cavidad oral es una región donde asientan a menudo tumores de diversa índole. Los carcinomas epidermoides son los más frecuentes, seguidos a gran distancia por los tumores malignos de las glándulas salivales menores (cilindromas, adenocarcinomas). Al igual que numerosos autores constatamos que el carcinoma epidermoide de cavidad oral es un tumor que predomina en varones a partir de los 40 años, bebedores y/o fumadores con un mal estado buco-dentario. Su localización principal es la lengua, seguido por el suelo de boca y la menos frecuente es el paladar duro. Desde el punto de vista histológico predominan los carcinomas bien diferenciados, como ocurre en la laringe y al contrario que en la orofaringe donde predominan las formas pobremente diferenciadas. Aunque se ha tratado de relacionar este aspecto con la mayor o menor agresividad del tumor (sugiriéndose que en general las formas bien diferenciadas eran más benignas, produciendo menos metástasis ganglionares y recidiva tumoral), en la revisión de distintos trabajos la mayoría de los autores no encuentra relación alguna (HERRERA; SANTA CRUZ; SANCHEZ et al., 2001). En el curso del tratamiento oncológico de los tumores, el uso de Radioterapia pre-operatoria constituye una herramienta terapéutica muy útil para lograr con éxito la resección quirúrgica posterior a éste. El objetivo es disminuir el volumen del tumor y evitar la posible metástasis del mismo. Dependiendo del caso en particular se aplica este método o de lo contrario se procede primero a la intervención quirúrgica y luego la RT post-operatoria según el caso, dado que en ocasiones depende de las posibilidades de resecar todo el volumen del tumor y de la respuesta del paciente de acuerdo a su estado general. Si bien este paciente no tenía antecedentes familiares oncológicos ni hábitos que aumentaran el riesgo como son el tabaco, alcohol y diferentes agresores químicos locales que pueden alterar los tejidos (WINN, 1988). Aún así no debemos descartar cuando vemos movilidad exagerada de piezas dentales sin que hubiese cálculos en derredor de éstos por mala higiene la posibilidad de un tumor en el área. Cuando el paciente fue derivado a nuestra consulta por fluctuación a nivel del paladar óseo del lado afectado ya se habían realizado las extracciones de las piezas molares 26,27 y 28. Esto indica claramente que no se tuvo en cuenta que no siempre son los hábitos de riesgo los que predisponen a este tipo y localización de tumores. Por tanto debemos realizar siempre exámenes complementarios que confirmen cualquier sospecha. La Radioterapia y la Cirugía son los únicos tratamientos curativos para los cánceres del macizo facial, pero del buen uso de éstos dependerá siempre nuestro buen criterio terapéutico (SIMONETTI, 2006). CONCLUSIONES El uso de la Radioterapia y cirugía en los cánceres del área maxilo Facial son las herramientas curativas que contamos para tratar estos. A través del Odontólogo especialista en pacientes Oncológicos y el Cirujano Oral o Maxilo Facial debe actuar en conjunto dentro del equipo Oncológico realizando controles clínicos y radiográficos correspondientes del caso y su

13 350 seguimiento, para evitar así en tiempo y forma la instalación precoz de tumores del área maxilo-facial. Se debe mantener un control estricto después del tratamiento de Radioterapia en éstos pacientes dado que la radiación oncológica altera la cicatrización de los tejidos duros y blandos, poniendo en riesgo muchas veces la vida del paciente. La higiene oral debe ser estricta con el fin de evitar fuentes de infección mucosa y/o óseas que generarían probables focos de osteorradionecrosis. Las recomendaciones en sus hábitos de higiene deben dirigirse al cuidado de las mucosas con colutorios antisépticos sin base alcohólica, correcta técnica de cepillado, uso de hilo dental, tópicos fluorados, retiro de las prótesis para el descanso de las mucosas. Estas herramientas junto a los controles periódicos clínicos y RX, nos permitirán mantener a éstos pacientes controlados de cualquier posibilidad de focos sépticos de la cavidad oral y/o recidivas tumorales. REFERENCIAS* ADAMS, V; SCHMID, S; ZARIWALA, M et al., Prevalence of human papilloma virus DNA in head and neck Cancers carrying wild-type or mutant p53 tumor suppressor genes. Anticancer Res., v. 19, p. 1-6, BORING, C. C. et al., Cancer statistics,ca. Cancer J. Clin., v. 44, p 7-26, CHEN, A. Y.; MYERS, J. N. Cancer of the Oral Cavity. Curr. Prob. Surg., v. 37, p , ISTITUTO NACIONAL DE ESTADISTICA - Defunciones según causa de muerte en Estadistica del movimiento natural de la población. Tomo I, Resultados básicos. Madrid: INE: ed. Artes gráficas, 1995, p LI, F. Inherited susceptibility to cancer. 86 th Annual Meeting of the American Association for Cancer Research, March, 18-22, 1995, Toronto, Ontario, Canada. Proc Am Assoc Cancer res, cap, 36, p MILLS, C. A; PORTER, M. M. Tobacco smoking habits and cancer of the mouth and respiratory system. Cancer Res. Cao, v. 10, p HERRERA, M.; SANTA CRUZ, R. S.; SANCHEZ, F. E. et al., Supervivencia en el carcinoma epidermoide de cavidad oral. Acta Otorrinol. Esp. cap, 52, p PHILLIPS, R. L.; GARFINKEL, L.; KUZMA, J. W. et al., Mortality among California seventh day adventist for selected cancer site. J. Natl cancer Inst. cap, 65, p , PEARSON, G. R. Epstein Barr virus and nasopharyngeal carcinoma. J. Cell Biochem., Suppl. Cap. 17, p ROTHMAN, K; KELLER, A. The effect of joint exposure to alcohol and tobacco on risk of cancer of the mouth and phatynx. J. Chronic Dis., cap, 25, p SIMONETTI, M. Efectos de la Radioterapia y Quimioterapia en el manejo del paciente odontoestomatológico. 2ª ed. Montevideo: Ed. Printer, Cap. 2, 2006, p WINN, D. M. Smokeless tobacco and cancer: The epidemiologic evidence. CA Cancer J. Clin., Cap, 38, p * De acuerdo con las normas de la ABNT. o0o

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