olor facial Dolor y cáncer oral. Lesiones precancerosas. Condiciones precancerosas. r. Eduardo Padrós Serrat

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1 olor facial Dolor y cáncer oral. r. Eduardo Padrós Serrat El principal síntoma por el que, desgraciadamente, se diagnostican hoy en día la mayoría de cánceres orales, es el dolo r. Los pacientes raramente dan importancia a pequeñas (o en ocasiones grandes) lesiones que, si se diagnosticasen a tiempo, podrían tratarse sin mayores complicaciones y con éxito, pudiéndose salva r de esta manera la vida de muchas personas Lesiones y condiciones precancerosas de la cavidad oral Para evitar que las lesiones y condiciones o rales precancerosas malignicen, conviene diagnostica rlas, en líneas generales, antes de que produzca n dolor. Vamos a revisar brevemente las características clínicas de algunas de ellas. Lesiones precancerosas. Son lesiones de la mucosa oral que malignizan con una frecuencia relativa mente elevada. a. Leucoplasia Es una lesión que se presenta con relativa frecuencia, sobre todo en e l sexo masculino, y cuya mayor incidencia se da entre los 45 y los 60 años de edad. Normalmente afecta a personas con hábitos que producen irritación, ta les como el tabaco, irritantes físicos, alimentos demasiado calientes, y las irritaciones locales (prótesis mal ajustadas, etc.). En su patogenia se han reconocido factores de todas las características imaginables: desde una situación hereditaria, hasta carencias vitamínicas, sifllis, ga lvanismo local, etc... Es una formación blanquecina de la mucosa, de más de 5 mm de diámetro que no desaparece con el raspado. Aunque su evolución es incierta, se sabe que si se eliminan las causas irritativas locales, la lesión se reduce o incluso desaparece. Se recomienda un seguimiento de la lesión cuando se de tecta, procediendo a la extirpación inmediata cuando la lesión adquiere aspecto de displasia de grado m. b. Eritroplasia de Queyrat Es una lesión roja, de tamaño no mu y grande, de loca lización múltiple o aislada, y de difícil identificación, ya que se confunde con muchos procesos reactivos de la mucosa bucal. Su aspecto morfológico es el de una lesión roja no muy intensa y de carácter atercio pelado. Las conside raciones clínicas deben ser las mismas que para la leucoplasia, con la salvedad de una mayo r tendencia a la ca nceri zación que en la leucoplasia. La concomitancia de ambas lesiones es frecuente. c. Enfermedad de Bowen También se conoce como carcinoma intraepite lial, carcinoma in situ o displasia focal mucosa. No queda claro si es una entidad indepe ndiente o bien es un auténtico carcinoma intraepite lial. No tiene caracte rísticas clínicas específicas, planteándose la necesidad de un diagnóstico dife re ncial con una lesión de leucoplasia localizada. La lesión puede ser blanca o grisácea, y es algo elevada, aunque a veces también está ulcerada. No sue le ser muy grande, y la distri bución puede ser en placa o formaciones puntiformes agrupadas alrededor de un área eritematosa. No suele dar sintomatologia. Nunca debe esperarse la evolución de estos procesos, sino recomendar la cirugía radical de la lesión. d. Queratosis palatina tabáquica Es el proceso derivado del hábito de fumar con la brasa del cigarro dentro de la boca. Es poco frecuente, siendo su incidencia mayor en ciertas áreas geográficas, como América del Sur. Clínicamente se aprecia una leucoqueratosis, que luego se transforma en una úlcera relativa mente plana con bordes hiperplásicos y duros, en el centro de l paladar duro. La sinto matología es mínima. Debe tene rse e n cuenta el diagnóstico dife rencial con estomatitis nicotínica o palatitis tabáquica del fumador de pipa, sobre todo po r la importancia de su evolu ció n ta n dispar. El tra ta miento de be ser la supresión de fumar y la biopsia, para valorar la presencia de fe nómenos de displasia (si se apreciaran, se debería proceder a la extirpación de la lesión). Condiciones precancerosas., Son estados generales asociados con "un aume nto importante de riesgo de cáncer. a Sideropenia, síndrome de Plummer-Vinson, o síndrome de Kelly-Patterson Constituye parte del cuadro clínico de una ane mia rnicrocítica hipocrómica sideropénica. Este síndrome es poco frecuente en las áreas mediterráneas, siendo mayor su incidencia en los países nórdicos y en el sexo femenino. Clínicamente se aprecia un cuadro

2 Dolor facial doloroso, oral y faríngeo, que se instaura sobre una situación general de anemia hipocromoferropénica. Los pacientes padecen intensa disfagia, atrofia total de las papilas linguales, sequedad de la mucosa bucal en general y queilitis comisurales crónicas que sangran frecuentemente al masticar. El tratamiento en este estadio sólo es etiológico, actuando sobre los factores causantes de la anemia, y sintomático, para aliviar las alteraciones locales, el dolor (con analgésicos como el paracetamol con codeína), el espasmo, y la disfagia a la hora de tragar los alimentos. Es importante también la revisión periódica, para detectar a tiempo la instauración de una lesión ulcerosa. b. Lúes intersticial difusa En la lúes es bastante probable la aparición de alteraciones cancerosas o precancerosas. Estas lesiones pueden aparecer sobre lesiones sifilíticas intersticia les, sobre todo si se hallan en la lengua. Lo más importante en el capítulo del precáncer es la lesión de la sífilis terciaria, caracterizada por una perforación del paladar a través del goma de la úvula o del paladar duro, siendo su evolución larga y prácticamente asintomática. Aparte de e llo, destacan las manifestaciones en lengua y labios. La queilitis angular proliferativa es una característica permanente: con una fisura bilateral crónica que sangra espontáneamente, con bordes con dos mamelones eritematosos e hiperplásicos, y con un área eccematosa en la piel que rodea como un cerco la lesión angula r. Normalmente se presenta una glositis evidente, con formaciones blanquecinas en forma de placas, parecidas a las leucoplasias, y fisuras de tipo retráctil, correspondientes a pequeñas hendiduras que progresan hacia la profundidad y acaban por unirse en hendiduras mayores. Con frecuencia esta glositis evoluciona a carcinoma epidermoide. c. Fibrosis oral submucosa Es una entidad relativamente poco frecuente, y que sólo se ha visto en la parte sur de Asia. Se trata de un proceso de progresión crónica evolutiva, en el que se va alterando la transparencia de la mucosa, que termina por adquirir cierta coloración blanquecina-marmórea en los tejidos profundos, con atrofia marcada de la región epitelial. d. Liquen plano erosivo Se asocia con un cuadro que maligniza sobre todo e n su forma erosiva-bu llosa, con aparición de zonas ulceradas y grandes ampollas, así como e l dolor durante largos períodos de tiempo. Algunos cambios histopatológicos (alteración de la capa basal, para e hipoqueratosis, alteración de la actividad bioquímica del tejido conjuntivo... ) sugieren la posibilidad de encomrarse ante una lesión que va a malignizar de forma inmediata. f. Papilomatosis oral florida, papilomatosis múltiple o papilomatosis difusa La incidencia es relativamente baja, siendo más frecuente en el sexo masculino. Normalmente se asocia a condiciones higiénicas deficientes. Cursa con formaciones blanquecinas irregulares, muy exofíticas y que sólo dan una ligera sensación de escozor en zonas con una mínima fisura. Son lesiones blandas a la palpación, y la base no es indurada. Las lesiones aparecen de forma lenta y progresi\ a. El mejor tratamiento parece ser la extirpació n quirúrgica. a ser posible por electrocoagulación de superficie seguida por injertos en la zona intervenida. o mediante la aplicación de láser de CO 2. Existen diferentes formas de manifestación de la papilomatosis múltiple, ligada a síndromes generales, como la hipoplasia focal dérmica, el mongolismo y las irritaciones crónicas por diferentes agentes físicos (mascar tabaco, etc.) g. Hiperplasia focal epitelial Entidad clínica muy bien definida morfológicamente y que se ciñe muy concretamente a ciertos grupos étnicos (indios navajos y zonas de América del Sur). Es raro en Europa, au nque relativamente frecuente en otras localizaciones. Es una excrecencia aplanada y blanquecina, blanda y móvil, de aspecto fibroso y con localización multicéntrica en todas las áreas de la mucosa oral. Posee incidencia familiar, con ca rácter autosómico dominante Cáncer oral en relación con el dolorfacial Aproximadamente, un 3,2 % de todas las lesiones malignas en los Estados Un idos se localizan dentro de la boca, siendo un 90 % de ellos carcinomas de células escamosas. Se ha estimado que en 1995, excluyendo los cánceres cutáneos, escamosos y los carcinomas in situ exceptuando las formas ampollares, un 3 % de los nuevos casos de cáncer en hombres y un 2 % de los nuevos casos en mujeres surgieron en la cavidad oral. El motivo de consulta más frecuente que lleva al paciente a consultar al profesional es el malestar mucoso que se suele experimentar. El dolor en relación con e l cáncer puede venir dt> progresión, concomitante con o subsiguiente a su t miento, o por una enfermedad recurrente o no controla a tras e l tratamiento. Como con otros procesos dolorosos de la cabeza y el cue ll o, el cáncer puede deberse a ulce- Figura 1: Eritro plasia. e. Xeroderma pigmentoso o eiúermedad de Kaposi Es un proceso relativamente raro, encuadrable como una fotodermatosis, aunque no metabólica, sino como una genodermatosis. Es más frecuente en el sexo masculino. Parece asociarse con una disminución de las tasas de cobre y glutatión en el suero, así. como una aminoaciduria. Clínicamente, cursa con pigmentaciones intensas y precoces a la simple exposición al sol, con melanodermia y nevus pigmentarios múltiples y difusos, que terminan atrofiándose o evolucionando a una hieperplasia. Sobre sus áreas verrucosas, exofíticas y queratósicas es frecuente la instauración de sarcomas y melanomas.

3 -- Gelocatil - Figuras 2 Y 3: Carcinoma espinocelular de lengua. ración e infección. Puede deberse a estimulación de los extremos nerviosos mucoso y submucoso, o a la infiltración tumoral del nervio periférico. Además, como sucede con otras condiciones dolorosas que se relacionan con estructuras oral es, el do lor puede sentirse en el lugar de aparición; sentirse en una zona referida; o en ambas. En la siguiente tabla (modificada de Lucas) se resumen las características de los principales procesos tumorales y su relación con el dolor, en la cavidad oral: (Ver tabla en páginas siguientes) Bibliografía Lucas Tomás, Miguel de: Medicina Oral. Barcelona 1990, Ed. Salvar. - Okeson )P, Ed. Orofacial pain: Guidelines for Assessment, diagnosis, and management. Chicago 1996, Quintessence books. - Morris AL, Bohannan HNI, Casullo DP. Las especialidades odontológicas en la práctica general. Barcelona 1983, Ed. Labor. - Laskaris G. Color atlas of Oral Diseases. Sruttgart 1986, Ed. Thieme. NONBRE DEL MEDICAMENTO: Gelocatil Codeina. COMPOSICiÓN CUALITATIVA y CUANTITATIVA: Por comprimido: Paracetamol JD.C.I.1325 mg; Codeina fosfato h~midrato 15 mg; EXCipiente c.s. FORMA FARMACEUTICA: Comprimidos. DATOS CLlNI COSoIndicaciones terapéuticas: Tratamiento sintomático del dolor de cualquier etiologia de intensidad moderada: dolores postoperatorlos y del postparto. dolores reumáticos, lumbago. torticolls. ciáticas, neuralgias, dolores musculares, dolores de la menstruación, cefaleas, odontalgias, dolores provocados por procesos neopláslcos. Estados febriles. Posologia y forma de administración: La posologia debe ajustarse a la intensidad de los sin tomas dolorosos y a la respuesta del paciente, pudiéndose reducir la dosificación a medida que vaya desapareciendo la sintomatologia. Adultos y niños mayores de 12 años: La dosis recomendada es de 1 a 2 comprimidos por toma cada 4 a 6 horas. No exceder de los 12 comprimidos al dia. En caso de insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 10 mvminl administrar cada 8horas. Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida a alguno de sus componentes, Función hepática o renal gravemente alterada. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y ataques agudos de asma. No administrar amenores de 12 años. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Como sucede con todos los analgésicos no deberá ser administrado durante periodos de tiempo muy prolongados. En pacientes con trastornos de la función hepática y/o renal, anemia, afecciones cardiacas o pulmonares crónicas se evaluará la relación beneficio-riesgo de su uso continuado. El efecto de depresión respiratorio de la codeina puede manifestarse en presencia de lesiones Intracraneales, o bien que las reacciones adversas que puede producir enmascaren el curso c1inlco de pacientes con traumatismo craneal. En tratamientos prolongados. por su contenido en codeina, existe el nesgo potencial, aunque menor que con otros agonistas opiáceos, de que algunos sujetos desarrollen dependencia y/o tolerancia. Los sujetos alcohólicos crónicos ylas personas de edad avanzada odebilitadas parecen ser más sensibles alos efectos y reacciones adversas de este medicamento. Se informará a los deportistas que este medicamento por contener codeina puede establecer una reacción poslllva en los tests practicados en los controles antidopaje. Interacciones con otros medicamentos yotras formas de interacción: Paracetarnol puede aumentar la toxicidad del cloranfenicol. Por su contenido en Paracetamol. el consumo habitual de alcohol puede aumentar la probabilidad de que se produzcan lesiones hepáticas. Estas lesiones pueden también producirse con la administración conjunta de medicamentos hepatotóxicos o inductores de enzimas hepáticos. El alcohol también puede potenciar el efecto depresivo de la codeina. Si fuera necesario la administración conjunta de Gelocatil Codeina con medicamentos depresores del SNC deberá reducirse la dosis, ya que puede incrementarse el efecto del depresor ode la codeina. En pacientes que están recibiendo anticoagulantes orales puede administrarse ocasionalmente como analgésico de elección. Embarazo y lactancia: Por su contenido en codeina, sólo deberia administrarse durante el embarazo y la lactancia si el beneficio justifica el riesgo potencial del tratamiento. Efeclos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria: Por su contenido en codeina, puede verse disminuida la capacidad de atención. por lo que deberá tenerse en cuenta ala hora de conducir, utilizar maquinaria o realizar otras tareas que podrian entrañar cierta peligrosidad. Reacciones adversas: Hepatotoxicidad con dosis altas y en tratamientos prolongados. Ocasionalmente estreñimiento. náuseas y somnolencia. Raramente puede aparecer una reacción alérgica caracterizada por erupciones cutáneas, urticaria, prurito, que desaparecen al suspender el tratarroen!o. Exce9 clonalmente alteraciones hematológicas como neutropenia o le\jcopei'ia Sobredosificación: Paracetarnol: Se considera sobredosis de paracetamolla ingestión de!j1a SOI2 toma de más de 6 g en adultos y más de 100 mg por kg de peso en roñoso ~;es en tratamiento con barbltúncos o alcoholismo cróoicos ~ ser más suscepooies 2 la toxicidad de una sobredosis de paracetamol. La sii1tomatologia por sobredosis ndrye mareos, vómitos. pérdida del apetito, Ictericia, fallo renal por necrosis tubular aguda. dolor abdominal. Los signos hepáticos graves. asociados al paracetamol. se mamiiestan generalmente a partir del tercer dia después de su ingestión. El periodo en el que el tratamiento ofrece mayor garantia de eficacia se encuentra dentro de las 12 horas s~uientes a la Ingestión de la sobredosis. Codeina: La sintomatologia por sobredosis incluye, cefalea, zumbido de oidos, visión borrosa, somnolencia extrema que progresa aestupor y coma. flacidez musculo-esquelética, piel fria y húmeda, y en algunas ocasiones bradicardia e hipotensión. En caso de sobredosificación grave se puede producir apnea, colapso circulatorio y paro cardiaco, El tratamiento de una sobredosificación consiste inicialmente en aspiración ylavado gástnco. carbón activo por via oral para eliminar el medicamento no absorbido yalcalinización de la orina, preferentemente con bicarbonato sódico ynormalizar la kalemia. La sobredosis de paracetamol se tratará administrando Intravenosamente, adosis adecuadas, N-acetilcisteina. Si se manifiesta una msuficlencia renal se practicará hemodiálisls. En paralelo, se controlará la respira Ción, restableciendo el Intercambio respiratono a través de una via aérea permeable y ven!llaclón aslsllda y SI se mamfiesta la depresión respiratoria que puede provocar la codeina se administrará naloxon2. PROPIEDADES FARMACOLOGICAS: Propiedades farmacodinámicas: Geloca!ll Codeina combma la acción analgésica periférica del paracetamol con los efectos analgésicos de acción central de la codeina. El paracetarnol presenta también una actividad antipirética mientras que la codeina destaca por su efecto antitusigeno. Propiedades farmacocinéticas: Paracetamol ycodeina se absorben rápida ycasi completamente, no Siendo relevante su unión a las proteinas plasmáticas. La semivida biológica oscila entre 1 y 4 horas para el paracetamol y de 2,5 a 4 horas para la codeina. El volumen de distribución es de 0,9 I/kg para el paracetamol y 3,6 I/kg para la codeina. Paracetamol y codeina se motabolizan on 01 higado y sus metabolltos se excretan por la orina. Un 90-95% del paracetamol se conluga con acldo glucurónico, ácido sulfúrico, cisteina yácido mercaptúrico; alrededor del 3% (2-5%1 puede excretarse inalterada. Respecto a la codeina, apruximadamente un 10% se desmetila amartina. lo cual puede explicar parte de su efecto analgeslco, Datos preclinicos sobre seguridad: El paracetamol, a dosis terapéuticas, no presenta efectos tóxicos y únicamente a dosis muy elevadas causa necrosis hepática en animales y humanos. Igualmente, aniveles de dosis muy altas, el paracetamol causa hematoglobinemia yhemolisis oxidativa en perros ygatos y muy rara vez en humanos. La codeina, adosis terapéuticas, no evidencia signos de toxicidad. No existe información sobre la posibilidad de que cause efectos teratógenos ocarcinogénicos. DATOS FARMACEU TICOS: Relación de excipientes: Dióxido de silicio, celulosa polvo, estearato magnésico. almidón de maiz. Incompatibilidades: No se conocen. Periodo de validez: Cadu Cidad 2 años. Precauciones especiales de conservación: No las requiere Instrucciones de uso/manipulación: Se recomienda no extraer el comprimido de su envoltorio hasta el momento de su administración. Nombre o razón social ydomicilio permanente o sede social del titular de la aulorización: Labo(atorios GELOS. SA, CI Jo~n XXIII Esplugues de Uobregat (Barcelonal. NUMERO DE AUTORI ZACION DE ~OMERCIALlZACION : N de registro FECHA DE APROBA CION/REVISION DEL TEXTO: Julio PRESENTACION y PVPIVA4: Cala con 20 comprimidos. C.N , 337,- ptas. M.R.. Envase clinicq con 500 comprimid.os, e.n , ptas.. CONDICIONES DE PRESCRIPCION y DISPENSACION: Con receta médica. Financlable por la Seguridad Social.

4 Dolor facial ENFERMEDAD. EDAD SE.'{O ETIOPATOG. CUNlCA RADIOLOGIA laboratorio ANAT.PATOL llvowéion Ameloblas. Joven ' V Tumoración Cavidad Células Progres iva toma, en áhgulaae multilocular. cílindricas en I.a mandíbula ' Con.densación.empalizada. Sin dolor periférica. Trabéculas Panal de miel pluriformes Adenom<! Adulto I;l Tumoración "Pelota" en la Tejido epitelial, Progresiva o - pleomo.rfo, dura, mano material ' estacionaria globulosa y delimitapa. mucoide o condroide, células fúsiformes y estrelladas." Carcinoma Adúlto H Tumoración. Desplaza- Aspecto ",Progresiva ~denoide menos dura..,mienro ductal '.cribiforme. quístico Consigue, no definido. Células' tamaño Algún mioepiteliales y pequeño conducto de revestimit:!n cortado' tó ductal Tumor Joven- ',,, H, Tuinoración" Desplaza Células Prog'iesiva mucoepider- adulto semiblanda, miento epidermoides y moide pequeña, ducta'l neio. muc6setreto,':ls, lenta elj doble metaplasia Tumor de Adult()- V, Tumoración Captación ' Tejido epitelial Warthin viejo dolorosa selectiva acidófilo en P.rogresiva. blanda. de1'c 99, doblé fila. Progresión Desfleéa- Nódulos lenta miento distal liílfoides de los abundantes conducros Carcinoma.. Adulto V Irritaciones, Úlcera Globos córifeós. epidermoide etc. indurada. Cordones de :" Progresiva. Masa éélulas veget.1nte. éscamo$as que Formas ' invaden el mixtas. tejido Adenopatías '. conjutllivo Carcinoma Adulto- V Irritaciones, Exofítico y " Organización Progresiva verrucoso. anciano etc. blanco. del epitelio. Nodos ' Diferenciación pediéulados. aceptable Ausencia de sintomas, Evolución larga. Basalio~a Aduito Irritaciones, Úlcera con Predominio Progresivaetc. rodete celular basal a indurado. Sin _, distihtos niveles. sínromas. Recidiva local Alteraciones de ' " la melanina ' C:ucihoma Adulto- V Disemina Tumoración Osteolítica, Reproducción. Progresiva rn.etastásico anciano Ción linfática blanda. Ausencia de dej rumor o hemática. ' Ausencia de :iinea de.primitivo "Carcinoma clínica. refuerzo. de prostata, ' Crecimiento RadiCulóiisis hígado, " rápido etc. Tumores.. de Adulto:. v Sintoma- Radiollicidez Diferente. Progresiva ca"tiin joven t.ología pobre. Frecuentes"los Trismus linfomas frecuente. AlteraciÓn de la sensibilidad fácial

5 Linfoma de. Hodgkin Y años V Vírica, iiimuhológica etc. Fiebre de Muchinson Pel-Ebstein. Sudores nocturnos. Prurito. Tumoración cervical Específico Predominio de linfocitos. Esclero,condular. Celularidad mixra. Células de Stermberg"" Estacionarias o progresivas Linfoma IjO Hodgkin _ Íd. 45 %en Específico maxilarmandíbula. Otros linfomas: Linfomas epitelioides, Linfadenitis 'gioinitmblástica, infoma ill(l1unoblástico (el + (mp.) ld. Inmunoblástico: Localización a niveles más áltos, (celda parotídea) Específico Melanoma maligno años H Hiperpig- :' ment~ciones Lesión.úlcerada un. :Íoco dolorosa en una zona pigm~ntada de la mucosa. Muy metastatizante. Acúmulos de ', melanina junto' conceiulas atípicas. Auménto del tamaño del ' núcleo de los " mehnocitos. Desproporción." n~c1eo-citopl. En ocasiones se ven melanomas malignos amelanóticos (con rríelanosomas, Dx. Microsc) Muy invasiv; CQndrpsarcpma arcoma osteogénico,- Adoles-: Primitivo cente o poscondroma, Pager, etc. Reacción ' perióstica Dolor y movilidad dentaria. Tumor.k ión ROtura rabia externa ++ Fosfatasa aigalina Igual al resto del organismo -egual al resto del organismo. --._-." Progresiva Metastasis -precoz Fibrosarcoma Muy ' sangr~nte. Muy osteolítico. DOlor... Igual al resto del organismo.. VafÍantes: Fibromixosar. Sarcoma hisiío citario. Sarcom~ fibroplásico ;;;, Progresiva _ SarComa de ' tejidos blandos Sin sintomatología a pesar de afectar áreas muy. jll(~ryadas. Tumoración.,que crece muy rápido Variedades: Rabdomios. Leiomios. "Fibrosarcoma. Muy agr.esiva.. Sar~oma de Kaposi o sarcoma hemorrágico idiopático años V Más frecuente en mediterráneo y -judíos, y frecuente en pacientes con SIDA. AsintoIJl Alt. Bucal es Hace, ~, más rara que.!a., sospechar cutánea pero. inmunodefipuede empezar '" ciencia ahí

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