ESTUDIO COMPARADO DE LOS SISTEMAS DE SALUD DE MERCOSUR Y CHILE

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1 ESTUDIO COMPARADO DE LOS SISTEMAS DE SALUD DE MERCOSUR Y CHILE Daniel Olesker - Profesor Grado V Fac. De Ccee Univ. de La Rep.Ca Director - Instituto Cuesta Duarte - P.I.T. -- C.N.T Los análisis nacionales 1) Argentina a) La estructura del sistema de salud En Argentina el sistema de salud está organizado en varios subsectores y su estructura incluye una gran variedad de instituciones privadas (Empresas de Medicina Prepaga, EMP), públicas (dispensarios y hospitales públicos) y semipúblicas (Obras Sociales), tanto para el financiamiento como para la provisión de servicios. El sistema público de salud brinda sus servicios a través de una red de hospitales y centros ambulatorios. Se calcula que un tercio de la población sólo recibe servicios de salud del sector público. El subsector de Obras Sociales brinda servicios de salud a un 54 % de la población. Dentro de un marco limitado los beneficiarios pueden optar entre distintos proveedores del servicio de salud. El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJyP) es parte del subsector de obras sociales; brinda seguros de salud a todos los jubilados y pensionados del país sin distinción de sectores productivos. Las "Prepagas" y "Mutuales" cubren al 7,8 %de la población. El subsistema público tiene a su cargo las funciones de promoción y prevención y opera además como prestador de servicios a través de hospitales y unidades asistenciales. Las Obras Sociales y las Empresas de Medicina Prepaga constituyen el eje asegurador del sistema, que es el que moviliza al sistema en su conjunto porque de él depende el funcionamiento de gran parte de los prestadores privados. En su calidad de aseguradores, ellos tienen a su cargo dos funciones: Administrar los recursos del sistema Comprar servicios de atención médica b) Los prestadores de salud Por su parte, el conjunto de prestadores está constituido por médicos, clínicas y sanatorios del sector privado y por los propios hospitales públicos. De acuerdo a la información disponible, en Argentina existen aproximadamente 373 médicos por habitante y 223 habitantes por cama hospitalaria considerando el sector público y privado, lo que implica una gran disponibilidad de esos recursos en comparación con otros países de la región. En el lado público, los 1

2 hospitales brindan cobertura universal, sobre la base de que su función principal es brindar prestaciones médicas a las personas que no están cubiertas por las obras sociales ni las empresas de medicina prepaga. Debido a este hecho y a que el hospital público se financia con aporte fiscal, las personas recurren a él ante la falta de cobertura real, lo cual lo convierte en una fuente de subsidio hacia los aseguradores, tanto las obras sociales como las empresas de medicina prepaga. Por otra parte, cuando los médicos que se desempeñan en el hospital público utilizan los recursos del Estado para atender los pacientes que habitualmente consiguen en la actividad privada o viceversa, el hospital público se convierte en una fuente de subsidio hacia los prestadores privados. c) El financiamiento del sistema El sistema posee tres fuentes de financiamiento: Los impuestos sobre el salario El aporte fiscal El pago directo por parte del afiliado Los recursos así obtenidos, tienen los siguientes destinos: Los impuestos sobre el salario financian a las Obras Sociales, quienes contratan la compra de servicios de atención médica con los médicos, clínicas y sanatorios del sector privado; el gasto de bolsillo financia a las empresas de medicina prepaga, quienes también contratan los servicios de atención con los médicos, clínicas y sanatorios del sector privado; y el aporte fiscal se destina a financiar directamente los hospitales públicos. En éstos ocurre que, aún cuando parte de su personal médico está contratado en relación de dependencia y dedicación exclusiva, la mayoría de dichos profesionales desempeña sus tareas a tiempo parcial en el hospital, dedicando el resto de su jornada laboral a la práctica privada de la medicina. Una resultante de esta interrelación es que los hospitales públicos, al ser financiados por rentas generales y brindar cobertura universal, asumen el rol de asegurador indirecto de última instancia para toda la población. En cuanto al aporte de los afiliados, éste se realiza por dos vías: por medio de cotizaciones (impuestos sobre el trabajo) y gastos directos o pago de bolsillo. El 8% del salario de los trabajadores activos tanto públicos como privados se destina al financiamiento de las Obras Sociales Nacionales y el 5% a financiar la Obra Social de los jubilados. En cuanto a los jubilados, si sus pensiones están clasificadas como mínimas, el 3% de ellas va a financiar a la Obra Social de los jubilados; si están sobre el mínimo, su cotización es del 6%. En 1997, el gasto directo de las familias en el financiamiento de sus necesidades de salud era de un 50%. El subsector público experimentó una constante pérdida de su participación en la provisión de servicios de salud. El cuadro 2 muestra la evolución del financiamiento del gasto en salud entre 1970 y 1996: 2

3 Cuadro 2 Evolución del Financiamiento del Gasto en Salud Participación en el financiamiento AÑOS Público Seguridad Social Directo Familias Total % del PIB , , , ,8 Fuente: IERAL de Fundación Mediterránea Tomado de Acuña Cecilia op. Cit. Puede decirse que los gastos crecieron, pero el cambio en la estructura de su financiamiento muestra que la seguridad social y el subsector público no cumplieron el papel esperado de cobertura de la salud. Como consecuencia, las familias debieron aumentar sus erogaciones para compensar las carencias en las prestaciones de aquellos. Los aumentos de los gastos son solventados por las familias en un contexto en el que disminuyó la cobertura de las obras sociales y el subsector público fiscal. d) Resumen del sistema Un resumen del sistema en su conjunto y sus interrelaciones se puede encontrar en el siguiente esquema: 3

4 Cuadro resumen 1 Sistema de OS nacionales (SOS): Esquema analítico Modelo financiador: Forma y modalidad con que la * Impuestos sobre el salario 1 sociedad asigna los recursos * Rentas generales 2 * Gastos de bolsillo recursos Modelo asegurador: Organización de las entidades * OS nacionales que aseguran a la población el provinciales resarcimiento económico o la jubilados nacionales (PAMI) atención médica en caso de enfermedad * Empresas de Medicina Prepaga (EMP) administración de la compra de atención médica Modelo prestador: Organización de las entidades que * Sector privado: Médicos, efectivizan la atención médica clínicos, sanatorios. * Sector público: Hospitales 3 Notas: - Las flechas de líneas de puntos indican fuentes de financiamiento en la diección que señalan. - Las flechas de trazo grueso indican elección del tipo de prestador (público o privado). 1 Trabajadores activos del sector público: 8% p/os nacionales y 5% p/os de jubilados. Jubilados y pensionados: 3% p/os de jubilados y 6% de las por encima del mínimo. Trabajadores sector público provincial: 9% p/os provinciales. Jubilados provinciales: 3% p/os provinciales y 6% de las por encima del mínimo. Tasa de interés activa: 1% p/os bancarios. Primas de cías. de seguros: 0.5% p/os trabajadores de cías. de seguros millones de pesos para hospitales públicos. 3 Asegurador indirecto de última instancia. Fuente: Acuña Cecilia Op. Cit. 4

5 La conducción, regulación y supervisión de todo el sistema de protección de salud se lleva a cabo desde el Ministerio de Salud de la Nación conjuntamente con los Ministerios de Salud provinciales. El sector público es también quien provee los bienes públicos (información, inmunizaciones y otros de impacto sobre la salud pública). Si bien existe coordinación entre la Nación y la Provincias, los gobiernos provinciales tienen total autonomía en materia de gasto de salud. Esto tiende a veces a incrementar innecesariamente el gasto en salud. Otro punto de conflicto aparece entre la autoridad que ejerce la conducción y supervisión del sistema y los prestadores de servicios de salud que contrata el INSSJyP, al estar este último sujeto de manera recurrente a problemas de financiamiento. e) Los aseguradores en el sistema argentino El Sistema de Obras Sociales brinda cobertura a los trabajadores dependientes activos y pasivos, tanto del sector privado como del sector público. Institucionalmente está integrado por alrededor de 280 organismos. Desde el punto de vista jurídico, las Obras Sociales se encuentran en la categoría de entidades sin fines de lucro, privadas y públicas. En el ámbito regulatorio están sometidas a un conjunto amplio y heterogéneo de regulaciones, dentro de un marco en el cual cuentan con una población afiliada con carácter de cautividad. El sistema de obras sociales está compuesto por tres regímenes distintos: Las obras sociales nacionales Las obras sociales provinciales La obra social de los jubilados nacionales En el Cuadro 3 se presenta la naturaleza jurídica, el responsable de la administración y la población cubierta por estos tres tipos de obras sociales. 5

6 Cuadro 3 Sistema de obras sociales. Naturaleza jurídica, administración y población Régimen 1. Obras sociales 1.1 Sindicales 1.2. Personal de Naturaleza jurídica Administració n Población cubierta Privadas Trabajadores en actividad privados y públicos nacionales Privadas Sindicatos Trabajadores convencionados Privadas Asociaciones Empresarias Trabajadores no convencionados Dirección 2. PAMI Estatal Estado Nacional 3. Obras Estatal Estados sociales Provinciales provinciales Jubilados y pensionados nacionales Trabajadores activos y jubilados del sector público provincial Fuente: IERAL de Fundación Mediterránea tomado de Acuña Cecilia op. Cit. Las obras sociales administran en forma directa aproximadamente US$7.500 millones anuales, lo que implica un 37% del gasto total en salud del país. A estos recursos se deben agregar los recursos adicionales que los beneficiarios del sistema gastan en concepto de gasto de bolsillo, tanto por copagos y prestaciones con cobertura parcial, como por la cautividad de la población, que provoca que los usuarios no disconformes con su obra social, deban gastar recursos adicionales para la compra de un plan de salud en una empresa de medicina prepaga, sin dejar de destinar su aporte de salario a la obra social con la que está disconforme. Brindan cobertura a 17.1 millones de personas, lo que representa aproximadamente el 50% de la población argentina. La composición de los recursos y la población a la que cubren cada uno de los tipos de entidades del sistema se presentan en el cuadro Cuadro 4 Sistema de obras sociales Recursos y cantidad de personas cubiertas Régimen Ingresos anuales Beneficiarios Ingresos (miles de US$) (miles de mensuales personas) capita (US$) 1. Obras sociales 1.1 Sindicales Personal de Dirección 2. PAMI Obras sociales provinciales Fuente: IERAL de Fundación Mediterránea, tomado de Acuña Cecilia op. Cit. per 6

7 El financiamiento de cada obra social proviene del aporte de trabajadores y empleadores del sector. El sistema tiende, por construcción, a la exclusión por tipo de actividad laboral, ya que existe heterogeneidad en la calidad, cantidad y variedad de los servicios de salud brindados por cada obra social. Otro problema importante es que la administración de los recursos de las obras sociales cuenta con un bajo nivel de control y supervisión por parte de los propios trabajadores. Desde enero 2001, se han intentado mitigar estos problemas al permitirse a los trabajadores la libre elección de la obra social. El subsector de obras sociales es que promueve la doble imposición sobre la sociedad para el financiamiento de la salud. El trabajador paga una contribución directa a la obra social que le pertenece pero además paga impuestos generales que financian el sistema público de salud. En el INSSJyP se solapan los subsectores públicos y de obras sociales creándose problemas para la correcta provisión y financiamiento de servicios de salud a los adultos mayores. El otro sistema del modelo asegurador lo constituye el de las Empresas de Medicina Prepaga, que brindan cobertura de seguro de salud a trabajadores autónomos (profesionales y trabajadores independientes) y a los beneficiarios disconformes del sistema de obras sociales que por la cautividad de población no podían, hasta principios de 1997, elegir la aseguradora a la que desean destinar sus aportes sobre el salario. Este segundo universo poblacional tiene especial importancia porque constituye lo que en Argentina se conoce como doble cobertura, es decir, personas que realizando aportes al sistema de obras sociales en virtud de su condición de trabajador en relación de dependencia, se ven obligadas a comprar un plan de salud en una empresa prepaga debido a la falta de cobertura real de muchas obras sociales. El sistema de medicina prepaga no tiene normativa regulatoria específica, es decir, las empresas cumplen sólo con las leyes generales para las sociedades anónimas, sin responder a ningún ente de control o normativa específica que las englobe técnica y jurídicamente como entidades aseguradoras de salud. En virtud de este vacío legal existente para el sistema de medicina prepaga, no existen registros oficiales sobre los recursos económicos que administran ni sobre los beneficiarios sobre los que se obligan, por lo que la información disponible es estimada. Con respecto a la población cubierta, según el Censo de Población llevado a cabo por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC) en 1991 las personas con cobertura de medicina prepaga sumaban aproximadamente 6 millones de personas; y según una encuesta realizada por una empresa privada para el Ministerio de Salud y Acción Social de Argentina, en 1995 la cantidad de personas bajo esta cobertura era aproximadamente el mismo número. La diferencia que se presenta entre ambas fuentes tiene que ver sólo con la composición de los 6 millones de personas: el INDEC plantea que las personas que sólo tienen cobertura de empresa prepaga sumaban 1.5 millones y las personas con cobertura de obra social y prepaga sumaban 4.5 millones, mientras que la encuesta encargada por el Ministerio de Salud y Acción Social sostiene que las personas con cobertura sólo de prepaga suman 3.7 millones y las personas con cobertura de obra social y prepaga suman 2.2 millones. La diferencia puede deberse al intervalo de tiempo con el que se 7

8 realizaron los trabajos (uno fue llevado a cabo en 1991 y otro en 1995) y a los profundos cambios experimentados por el mercado laboral argentino durante dicho período. Con respecto a los recursos que administran las empresas de medicina prepaga, una buena aproximación es tomar la cápita de recursos de las obras sociales de personal de dirección, ya que, por la similitud en el perfil socioeconómico de sus carteras y el hecho de que tercerizan el aseguramiento de la salud en empresas de medicina prepaga, brindan la mejor aproximación al monto de recursos administrados. De acuerdo a los datos de la Tabla 4, la cápita de las obras sociales de personal de dirección es de 68 dólares mensuales, lo que multiplicado por los 6 millones de personas cubiertas por las empresas de medicina prepaga daría una recaudación anual para este sistema de millones de dólares anuales, es decir, aproximadamente el 25% del gasto en salud de la Argentina. f) Análisis de la exclusión social en salud Los estudios citados en la bibliografía revelan una desproporcionada exclusión en salud entre los infantes (menores de 4 años), los más pobres (quintil 1), los discapacitados, los residentes del NEA y Cuyo, los trabajadores informales, no calificados, y los que carecen de cobertura de un seguro social de salud, o sea se atienden en salud pública. Los seguros sociales de salud cubren al 63% de la población. El resto de la población tiene cobertura gratuita por parte del Estado. Quienes están en la segunda categoría están en desventaja en términos de cantidad, calidad y oportunidad y dignidad de los servicios de salud recibidos. La tasa de afiliación es especialmente baja en el quintil 1 (37%), y entre los menores de 15 años (50%). Los discapacitados y enfermos crónicos del quintil 1 tienen tasas de cobertura más bajas que las de la población. Los trabajadores informales y los no calificados tienen una tasa de afiliación que es la mitad de la de los trabajadores formales y de los profesionales, respectivamente. En cuanto a la exclusión por utilización, las tasas de consulta siguen la pauta de las tasas de enfermedad y no parece haber exclusión por sexo, edad, región. La tasa de consulta es, sin embargo, más baja en el quintil 1, entre los trabajadores informales, y entre quienes no tienen seguro de salud. La tasa de espera en consulta (porcentaje de quienes esperan más de una hora en el consultorio para ser atendidos) es de 21% para el total de la muestra. La tasa disminuye con el quintil y con la edad; es mucho mayor entre los trabajadores informales y sin calificación, entre quienes carecen de seguro social de salud, y entre quienes consultan prestador público. La combinaciones trabajador informal, no calificado, sin seguro de salud que consulta prestador público presenta la tasa de espera más alta. 8

9 g) Reformas recientes Reducción de las contribuciones patronales desde el 6% al 5% de los salarios Eliminación de los recursos de otra naturaleza que beneficiaban a determinadas obras sociales (bancarios, seguros y Ministerio de Economía) Incorporación de un mecanismo automático de distribución de subsidios hacia los trabajadores de menores ingresos (éste consiste en que el ente recaudador -Dirección General Impositiva- garantiza con la recaudación del Fondo Solidario de Redistribución, un monto mínimo de 40 dólares mensuales a aquellos trabajadores cuya cotización sea inferior a dicho valor) Establecimiento de la posibilidad de opción para los trabajadores pasivos, de modo que puedan escoger entre la cobertura de la obra social de los jubilados o de algunas de las obras sociales que se inscriban en un registro creado a tal fin Establecimiento de una canasta básica de prestaciones 2) Brasil a) Estructura del sistema de salud Brasil cuenta con un Sistema Unico de Salud (SUS), que fue instituido en 1990 luego de una decisión tomada por la Asamblea Constituyente Nacional a favor de un sistema universal de salud en oposición al modelo previsional contributivo que existía hasta entonces. El SUS está formado por servicios públicos en las áreas federal, estatal y municipal que, de acuerdo a las leyes que rigen el país, pueden ser apoyados por instituciones privadas, con o sin fines de lucro. El nivel municipal es el encargado de atender las demandas de salud de la población y para ello cuenta con el apoyo técnico y financiero de los niveles estatal y federal. El SUS es responsable de la cobertura de toda la población en las áreas de prevención, promoción y protección específica y también en la atención médica de alta complejidad. En cuanto a las acciones de recuperación de la salud de nivel primario, secundario y terciario, tiene una cobertura de 75-80% de la población. El sistema privado es responsable de la cobertura de asistencia médica primaria y secundaria de alrededor de un 25% de la población, con modalidades de atención mediante pago directo o a través de aseguradores privados. Los planes y seguros privados de salud se agrupan en cuatro grandes categorías: a) La medicina de grupo, que es una modalidad e prepago que representa el 47% del mercado de servicios privados b) Las cooperativas médicas, modalidad de prepago que representan el 25% del mercado 9

10 c) Planes de salud de empresas, que son una combinación de servicios de autogestión y compra de servicios a terceros en distintas modalidades y representan el 20% del mercado d) Seguro-salud, que es una modalidad de cobertura por indemnización al asegurado o a terceros y que representa el 8% del mercado. b) El Financiamiento El sistema privado de planes y seguros de salud tiene las siguientes fuentes de financiamiento: a) Contribuciones de los afiliados b) Contribuciones de los empleadores c) Incentivos fiscales importantes d) Pago directo de bolsillo Por su parte, el financiamiento del SUS integra el de la Seguridad Social (que incluye salud, previsión y asistencia social) y proviene de las siguientes fuentes: a) Recursos de la Unión b) Recursos de los Estados c) Recursos del Distrito Federal d) Recursos de los Municipios e) Contribuciones sociales De ellos, la mayor parte proviene del dinero de la Unión (presupuesto nacional) proveniente de las rentas nacionales y de las contribuciones sociales. Durante las últimas décadas el gobierno federal ha sido responsable de más del 70% del gasto total del sector público de salud, aunque en los años más recientes ha habido una participación creciente de los niveles locales en el manejo presupuestario. Las contribuciones sociales provienen a su vez de dos impuestos: la Contribución para el Financiamiento de la Seguridad Social (COFINS) que se hace sobre la facturación de las empresas y la Contribución Social (CSLL), que se hace sobre el lucro Líquido de las empresas. Por su parte, los recursos municipales y de los estados para salud provienen de la recaudación de impuestos y tasas y de contribuciones diversas, de los cuales el más importante es el impuesto sobre la circulación de mercaderías y servicios (ICMS). Estos recursos son generalmente utilizados en el mantenimiento de la red de servicios estatales y municipales. Los recursos federales provienen del presupuesto de la seguridad social, que debe atender salud, previsión y la asistencia social; este presupuesto está formado por las contribuciones de los empleados y los empleadores sobre la nómina bruta del salario (alrededor de un 45% de los recursos), por las contribuciones de empresas e instituciones financieras sobre las ventas el lucro (entre un 20% y un 25%), por los recursos del Tesoro (alrededor de 7%) y por otras partidas menores. Una parte de los recursos federales es destinada al financiamiento de hospitales universitarios administrados por los Ministerios de Salud, Educación y Transportes; otra parte se utiliza en pagar 10

11 los servicios contratados con la red privada en convenio con el SUS y una tercera parte es transferida a los estados y municipios. Todos los recursos transferidos por la Unión y por el Estado al Municipio, deben ser identificados en el Fondo Municipal de Salud y utilizados en la ejecución de las acciones previstas en los respectivos planes de salud. Respecto del gasto directo, en el sistema brasileño existen dos agentes que realizan gastos directos para cubrir necesidades de salud: a) Las familias, que realizan gastos directos o copagos para comprar bienes y servicios de salud en el sector privado b) El empleador, que puede costear parcialmente dichos bienes y servicios haciendo uso de incentivos estatales como deducción de impuestos. c) Los prestadores del servicio En cuanto a la oferta de servicios, ésta es de carácter mixto. El 55% de los establecimientos son públicos y el 45% son privados. De los establecimientos de carácter ambulatorio, el 65% son públicos. Los hospitales son principalmente privados (72%) y venden servicios al SUS, que paga por dichas prestaciones mediante un sistema de reembolsos. En términos de cobertura del sistema, para 1996 se estimaba que cerca de 120 millones de personas estaban potencialmente cubiertas por el SUS. Sin embargo, dadas las restricciones presupuestarias del gobierno federal, una cantidad significativa de los usuarios potenciales del SUS tenían problemas de acceso a las atenciones de salud y su tasa de utilización de servicios era muy baja, en especial cuanto más lejana está su residencia de los centros de salud. Por otra parte, existe un subsidio cruzado del SUS hacia los sistemas privados, ya que los usuarios de éstos utilizan las instalaciones del SUS para ser atendidos por enfermedades de larga duración o en caso de cirugías de alta complejidad. Por su parte, la cobertura de los planes y seguros privados alcanzó en 1995 a 20% de la población brasileña unos 34 millones de personas- con una inversión de US$6.400 millones y se calcula que en la actualidad debe cubrir a un cuarto de la población del país, esto es aproximadamente 38 millones de personas. Los beneficiarios de los sistemas privados de aseguramiento son en su mayoría trabajadores urbanos formales y en general los grupos sociales de ingreso más alto. d) Los recursos del sistema El sistema de salud de Brasil cuenta con 1 médico cada 750 habitantes y una cama cada 346 habitantes. 11

12 Al mismo tiempo cuenta con tomógrafo computarizados, 289 aparatos de resonancia magnética y aparatos de hemodiálisis, pero con un alto grado de concentración ya que el 36, el 40 y el 38% respectivamente se encuentran en la región metropolitana de Río, San Pablo y Bello Horizonte donde vive el18% de la población. Desde el punto de vista de la propiedad el sistema está fragmentado ya que la mayor parte de los establecimiento ambulatorios están en el sector público, la mayor parte de las camas hospitalarias en el sector privado contratado por el SUS y el equipamiento de alta tecnología en el sector privado puro. e) La exclusión social en Brasil Brasil es un país con un muy alto nivel de exclusión social en general y por ende en el área de la salud ello se repite sin más. La principal desigualdad opera en el ámbito geográfico, donde por ejemplo la tasa de mortalidad infantil varía de 8 a 117 cada 1000 niños nacidos en algunos municipios del nordeste. Ese mismo fenómeno, que ya vimos sucede con la alta tecnología, pasa igualmente con la concentración de centros de salud y en muy alta proporción pasa con los profesionales de salud. Es decir que la exclusión es mucho más de hecho que formal, ya que formalmente todos tienen acceso al sistema de salud. f) Las reformas recientes. En 1970 comenzó en Brasil un fuerte movimiento social orientado a lograr una transformación radical en el sistema de salud de la época, asociado a la lucha por la democratización del país. Este movimiento reunió a intelectuales, políticos, funcionarios públicos y usuarios y emergió como un actor plenamente diferenciado llamado Movimiento Sanitarista. Su objetivo central era universalizar el acceso a la salud mediante la creación de un Sistema Público Nacional de Salud, para lo cual proponían tres estrategias: a) Unificar el sistema existente, que estaba fragmentado b) Descentralizar la provisión de atención de salud c) Introducir un proceso democrático de toma de decisiones El Movimiento Sanitarista condujo de este modo la Reforma Sanitaria que logró que en la Constitución de 1988 se estableciera la organización de un sistema único, público y universal de atención integral de salud. Este nuevo diseño significó un cambio importante en el poder político y en la distribución de la responsabilidad entre el estado y la sociedad y entre los distintos de la administración pública, asignando a los Municipios las siguientes responsabilidades: Planificar, organizar y proveer los servicios de salud en el nivel local Administrar los establecimientos asistenciales del nivel primario y secundario 12

13 A su vez, cada Estado está a cargo de: Administrar los establecimientos del nivel terciario Coordinar las redes de referencia y contra-referencia Ejecutar medidas complementarias y brindar cooperación técnica y financiera a los Municipios La descentralización fue diseñada como un proceso progresivo de traspaso de los establecimientos y los recursos humanos y financieros a los municipios, condicionando le administración local de los recursos al cumplimiento de ciertos requerimientos. Si el Municipio no cumple dichos requerimientos, el Estado asume la responsabilidad sobre los recursos, dejándole al Municipio sólo la administración del programa de atención primaria. En el ámbito del control social sobre el sistema, se crearon Consejos de Salud en cada nivel del sistema de salud, en los cuales el 50% de sus integrantes representan al gobierno y el otro 50% representa a la sociedad, es decir a los usuarios, proveedores y otros. La implementación de los Consejos de Salud ha presentado ciertas dificultades, relacionadas con niveles acentuados de desarticulación local, ausencia de solidaridad entre los trabajadores y la falta de preparación de los municipios para montar Consejos que funcionen cumpliendo todos los requisitos de representatividad. Otro mecanismo de participación creado en el proceso de reforma es la Conferencia de Salud en el nivel nacional, estatal y municipal- que se reúnen periódicamente (cada cuatro años) para discutir temas sectoriales, con el objetivo de establecer directrices y la agenda del sistema para el período siguiente. En esta Conferencia participan representantes elegidos para tales efectos en cada nivel. Existen además dos mecanismos de coordinación interinstitucional, que son: en el nivel federal, la Comisión Tripartita de Intergestores, vinculada al Consejo Nacional de Salud y compuesta por representantes del Ministerio de Salud, del Consejo Nacional de Secretarios Estatales de Salud y del Consejo Nacional de secretarios Municipales de Salud. A su vez, en cada estado existe la Comisión Bipartita de Intergestores, integrada por representantes de las secretarías estatales y municipales de salud. A esta última le corresponde adecuar las normas nacionales de salud a las condiciones específicas de cada estado y proponer medidas destinadas a regular las relaciones del estado con sus municipios y entre los municipios en la construcción del SUS. En términos de cobertura, se puede decir que la reforma fue exitosa en mejorar la cobertura de atención de salud para los segmentos más pobres de la población, que anteriormente no tenían acceso a los servicios de salud. Desde el punto de vista institucional, los principales resultados de la reforma fueron: La creación de un marco legal de funcionamiento del sistema La implementación de cambios que unificaron los servicios públicos del Ministerio de Salud con los de la Seguridad Social. 13

14 En cuanto a la reorganización de los servicios de provisión sin embargo, la reforma no ha tenido el éxito esperado. Debido a que la mayor parte de la provisión de servicios hospitalarios del SUS es privada y la industria de medicamentos, insumos y equipamiento médico es mayoritariamente transnacional, el SUS no ha podido establecer condiciones de precio y oferta para esos productos. Otra consecuencia de ello es que, como se ha mencionado, la mayor parte de los hospitales y recursos humanos para la atención terciaria está concentrada en las regiones urbanas más ricas del país. A comienzos de la década del noventa se produjo una crisis financiera que redundó en una drástica reducción del gasto público en salud, el cual, expresado en gasto per cápita, cayó de US$81,43 en 1989 a US$54,43 en 1991 y sólo presentó una recuperación después de 1995, alcanzando los US$100,5. Esto develó dos problemas estructurales del sistema: La ausencia de una fuente estable de financiamiento para el sistema de salud La sujeción de las decisiones de financiamiento del sistema a las prioridades establecidas por el gobierno de turno Como consecuencia de la reducción del gasto público en salud, se produjo una auto-exclusión del sistema tanto de usuarios como de proveedores, quienes migraron al sector privado. De este modo, el sistema público terminó atendiendo a la población pobre cuyos recursos no alcanzan para financiar un plan de seguro privado. Naturalmente, esto indujo a un crecimiento del sector privado tanto aseguradores como prestadores- para satisfacer el aumento de la demanda. 3) Chile a) Situación de Salud Chile se encuentra en un proceso de transición demográfica y epidemiológica, en la que coexisten problemas de salud vinculados con el subdesarrollo (enfermedades entéricas y transmisibles) y, los estilos de vida y desarrollo económico (enfermedades crónicas, cánceres, y problemas de salud mental). La transición ha sido consecuencia de la disminución de la natalidad y fecundidad (2,3 hijos por mujer) y el descenso sostenido de la mortalidad. La esperanza de vida al nacer para el período , para ambos sexos, es de 75,96 años, 72,99 para los hombres y 79,04 para las mujeres, con una diferencia de 6,05 entre hombres y mujeres. La mortalidad general presenta una tendencia al descenso, alcanzando el año 1999 a 5,5 por 1000 habitantes. La mortalidad Infantil fue de 10,1por mil nacidos vivos en 1999 y la tasa de mortalidad neonatal fue de 5,9 por mil nacidos vivos. La mortalidad materna fue de 2,3 por nacidos vivos para el mismo año. Las principales causas de muerte fueron: enfermedades del aparato circulatorio, cáncer, enfermedades del aparato respiratorio y, accidentes y violencias (72,9% del total de defunciones). 14

15 El gasto público en salud fue de l 3,1% del Producto Interno Bruto (PIB). Esta proporción corresponde a la participación más alta de la década del Gasto Público con respecto al Producto Interno Bruto. La variación del gasto público entre 1998 y 1999 fue de 5,6% En relación con los recursos del sistema cabe destacar que existe una disponibilidad de 3,1 camas por mil habitantes, observándose en los últimos años un incremento en la oferta de camas del sector privado. Este sector posee el 26% del total de camas del país. La relación de profesionales de la salud por habitantes es: médicos (0.5); dentistas (0,08); Enfermeras (0.23); matronas (0.14). La dotación total de personal en el SNSS, incluyendo la Atención Primaria es de , correspondiendo el 16,3% a Médicos, Dentistas y Farmacéuticos, y el 13% a profesionales clínicos no médicos. b) La estructura del sistema de salud Desde 1980, Chile cuenta con un sistema mixto de protección a la salud formado por un segmento en el sector público y otro en el sector privado, tanto para el aseguramiento como para la provisión. La Constitución chilena garantiza a todos los ciudadanos el derecho a recibir las atenciones de salud que pudieran demandar, pero en la práctica la posibilidad real de acceder a las atenciones de salud depende de la afiliación a alguno de los sistemas de aseguramiento. Existen dos principales sistemas de seguros en el país: el seguro público, llamado Fondo Nacional de Salud (FONASA) y las compañías de seguros privados, llamadas Isapres. La organización general del sistema de salud chileno se puede observar en el siguiente esquema: 15

16 ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD CHILENO SECTOR PRIVADO PUBLICO SECTOR Ministerio de Salud Superintendencia de Isapres Subsecretaría de Salud Seguros Privados de Salud (Isapres) Fondo Nacional de Salud (Fonasa) Proveedores Privados Proveedores Públicos: Servicios de Salud (29) Hospitales Públicos Consultorios de Atención Primaria COBERTURA Sector Privado Sector Público 30% 70% Fuente: Cecilia Acuña Op. Cit. La provisión de servicios de salud está organizada sobre la base de una red pública que cubre aproximadamente el 95% del territorio nacional y una red privada concentrada en las grandes ciudades. Ambas establecen relación con uno o ambos sistemas de aseguramiento por contrato o por defecto. La regulación del sistema está dada por el marco legal que rige al sistema público en caso de Fonasa y por el marco legal creado para la regulación de las Isapres en el caso de los aseguradores privados. Al respecto, es importante hacer notar que, por lado público, Fonasa no está sujeta a regulaciones específicas en su rol de asegurador, sino sólo a las regulaciones generales establecidas para el sector público de salud. A su vez, las Isapres estuvieron diez años sin regulación alguna desde su creación, ya que el organismo destinado a aplicar la normativa regulatoria la superintendencia de Isapressólo fue creado en

17 c) Las fuentes de financiamiento El sistema posee tres fuentes de financiamiento: a. Aporte Fiscal b. Impuesto obligatorio de 7% sobre el salario de los trabajadores formales c. Gastos directos de bolsillo de los ciudadanos. Todos los trabajadores deben contribuir en forma obligatoria a un sistema de seguro y pueden escoger afiliarse a Fonasa o a una Isapre. Fonasa recauda el 7% definido por la Ley y no puede recaudar más ni menos de ese monto. Las Isapres en cambio, tienen el 7% como piso, pero pueden recaudar un monto adicional si el usuario escoge un plan cuyo precio es mayor que el 7% de su salario. Ello depende de para cuanto le alcanza su 8% y si quieren una mayor cobertura deben pagarla.en la actualidad se estima que los afiliados a Isapres destinan en promedio un 8% de su renta mensual a cubrir los gastos de su plan de seguro de salud. Como se puede observar, los empleadores no contribuyen al sistema de seguros de salud. Esto es así desde la reforma de En la actualidad, el empleador tiene la obligación de contribuir al sistema de seguros de accidentes laborales y enfermedades profesionales y podía hasta hace un año- contribuir voluntariamente a cubrir el costo de hasta el 2% del plan de seguro de sus empleados siempre y cuando éste fuera privado, a través de un incentivo fiscal de excención tributaria. Este subsidio fue retirado por el gobierno luego de aprobar una ley en este sentido en el Congreso. En cuanto a la naturaleza y funcionamiento de ambos sistemas, cabe destacar que Fonasa y el sistema Isapre operan bajo dos lógicas absolutamente distintas: Fonasa opera bajo la lógica de la seguridad social y como tal es un seguro colectivo, de reparto, solidario y no discriminatorio, que ofrece un plan universal a todos sus afiliados con un arancel que tiene tres niveles dependiendo de la renta del asegurado y su grupo familiar y que, para los desempleados, indigentes y pobres, ofrece una cobertura de 100% del costo total de las prestaciones otorgadas en la red pública de salud. Por su parte el sistema Isapre opera bajo la lógica de los seguros individuales y ofrece innumerables planes que varían en cuanto a precio y cobertura y entre los cuales el afiliado debe escoger el que más acomode a su situación económica y a sus necesidades de salud. Es decir en las Isapres, la cobertura de salud es proporcional al aporte económico del asegurado. El aporte fiscal se destina a tres objetivos: 1. Cubrir los costos de las atenciones de salud de los pobres e indigentes, que no cotizan pero están cubiertos por defecto por el seguro público 2. Financiar la provisión de bienes públicos para todos los habitantes del país, independientemente de su situación previsional 17

18 3. Financiar los costos de administración, mantención y reposición de los establecimientos públicos de salud, incluyendo sus recursos humanos y tecnológicos d) Análisis de la Exclusión Social en Salud La distribución de la cobertura del sistema previsional por quintil de ingreso muestra la existencia de una relación directa entre el nivel de ingreso y el sistema previsional al cual los individuos refieren pertenecer. En el sistema publico la mayor proporción de beneficiarios pertenece al primer quintil de ingreso o grupo de menores ingresos y la menor al quinto quintil o grupo de mayores ingresos. Esta característica también se observa en las distintas categorías en las que se clasifica el sistema publico. En el grupo A o indigente, la mayor proporción corresponde al quintil 1 mientras que en el grupo D la proporción se invierte en favor del quintil 5 A diferencia del sector público, los individuos pertenecientes a ISAPRES se concentran en el quintil 5 o de mayores ingresos (43.1%). Por lo tanto en la medida que la dotación de recursos es mayor y de mejor calidad en el sector privado, esta desigual distribución de la población entre los dos subsistemas, refleja un primer nivel de exclusión. Un segundo nivel de exclusión podemos visualizarlo por el gasto de bolsillo en el rubro hospitalizaciones. La proporción de individuos que financia parcial o totalmente la hospitalización varia de acuerdo al sistema previsional de pertenencia y al nivel de ingreso. El 75% de los afiliados a ISAPRES incurre en gasto de bolsillo mientras que solo el 21% lo hace en otros sistemas. Por otra parte, la proporción de encuestados que incurre en gasto de bolsillo ante una hospitalización es menor a menor quintil de ingreso tanto en el sistema publico como en otros sistemas. La producción del Sistema de Salud tanto público como privado en el período se incrementó en las prestaciones de consultas médicas, exámenes de laboratorio imagenología y anatomía patológica en ambos Subsistemas, siendo mayor el incremento en el número de prestaciones del Subsistema Privado (45,1%, 91.4%,150% y 154% respectivamente.) De acuerdo a los trabajos consultados la exclusión en salud se daría por una serie de factores entre los cuales se encuentran fallas de financiamiento, de utilización y factores que afectan la dignidad y satisfacción de las personas. La exclusión por falla del financiamiento se produce cuando los hogares o los individuos gastan una proporción excesiva de sus ingresos totales en salud (gasto de bolsillo), lo cual puede llevarlos a la pobreza, mantenerlos en ella o tener impacto negativo en el desarrollo de las personas o miembros de la familia. La exclusión por fallas en las fallas en la oferta, en la demanda o en ambas (exclusión por fallas de utilización) se presenta en los grupos de población de menores ingresos independientemente del sistema previsional de pertenencia 18

19 (consulta general, de especialidades, exámenes, atención dental). Entre las limitantes de la oferta se encontraría la existencia de un numero limitado de prestadores, la cual se daría solo en intervenciones aisladas como es el caso de la atención dental en el sistema publico. Las notorias diferencias entre las tasas de utilización del control preventivo de salud entre los beneficiarios del sistema publico y el de las ISAPRES sugiere, sin embargo, otras causas de exclusión. En este caso, la causa de la exclusión se debería a políticas de atención que no favorecen la prevención en salud o que no cuenta con un marco de incentivos que favorezca las intervenciones de mayor costo-efectividad. Esta situación también podría explicarse por la discriminación que existe para ciertos grupos de población como las embarazadas y los adultos mayores. e) Las reformas planteadas y/o implementadas En la década del 80 se produjo un cambio en la orientación que habían tenido los sistemas de seguridad con cambios profundos al interior de estos sistemas. Bajo la dictadura militar, se produjo en Chile una profunda reforma de la organización de todo el sistema de salud, orientada a crear y consolidar un mercado privado de seguros y proveedores de salud y a descentralizar el sistema público de salud. Sus principales elementos antes de dicha reforma eran: La integralidad y unidad de mando y administración del sistema El principio de la solidaridad El principio de la gratuidad La visión del Estado como gran proveedor de prestaciones de salud Los cambios introducidos buscaron adecuar el sector salud a la concepción ideológica global de la dictadura en términos de otorgar al Estado un rol subsidiario y no central en la provisión y financiamiento de servicios. Sin embargo, sólo se implementaron parcialmente debido a la resistencia de grupos de influencia al interior del sector salud, especialmente los médicos. La creación del Fondo Nacional de Salud, de las Administradoras de Salud Previsional (Isapres) y de la Superintendencia de Isapres constituye un componente esencial de la reforma impulsada por el régimen militar, ya que consagra la existencia de actores privados en un ámbito de la previsión de salud donde con anterioridad sólo existía el Estado y establece de este modo un sistema mixto de seguros de salud en el país. Sin embargo, como se ha mencionado, este arreglo institucional plantea la coexistencia de dos entidades estructuralmente distintas: una pública, Fonasa, que en su rol de asegurador opera dentro de la lógica de la seguridad social, esto es, como un asegurador público, solidario, de reparto y que no discrimina y otra privada, las Isapres, que funcionan en la lógica de las compañías de seguros generales, esto es con fines de lucro, planes de carácter individual y primas ajustadas por riesgo. Considerando las asimetrías existentes entre ambos tipos de seguro, el hecho 19

20 que la entidad reguladora de las Isapres sólo apareció 10 años después de la creación de éstas y los subsidios que el gobierno militar estableció para garantizar la continuidad del sistema privado de seguros, es razonable pensar que la concepción original de esa administración no era hacer competir a Fonasa con las Isapres, sino más bien que Fonasa asumiera el cuidado de los más pobres de la sociedad. En la década de los noventa con el advenimiento de los gobiernos democráticos, ese proceso se detuvo y comenzó una etapa centrada en recuperar y fortalecer la red pública de salud. En rigor, los conceptos asociados a una reforma en salud comenzaron a difundirse durante el segundo gobierno democrático, muy orientados a aspectos financieros y con una clara influencia en el discurso de lo que organismos internacionales como el Banco Mundial y el BID propugnaban en esa época como solución a los problemas de los sistemas de salud de los países en desarrollo. Otro elemento a destacar es que dicha reforma se centró exclusivamente en algunas instituciones del sector público y en particular en el Fonasa. Esto, lejos de ser una omisión de los equipos de reforma, respondió a la decisión política de postergar la discusión global respecto de la seguridad social en salud, dada la falta de consensos en este ámbito aún dentro de la coalición gobernante, en un escenario de confrontación de intereses que detuvo muchas de las iniciativas planificadas. De este modo, la llamada Reforma de Salud de los noventa en Chile se centró en aspectos relativos a la gestión y el financiamiento de los servicios y prestaciones de salud al interior del sector público, con un rezago evidente en el desarrollo de aspectos sanitarios -aún reconociendo los profundos cambios epidemiológicos operados en la población del país durante los últimos 20 años- y sin abordar los temas concernientes al sector privado. En el marco de esa reforma se realizaron esfuerzos exitosos en el ámbito de la cobertura de salud por parte del seguro público, reflejados principalmente en los siguientes hitos: El aumento porcentual de la cobertura para los grupos de cotizantes de menores recursos, llegando a ofrecer cobertura del 100% (es decir, copago 0) para algunas prestaciones específicas El establecimiento de un Seguro Catastrófico para los beneficiarios del seguro público, destinado a cubrir el 100% de los costos derivados del tratamiento de las enfermedades catastróficas más prevalentes en el país (cáncer cervico-uterino; cáncer de mama; cáncer de próstata; enfermedad coronaria; insuficiencia renal; transplante de riñón, hígado y corazón; transplante de médula ósea para los niños menores de 16 años afectados de leucemia) El establecimiento de un Programa especial orientado a otorgar cobertura del 100% frente a problemas de salud frecuentes en los mayores de 65 años, incluyendo la adquisición y colocación de prótesis El lanzamiento en 1998 la Carta de Derechos del Beneficiario, donde da a conocer públicamente el marco de derechos y deberes de los usuarios del seguro público y de la red pública de salud. 20

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