Análisis comparativo de las Cuentas Regionales de Salud de La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali

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1 Análisis comparativo de las Cuentas Regionales de Salud de La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali Septiembre, 2005 Preparado por: Giovann Alarcón, BA Abt Associates Inc. Partners for Health Reformplus Abt Associates Inc Montgomery Lane, Suite 600 Bethesda, Maryland Tel: 301/ Fax: 301/ En colaboración con: Development Associates, Inc. Emory University Rollins School of Public Health Philoxenia International Travel, Inc. Program for Appropriate Technology in Health Social Sectors Development Strategies, Inc. Training Resource Group Tulane University School of Public Health and Tropical Medicine University Research Co., LLC. Financiado por: Agencia de los EE.UU para el Desarrollo Internacional Orden No. (Asignado en EE.UU)

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3 Misión Socios para la Reforma del Sector Salud (Partners for Health Reformplus, o PHRplus) es el proyecto bandera de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional para el fortalecimiento de las políticas y el sistema de salud en los países en desarrollo y en transición. Este proyecto quinquenal ( ) amplía el proyecto predecesor de Colaboraciones para la Reforma del Sector Salud (Partnerships for Health Reform, PHR) y continúa el enfoque de este último en políticas, financiamiento y organización de los sistemas de salud, con un nuevo acento en la participación de la comunidad, la vigilancia de las enfermedades infecciosas y los sistemas de información que apoyan la administración y prestación de servicios apropiados de atención de salud. PHRplus se concentrará en los siguientes resultados: Ejecución de una reforma apropiada del sistema de salud. Generación de nuevo financiamiento para atención de salud y un uso más eficaz de los fondos existentes. Diseño y puesta en marcha de sistemas de información de salud con fines de vigilancia de las enfermedades infecciosas. Prestación de servicios de buena calidad por parte de los trabajadores de salud. Disponibilidad y uso apropiado de productos para el mantenimiento de la salud. PHRplus produjo este documento con la financiación de la Agencia de los EE.UU. para el Desarrollo Internacional (USAID) bajo el Proyecto No , Contrato No. HRN-C y es de dominio público. Las ideas y opiniones presentadas en este documento pertenecen a los autores y no necesariamente reflejan las opiniones de USAID o sus empleados. Las partes interesadas pueden utilizar este documento en parte o en su totalidad, siempre y cuando se mantenga la integridad del reporte y no se hagan interpretaciones erróneas de sus resultados o presenten el trabajo como suyo propio. Este y otros documentos producidos por HFS, PHR, y PHRplus pueden verse y bajarse de la red de la página del proyecto en la red, Septiembre, 2005 Recommended Citation Alarcón, Giovann. Septiembre Breve análisis comparativo de las Cuentas Regionales de Salud de La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali. Bethesda, MD: The Partners for Health Reformplus Project, Abt Associates Inc. Para obtener copias adicionales de este informe, comuníquese con el Centro de Recursos de PHRplus en o visite nuestro sitio Web en Contrato / Proyecto No.: Presentado a: HRN-C Karen Cavanaugh, CTO División de Políticas y Reforma de Sectores Oficina de Salud y Nutrición Centro para la Población, Salud y Nutrición Oficina para Programas Globales, Apoyo e Investigación en Terreno Agencia de los EE.UU para el Desarrollo Internacional

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5 Índice Índice...v Siglas...vii 1. Introducción Aspectos metodológicos y conceptuales La definición del gasto en salud La clasificación del gasto de salud El proceso de la medición de las CReS Principales resultados El gasto en salud y su estructura en el nivel regional Temas selectos Conclusiones y recomendaciones Principales resultados Recomendaciones Recomendaciones para la institucionalización de las CReS...35 Anexo A: Bibliografía...39 Lista de Cuadros Cuadro No. 1: Indicadores sociodemográficos y económicos de La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali, Cuadro No. 2: El gasto en salud en La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali, Cuadro No. 3: Fuentes de financiamiento del gasto en salud en La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali, 2003 (en porcentaje y nuevos soles per cápita)...9 Cuadro No. 4: Gasto de bolsillo per cápita en La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali (nuevos soles)...11 Cuadro No. 5: Cobertura financiera por esquemas de aseguramiento en La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali, 2003 (porcentaje del total de personas) 1/...12 Cuadro No. 6: Fondos adminsitrados por esquemas de aseguramiento en La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali, 2003 (porcentaje del total de gasto en salud)...13 Índice v

6 Cuadro No. 7: Estructura del gasto en salud según la función (HC) en La Libertad, Lambayeque y Ucayali, 2003 (porcentaje)...14 Cuadro No. 8: Gasto administrativo según agente financiero (HF) en La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali, 2003 (porcentaje del gasto total del agente financiero)...15 Cuadro No. 9: Gasto de bolsillo en medicamentos según nivel de pobreza en La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali, 2003 (porcentaje del total de gasto de bolsillo)...16 Cuadro No. 10: Estructura del gasto en salud según el proveedor (HP) en La Libertad, Lambayeque y Ucayali, 2003 (porcentaje)...17 Cuadro No. 11: El déficit en el financiamiento de la salud en La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali, Cuadro No. 12: El gasto gubernamental en La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali, Cuadro No. 13: El gasto público del Gobierno Regional en salud de La Libertad, Cuadro No. 14: El gasto gubernamental en La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali, / (millones de nuevos soles)...22 Cuadro No. 15: Déficit en el acceso a los servicios de salud en La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali (porcentaje del total de personas que requieren de servicios de salud)...23 Cuadro No. 16: Distribución El gasto de bolsillo y el subdio público en La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali, 2003 (nuevos soles per cápita)...25 Cuadro No. 17: El gasto gubernamental en La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali, Cuadro No. 18: Gasto por servicios de asistencia curativa ambulatoria según el proveedor en La Libertad, Lambayeque y Ucayali, 2003 (porcentaje del gasto total del establecimiento)...28 Cuadro No. 19: Gasto por atendidos según establecimientos de la región Lambayeque, 2003 (nuevos soles corrientes)...29 Lista de Gráficos Gráfico No. 1: Estructura del gasto en salud en San Martín según fuentes de financiamiento y agentes financieros (HF), Gráfico No. 2: Gasto de bolsillo y déficit de acceso a los servicios de salud en San Martín, Gráfico No. 3: Gasto de bolsillo, subsidio público y recursos por financiar para atender las necesidades sanitarias por nivel de pobreza en San Martín, 2003 (nuevos soles per cápita)...25 vi Análisis comparativo de las CReS de La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali

7 Siglas CICS CReS CRS DIRESA FS GR HC HF HP MINSA OPD PAAG SIS Clasificación Internacional de las Cuentas de Salud Cuentas Regionales de Salud Consejo Regional de Salud Dirección Regional de Salud Fuente de financiamiento Gobierno Regional Función de salud Agente financiero Proveedor Ministerio de Salud Organismo Público Descentralizado Programa de Administración de Acuerdos de Gestión Seguro Integral de Salud Siglas vii

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9 1. Introducción La descentralización es la principal acción de reforma del Estado que se viene ejecutando durante los últimos años. En este proceso, los sistemas de salud de las regiones encuentran nuevos desafíos en la medida que la responsabilidad de la política de salud se comparte entre las autoridades nacionales y regionales. Ante este nuevo escenario, se requieren de nuevas herramientas que permitan tomar decisiones mejor informadas. En este marco, los Gobiernos Regionales (GR) de La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali, a propuesta de sus respectivos Consejos Regionales de Salud, han tomado una importante iniciativa al estimar las primeras Cuentas Regionales de Salud (CReS) en el Perú. Estas CReS constituyen una herramienta clave para la toma de decisiones, el análisis y generación de políticas de salud. Asimismo, resultan de especial importancia como instrumento de seguimiento al proceso de transferencia de recursos que se iniciará los próximos años. Son un marco para medir el total del el gasto del sistema de salud regional, cuantificando todos los recursos destinados a la promoción, prevención y cuidado de la salud provenientes desde toda fuente: pública o privada. Este conjunto de información financiera permite dar seguimiento a los recursos que se invierten y consumen en la producción de salud, y así identificar: a) las fuentes que financian este gasto, b) los agentes que administran estos flujos, c) los proveedores que ofrecen los bienes y servicios de salud que se consumen en la región, y d) el tipo de bienes y servicios de salud que se producen. Por otro lado, este primer esfuerzo de medición de las CReS permitirá monitorizar el efecto de las políticas en salud que sean implementadas en la región sobre el financiamiento y su estructura. Por ejemplo, esta herramienta permitirá evaluar estos efectos de una política de Estado que está en proceso de ejecución: la descentralización. La experiencia de otros países, como Bolivia, indica que existe un riesgo de reducción de los recursos públicos que se destinan a la salud en el nivel que recibe las funciones descentralizadas, en este caso el nivel regional. Además, se espera que esta herramienta contribuya con la formulación de políticas en diversas etapas: la identificación de problemas que deben ser resueltos, la orientación en la solución de problemas sanitarios y de gestión, la precisión en las medidas sugeridas en la política, etc. Precisamente, con los resultados obtenidos en el primer proceso de medición de las CReS, éstas ya han cumplido estos roles en la formulación del Plan Participativo Regional de Salud en estas 4 regiones. En primer lugar, ha sido una de las fuentes de información que sustentaron el planteamiento de algunos problemas presentados para la priorización. En segundo lugar, también han sido útiles en el planteamiento y sustento de las estrategias encontradas en el Plan. Finalmente, han permitido precisar algunas cifras de las políticas y estrategias del Plan. Asimismo, se ha considerado a las CReS como instrumento de monitoreo del Plan. Sin embargo, una de las ventajas de las CReS es que también permiten evaluar las diferencias en el financiamiento de los sistemas de salud de este nivel. De esta manera, también se podrá identificar las diferencias en la estructura de las fuentes de financiamiento. Por ejemplo, si un hogar de La Libertad o Lambayeque, regiones con una menor tasa de pobreza que San Martín y Ucayali, invierte 1. Introducción 1

10 más en la salud de sus miembros. Si es así, cómo responden los otros agentes como el gobierno ante estas diferencias Genera mayores diferencias o las acorta? Si bien no se cuenta con información suficiente para obtener conclusiones acerca de estas diferencias en el nivel nacional, este valioso esfuerzo de La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali permite realizar un análisis comparativo a partir del cual se encuentran interesantes resultados. Luego de obtener los resultados, en cada región se han discutido y analizado estos resultados. Se han realizado diversos foros de discusión, incluso se ha presentado la experiencia de las CReS en el Perú en un simposio internacional de Cuentas de Salud. Sin embargo, hasta la fecha, no se ha realizado un esfuerzo por comparar los resultados obtenidos en cada región y con ello extender el alcance de las CReS hacia recomendaciones para el nivel nacional. El presente documento busca iniciar este proceso. 2 Análisis comparativo de las CReS de La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali

11 2. Aspectos metodológicos y conceptuales 2.1 La definición del gasto en salud Esta definición debe indicar que tipos de actividades se incluirán y excluirán de la medición. El concepto de Gasto en salud, que ha guiado el proceso de medición en el período en las cuatro regiones ha sido: los recursos reembolsados por la suma de actividades desempeñadas en el ámbito geopolítico de la región en un ejercicio fiscal por instituciones o individuos que, por medio de la aplicación de conocimientos y tecnologías médicas, paramédicas y de enfermería, persiguen como objetivos importantes, la promoción de la salud, la prevención y la curación de enfermedades, la atención de personas que necesitan cuidados de salud, el suministro y la administración de la salud pública, el suministro y la administración de programas y de seguros de salud y de otros dispositivos de financiación y la inversión en infraestructura y equipamiento de instituciones proveedoras de servicios de salud. Esta definición aclara dos aspectos de importancia en la medición de esta herramienta, aunque la naturaleza de la información dificulte la concreción de esta labor. En primer lugar, se establece que las actividades que se considerarán son las que se realizan dentro del ámbito geopolítico de la región. Por ejemplo, si un residente de La Libertad es atendido en Lambayeque, esta actividad se considerará en las CReS de Lambayeque y no en las de La Libertad. En segundo lugar, se establece que se contabilizan los gastos en el momento en que se reembolsan, no en el que se realiza la actividad. Por ejemplo, un afiliado al Seguro Integral de Salud (SIS) que es atendido en un establecimiento del subsector público de Tarapoto en noviembre de 2002, pero cuyo reembolso llega a la Unidad Ejecutora de la DIRESA en febrero de 2003, debe ser considerado en las CReS del año La clasificación del gasto de salud A continuación se detallan algunas características que deben cumplir las Cuentas Regionales de Salud. Completa.- Debe cubrir todo el sistema de salud, incluyendo a todos los agentes claves en la operación de este sistema del sector privado y público. Consistente.- Debe utilizar los mismos conceptos, definiciones, clasificaciones y normas contables para cada agente y transacción medida. Comparable.- Debe permitir la evaluación de los cambios en el gasto en salud a través del tiempo y ámbitos geopolíticos. Compatible.- Debe conectarse con otros sistemas de mediciones de agregados económicos, con la finalidad de observar el peso relativo del gasto en salud sobre el contexto económico. 2. Aspectos metodológicos y conceptuales 3

12 Oportuna.- Debe estar disponible para que los hacedores de política la utilicen en el momento en que la necesitan. Precisa.- Debe obtener resultados confiables, de manera que los hacedores de política puedan tomar decisiones, sin temor de hacerlas públicas. Sensible.- Debe proveer información detallada para el diseño y aplicación de políticas. Replicable.- Debe permitir que cualquier usuario valide los resultados, o los utilice en otros campos o en períodos posteriores. Al analizar el gasto en salud se percibe que la estructura del sistema de salud abarca diferentes miradas de un mismo objeto: el gasto regional en salud. Esta estructura ayuda en el diseño de las políticas sectoriales de salud puesto que abarcan un conjunto de dimensiones tales como fuentes financieras, agentes financieros, proveedores, función, costo de recursos, las características demográficas, socio-económicas y el estado de la salud de los beneficiarios. Si se establece la clasificación del gasto en salud, se encuentra que la metodología de CReS debe satisfacer ciertos criterios como representar una dimensión importante (fuentes financieras, etc.), dividir estas dimensiones de manera exclusiva y exhaustiva, respetar las normas internacionales para su comparación y finalmente, debe ser factible de implementar estas dimensiones con la información disponible. Las CReS se basan en la Clasificación Internacional de Cuentas de Salud (CICS), que fue originalmente desarrollada por los países de la OECD 1 y ha sido adaptada para los países de bajos y medianos ingresos a través de la metodología de Cuentas Nacionales de Salud (CNS) 2. En esta extensión, la CICS tiene cuatro dimensiones fundamentales: fuente de financiamiento (FS), agente financiero (HF), proveedor (HP) y función (HC). Las FS se refiere a las instituciones o entidades que proveen los fondos al sistema de salud; estos son canalizados a través de los HF quienes administran estos recursos. Los HP son los establecimientos que brindan los servicios de salud contemplados en la definición de gasto en salud y consumen las HC para este fin. Estas dimensiones son agrupadas por ciertas características comunes definidas en la CICS. Esta clasificación no es una guía inflexible de manejo contable; al contrario, promueve la adaptación y el desarrollo de nuevas cuentas. De esta manera, es que se han podido agregar algunas subcategorías que resultan relevantes para las regiones en las que se realizó esta medición. 2.3 El proceso de la medición de las CReS El proceso de implementación de las CReS se establece en tres fases. En primer lugar, se debe organizar un equipo de recursos humanos que construya un boceto del sistema de financiamiento de la salud y de las cuentas de salud. En segundo lugar, se deben identificar las fuentes de información, analizando las disponibles y construyendo las faltantes. Finalmente, en tercer lugar, se estima el gasto de salud siguiendo la metodología propuesta. 1 Banco Interamericano de Desarrollo y Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos. Sistema de Cuentas de Salud. Washington D.C.: BID. Pp Organización Mundial de la Salud, Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional y Banco Mundial. Guide to producing national health accounts with special applications for low-income and middleincome countries. Canadá: OMS Pp Análisis comparativo de las CReS de La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali

13 A partir de ello, se sugiere seguir los siguientes pasos para el proceso de medición de las CReS: Paso 1: Organización de los recursos. Implica la constitución de un equipo de trabajo integrado por profesionales de las instituciones del sector involucradas en esta implementación. Este equipo debe ser el responsable de llevar el proceso de estimación y de obtener los resultados de las CReS anualmente. Para el adecuado desarrollo de estas actividades resulta clave el apoyo institucional que reciban los miembros del equipo. Paso 2: Definición y categorización del gasto en salud. Se deben tener claros los límites del gasto en salud; es decir, qué actividades son consideradas en la estimación y qué actividades no serán consideradas. Paso 3: Clasificación de las dimensiones del sistema de salud. Esta clasificación debe realizarse considerando los intereses de política asociados a las CReS, sobre la base de la clasificación internacional (CICS). La CICS propone 4 dimensiones: fuentes de financiamiento (FS), los agentes financieros (HF) y los proveedores de servicios de salud (HP). Paso 4: Preparación del armazón de las tablas. De acuerdo con la realidad del sistema de salud de la región, y considerando los intereses de política sobre las CReS, se estructuran las tablas básicas que relacionen las dimensiones esenciales de atención de salud. Estas dimensiones y su clasificación deben basarse en la metodología internacional, con la finalidad de asegurar la comparación de los resultados interregional e internacionalmente. Paso 5: Diseño del plan de recopilación de información. Este paso supone el planeamiento de la recolección de los datos, estableciendo dónde, cuándo y cuánto tiempo tomará obtener los datos. El plan debe basarse en un inventario de información que debe realizar el equipo de trabajo. Paso 6: Evaluación de la calidad de la información obtenida. Para ello suele ser útil comparar diversas fuentes de información para un mismo gasto. Paso 7: Estimación de las CReS. Esta estimación se plasma en el llenado de las tablas. Se sugiere completar, por lo menos, cuatro de ellas: (1) fuente de financiamiento por agente financiero (FS x HF), (2) agente financiero por proveedor (HF x HP), (3) proveedores por función (HP x HC), y (4) agente financiero por función (HF x HC). Precisamente, resulta operacionalmente más sencillo comenzar por las últimas tablas. 2. Aspectos metodológicos y conceptuales 5

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15 3. Principales resultados La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali no son regiones de características homogéneas. Aunque de extensión territorial y población distintas, La Libertad y Lambayeque son regiones situadas en la costa norte del país. Por otro lado, San Martín y Ucayali se encuentran en la selva peruana, aunque el territorio de San Martín es predominantemente de selva alta; mientras que el de Ucayali, selva baja. Asimismo, existen diferencias sociodemográficas y económicas. En el Cuadro No. 1 se pueden observar algunos de estos indicadores. La región de mayor desarrollo es Lambayeque, donde se registra la menor tasa de pobreza, el mayor PBI per cápita y el mayor índice de desarrollo humano. Por otro lado, Ucayali es la región con la mayor tasa de pobreza, el menor PBI per cápita de este grupo, así como un índice de desarrollo humano bajo. Además, el riesgo de exclusión en salud también sigue los patrones determinados: alto en San Martín y Ucayali y moderado en La Libertad y Lambayeque. 3 Cuadro No. 1: Indicadores sociodemográficos y económicos de La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali, 2003 Indicador La Libertad Lambayeque San Martín Ucayali Población 1,528,448 1,131, , ,557 Tasa de pobreza absoluta 51.3% 44.4% 60.5% 63.9% Tasa de pobreza extrema 18.6% 10.0% 24.5% 41.6% Índice de Desarrollo Humano 1/ Población con alto riesgo de 2/ exclusión en salud 18.9% 25.8% 81.6% 74.3% Producto Bruto Interno (PBI) regional 3/ (millones de nuevos soles) 8,207 6,876 3,272 1,876 PBI per cápita (nuevos soles) 5,370 6,077 4,261 4,074 1/ Obtenido del análisis situacional de salud publicado por la Oficina General de Epidemiología. Los datos corresponden al año / En este documento se indica que La Libertad y Lambayeque tienen una severidad moderada del riesgo de exclusión en salud, mientras que ésta es alta en Ucayali y San Martín. 3/ El PBI departamental se ha proyectado a partir de las estimaciones del INEI para el año 2001, considerando el crecimiento y la inflación nacionales para los años 2002 y Fuente: Proyecciones del PBI departamental y de la población total según departamentos del INEI. Encuesta Nacional de Hogares 2003/2004. Análisis situacional de salud (OGE). OPS. Op. cit. Elaboración propia. 3 Organización Panamericana de la Salud Exclusión en salud en países de América Latina y el Caribe. Washington D.C.: OPS Serie extensión de la protección social en salud, Nº 1. P Los resultados comparados de las CReS 7

16 En términos generales, a partir de estos indicadores, se observa mucha similitud entre La Libertad y Lambayeque, así como entre San Martín y Ucayali; los primeros con PBI per cápita superior a los 5,000 nuevos soles y niveles de pobreza alrededor de 50%, mientras que los últimos con un PBI per cápita ligeramente superiores a los 4,000 nuevos soles y tasas de pobreza superiores al 60%. En términos del índice de desarrollo humanos también se aprecia esta similitud entre La Libertad y Lambayeque, y San Martín y Ucayali. 3.1 El gasto en salud y su estructura en el nivel regional Según las Cuentas Nacionales de Salud (CNS) del año 2000, el gasto de salud en el Perú asciende a 10.2 miles de millones de soles 4, lo cual equivale a 4.72% del PBI nacional. 5 Asimismo, se estimó que el gasto per cápita es de 352 nuevos soles. 6 Lamentablemente, hasta la fecha no se han realizado esfuerzos similares para actualizar las estimaciones de las CNS lo cual limita el parámetro de comparación de los resultados de las CReS a estos del nivel nacional. 7 Los resultados obtenidos en el nivel regional son menores en términos del gasto per cápita al encontrado en el nivel nacional. Además, no hay homogeneidad entre estos resultados. Lambayeque es la región donde se encuentra el mayor gasto per cápita: 307 nuevos soles, mientras que en Ucayali se encuentra un gasto per cápita de 216 nuevos soles 8. Esta diferencia equivale al 30% del gasto per cápita en Lambayeque, lo cual resulta bastante elevado. Cuadro No. 2: El gasto en salud en La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali, 2003 Indicador Perú 1/ La Libertad Lambayeque San Martín Ucayali Gasto total en salud (millones de soles) 9, Gasto per cápita en salud Gasto en salud como 2/ 4.72% 4.99% 5.05% 5.15% 5.30% porcentaje del PBI regional 1/ Estas cifras han sido proyectadas a partir de las Cuentas Nacionales de Salud del año / El PBI departamental se ha proyectado a partir de las estimaciones del INEI para el año 2001, considerando el crecimiento y la inflación nacionales para los años 2002 y Fuente: Cuentas Regionales de Salud de La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali Proyecciones de la población total según departamentos del INEI. Elaboración propia. Por el contrario, en términos del PBI regional, el mayor gasto se encuentra en Ucayali (5.3%), mientras que el menor se registra en La Libertad (5%). Este resultado podría parecer contradictorio, ya que presenta un ordenamiento opuesto al del gasto per cápita. Pero, cuál es el que representa 4 Para mantener la consistencia de la información presentada, esta cifra está expresada a precios del año Ministerio de Salud y Organización Panamericana de Salud Cuentas nacionales de salud Perú Lima: OPS. P Ibid. 7 Además, existen algunas diferencias metodológicas y en la definición de gasto. Sin embargo, se considera que estas diferencias no invalidan la comparación. 8 Se ha estandarizado esta medida para la comparación regional. Para ello, se han llevado las cifras de cada región a precios de Lima con base de la canasta 2001, siguiendo el concepto de la paridad del poder de compra. Todas las cifras presentadas en el texto, salvo que digan lo contrario, expresan esta unidad de medida. 8 Análisis comparativo de las CReS de La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali

17 mejor la situación? Ambos brindan información que no redunda si se complementan. En efecto, en las regiones de la selva se cuenta con menos recursos por persona para destinar a su salud. Por otro lado, como se presentó en la sección anterior, estas mismas regiones son las que cuentan con menos recursos para el consumo en general, por persona; por ello, en términos relativos, destinan más recursos a rubros considerados como esenciales: alimentación, salud, educación, etc. Es decir, ante la escasez de recursos, la prioridad en el destino de estos son los rubros esenciales; mientras que ante la disponibilidad de mayores recursos se destina más a los rubros esenciales, pero también hacia otros. Este patrón es similar al observado en el nivel internacional. Por ejemplo, se encuentra que algunos países del Sudeste de África presentan un gasto como porcentaje del PBI mayor al de Perú, aunque, debido a su bajo ingreso per cápita, se gasta menos por persona en salud. Kenya, Malawi, Rwanda, Tanzania, Zambia y Zimbabwe son ejemplos de ello. El gasto en salud de todos estos países supera el 5% de su PBI, pero su gasto per cápita es menor que la mitad del encontrado en el Perú. El caso más resaltante es Tanzania, con un gasto en salud equivalente al 6.8% de su PBI y a los 19 dólares per cápita, en comparación con el 4.2% y 249 dólares de gasto en salud en el Perú. 9 Por otro lado, también existen diferencias en la distribución de los aportes de las fuentes de financiamiento (ver Cuadro No. 3). Si bien los hogares son los principales financiadores de la salud en estas regiones, la importancia relativa es distinta. Por ejemplo, en San Martín los hogares aportan el 61% del gasto en salud, mientras que en Ucayali aportan el 46%. Los aportes de los empleadores, principalmente canalizados a través de la seguridad social, son de mayor importancia en Lambayeque (40%). Finalmente, el Gobierno tiene una mayor relevancia en Ucayali, donde aporta el 39%. Desde el punto de vista de los hogares, quienes aportan una mayor cantidad de recursos son los hogares de las regiones más desarrolladas: La Libertad y Lambayeque. Es decir, a pesar que en San Martín los hogares aportan el 61% del gasto total, en términos monetarios equivale a S/. 134 per cápita; por debajo de los S/. 148 de Lambayeque, donde el aporte de los hogares es menor: 48%. Cuadro No. 3: Fuentes de financiamiento del gasto en salud en La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali, 2003 (en porcentaje y nuevos soles per cápita) Indicador Perú La Libertad Lambayeque San Martín Ucayali Gobierno 24.0% Empleadores 35.0% Hogares 37.3% Otros 3.7% 15.9% % % % % % % % 3.7 Fuente: Cuentas Regionales de Salud de La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali Elaboración propia. 25.3% % % % % % % % 0.2 Estas diferencias, desde la perspectiva del financiamiento de la salud, pueden brindar una clara representación del sistema de salud en cada región. Se puede deducir un sistema con una seguridad social más sólida en Lambayeque, un sistema con altas barreras económicas al acceso en San Martín 9 Nandakumar, A., Manjiri Bhawalkar, Marie Tien, Roselyn Ramos y Susna De Synthesis of findings from NHA studies in twenty-six countries. Bethesda, MD: PHRplus. Pp Los resultados comparados de las CReS 9

18 y La Libertad, y un mayor aporte del Gobierno en Ucayali. En las siguientes sub-secciones, hasta donde lo permita las CReS, se analizarán algunos aspectos específicos que han sido comúnmente discutidos en cada región, pero no desde un punto de vista comparativo Alto gasto de bolsillo En el Perú, tanto en el nivel nacional como en el regional, el financiamiento de la salud proviene principalmente de fuentes privadas. El caso más resaltante es Lambayeque, donde alcanzan el 88% del financiamiento de la salud. En el Cuadro No. 3 se puede apreciar que la principal fuente de financiamiento son los hogares, quienes aportan entre el 46% y el 61% del gasto total de salud en las regiones evaluadas. Esta fuente es especialmente alta en San Martín y La Libertad, donde supera el 56%. Los empleadores, principalmente a través de las contribuciones de ley a la seguridad social, aportan entre el 14% y 40%. Claramente, destaca Lambayeque con un alto porcentaje del gasto brindado por los empleadores; ello se debe, principalmente, a la presencia del Hospital Almanzor Aguinaga. Además, se observa que este aporte es bastante bajo en San Martín y Ucayali, lo cual puede explicarse por las características del mercado laboral de estas regiones; es decir, en regiones de alta informalidad laboral, se espera una baja contribución de la seguridad social, y viceversa. Finalmente, el Gobierno sólo cubre entre el 11% y 39%, aunque cabe mencionar su mayor participación en Ucayali (39%), donde las otras fuentes son más reducidas que en las otras regiones. Estas fuentes de financiamiento no son, necesariamente quienes administran los recursos. Por ejemplo, parte de los recursos de los hogares son destinados a compañías privadas de seguros de salud. En el caso de San Martín, del 61% que aporta el hogar al gasto de la salud en la región, 3% lo administra estas compañías, mientras que el resto lo administra el propio hogar: gasto de bolsillo (58%). Tomando como ejemplo los resultados de San Martín, en el Gráfico No. 1 se observa que la estructura de los flujos financieros es bastante estrecha entre las fuentes y los agentes financieros. Nuevamente, se encuentra un sistema de financiamiento de la salud precario, ya que no se encuentra una clara función institucional de compra de servicios de salud que aproveche las ventajas de la misma y permita facilitar la eficiencia y calidad de los servicios que reciben los usuarios. Gráfico No. 1: Estructura del gasto en salud en San Martín según fuentes de financiamiento y agentes financieros (HF), 2003 Fuentes de finan.: 100% de gasto S/. 169 millones GOB. CENTRAL (25.3%) HOGARES (61.0%) EXTERNAS (0.2%) EMPLEADORES (13.5%) Agentes finan.: 100% de gasto S/. 169 millones ADM. CENTRAL (9.1%) ADM. REGIONAL (16.2%) HOGARES (57.7%) OTROS (3.5%) SEGURIDAD SOCIAL (13.5%) Fuente: Cuentas Regionales de Salud de San Martín, Elaboración propia. 10 Análisis comparativo de las CReS de La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali

19 Si bien resulta común que en los países en desarrollo el principal administrador de los recursos sea el hogar, en todas las regiones este resultado es significativamente mayor al encontrado en el nivel nacional, lo cual evidencia el riesgo que enfrentan directamente los hogares. Precisamente este resultado es el reflejo de un esquema de financiamiento de la salud no estructurado de manera que se mitiguen los riesgos financieros de la población y es precisamente ésta quien debe enfrentarlos directa e inesperadamente. Es decir, ante la eventualidad de una enfermedad, la familia debe afrontar los costos de su atención. En los casos de enfermedades o eventos catastróficos este costo es mucho mayor, de manera que el impacto sobre la situación económica del hogar puede limitar la misma atención del paciente. Un sistema de salud donde las personas tienen que pagar de su bolsillo, en el momento en que requieren de servicios de salud, para cubrir una parte sustancial del costo de este servicio, restringe el acceso a quienes pueden financiarlo. En términos de la Organización Mundial de la Salud, los pagos del bolsillo del usuario suelen ser la forma más regresiva de costear la atención sanitaria, y la forma que más expone a la gente a riesgos financieros catastróficos. 10 Este hecho, válido para la mayoría de sistemas de salud en el mundo, resulta más relevante en países en desarrollo, ya que la población pobre resultará excluida. En las regiones evaluadas, el gasto de bolsillo proviene principalmente de los hogares no pobres. Estos concentran no menos del 73% del total de gasto de bolsillo: en La libertad aportan el 78%, en Lambayeque 81%, en San Martín 75% y en Ucayali 73%. Además, eliminando el efecto del volumen de la población, existen significativas diferencias en el aporte que pueden realizar los hogares pobres extremos y los no pobres en cada uno de sus miembros en caso de necesidad de servicios de salud. Por ejemplo, en La Libertad el gasto per cápita de un no pobre es 11 veces el de un pobre extremo (ver Cuadro No. 4). Cuadro No. 4: Gasto de bolsillo per cápita en La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali 11 (nuevos soles) Indicador La Libertad Lambayeque San Martín Ucayali Pobre extremo Pobre no extremo No pobre Total Fuente: Cuentas Regionales de Salud de La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali Elaboración propia. En teoría, un mayor gasto en salud de parte de los menos pobres es una situación deseable: el aporte per cápita de los hogares no pobres es 11 veces superior al de los hogares pobres extremos en La Libertad. Sin embargo, ante una situación de alto gasto de bolsillo realizado por los hogares: 58% del total del gasto ejecutado en esta región, y la concentración de este gasto en los hogares no pobres (los cuales aportan el 78% del total de gasto de bolsillo en esta región) este argumento debe ser evaluado. Además, se observa que si bien la población pobre extrema de La Libertad representa el 19%, sólo aporta el 3% del gasto en salud; sin embargo, la población no pobre aporta el 75% representando el 40% de la población. 10 Organización Mundial de la Salud. Op. cit. P Velasquez, Anibal Demanda de servicios de salud de La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali. Lima: PHRplus. Mimeo. 3. Los resultados comparados de las CReS 11

20 Entonces, a partir de lo encontrado con relación al gasto de bolsillo, y adicionalmente a lo que se ha presentado en las sub-secciones anteriores, es previsible que exista un alto grado de barreras económicas al acceso a los servicios de salud, y ésta sería mayor entre los más pobres Es posible reducir el gasto de los hogares? Lamentablemente, como todo país en desarrollo, el Perú no cuenta con una masa tributaria que le permita recaudar los recursos necesarios para financiar la totalidad de los servicios públicos. Pero si no es evitable, se pueden reducir sus resultados adversos? Intentaremos responder a esta pregunta en las recomendaciones Baja intermediación por fondos de aseguramiento En el Perú, aunque el SIS y EsSalud tienen un número similar de afiliados, la seguridad social concentra la mayor parte de los fondos administrados bajo un esquema de aseguramiento. En el año 2004, EsSalud tuvo una población asegurada de 7.4 millones de personas y una ejecución de 3,162 millones de nuevos soles 12 ; mientras que el SIS tuvo una población asegurada de 9.2 millones de personas y una ejecución de 280 millones de nuevos soles 13. Otros esquemas de aseguramiento son los seguros privados y las EPS. En términos de cobertura, un bajo porcentaje de la población está cubierta por un seguro de salud. Por ejemplo, en La Libertad sólo el 36% de la población cuenta con esta cobertura: 5% de población en extrema pobreza, 10% de población pobre no extrema y 21% de no pobres. Esta cobertura es de 43%, 42% y 43% en Lambayeque, San Martín y Ucayali, respectivamente. Es decir, la mayor parte de familias de estas regiones no están apropiadamente protegidas a los riesgos financieros que puedan enfrentar por problemas de salud, siendo mayor el problema entre la población más pobre. Ello conlleva a que tengan que cubrir altos costos de salud de su propio presupuesto de manera inesperada. Además, estos resultados indican que existe un mayor porcentaje de la población de Ucayali se encuentra cubierta, en comparación con la población de La Libertad. Pero la distribución de esta población asegurada a través de los diversos esquemas de aseguramiento en cada región no es similar. En el Cuadro No. 5 se observa que existe una mayor cobertura a través de la seguridad social en La Libertad y Lambayeque, mientras que el SIS es más importante en San Martín y Ucayali. Esta estructura tiene implicancias en los recursos administrados por cada fondo en estas regiones. Cuadro No. 5: Cobertura financiera por esquemas de aseguramiento en La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali, 2003 (porcentaje del total de personas) 1/ Indicador La Libertad Lambayeque San Martín Ucayali EsSalud SIS EPS y otros Total / Dada la posibilidad de tener más de un seguro, la suma de los porcentajes en cada tipo de seguro no es igual al total de personas aseguradas. Fuente: Encuesta Nacional de Hogares 2003/2004. Elaboración propia. 12 EsSalud Memoria institucional Lima: EsSalud. Pp Cifras obtenidas del Cubo SIS: 12 Análisis comparativo de las CReS de La Libertad, Lambayeque, San Martín y Ucayali

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