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1 **Please read the following information to help you with registration** Birth Certificate Hospital Certificate - Student must be 5 years old by November 1 of the current year. If you are not a parent, documentation from the court must be provided and taken to Bellflower District Office Child, Welfare & Attendance Office. A Caregiver s Affidavit Form will need to be completed. (Call , ext for appointments and information.) Elementary Health History - If your student needs to take medicine during school hours, parent needs to have an authorization form that must be completed by child s doctor. The form is available in the office. California School Immunization Record New kindergarteners and students entering from outside the state must have either a tuberculosis screening or a tuberculosis test and reading dated less than 1 year before starting school. All students must show proof of a varicella vaccine or of having had the disease before entering school. Physical form for School Entry - Mandatory for kindergarten and first grade. Physicals must be dated on or after March 1 of the current year. Physician s office must be stamped on the physical form with address and phone number indicated. Home Language Survey - If your child s native language is not English, he/she will be required to take a language test. Please call the Las Flores Assessment Center for appointments at (562) Proof of Residency Two current utility bills in the parent s/guardian s name with the current address: gas, electric, or water. Telephone bills, cellular bills, cable bills, and disconnection notices are not acceptable. Also needed is a valid Driver s License or California ID with the current address. If your license or ID does not have a current address, a change of address must be done at the Department of Motor Vehicles (brown cards are not acceptable). If the utility bills are not in the parent s/guardian s name, a Statement of Residence form must be filled out. The following are requirements to complete the Statement of Residence. Parent/Guardian must bring in the following: Two pieces of official mail received at the stated address (insurance bills, AFDC or other state documents, bank statements, automobile registration forms, mail forwarded by the Post Office, etc.) Personal mail, telephone bills, or cellular bills are not acceptable. Owner/Renter must bring in the following: Two current utility bills in owner s/renter s name (gas, electric or water only no telephone, cable, cellular bills, or disconnection notices) Valid California Driver s License or California ID with the stated address. *Both the parent/guardian and the owner/renter must appear in person, present the required original documents for photocopying, and sign the Statement of Residence form in the presence Flor Aguirre at the district office of Curriculum and Instruction: S. Clark Avenue, Bellflower, Ca. This form is renewed yearly or upon request. Three or more home visits may be made at the discretion of the school to verify residence of the above family. If you do not have the following documents or have questions/concerns, please contact the Bellflower Unified School District Child Welfare & Attendance Office, , ext Students cannot start until packets are complete. **Southern California Edison Company **The Gas Company

2 **Favor de leer la siguiente información para ayudarte con inscripción** Certificado de nacimiento Certificado del hospital - El estudiante debe tener 5 años para el 1 de noviembre del año corriente. Si usted no es el padre, la documentación de la corte debe ser proporcionada y llevada a la Oficina del Distrito de Bellflower Oficina de Asistencia y Bienestar para Niños. La Forma de Declaración jurada de Guardián será necesaria para llenar. (Llame al ext para citas e información.) La Historia de Salud Primaria Si su estudiante tiene que tomar medicina durante las horas escolares, padres necesitan tener una forma de autorización completada por el doctor del niño/a. La forma está disponible en la oficina. Registro de Vacunas Escolares de California Los estudiantes nuevos a kínder y estudiantes viniendo de afuera del estado deben tener un examen de salud de tuberculosis o una prueba de tuberculosis fechado menos de un año antes de empezar la escuela. Todos los estudiantes deben de tener prueba de la vacuna de varicela o prueba de haber tenido la enfermedad antes de entrar a la escuela. Forma de Examen Físico para Entrada Escolar - Mandatario para entrada al kínder o el primer grado. El examen físico debe ser dado el 1 de marzo del año corriente o después. La oficina del médico debe estampar la forma del examen físico con la dirección y número de teléfono indicado. Examen de Lenguaje Si el niño tiene una lengua materna que no es inglés, se requiere que el/ella tome un Examen de Lenguaje. Por favor llame al Centro de Evaluación de Las Flores para hacer una cita a (562) Prueba de Residencia Si las utilidades no están bajo su nombre, será necesario llenar una Declaración de Residencia. El Padre/Guardián tiene que presentar lo siguiente: Dos pedazos del correo oficial actual recibido en la dirección indicada (cuentas de seguros, AFDC u otros documentos estatales, extractos de cuenta, formas de registro de automóviles, correo expedido por la Oficina de Correo, etc.) Correo personal, cuentas telefónicas, celulares, televisión por cable no son aceptables. Licencia de Conducir de California válida o ID de California con la dirección indicada. El dueño/inquilino tiene que presentar lo siguiente: Dos (2) cuentas de servicios públicos actualizados a nombre de uno de los padres (gas, electricidad o agua solamente Las cuentas telefónicas, celulares, televisión por cable, o avisos de desconexión no son aceptables.) Licencia para conducir de California o identificación con el domicilio actual, (o una copia del DMV de California mostrando el nuevo domicilio no se aceptarán las tarjetas de color café para el cambio de domicilio.) *Ambos el padre/guardián y el dueño/inquilino tienen que aparecer en persona, presentar los documentos originales requeridos para ser fotocopia, y firmar la Declaración de la forma de Residencia a Flor Aguirre en la oficina de plan de estudios e instrucción en el distrito: S. Clark Avenue, Bellflower, Ca. Esta forma es renovada cada año o sobre la petición. Tres (3) o más visitas de hogar pueden ser hechas a discreción de la escuela para verificar la residencia de la susodicha familia. Si usted no tiene los documentos necesarios o tiene preguntas/preocupaciones, favor de contactarse con el Distrito de Bellflower Oficina de CWA, , ext Estudiantes no podrán empezar hasta que los paquetes están completos. **Southern California Edison Company (Compañía de Luz) **The Gas Company (Compañía de Gas)

3 Bellflower Unified School District Home Education Independent Study Academy Phone: (562) New Student Enrollment Information Student Last Name First Name Parent(s) Grade Date Last School Birthdate Phone Is your child enrolled in Special Education? (Bring Current IEP to Registration) NO YES NAME OF PROGRAM Please Indicate Program Classic Model Core Model In order for us to verify your residence in Bellflower Unified School District, please provide original documents of the following items: 1. Two (2) current utility bills in the parent s name (gas, electric or water only no telephone, cable, cellular bills, or disconnection notices) 2. California driver s license or ID at the current address, (or California DMV printout showing current address - brown change of address cards not accepted) The following items are also required for registration: 1. Birth certificate or hospital certificate (originals only) 2. 2 Emergency Cards (front and back) 3. Transfer papers from last school; Report Card, Test Scores (when applicable) 4. Background enrollment form 5. Ethnic background form 6. Home Language Survey Assessment Date Outcome 7. Elementary health history form 8. California School Immunization Record Polio DPT MMR Hepatitis B Chicken Pox-varicella TB Mantoux/TB Screening 9. Current CHDP physical examination (for children entering kindergarten and 1 st grade) 10. Current oral (dental) assessment (for children entering transitional kindergarten, kindergarten and any 1 st graders new to public school.) 11. Parent Information form 12. Educational Services form 13. Possible Overflow form Please list all school-aged siblings names and school assignments: After you have completed all of your forms, please return them to the office for processing. When all requirements have been met, we will complete your child s registration. We cannot accept incomplete registration forms. I certify under penalty of perjury that the foregoing is true and correct. Signature of parent Date Office use only: Notes -3 - Completed by Date/Time

4 Distrito Escolar Unificado de Bellflower Home Education Independent Study Academy Phone: (562) Información para la Registración de Nuevos Estudiantes Estudiante Apellido Nombre Padre(s) Grado Fecha Escuela Anterior Fecha de Nacimiento Teléfono Está inscrito el estudiante en Educación Especial? (Si sí, dénos una copia del plan de estudios individualizado, ( IEP) NO SÍ Para poder verificar su dirección en el Distrito Escolar Unificado de Bellflower, por favor presente copias originales de lo siguiente: 1. Dos recibos de servicios públicos a nombre de los padres/tutores (gas, electricidad, o agua) actual. No se aceptan recibos de pago de teléfono celular o de casa, ni recibos de servicios de cable, o avisos de servicios que serán desconectados. 2. Licencia de manejar de California o identificación con la dirección actual, (o una copia del Departamento de Vehículos Motorizados de California mostrando la nueva dirección No se acepta la tarjeta de color café como prueba del cambio de dirección. También se requiere lo siguiente para matricular al estudiante: 1. Certificado de nacimiento, del hospital (originales solamente) 2. 2 tarjetas de emergencia (llene ambos lados) 3. Documentos de traslado de la escuela anterior: informe de calificaciones, datos de exámenes (si aplica) 4. Formulario de antecedentes para registración (llene ambos lados) 5. Formulario de origen étnico 6. Encuesta del idioma del hogar Fecha de evaluación Resultados 7. Formulario de antecedentes clínicos 8. Registro de vacunas escolares de California Polio DPT MMR Hepatitis B Chicken Pox-varicella TB Mantoux/Examen 9. Examen físico CHDP reciente (para los niños que entrarán a kínder o a primer grado) 10. Formulario de Evaluación de Salud Oral/Solicitud Para Renuncia de Servicios (para los niños que entrarán a kínder transicional, kínder o a primer grado) 11. Formulario de Información de padres 12. Formulario de Servicios de educación 13. Formulario de Posible asignación a otra escuela Por favor apunte a todos los hermanos/hermanas de edad escolar y el nombre de la escuela a la cual asistirán: Después de haber llenado todas los formularios, por favor de devolverlas a la oficina. Una vez que hayan cumplido con todos los requisitos, completaremos la registración del estudiante. No podemos aceptar formularios inacabados. Yo afirmo bajo pena de perjurio que lo antedicho esta correcto y verdadero. Firma de Padre/Madre Fecha Notes Solamente para el uso de la oficina: Favor de Indicar Programa Modelo Clásico Modelo Básico Completed by Date/Time

5 BELLFLOWER UNIFIED SCHOOL DISTRICT Home Education Independent Study Academy BACKGROUND ENROLLMENT INFORMATION Elementary Division Date of enrollment Please complete the following background information that will help plan your child s instructional program. Pupil: Boy Girl Grade Ethnic Last Name First Name Middle Name Address: Street Address Apt # City Zip Code Telephone Birthday: Verified: Birth City & State: Person With Whom Child Lives: Name: Name: Father, Stepfather, Guardian Mother, Stepmother, Guardian When did child first enter a school in the United States? Month: Year: What grades have been repeated: Skipped? List the schools the pupil has previously attended: Grade School City, State Phone # Kindergarten List all children in family in order of birth: Given Name Year of Birth Boy/Girl Living in Home Relationship to Pupil Others living in home (relatives, roomers, etc) Name Relation to pupil Records requested: Teacher: Room: - 5 -

6 DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE BELLFLOWER Home Education Independent Study Academy INFORMACION DE ANTECEDENTES División Primaria Fecha de inscripción Favor de llenar la siguiente información que ayudará planear el programa de instrucción para el estudiante. Estudiante: Niño Niña Grado Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Dirección: Numero y Calle #de Apto. Ciudad Código Postal Teléfono Fecha de nacimiento: Ciudad y estado de nacimiento: Personas con quien vive el estudiante: Nombre: Nombre: Padre, Padrastro, Tutor Madre, Madrastra, Tutor Fecha en la cual el estudiante asistió a la escuela por primera vez: Mes: Año: Ha repetido algún grado?: Ha avanzado algún año? Lista las escuelas que el estudiante ha asistido anteriormente: Grado Escuela Ciudad, Estado # de Teléfono Kínder Haga una lista de todos los niños en la familia por orden de nacimiento: Nombre Año de nacimiento Masculino o femenino Vive en el hogar? Relación al estudiante Otros que viven en el hogar (parientes, inquilinos, etc.) Nombre Relación al estudiante Records requested: Teacher: Room: -6 -

7 BELLFLOWER UNIFIED SCHOOL DISTRICT ETHNIC OPTION FORM Each year we are required to report to the State and Federal government the number of students and staff in terms of their race and ethnic backgrounds. Student Name: Grade Level Female Male ETHNICITY from the following list, please check one ethnic background your family feels is the most dominant. Please check one HISPANIC OR LATINO NOT HISPANIC OR LATINO RACE select one or more races from the following five groups Please check at least one. AMERICAN INDIAN OR ALASKA NATIVE - A person having origins in any of the original people of North and South America (including Central America). ASIAN/ASIAN AMERICAN - A person having origins in any of the original peoples of he Far East, Southeast Asia, or the Indian subcontinent. Please specify: Chinese Japanese Korean Laotian Vietnamese Asian Indian Cambodian Filipino Other Asian BLACK OR AFRICAN AMERICAN - A person having origins in any of the black racial groups of Africa NATIVE HAWAIIAN OR OTHER PACIFIC ISLANDER - A person having origins in any of the original peoples of Hawaii, Guam, Samoa, or other Pacific Islands (excludes the Philippine Islands) Please specify: Hawaiian Guamanian Samoan Tahitian Other Pacific Islander WHITE - A person having origins in any of the original peoples of Europe, North Africa, or the Middle East, e.g,. England, Portugal, Egypt, and Iran 4/09 7

8 DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE BELLFLOWER FORMULARIO DE ORIGEN ÉTNICO Cada año se nos requiere reportar al gobierno estatal y federal la cantidad de estudiantes y empleados en términos de su raza u origen étnico. Nombre del Estudiante: Nivel Escolar Hembra Varón ORIGEN ÉTNICO De la siguiente lista, por favor marque un origen étnico que su familia siente es el más dominante. HISPANO O LATINO Por favor marque uno NO ES HISPANO O LATINO RAZA por favor marque una o más de una del grupo de cinco INDIO AMERICANO O NATIVO DE ALASKA Una persona que tiene orígenes de cualquiera de la gente original de Norte y Sudamérica (incluyendo Centro América). Por favor marque por lo menos uno. ASIATICO/ASIATICO AMERICANO Una persona que tiene orígenes de la gente del Este Lejano, Asia Sureste, o del subcontinente Indio. Por favor especifique: chino japonés coreano laosiano vietnamita indio asiático camboyano filipino otro asiático AFRICANO/AFRICANO AMERICANO Una persona que tiene orígenes de cualquiera de los grupos raciales negros de África. HAWAIANO NATIVO U OTRO ISLEÑO PACÍFICO Una persona que tiene orígenes de la gente original de Hawai, Guam, Samoa, u otra isla pacífica (Excluye las Islas Filipinas) Por favor especifique: hawaiano guaymeño samoano tahitiano otro isleño pacífico BLANCO Una persona que tiene orígenes de cualquiera de la gente original de Europa, África Norte, o Medio Oriente; ejemplos: Inglaterra, Portugal, Egipto, e Irán. 4/09 8

9 BELLFLOWER UNIFIED SCHOOL DISTRICT HOME LANGUAGE SURVEY Date School The California Education Code requires schools to determine the language(s) spoken at home by each student. This information is essential in order for schools to provide meaningful instruction for all students. Your cooperation in helping us meet this important requirement is requested. Please answer the following questions and return this form to the school. Thank you for your help. Name of Student: Last First Middle Grade Age 1. Which language did your son/daughter learn when he/she first began to talk 2. What language does your son/daughter most frequently use at home? 3. What language do you use most frequently to speak to your son/daughter? 4. Name the language most often spoken by the adults at home: State of California Department of Education OPER - LS 77-6/78 Signature of Parent or Guardian Birthplace of your child: City State County When did your child first enroll in the United States? In California? (This information is needed for statistical purposes only) - 9 -

10 DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE BELLFLOWER ENCUESTA SOBRE EL IDIOMA QUE SE HABLA EN CASA Fecha Escuela El Código de Educación de California requiere que las escuelas especifiquen el/los idioma/s que se habla/n en el hogar de cada estudiante. Esta información es esencial para que las escuelas puedan darles a todos los estudiantes la mejor instrucción posible. Solicitamos su colaboración para ayudarnos a cumplir con este importante requerimiento. Por favor responda a las siguientes preguntas y entregue este formulario en la escuela. Gracias por su ayuda. Nombre del Alumno: Apellido Primer Nombre Segundo Grado Edad 1. Cuál es el idioma en el que su hijo/a aprendió a hablar? 2. Cuál es el idioma que su hijo/a habla más frecuentemente en casa? 3. En qué idioma les habla usted a sus hijos con más frecuencia? 4. Cuál es el idioma que los adultos hablan con mayor frecuencia en casa? Estado de California Departamento de Educación OPER - LS 77-6/78 Firma del Padre de Familia o Tutor Legal Lugar de nacimiento de su hijo/a: Ciudad Estado Condado En qué fecha matriculó a su hijo/a por primera vez en una escuela de los Estados Unidos? En California? (Esta información se necesita solamente para propósitos de estadísticas) -10 -

11 To be completed by parent BELLFLOWER UNIFIED SCHOOL DISTRICT ELEMENTARY HEALTH INVENTORY Grade Teacher School Name Birthdate M F Parent/Guardian Name Last First Initial (Please Print) ADDRESS Phone Last School Attended Location Harbor Regional Client? No Yes Case manager name: Usual Source of Medical Care Medi-Cal recipient? No Yes CCS? Yes No Therapist's name OTHER HEALTH INFORMATION: Please answer each question: STUDENT MEDICAL HISTORY, COMPLAINTS, ILLNESS: Check: Allergies:Does your child have an allergic reaction to: No Yes No Yes Foods Latex Diabetes Lupus Medications Bee Stings Seizure* Other Autoimmune disease Explain: Local swelling: Severe Systemic reaction Heart Condition* Cystic Fibrosis Does he/she have/require an Epi-pen? Asthma* Other Genetic Disease List All Current Medications/Dosage: Allergies* Von Willebrand Disease Sickle Cell disease Other Bleeding Disorder Cancer Addison Disease Medication to be Taken at School ( medical authorization required): Migraines Syncope/Fainting Speech/Language Problem Arthritis Heart Condition (Type & Explain): Downs Syndrome High Blood Pressure Spina Bifida Urinary Problem Cerebral Palsy Chronic Intestinal Problem Seizure (List seizure type): Muscular Dystrophy Chronic Kidney Disease Date of last seizure: Other Neuromuscular Condition Tuberculosis Hospitalization/Serious injury/surgeries (Date & Explain): ADD/ADHD Skin Problem Autism Orthopedic Problem Oppositional Defiant Disorder Eye Problem Bipolar Disorder Frequent Ear Infections Asthma-Triggered by: Tourette Syndrome Severe Menstrual Cramp Severity: Other Behavioral/Psych disorder Other Mobility (List any devices needed such as wheelchair, walker, etc) *see other column If any boxes are checked, please explain: Special Health Services (List any needed and have doctor fill out form): Any physical restrictions?(to be excused from regular PE, a doctor's Special Diet: Yes No (If needed have doctor fill out diet form) statement indicating the specific limitation, must be submitted): I understand and agree that the above information may be shared with appropriate school staff. Vision: Wears glasses? Yes No Last Exam Hearing: Loss? Yes No Wears aides? Yes No Date Parent/Guardian's Signature BUSD Confidential revised Page 1 of 1

12 To be completed by parent BELLFLOWER UNIFIED SCHOOL DISTRICT SECONDARY HEALTH INVENTORY Adult Transition Center Bellflower High School Mayfair High School Somerset High School Name Birthdate M F Parent/Guardian Name Last First Initial (Please Print) ADDRESS Phone Last School Attended Location Grade Harbor Regional Client? No Yes Case manager name: Usual Source of Medical Care Medi-Cal recipient? No Yes CCS? Yes No Therapist's name OTHER HEALTH INFORMATION: Please answer each question: STUDENT MEDICAL HISTORY, COMPLAINTS, ILLNESS: Check: Allergies:Does your child have an allergic reaction to: No Yes No Yes Foods Latex Diabetes Lupus Medications Bee Stings Seizure* Other Autoimmune disease Explain: Local swelling: Severe Systemic reaction Heart Condition* Cystic Fibrosis Does he/she have/require an Epi-pen? Asthma* Other Genetic Disease List All Current Medications/Dosage: Allergies* Von Willebrand Disease Sickle Cell disease Other Bleeding Disorder Cancer Addison Disease Medication to be Taken at School ( medical authorization required): Migraines Syncope/Fainting Speech/Language Problem Arthritis Heart Condition (Type & Explain): Downs Syndrome High Blood Pressure Spina Bifida Urinary Problem Cerebral Palsy Chronic Intestinal Problem Seizure (List seizure type): Muscular Dystrophy Chronic Kidney Disease Date of last seizure: Other Neuromuscular Condition Tuberculosis Hospitalization/Serious injury/surgeries (Date & Explain): ADD/ADHD Skin Problem Autism Orthopedic Problem Oppositional Defiant Disorder Eye Problem Bipolar Disorder Frequent Ear Infections Asthma-Triggered by: Tourette Syndrome Severe Menstrual Cramp Severity: Other Behavioral/Psych disorder Other Mobility (List any devices needed such as wheelchair, walker, etc) *see other column If any boxes are checked, please explain: Special Health Services (List any needed and have doctor fill out form): Any physical restrictions?(to be excused from regular PE, a doctor's Special Diet: Yes No (If needed have doctor fill out diet form) statement indicating the specific limitation, must be submitted): I understand and agree that the above information may be shared with appropriate school staff. Vision: Wears glasses? Yes No Last Exam Hearing: Loss? Yes No Wears aides? Yes No Date Parent/Guardian's Signature BUSD Confidential revised 09 Health Inventory -Secondary Page 1 of 1

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15 Bellflower Unified School District S. Clark Ave Bellflower, CA Phone (562) FAX (562) Oral Health Assessment Form California law, Education Code Section , now requires that your child have an oral health assessment by May 31 in kindergarten or first grade, whichever is his or her first year of public school. The law specifies that the assessment must be performed by a licensed dentist or other licensed or registered dental health professional. Oral health assessments that have happened within the 12 months before your child enters school also meet this requirement. If you cannot take your child for this assessment, you may be excused from this requirement by filling out Section 3 of this form. Section 1: Child s Information (Filled out by parent or guardian) Child s First Name: Last Name: Middle Initial: Child s birth date: Address: City: Apt.: ZIP code: School Name: Teacher: Grade: Child s Sex: Male Female Parent/Guardian Name: Child s ethnicity: Check one ethnic background you feel most dominant: Hispanic/Latino Not Hispanic/Latino Select one or more races from the following five groups: American Indian or Alaska Native Asian/Asian American Black or African American Native Hawaiian or Other Pacific Islander White Section 2: Oral Health Data Collection (Filled out by a California licensed dental professional) IMPORTANT NOTE: Consider each box separately. Mark each box. Assessment Visible Decay Date: Present: Caries Experience (Visible decay and/or fillings present) Yes No Yes No Treatment Urgency: No obvious problem found Early dental care recommended (caries without pain or infection; or child would benefit from sealants or further evaluation) Urgent care needed (pain, infection, swelling or soft tissue lesions) Licensed Dental Professional Signature CA License Number Date Section 3: Waiver of Oral Health Assessment Requirement To be filled out by parent or guardian asking to be excused from this requirement Please excuse my child from the dental check-up because: (Check the box that best describes the reason) I am unable to find a dental office that will take my child s dental insurance plan. My child s dental insurance plan is: Medi-Cal/Denti-Cal Healthy Families Healthy Kids Other None I cannot afford a dental check-up for my child. I do not want my child to receive a dental check-up. Optional: other reasons my child could not get a dental check-up: If asking to be excused from this requirement: Signature of parent or guardian Date California law requires schools to maintain the privacy of students health information. Your child s identity will not be associated with any report produced as a result of this requirement. If you have any questions about this requirement, please contact your school office. Original to be kept in child s school record. 15

16 Bellflower Unified School District S. Clark Ave Bellflower, CA Phone (562) FAX (562) Formulario de evaluación de la salud bucal La ley de California, Código de Educación Sección , ahora requiere que su niño/a tenga una evaluación oral de la salud (el examen dental) al más tardar el 31 de mayo de 2007 si esta en el kindergarten o el primer grado; tiene que ser durante el primer año de asistencia en una escuela pública. Una evaluación dental que se hizo dentro de los últimos 12 meses antes de empezar la escuela cumple con el requisito. La ley especifica que la evaluación tiene que ser hecha por un dentista licenciado u otro licenciado profesional dental. Si no puede llevar a su hijo/a a esta evaluación puede ser excusado de este requisito llenando Sección 3 de esta forma. Sección 1. Información del menor (debe ser completada por el padre, la madre o el tutor) Primer nombre del menor: Apellido: Inicial: Fecha de nacimiento: Domicilio: Ciudad: Dpto.: Código postal: Nombre de la escuela: Maestro: Grado: Sexo del menor: Masculino Femenino Nombre del padre/madre/tutor: Origen étnico del menor: Marque un origen etnico que usted es el mas dominate: Hispano/Latino No es Hispano/Latino Marque una o mas de una del grupo de cinco: Indio Americano o Nativo de Alaska Asiático/Asiatico Americano Africano/Africano Americano Nativo de Hawai/islas del Pacífico Blanco Sección 2. Información de salud dental: debe ser completada por un profesional de la salud dental matriculado de California Oral Health Data (To be completed by a California licensed dental professional) NOTA IMPORTANTE: Considere cada casilla por separado. Marque cada casilla. IMPORTANT NOTE: Consider each box separately. Mark each box. Fecha de la evaluación: [Assessment Date:] Incidencia de caries [Caries Experience] (Caries visibles y/o empastes presentes) (Visible decay and/or fillings present) Sí [Yes] No [No] Caries visibles presentes: [Visible Decay Present:] Sí [Yes] No [No] Urgencia de tratamiento: [Treatment Urgency:] Ningún problema obvio [No obvious problem found] Se recomienda atención dental temprana (caries sin dolor o infección o el niño se beneficiará del sellador dental o de una evaluación adicional) [Early dental care recommended (Caries without pain or infection or child would benefit from sealants or further evaluation)] Se necesita atención urgente (dolor, infección, inflamación o lesiones del tejido blando) [Urgent care needed (pain, infection, swelling or soft tissue lesions] Firma del profesional de salud dental matriculado Número de matrícula de CA Fecha [Licensed Dental Professional Signature CA License Number Date] Sección 3. Exención del requisito de evaluación de salud dental Debe ser completado por el padre, la madre o el tutor que solicita que su hijo/a sea eximido de este requisito. Solicito que mi hijo sea eximido de este chequeo dental porque: (marque la casilla que describa el motivo) No puedo encontrar un consultorio dental que acepte el plan de seguro dental de mi hijo. El plan de seguro dental de mi hijo es: Medi-Cal/Denti-Cal Healthy Families Healthy Kids Otro Ninguno No puedo pagar el chequeo dental de mi hijo. No quiero que a mi hijo se le haga un chequeo dental. Opcional: otras razones por las cuales mi hijo no pudo obtener un chequeo dental: Si pide ser eximido de este requisito: Firma del padre, madre o tutor Fecha La ley de California requiere que las escuelas mantengan la privacidad de información de salud de los estudiantes. La identidad de sus hijos/as no será asociada con ningún informe producido como resultado de este requisito. El original de este formulario será guardado en el registro escolar del menor. 16

17 Yo certifico que mi hijo DISTRITO ESOLAR UNIFICADO DE BELLFLOWER Home Education Independent Study Academy Servicios de Educación En la actualidad no esta matriculado en un programa especial Nunca ha estado matriculado en un programa especial En la actualidad esta matriculado o estaba matriculado anteriormente en un programa especial, marque abajo: Educación Física Adaptada Programa para estudiantes con discapacidad de la visión Programa de discapacidad del habla y el lenguaje (Speech) Programa de recursos especiales (RSP) Clase de educación especial (SDC) Educación para el estudiante dotado y talentoso (GATE) My hijo/a tiene un Plan 504 en la actualidad. My hijo/a ha sido identificado para educación del dotado y talentoso (GATE) Firma del Padre de Familia o Tutor Nombre de Estudiante (Letras de molde) Fecha - 20-

18 I certify that my son/daughter Bellflower Unified School District Home Education Independent Study Academy Educational Services Is not currently enrolled in a special program Has never been enrolled in a special program Is currently enrolled in or was previously enrolled in a special program, check below: Adapted Physical Education Visually Impaired Program Speech/Language Program Resource Specialist Program (RSP) Special Day Class (SDC) Gifted and Talented Education (GATE) My child currently has a 504 Plan My child has been identified for Gifted and Talented Education (GATE). Parent Signature Student Name (Please Print) Date

19 Distrito Escolar Unificado de Bellflower Home Education Independent Study Academy Programa STAR (Examen y Reporte Estatal de California) FORMULARIO INFORMATIVO DE PADRES DE FAMILIA (Favor de escribir en letra de molde) Nombre de Estudiante Por favor seleccione la respuesta que mejor describe el nivel de educación más alto de cualquiera de los padres de familia o tutores legal. No terminé la preparatoria Terminé y me gradué de la escuela preparatoria Educación vocacional o técnica profesional (Educación recibida después de la escuela preparatoria por ejemplo: escuela de cosmetología, escuela de bienes raíces, y cualquier otro tipo de educación vocacional o entrenamiento especializado, en lugar de un título, el cual es el objetivo principal del estudiante.) Alguna educación en la universidad (cualquier tipo de educación seguido después de la escuela preparatoria, trabajando hacia una licenciatura conocido en inglés como Associate of Arts Degree [A.A.] o Bachelor s Degree [B.A./B.S.] Esto incluye también el haber terminado un programa de la universidad generalmente que se concluye en dos años. Titulado (El haber terminado completamente una licenciatura por medio del colegio o universidad conocido en inglés como Bachelor s degree [B.A./B.S.]. Esto toma por lo regular cuatro años de escuela y en algunos casos tres años debido a los programas trimestrales) Educación posgrado (Esto es el haber terminado una Maestría o Doctorado o está en proceso de terminarlo) Opto por no declarar mi nivel de educación o se me es desconocido ESTA INFORMACION ES SOLAMENTE PARA USARSE EN EL EXAMEN STAR Para la información de los padres El Estado de California requiere que cada escuela acumule esta información. Multas de tipo financiero son dadas a las escuelas y distritos que no completen esta información por cada estudiante que tome el examen. Por favor responda con precisión a este formulario. Este año le hemos dado información más detallada para asistirle mejor. Usted puede, desde luego, seleccionar la opción en la cual no declara su nivel de educación

20 Bellflower Unified School District Home Education Independent Study Academy STAR (California s State Testing and Reporting) Program PARENT INFORMATION FORM (Please Print) Student Name Please check the response that best describes the highest education level of either parent. Not a high school graduate High School Graduate Professional Training or Trade School (Training after high school, i.e. cosmetology school, real estate school, and other classroom work where vocational training, rather than a degree, is a student s main goal) Some College (any amount of after high school course work, working toward an Associate of Arts [A.A.] or Bachelor s [B.A. or B.S.] degree includes completion of a junior college program usually a two year program) College Graduate (completion of B.A. or B.S. degree from a four year university or college some trimester programs complete this degree in three years) Graduate/Post Graduate Training (completion or working toward a Master s or Doctoral degree) Decline to State or Unknown THIS INFORMATION TO BE USED FOR STAR TESTING ONLY For the information of parents The State of California requires that schools gather this information. Financial penalties are assessed against schools and districts that do not complete this information item for each student taking the test. Please respond accurately to this survey. We have provided some extra description this year to assist you. You may, of course, check the line in which you decline to state

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