Trastornos Menstruales en la Adolescencia

Transcripción

1 Trastornos Menstruales en la Adolescencia Lourdes Ibáñez* Hospital Sant Joan de Déu Universidad de Barcelona Maria Victoria Marcos* Hospital de Terrassa *CIBERDEM, ISCIII

2 Agenda Caso Clínico Definiciones y Conceptos Sugerencias

3 Adolescente, 15 años Amenorrea secundaria precedida por oligomenorrea (18 meses duración) Aumento del vello corporal y coloración oscura de axilas/cuello desde menarquia

4 Madre (51 años): Anamnesis Familiar menarquía 12 años, ciclos irregulares, normalización después de gestación diabetes tipo 2 (desde los 45 años) Talla media parental: 163 cm

5 Anamnesis Personal (I) Primer embarazo Diabetes gestacional PN : 2650 gr EG : 41 semanas PN SDS : -2,15

6 Anamnesis Personal Vello pubiano 6,5 a. Talla y peso p90 Edad ósea 8 a. DHEAS: 162 µg/dl (normal < 50) Oligomenorrea posterior seguida de amenorrea 17-OHP post-acth: 326 ng/dl (normal < 1000) Diagnóstico Pubarquia Precoz debida a Adrenarquia Precoz Botón mamario: 8,8 a. Menarquía: 10,7 años Ciclos regulares primeros 2 a.

7 Examen Físico Talla: 157,2 cm, peso: 58,9 Kg IMC : 24,2 Kg/m 2 (+1 DE) Índice cintura/cadera: 0,80 Acantosis en cuello y axilas Acné facial no quístico Hirsutismo : F & G 18

8 Diagnóstico? Exploraciones?

9 Hipótesis Diagnóstica Hiperandrogenismo Ovárico SOP

10 Analítica Andrógenos: fase folicular del ciclo Glucosa, insulina, perfil lipídico

11 Resultados : Andrógenos Fase Folicular Valores referencia* Paciente Testosterona (ng/dl) 31 ± 3 81 SHBG (nmol/l) 66 ± 4 22 Índice de Andrógenos Libre < 5 12,8 Androstendiona (ng/dl) 126 ± OHP (ng/dl) < DHEAS (µg/dl) 133 ± *Población control misma edad; M ± DE

12 Resultados : Glucosa, Insulina, Lípidos Valores referencia* Paciente Glucosa (mg/dl) 85 ± 7 80 Insulina (µu/ml) 7,0 ± 1,5 16,2 Cociente glucosa/insulina 9,8 ± 0,4 5,5 Colesterol HDL (mg/dl) 62 ± 5 42 Colesterol LDL (mg/dl) 70 ± Triglicéridos (mg/dl) 61 ± *Población control misma edad; M ± DE

13 Diagnóstico?

14 Hiperandrogenismo Ovárico & Hiperinsulinismo

15 Son necesarias otras exploraciones?

16 Exámenes Complementarios Test de ACTH Test de tolerancia oral a la glucosa Imagen: Ecografía ginecológica Composición corporal Resonancia magnética abdominal

17 Test de Tolerancia Oral a la Glucosa Valores referencia* Paciente Glucosa a las 2 h (mg/dl) < Pico de Insulina (µu/ml) < MSI (mu/l) < Area bajo la curva *Población control misma edad

18 Tratamiento & Seguimiento Necesita contracepción?

19 Tratamiento & Seguimiento Flutamida (62,5 mg/d) Metformina (850 mg/d) A los 17 a., inicia ACO (EE 20 µg + drospirenona 3 mg) por deseo de contracepción

20 Parámetros de Seguridad AST, ALT Creatinina, urea Ácido Fólico, Vitamina B12 Sin cambios

22 Definiciones (I) Hirsutismo - aumento vello corporal con distribución masculina - indicado por una puntuación 8 escala de F & G - afecta ~ 5% de mujeres en edad reproductiva - causa (~50% casos): hiperandrogenismo Hipertricosis - aumento vello corporal generalizado - origen étnico o herencia familiar - puede asociarse al uso de fármacos

23 Definiciones (II) Ciclos Regulares - ciclos menstruales días Oligomenorrea - ciclos menstruales > 45 días Amenorrea - ausencia menstruación > 3 meses Polimenorrea - ciclos menstruales < 21 días

24 Irregularidades Menstruales : Qué es Normal? Las irregularidades menstruales y los ciclos anovulatorios son fisiológicos hasta 2 años post-menarquía (anovulación fisiológica) Si esta fase se prolonga, o se asocia a cifras altas de LH y testosterona: mayor riesgo de desarrollar SOP Pueden ser el primer síntoma de un trastorno alimentario (incluso en ausencia de déficit ponderal) Pueden asociarse a actividad física extrema (atletas)

25 Definición SOP (Adolescentes) No hay consenso Criterios NIH: los más apropiados Fenotipo más frecuente: Hiperandrogenismo con Hiperinsulinismo

26 SOP: Fisiopatología Interacción de factores genéticos y epigenéticos Gran heterogeneidad clínica

27 La teoría de la expansibilidad del tejido adiposo explicaría el SOP con hiperandrogenismo asociado a hiperinsulinismo Hipótesis En la mayoría de pacientes con SOP el hiperinsulinismo y el hiperandrogenismo son consecuencia de una falta de expansión del tejido adiposo subcutáneo para almacenar un exceso de calorías (grasa) de manera saludable Trends in Endocrinology & Metabolism, 2009

28 Grupos de Riesgo para el SOP Obesidad Bajo peso al nacer seguido de catch-up excesivo (con o sin pubarquia precoz como marcador clínico) Hiperplasia suprarrenal congénita Anovulación fisiológica prolongada Modificado de Rosenfield, JCEM 2007

29 SOP: Presentación Clínica Hirsutismo de progresión lenta Acné Acantosis nigricans Oligo- o amenorrea Sobrepeso/aumento de adiposidad central

30 Diagnóstico : Anamnesis Antecedentes familiares SOP / DM tipo 2 Peso al nacer, pubarquia, gonadarquia, menarquia Regularidad menstrual Trastornos neurológicos / psiquiátricos y medicaciones (valproato, antipsicóticos) Inicio y grado de progresión del hirsutismo

31 Diagnóstico : Examen Físico Talla, peso, IMC Índice cintura/cadera Gradación hirsutismo Acné, acantosis Signos de virilización

32 Diagnóstico : Evaluación Analítica basal Tests dinámicos Técnicas de imagen

33 Analítica Basal Parámetros endocrinológicos* - Testosterona, SHBG, IAL, 17-OHP - (Androstendiona, DHEAS, LH, FSH) Parámetros Metabólicos - Glucosa, insulina - Perfil lipídico *fase folicular o después de 2 meses de amenorrea

34 Tests Dinámicos Test ACTH - si 17-OHP basal 200 ng/dl Test de tolerancia oral a la glucosa - sobrepeso/obesidad - bajo peso al nacer + catch-up (+/- pubarquia precoz)

35 Técnicas de Imagen Ecografía ovárica: no necesaria para diagnóstico - morfología ovario poliquístico (Balen, 2003) aumento volumen ovárico (> 10 ml) o 12 o más folículos 2-9 mm de diámetro Resonancia Magnética: - cuantificación grasa visceral (estudios investigación) - sospecha tumor Composición corporal: estudios investigación - disminución masa magra - aumento grasa total y abdominal

36 Tratamiento Dieta & Ejercicio Cosmético Farmacológico

37 Tratamiento Farmacológico Sin necesidad de contracepción Con necesidad de contracepción

38 PCOS Adolescents (~ 15 y) on a Fourth-Generation OC : Changes (0-9 mo) in Body Composition OC : EE 30 mcg + drospirenone 3 mg Lean Body Mass (Kg) Total Fat Mass (Kg) Abdominal Fat (Kg) 5 3 1, , , JCEM, 2004

39 PCOS Adolescents (~15 yr) : OC: EE 30 mcg + Drosp 3 mg Flu 62,5 mg/d; Met 850 mg/d Changes (0-9 mo) in Body Composition Drospirenone-OC vs Low-Dose Flu-Met Lean Body Mass (Kg) Total Fat Mass (Kg) Abdominal Fat (Kg) , *** 0 *** 0 *** -1, , JCEM, 2004

40 Otros Efectos Endocrino-Metabólicos de la Flutamida-Metformina Mejoría del hirsutismo Normalización de los ciclos y frecuencia ovulatoria Aumento de la sensibilidad a la insulina Perfil lipídico menos aterogénico Normalización marcadores de inflamación

41 Tratamiento Farmacológico Sin necesidad de contracepción Con necesidad de contracepción

42 Flutamida-Metformina + ACO en el SOP La combinación Flut-Met + ACO es superior a: ACO en monoterapia JCEM, Mayo 2004 ACO + Flutamida JCEM, Sept 2004 ACO + Meformina JCEM, Enero 2005 Los beneficios de la Flu-Met persisten al añadir el ACO

43 Tratamiento del SOP en Adolescentes Sin necesidad de contracepción : Flutamida + Metformina Con necesidad de contracepción: Flutamida + Metformina + ACO-Drospirenona

45 Sugerencias (I) Pensar en SOP en una adolescente con irregularidades menstruales e hirsutismo > 3 años post-menarquía Considerar que existe mayor riesgo de SOP si : - historia familiar positiva - obesidad - bajo peso al nacer + catch-up excesivo - hiperplasia suprarrenal congénita

46 Sugerencias (II) Si se sospecha hiperandrogenismo: - testosterona libre o índice de andrógenos libre - 17-OHP (fase folicular) - glucosa, insulina, perfil lipídico - TTOG (si obesidad o historia de BPN + catch-up ) Tratamiento: prioridad, marcadores de eficacia y seguridad - flutamida + metformina - añadir contraceptivo (si riesgo de embarazo)

47 HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO Lourdes Ibáñez* Hospital Sant Joan de Déu Universidad de Barcelona Maria Victoria Marcos* Hospital de Terrassa *CIBERDEM, ISCIII

48 Definición TSH moderadamente elevada + T4 libre en límites normales En personas asintomáticas

49 Eje Hipotálamo- Hipófisis-Tiroides ingesta estrés TRH temperatura corporal TSH T4 T3 T4 80% T3 T4 + TBG

50 TSH (mu/ml) 0-1 mes 0,7-18,1 1-2 meses 1,1-8,2 1-5 años 0,8-6, años 0,8-5, años 0,7-4, años 0,5-4,3 Los niveles hormonales cambian durante la infancia. Los valores de referencia de adultos NO son aplicables a los niños. Kapelari, BMC 2008

51 Anticuerpos Antitiroideos 3,9-5,0% de la población infantil sana tiene Ac positivos Un 2% presentan Ac antitiroglobulina y Ac antimicrosomales positivos Aumentan con la edad No tiene valor pronóstico

52 Lactante de 14 meses, sexo femenino Motivo de consulta: TSH elevada 3 días de vida (papel de filtro): 28 mu/ml 30 días de vida (suero): 12,5 mu/ml; T4L normal En dos determinaciones adicionales (4 m. y 10 m.) valores de 9,5 mu/ml y 11,0 mu/ml; T4L normal.

53 Antecedentes Madre 33 años, concentraciones elevadas de TSH Padre y un hermano sanos PN: 3,4 Kg; EG: 39 semanas Desarrollo psicomotor normal Examen físico Peso: 11 Kg; longitud: 79 cm No signos dismórficos Exploraciones complementarias TSH: 10,2 mu/ml (normal: 0,8-6,2) T4L: 12,1 pmol/l (normal: 10,0-25,7 pmol/l) Ecografía: tiroides tamaño normal

54 Diagnóstico y Evolución Gammagrafía: confirma tiroides normal Estudio gen receptor TSH: mutación T655X en heterozigosis Estudio familiar: madre misma mutación Se inicia tratamiento con L-tiroxina En controles posteriores, la TSH oscila entre 5,6-7,0 mu/ml Diagnóstico Mutación Gen del Receptor de TSH

55 Hipotiroidismo Subclínico Niños < 2 años Falsos positivos screening neonatal Hijos de madres con enfermedad tiroidea autoinmune

56 Hijos de Madres con Enfermedad Tiroidea Autoinmune Frecuencia alteraciones tiroideas maternas: hipotiroidismo subclínico: 2-3% anticuerpos anti-tpo positivos: ~11% Consecuencias sobre el feto/neonato: parto prematuro: riesgo tres veces superior hipotiroidismo transitorio Stagnaro-Green, JCEM 2009

57 Pacientes con Falsos Positivos Evolución a 8 años n=44 70% Eutiroidismo 30% Hipotiroidismo Subclínico hemiagenesia (n=4) hipoplasia (n=6) bocio (n=2) mutación receptor TSH (n=2) Leonardi, JCEM 2008

58 Niño de 8 años Motivo de consulta: Alteración de la función tiroidea Motivo determinación TSH: obesidad Aporta analítica: TSH: 5,3 mu/ml (rango normal laboratorio: 0,3-4,8) T4 total: normal

59 Antecedentes Madre: sobrepeso (IMC: 28 Kg/m 2 ) Padre y un hermano sanos Talla media parental: 173 cm PN: 3,2 Kg; EG: 40 semanas Screening neonatal: normal Desarrollo psicomotor normal Alimentación hipercalórica No hace ejercicio Desde los 5 años: aumento de peso

60 TSH (mu/ml) 0-1 mes 0,7-18,1 1-2 meses 1,1-8,2 1-5 años 0,8-6, años 0,8-5, años 0,7-4, años 0,5-4,3 Los niveles hormonales cambian durante la infancia. Los valores de referencia de adultos NO son aplicables a los niños. Kapelari, BMC 2008

61 Adolescente de 13 años Afecto de celiaquía (diagnóstico a los 5 años) Se han estudiado otras enfermedades autoinmunes Aporta TSH: 10,9 mu/ml Antecedentes Padres y una hermana sanos PN: 3,5 Kg; EG: 39 semanas

62 Examen Físico Peso: p50; talla: p75; IMC: 20 Kg/m 2 ) No bocio Estadío puberal Tanner II Exámenes Complementarios T4L: 11,5 pmol/l (normal, 10,9-23)...

63 Diagnóstico Tiroiditis autoinmune Se inicia tratamiento con L-tiroxina Normalización valores TSH

64 Indicaciones de la Determinación de TSH Existencia de enfermedades autoinmunes Presencia de bocio Signos / síntomas de hipo/hipertiroidismo Screening neonatal alterado Enfermedad tiroidea materna durante la gestación

65 Tratamiento (I) Indicado en situaciones específicas L-tiroxina: 1-2 µg/kg/d En ausencia de diagnóstico específico: mantenerlo por períodos cortos de tiempo Dieta: evitar alimentos bociógenos Aconsejar sal yodada

66 Algoritmo Diagnóstico TSH 5 mu/l 5,1-10 mu/l* >10 mu/l <0,1 mu/l Normal Repetir en 6 m Estudio Alta Normal 5,1-10 mu/l* *Límite inferior variable según edad En niños <2 años: morfología tiroides

67 El Hipotiroidismo Subclínico en edad pediátrica es una situación frecuente y en general benigna, con riesgo bajo de producir hipotiroidismo permanente