SOLICITUD PARA PEQUEÑAS EMPRESAS PARA ACUERDO DE SERVICIOS GRUPALES/PÓLIZA GRUPAL

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1 SOLICITUD PARA PEQUEÑAS EMPRESAS PARA ACUERDO DE SERVICIOS GRUPALES/PÓLIZA GRUPAL Nuevas ventas Renovación 1 INFORMACIÓN DEL PLAN DE SALUD PPO PPO 10 PPO 20 PPO 30 PPO 40 PPO 10 PPO 20 PPO 30 PPO 40 HSA HSA 2000 HSA 3000 HSA 4000 HSA 1500 HSA 2500 HSA 3500 HSA 4500 POS POS 10 POS 20 HMO RED SILVER DE HMO EOA 1Disponible en Orange y en algunos códigos postales de los condados de Los Angeles, Riverside, San Diego y San Bernardino. 2Disponible en los condados de Los Angeles, Orange y Ventura. 3Disponible en algunos códigos postales de los condados de San Diego e Imperial. RED SILVER DE EOA H n OPCIONES Options PPO 250 Options PPO 500 Options PPO 1500 Options PPO 1750 Options PPO 3000 (compatible con HSA) Options PPO 4000 (compatible con HSA) Options EOA 25 Options EOA 35 Options HMO 25 Options HMO 35 Options HMO 25 Silver Options HMO 35 Silver SALUD CON HEALTH NET Salud HMO y Más 1 Salud HMO y Más 15 Salud HMO y Más 25 Salud PPO 2 Salud EPO 2 Salud Mexico 3 HRA HRA 3000 HRA 5000 FLEX NET Indemnización (sólo fuera del área de servicio) SELECCIÓN MEJORADA (Permite todos los planes médicos excepto la Red Silver) ELECCIÓN SILVER H n OPCIONES H n OPCIONES SILVER DENTAL DHMO HN Value Plan DENTAL DPPO Plus Plan HN Plus Plan Preferred Value Plan Value Plan VISION PPO Preferred Preferred Value 10-2 Health Net de California, Inc. y/o Health Net Life Insurance Company (en conjunto las Entidades de Health Net ) ofrecen planes médicos y Vida/AD&D. Dental Benefit Providers of California, Inc. brinda planes Dental HMO, y los planes Dental PPO e Indemnización están suscritos por Unimerica Insurance Company (en conjunto las Entidades de DBP ). Fidelity Security Life Insurance Company ofrece planes para la vista que están a cargo de Eyemed Vision Care LLC (en conjunto, las Entidades de Fidelity ). Ni las Entidades de DBP ni las Entidades de Fidelity están afiliadas a las Entidades de Health Net. Las obligaciones que surgen de los planes dentales y para la vista no son obligaciones de las Entidades de Health Net, ni están garantizadas por éstas. A través este documento, se realiza la solicitud para un Acuerdo de Servicios Grupales/Póliza Grupal proporcionada por las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity, cuyas provisiones estarán disponibles para todos los empleados elegibles, según se define, y para sus dependientes elegibles que deseen la cobertura que se menciona en el presente documento. La siguiente información con respecto a los datos del empleado se presentará para permitir que las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity determinen la elegibilidad de los empleados que desean inscribirse. 2 INFORMACIÓN DE GRUPO DEL EMPLEADOR (Si agrega servicios dentales y para la vista a su cobertura existente, complete las secciones 2,3,4,7,9,11,12 y 13. Para cualquier otro cambio a la cobertura existente, complete solamente las secciones 2,3,4 y14.) Nombre de la Empresa DBA N.º del Grupo Código SIC Número de Identificación Fiscal (TIN) Cantidad Total de Empleados en Todo el Mundo 2 a a o más Tipo de Empresa Tipo de Entidad(empresa, propietario único, LLC, sociedad) Antigüedad de la Empresa Fecha de Vigencia/( Fecha de Renovación) Contacto de la Empresa N. de Teléfono N. de Fax CLÁUSULA ADICIONAL OPCIONAL Quiropraxia Acupuntura Combinado (todas las cláusulas adicionales son sólo para HMO, Salud HMO y Más, EOA y POS) Dirección Postal (si es una P.O. Box, proporcione una dirección física) Ciudad Estado Código postal Dirección de Facturación (si es diferente) Ciudad Estado Código postal Dirección de Correo Electrónico (escriba en letra de imprenta legible) Contacto de la compañía para la Coordinación de Dirección postal (si es una casilla de correo, Ciudad Estado Código Postal Beneficios (si es diferente del mencionado anteriormente) indique la dirección física) SBG GSA 5/09 SAP No: CA61364 (10/09) (continúa en el reverso)

2 3 CONTRIBUCIÓN DEL EMPLEADOR (Nota: La contribución del empleador para el seguro de salud es de un mínimo de 50% 4 y para el de vida es de 100% (2 a 9 personas inscritas) y de 25% (10 a 50 personas inscritas) Salud para el empleado: % o, $ 5 Vida para el empleado: % Dental para el empleado: % Vista para el empleado: % Salud para el dependiente: % o, $ 5 Vida para el dependiente: % Dental para el dependiente: % Vista para el dependiente: % Nota: Los servicios Dentales y para la Vista se pueden pagar de forma voluntaria o por medio del empleador. Si el empleador paga, debe completar la contribución del empleador. Si selecciona servicios Dentales y/o para la Vista sin contribuciones, indique 0. 4 Selección Mejorada, Elección Silver, H n Opciones y H n Opciones Silver requieren el 50% del plan con menor costo (excluido el de Salud), ó un mínimo de $ Contribución fija en dólares se aplica a Selección Mejorada, Elección Silver, H n Opciones y H n Opciones Silver únicamente. 4 INFORMACIÓN SOBRE ELEGIBILIDAD 1. Periodo de Prueba para nuevas contrataciones/recontrataciones. Primer día del mes siguiente a: Fecha de contratación 1 mes 2 meses 3 meses meses(6 máx.) 2. Desea anular el Periodo de Prueba para todas las personas inscritas en la inscripción inicial? SÍ NO 3. Cantidad de horas trabajadas por semana requerida para ser elegible para una cobertura de seguro médico: MÉDICO VIDA DENTALES VISTA 4. Cantidad de Empleados Elegibles (incluidos los propietarios elegibles) 5. Cantidad total de personas inscritas en Health Net (excepto las personas inscritas en COBRA) 6. Cantidad de personas inscritas en Health Net COBRA (se aplica para cobertura de salud) 7. Cantidad de renuncias (Incluya un formulario de inscripción que indique la Sección 7 Rechazo de Cobertura.) 8. A qué tipo de COBRA 6 está sujeto: COBRA Federal Cal-COBRA Si es COBRA Federal, cómo prefiere que se facture a las personas inscritas en COBRA: Facturación grupal Facturación al Afiliado 9. Durante los últimos 12 meses, ha tenido el empleador un contrato con Health Net? SÍ NO 10. Las personas inscritas elegibles representan un servicio separado ya sea por clase, ubicación o afiliación a un sindicato? SÍ NO 11. Presenta el grupo un DE-6? SÍ NO 7 6 Nota: Generalmente, los empleadores que normalmente contrataron a 20 empleados o más durante el año calendario anterior están sujetos a COBRA federal. Los empleadores que contrataron entre 2 y 19 empleados durante al menos el 50% de los días hábiles del año calendario anterior están sujetos a Cal-COBRA. Consulte con su asesor legal si necesita ayuda para determinar qué ley se aplica a su caso. 7 Si no hay un DE-6 disponible, proporcione una carta de explicación y documentación que la respalde, sujeta a la aprobación del seguro, con la solicitud del acuerdo de servicios grupales. 5 ELECCIÓN DEL BENEFICIO DE VIDA Y AD&D (Si selecciona Health Net Life, todos los empleados de tiempo completo son elegibles.) (Nota: La Opción A es para 2 a 50 empleados. Las Opciones B-G varían según el tamaño del grupo.) Opción A: $15,000 monto fijo para todos los empleados. Opción B: Un monto fijo superior a $15,000; máximo $100,000 $ Vida para el dependiente: (elija una) Alta: $5,000 cónyuge, $2,000 hijo/a, $200 infante (14 días a 6 meses.) Baja: $2,000 cónyuge, $1,000 hijo/a, $100 infante (14 días a 6 meses.) Opción C: Uno (1) X Salario Anual; o dos (2) X Salario Anual; máximo $50,000. Opción D : Uno (1) X Salario Anual; o uno y medio (1.5) X Salario Anual; o dos (2) X Salario Anual; máximo $100,000. Opción E: Beneficios clasificados por puesto de trabajo: Clase I (directivos, gerentes, supervisores): $25,000; Clase II (todos los demás empleados): $15,000. Opción F: Beneficios clasificados por puesto de trabajo: Clase I (directivos, gerentes, supervisores): $50,000; Clase II (todos los demás empleados): $25,000. Opción G: Beneficios clasificados por puesto de trabajo: Clase I (directivos, gerentes, supervisores): $100,000; Clase II (todos los demás empleados): $50, SOLUCIONES ANTES DE IMPUESTOS (por ejemplo, secciones 125 y 321 del código Servicio de Impuestos Internos (IRS). Planes con primas únicamente y planes Flex) Si tiene interés en aprender sobre los ahorros impositivos potenciales para sus empleados y empresa, comuníquese con Total Administrative Services Corporation (TASC) al

3 7 ASEGURADORA ACTUAL (Indique la aseguradora actual, si hubiere) Su empresa se encuentra actualmente activa con otro seguro de salud? Si es así, cancelará su otro seguro de salud si obtiene la aprobación de Health Net? Salud y/o Vida: Compensación de los Trabajadores: Será Health Net la única aseguradora? Si la respuesta es no, indique el nombre de otra aseguradora: Planes ofrecidos: Cantidad de personas inscritas que no están cubiertas bajo la Compensación de los Trabajadores: (Los empleadores que deben cumplir con la Compensación de los Trabajadores deben tener una póliza en vigencia para ser elegibles para Health Net.) 8 CUESTIONARIO SOBRE SALUD (Para grupos nuevos únicamente) Todos los grupos de empleadores deben responder SÍ o NO a las siguientes preguntas. Los grupos de empleadores de entre 6 y 9 empleados deben hacer que cada empleado complete el Cuestionario sobre Salud con el formulario de Inscripción. 1. Según su conocimiento, hay algún empleado, dependiente de un empleado o una persona que desee recibir la cobertura que haya recibido más de $5,000 en atención médica en los últimos dos (2) años? 2. Según su conocimiento, hay algún empleado, dependiente de un empleado o persona que desee recibir la cobertura que no pueda trabajar por una lesión o enfermedad? 3. Según su conocimiento, ha habido algún embarazo u hospitalización reciente para un empleado, dependiente de un empleado o persona que desee recibir la cobertura? 4. Según su conocimiento, alguna vez algún empleado, dependiente de un empleado o persona que desee recibir la cobertura ha consultado, se le ha brindado tratamiento, se le ha aconsejado recibir tratamiento o ha recibido tratamiento o ha sido hospitalizado por alguna de las siguientes afecciones: enfermedad cardiovascular o ataque al corazón; trastorno de los riñones, estómago, intestinos o hígado; afecciones mentales o nerviosas; trastornos del sistema nervioso central; diabetes; trastornos respiratorios o cáncer? 5. Según su conocimiento, alguna vez un profesional médico le ha diagnosticado SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) o complejo relacionado con el SIDA (CRS) a algún empleado, dependiente de un empleado o persona que desee recibir la cobertura? Para cada respuesta SÍ, indique el nombre de la persona(s) y envíe su Cuestionario sobre Salud del empleado completo. 9 Ciclo de renovación de adición del plan de servicios dentales/para la vista fuera de ciclo Complete esta sección para indicar su Fecha de Renovación preferida para la adición del plan de servicios dentales y/o para la vista. Si no indica su preferencia, la adición de su plan de servicios dentales y/o para la vista se coordinará con la Fecha de Renovación de su Plan Médico. La Fecha de Renovación de la Póliza debe coincidir con el Plan Médico (Garantía de tarifa de 12 meses mencionada anteriormente) Vigencia: 10 AUTORIZACIÓN EN LÍNEA (eservices). Se requiere correo electrónico en la Sección 2. Complete esta sección para registrar y recibir sus facturas en línea y/o procesar la elegibilidad en línea. Se le comunicará por correo electrónico cuando su cuenta en línea esté creada. Tipo de acceso requerido (marque todo lo que corresponda): Procesamiento de la Elegibilidad y la Facturación Procesamiento de la Elegibilidad únicamente Procesamiento de la Facturación únicamente Permitir el Acceso de Elegibilidad del Empleado (sin facturación autorizada para el Empleado) Indique a continuación todas las partes a las que se les deba conceder el acceso en línea: Empleador únicamente Agente únicamente Empleador y Agente La Fecha de Renovación de la Póliza debe cumplir con la Garantía de Tarifa de 12 Meses Vigencia: 11 ADÓNDE DESEA QUE LE ENVÍEN SUS TARJETAS 12 ADÓNDE DESEA QUE LE ENVÍEN SU KIT DE ADMINISTRACIÓN? DE IDENTIFICACIÓN? Afiliado Empleador Agente Empleador 13 CRITERIO DE LA SUSCRIPCIÓN Condiciones generales La emisión de cobertura y de un Acuerdo de Servicios Grupales/Póliza Grupal está sujeta a la revisión de la Suscripción y a la aprobación por parte de las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity y la recepción de la prima del primer mes. Las tarifas citadas inicialmente están sujetas a revisión de las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity según la inscripción real y cualquier otra variación en el grupo de las condiciones detalladas en las Suposiciones de Suscripción. La cobertura estará vigente durante la fecha de vigencia especificada si las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity aceptan y aprueban la solicitud, según corresponda, dentro de los requisitos de plazos especificados.

4 14 ACUERDO DE ARBITRAJE Y OTROS TÉRMINOS IMPORTANTES Complete toda la información solicitada antes de firmar esta solicitud. Si realiza algún cambio, coloque sus iniciales. Esto es sólo una solicitud. La cobertura y la emisión de un Acuerdo de Servicios Grupales/Póliza Grupal está sujeta a la revisión y aprobación por parte de las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity y la recepción de la prima del primer mes. El que suscribe, en nombre del Solicitante Grupal, entiende y acuerda que la(s) Póliza(s) Grupal(es) del empleador que se solicitó, excepto los planes HRA 3000, HRA 5000 y planes compatibles con HRA detallados en la sección INFORMACIÓN SOBRE EL PLAN DE SALUD de esta SOLICITUD DE ACUERDO DE SERVICIO GRUPAL/PÓLIZA GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS tiene como objetivo ser emitida como un plan(es) independiente(s) o junto con acuerdo bancario con una Cuenta de Ahorros para la Salud (Health Savings Account, HSA) cuando corresponda. Tales planes, excepto para los planes HRA 3000 y HRA 5000 y planes compatibles con HRA especificados anteriormente, no se pueden combinar con ninguna forma complementaria de autofinanciamiento parcial o de pago del deducible asegurado, incluso una hipoteca conjunta autofinanciada de la política complementaria de la Sección 105 en cualquier momento durante la vigencia de la(s) Póliza(s) Grupal(es). El incumplimiento de la(s) Póliza(s) Grupal(es) y las Suposiciones de la Suscripción provocará que Health Net Life Insurance Company cancele la cobertura del plan de salud inicialmente emitido y que lo reemplace con el plan más similar del paquete de planes HRA 3000 y HRA 5000 y planes compatibles con HRA ofrecidos por Health Net Life Insurance Company, disponibles para la compra en el momento del incumplimiento. El plan de seguro de salud de reemplazo se emitirá con las tarifas de las primas aplicables en vigencia en ese momento. A través de este documento, el que suscribe acepta que la información anterior constituye una representación verdadera y completa ante las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity. Si se determina en el momento de la inscripción y/o en una fecha futura que hay afirmaciones incorrectas en esta solicitud, las Entidades de Health Net, las Entidades dedbpy/o las Entidades de Fidelity pueden, a su criterio, rescindir la cotización o iniciar la terminación del contrato grupal respectivo. En la fecha de aniversario de la póliza, la entrega de la prima de renovación confirmará la aceptación de esa renovación y las primas del año siguiente. El solicitante, en el caso que se acepte esta solicitud, acuerda realizar deducciones de la nómina autorizadas para los empleados elegibles que se inscriban en el Acuerdo de Servicios Grupales/Póliza Grupal y enviar esos montos antes de la fecha de vencimiento a las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity, junto con los informes necesarios para mantener registros precisos y completos de los afiliados. Además, el Solicitante acuerda cumplir con las regulaciones aplicables en relación con los requisitos de afiliación, adiciones al grupo y eliminaciones del grupo. Devuelva esta solicitud a Health Net of California, Inc. y/o a un Ejecutivo de Cuentas o Agente de Health Net Life Insurance Company tal como se especificó. Esta SOLICITUD DE ACUERDO DE SERVICIOS GRUPALES/PÓLIZA GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS y cualquier Anexo adjunto junto con las Pólizas Grupales de las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity (como se especifica en este documento) y los formularios de inscripción de empleados constituyen la totalidad del acuerdo entre las partes. Para su seguridad, la ley de California exige que se incluya en este formulario lo que figura a continuación. Toda persona que a sabiendas presente un reclamo fraudulento o falso por el pago de una pérdida es culpable de un delito y puede estar sujeta a multas y a reclusión en una prisión estatal. Las leyes de California les prohíben a las compañías de seguro o los planes de servicios del cuidado de la salud que utilicen o exijan una prueba de VIH como condición para obtener la cobertura. Acuerdo de Arbitraje: En nombre del Solicitante Grupal, entiendo y acepto que todo conflicto o disputa entre el Grupo (o miembros inscritos) y las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity con respecto a la interpretación general, interpretación del derecho, y el cumplimiento o incumplimiento de las Pólizas Grupales de las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity, o con respecto a otros asuntos relacionados con las Pólizas Grupales de las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity o que surjan de ellas, ya sea basados en agravios, contratos u otros, se deberán presentar para realizar un arbitraje vinculante y definitivo en lugar de un juicio ante un tribunal o con jurado. Entiendo que, al acordar presentar todos los conflictos para un arbitraje vinculante y definitivo, todas las partes, incluidas las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity renuncian a su derecho constitucional en la medida en que lo permita la ley de resolver los conflictos ante un tribunal judicial con jurado. Además, entiendo que los conflictos que puedan surgir entre las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity con respecto a reclamos por negligencia médica (es decir, si los servicios médicos prestados fueron innecesarios o no estaban autorizados o se prestaron de modo incompetente, negligente o inadecuadamente) también están sujetos al arbitraje vinculante y definitivo. Se incluye una disposición más detallada sobre el arbitraje en las Pólizas Grupales de las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity. A partir del 1 de julio de 2002, los afiliados que estén inscritos en un plan de empleador que se rija por ERISA, 29 U.S.C y subsiguientes, la cual es una ley federal que regula los planes de beneficios, no deben someter necesariamente las disputas sobre algunas determinaciones de beneficios adversas tomadas por las Entidades de Health Net, las Entidades dedbp y/o las Entidades de Fidelity al arbitraje vinculante obligatorio. Según ERISA, una decisión de beneficios adversa es una decisión tomada por las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity de negar, reducir, terminar o no pagar la totalidad o parte de algún beneficio. Sin embargo, los miembros y las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity pueden acordar voluntariamente someter a arbitraje disputas sobre estas decisiones de beneficios adversas en el momento en el que surjan. Firma del Directivo de la Empresa Cargo del Directivo Fecha 15 INFORMACIÓN DEL AGENTE Nombre del Agente N. de Identificación del N. de Licencia del Agente Fecha de Presentación Agente de Health Net Nombre de la Agencia N. de Teléfono N. de Fax Dirección de Correo Electrónico Dirección Ciudad Estado Código Postal Firma del Agente/Asesor Fecha N. de Identificación del Agente General Nombre del Ejecutivo de Cuentas Fecha

5 16 PARA USO EXCLUSIVO DE HEALTH NET Firma del que suscribe Fecha Aprobado: Médico Dental Visión Rechazado: Médico Dental Visión N.º de Factura Firma del representante de SBG Fecha N.º del Grupo (Salud) N.º del Titular de Póliza (Vida) Fecha de vigencia Plan Médico Health Net of California Inc. ofrece los siguientes productos: ELECT Open Access, HMO, SELECT POS, Salud con Health Net HMO y más. Health Net Life Insurance Company ofrece los siguientes productos: Flex Net, PPO, Salud con Health Net EPO y seguro de Vida y AD&D. Unimerica Insurance Company ofrece el siguiente producto: Dental PPO e Indemnización Dental. Dental Benefit Providers of California, Inc. ofrece el siguiente producto: Dental HMO. Fidelity Security Life Insurance Company ofrece el siguiente producto provisto por EyeMed Vision Care, LLC: Vision PPO.

6 Lista de verificación de entrega de Seguro Grupal para Pequeñas Empresas Para garantizar un procesamiento rápido, asegúrese de incluir los siguientes documentos. Los grupos que soliciten fechas de vigencia el día 1 de cada mes deben presentarse a Health Net antes del día 5 de cada mes. Se debe completar la documentación el día 20 del mes, de otro modo, se pasará el grupo al siguiente mes. Una solicitud original del Acuerdo de Servicios Grupales (Group Service Agreement, GSA)/Póliza Grupal con firma original. Una solicitud completa del empleado por cada empleado elegible que se inscriba/rechace la cobertura. Un formulario de cheque o cheque por fax para la prima del primer mes extraído de la cuenta grupal. Se requiere un Cuestionario de Salud para: Todos los grupos de entre 6 a 9 empleados que deseen inscribirse. Los grupos de entre 1 a 5 empleados que deseen inscribirse que sean elegibles para recibir un descuento de la industria. Cualquier empleado a quien se hace referencia en el GSA con una afección médica conocida. Grupos con emisión sin garantía. Todos los grupos separados. El DE-6 del último trimestre, conciliado. Si el grupo no ha estado en actividad lo suficiente como para tener un DE-6, pueden presentarse seis semanas de nómina, incluidas las retenciones. 2 semanas de nómina para todos los empleados que no aparezcan en el DE-6 actual. Para los salarios que superan a los de un empleo parcial y los que son inferiores a los de tiempo completo, se requerirá una nómina. Para conciliar el DE-6, indique al lado del nombre de cada empleado la siguiente información: D: Despedido (incluir la fecha de despido) E: Elegible y que desea inscribirse R: Elegible y que rechaza la cobertura T: Temporario PE: Periodo de espera (incluir la fecha de contratación para aquéllos que se encuentran en periodo de espera) TEMP: Empleados temporarios TP: Tiempo parcial Cubiertos por otra aseguradora: agregar el nombre de la aseguradora. Documentación de titularidad (requerida si los nombres del propietario/socio no aparecen en los registros del DE-6 o nómina). Debe indicar el primer nombre y el apellido de cada persona. Se debe presentar la documentación ante el estado o condado. La documentación puede incluir: Para propietarios únicos: Licencia comercial de California Declaración de nombre comercial ficticio Formulario impositivo de Programa C Para sociedades: Licencia comercial de California (que muestre ambos nombres) Declaración de nombre comercial ficticio (que muestre ambos nombres) Formulario impositivo de Programa K (para todos propietarios elegibles) Certificado impositivo (que muestre ambos nombres) Para empresas: Acta constitutiva Declaración de información Formulario impositivo 1120 Nota: Consulte a su representante de ventas sobre la documentación de titularidad aceptable para otras estructuras comerciales. PARA PLANES DE LA ORGANIZACIÓN DE PROVEEDORES PREFERIDOS ( PPO): Copias de Explicaciones de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB) para empleados que solicitan un Crédito Deducible de la aseguradora anterior. Grupos que se inscriben en el Programa HSA EZAccess: Formularios de inscripción del empleador de Bank of America completos Formulario de autorización de Health Net (1 página) Formulario de constitución del grupo del empleador de Bank of America (2 páginas) Acuerdo de servicios de Bank of America (3 páginas) Los empleados pueden inscribirse fácilmente en línea para el HSA for Life del Bank of America siguiendo estos pasos simples: 1. Visite En New User (Usuario nuevo), seleccione Yes (Sí), y haga clic en Continue (Continuar) 3. Ingrese la identificación del Grupo proporcionada por el empleador. 4. Siga las instrucciones para completar y enviar la solicitud. 8Si los empleados no tienen acceso a Internet, comuníquese con su agente o representante de Health Net autorizado. Envíe toda la documentación completa a su Ejecutivo de Cuenta o Agente designado.

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