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1 Escuelas de espalda para el dolor lumbar inespecífico. Pulse aquí para volver atrás La Biblioteca Cochrane Plus 2013 Número 3 ISSN Page 1 of 24 Enviar un comentario sobre esta revisión Visualizar esta revisión en formato PDF ESCUELAS DE ESPALDA PARA EL DOLOR LUMBAR INESPECÍFICO. Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW Versión para imprimir Fecha de la modificación significativa más reciente: 01 de diciembre de 2003 Esta revisión debería citarse como: Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Escuelas de espalda para el dolor lumbar inespecífico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). RESUMEN Antecedentes Desde la aparición de la escuela de espalda sueca en 1969, con frecuencia las escuelas de espalda se han dedicado a tratar a los pacientes con dolor lumbar (DL). Sin embargo, el contenido de estas escuelas ha cambiado y parece variar ampliamente hoy. Objetivos Evaluar la efectividad de las escuelas de espalda para pacientes con dolor lumbar inespecífico. Estrategia de búsqueda Se efectuaron búsquedas en las bases de datos MEDLINE y EMBASE y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) hasta Mayo de 2003, en busca de ensayos pertinentes en inglés, holandés, francés o alemán. También se realizó un cribaje (screening) de las referencias de las revisiones pertinentes y de los ensayos incluidos. Criterios de selección Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que informaron sobre todo tipo de escuelas de espalda para el dolor lumbar inespecífico. Recopilación y análisis de datos Cuatro revisores, cegados a los autores, a la institución y a la revista, obtuvieron los datos y evaluaron la calidad de los ensayos de forma independiente. Se estableció que para que un ensayo alcance el nivel de calidad alta debe cumplir con seis o más de los 11 criterios internos de validez. Como los datos fueron clínica y estadísticamente demasiado heterogéneos para realizar un metanálisis, se utilizó una revisión cualitativa (síntesis de la mejor evidencia) para resumir los resultados. Las pruebas se clasificaron en cuatro niveles (fuerte, moderado, limitado o sin pruebas), teniendo en cuenta la calidad metodológica de los estudios. También se evaluó la relevancia clínica de los estudios. Resultados principales En total, se incluyeron 19 ECA (3584 pacientes) en esta revisión actualizada. En términos generales, la calidad metodológica fue baja, y sólo seis ensayos se consideraron de alta calidad. No fue posible realizar análisis de subgrupos relevantes para el dolor lumbar con irradiación versus sin irradiación. Los resultados demuestran a través de pruebas moderadas que las escuelas de espalda tienen mejores efectos sobre el dolor y el estado funcional a corto y a medio plazo que otros tratamientos para pacientes con dolor lumbar recurrente y crónico. Hay pruebas moderadas que sugieren que las escuelas de espalda para el dolor lumbar crónico en ámbitos ocupacionales, son más efectivas que otros tratamientos y el placebo o los controles de lista de espera en el dolor, el estado funcional y el seguimiento en el corto y medio plazo para el retorno al trabajo. En general, la relevancia clínica de los estudios se calificó como insuficiente. Conclusiones de los autores Hay pruebas moderadas que indican que las escuelas de espalda, en un ámbito ocupacional, disminuyen el dolor y mejoran la función y el estado de retorno al trabajo, a corto y mediano plazo, en comparación con ejercicios físicos, manipulación, terapia miofascial, asesoramiento, placebo o controles de lista de espera, para los pacientes con dolor lumbar crónico y recurrente. Sin embargo, los futuros ensayos deben mejorar la calidad metodológica y la relevancia clínica y evaluar el coste-efectividad de las escuelas de espalda. Esta revisión debería citarse como: Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW Escuelas de espalda para el dolor lumbar inespecífico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

2 Page 2 of 24 Hay pruebas moderadas que indican que las escuelas de espalda son más efectivas para el dolor y la función que otros tratamientos conservadores si los pacientes con dolor lumbar crónico (DLC) pertenecen al público en general y reciben atención primaria o secundaria. Hay pruebas contradictorias sobre si las escuelas de espalda son más efectivas que el placebo o los controles de lista de espera para el dolor, la función y el retorno al trabajo. Hay pruebas moderadas que indican que las escuelas de espalda, en un ámbito ocupacional, alivian el dolor y mejoran la función y el estado de retorno al trabajo, a corto y mediano plazo, en comparación con los ejercicios, la manipulación, el tratamiento miofascial o el asesoramiento, el placebo o los controles de lista de espera, para pacientes con dolor lumbar crónico. ANTECEDENTES La discapacidad relacionada con el dolor lumbar (DL) y el absentismo laboral representan elevados costes económicos en las sociedades occidentales (Andersson 1999). Los costes directos e indirectos en los Estados Unidos (EE.UU.) se estimaron en más de 50 mil millones de dólares por año (Frymoyer 1993). Las estimaciones de los costes directos e indirectos en el Reino Unido (RU) en 1998 fueron de 11 mil millones de dólares (Maniadakis 2000). Las estimaciones de la carga financiera del dolor lumbar en los Países Bajos en 1991 indicaron que los costes totales fueron de casi 5 mil millones de dólares (van Tulder 1995). Aunque el dolor lumbar rara vez indica un trastorno subyacente grave, los pacientes que sufren este dolor por un período de uno o dos meses tienen un riesgo elevado de desarrollar una discapacidad a más largo plazo y necesitarán atención médica en varias ocasiones (Waddell 1987). Es más, la recuperación para los pacientes con dolor lumbar crónico es lenta, con muchas y costosas demandas al sistema de asistencia sanitaria. Hasta la fecha, se han realizado y estudiado muchas intervenciones terapéuticas para tratar el dolor lumbar, sin embargo, ningún tratamiento ha resultado ser evidentemente superior con respecto a otro (Spitzer 1987; van Tulder 1997b). En consecuencia, existen desacuerdos entre los países sobre las diversas guías clínicas y recomendaciones terapéuticas para pacientes con dolor lumbar (Koes 2001; Waddell 2001; Staal 2003). Las mejores pruebas sobre el tratamiento de (subgrupos de) pacientes con dolor lumbar se obtienen resumiendo la bibliografía de forma sistemática y continua. En esta revisión sistemática, se presentarán los resultados sobre la efectividad de las escuelas de espalda para el dolor lumbar inespecífico. La "Escuela sueca de espada" original fue presentada por Zachrisson-Forsell en Estaba destinada a disminuir el dolor y a prevenir las recurrencias de episodios de dolor lumbar (Zachrisson 1980; Zachrisson 1981). La escuela de espalda contaba con información sobre la anatomía de la espalda, la biomecánica, la postura óptima, la ergonomía y los ejercicios de espalda. Se programaron cuatro sesiones de 45 minutos cada una en un pequeño grupo durante un período de dos semanas. Desde el surgimiento de la escuela sueca de espalda, el contenido y la duración de las escuelas de espalda han cambiado y parecen variar mucho hoy. Esta revisión es una actualización de otra revisión Cochrane de ECA anterior sobre la efectividad de las escuelas de espalda (van Tulder 1999; van Tulder 2000) y dos revisiones sistemáticas sobre escuelas de espalda y las intervenciones de educación grupal para el dolor lumbar (Cohen 1994; Koes 1994). En estas revisiones, no fue posible combinar estadísticamente los estudios debido a que faltaban muchos datos y a la heterogeneidad del diseños de los ensayos. Las conclusiones se tomaron sobre la base de las puntuaciones de calidad metodológica de los estudios, se evaluaron utilizando una lista de criterios generalmente aceptados, en combinación con una síntesis de las mejores pruebas. Se indicó que las modificaciones realizadas en la escuela sueca de espalda, que ofrecen un programa bastante intensivo en un contexto ocupacional, parecerían ser el tipo más efectivas de escuela de espalda. Sin embargo, faltaban pruebas acerca del coste-efectividad de las escuelas de espalda. Desde 1998, se realizaron cinco nuevos ECA que evaluaron la efectividad de las escuelas de espalda. Además, se publicaron recientemente las guías del método para las revisiones sistemáticas en el campo del dolor lumbar que contenían nuevas recomendaciones (van Tulder 2003). OBJETIVOS El objetivo de esta revisión sistemática fue determinar si las escuelas de espalda eran más efectivas que otros tratamientos o que ninguno para pacientes con dolor lumbar inespecífico. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Solamente se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA). Se excluyeron los ensayos no aleatorios. Tipos de participantes Se incluyeron ensayos controlados aleatorios con sujetos con dolor lumbar inespecífico, de 18 a 70 años de edad. El dolor lumbar se definió como el dolor circunscrito debajo de la escápula y sobre la hendidura de las nalgas; el término inespecífico indica que no se detectó una causa específica, como puede ser infección, neoplasia, metástasis, osteoporosis, artritis reumatoide, fractura o proceso inflamatorio. Tipos de intervención Se incluyeron ensayos controlados aleatorios donde uno de los tratamientos consiste en una intervención de la escuela de espalda. Una escuela de espalda consiste en un programa educativo y de adquisición de destrezas, incluidos los ejercicios, en el cual se dictan lecciones a grupos de pacientes y se supervisan por un terapeuta paramédico o un médico especialista. Se permitieron las intervenciones adicionales. Sin embargo, si la escuela de espalda formaba parte de un programa más amplio de tratamiento multidisciplinario, sólo se incluyó el estudio si existía contraste con la escuela de espalda. Por ejemplo, se incluyó un estudio que comparaba un programa de ejercicios físicos con la escuela de espalda más el programa de ejercicios, pero no un estudio que comparaba la escuela de espalda más el programa de ejercicios con un grupo de control de lista de espera (CLE). Tipos de medidas de resultado Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que midieron al menos una de las cuatro medidas de resultado primarias más importantes para el dolor lumbar, o sea, retorno al trabajo (estado de retorno al trabajo, días de absentismo laboral), dolor ( Visual

3 Escuelas de espalda para el dolor lumbar inespecífico. Page 3 of 24 Analog Scale,VAS), medida global de la mejoría (mejoría general, proporción de pacientes recuperados, mejoría subjetiva de síntomas), y estado funcional (expresado en un índice específico de la columna, como el Cuestionario de Discapacidad de Roland o la Escala Oswestry [Roland Disability Questionnaire or the Oswestry Scale]) (Bombardier 2000; Deyo 1998). Los resultados fisiológicos del examen físico, como, la amplitud de movimientos, la flexibilidad vertebral, los grados de elevación recta de la pierna o la fuerza muscular se consideraron como resultados secundarios, porque estas medidas de resultado tienen escasa relación con el estado clínico del paciente (Deyo 1988). También se consideraron otros síntomas como el uso de medicación y los efectos secundarios. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Back Group Se incluyen los ECA publicados en inglés, holandés, francés y alemán. Las búsquedas bibliográficas de muy alta sensibilidad en MEDLINE y EMBASE se basaron en las estrategias de búsqueda recomendadas y actualizadas por el Comité Editorial del Grupo Cochrane de Revisiones de Espalda (Cochrane Back Review Group) (van Tulder 1997a; van Tulder 2003) y Robinson Se realizó la siguiente estrategia de búsqueda para la revisión original. Los ensayos controlados aleatorios fueron identificados mediante: (A) una búsqueda asistida por computadora en las bases de datos de MEDLINE (desde 1966 hasta 1997) y EMBASE (desde 1988 hasta 1997); (B) cribaje (screening) de las referencias de las revisiones pertinentes y los ECA incluidos; (C) cribaje (screening) de la CENTRAL, La Cochrane Library 1998, número 4, mediante los términos de búsqueda "back pain" y "low back pain". Para la revisión actualizada, se realizaron las mismas búsquedas en las mismas bases de datos para el período de enero de 1998 a mayo de 2003, y La Cochrane Library 2003, número 2 se utilizó para identificar los estudios nuevos. Ver Tabla 04 y Tabla 05 para las estrategias de búsqueda en MEDLINE y EMBASE. Para la actualización de 2003, dos revisores (MH, MvT) seleccionaron los estudios nuevos de forma independiente, evaluaron la calidad metodológica y obtuvieron los datos (mediante un formulario estandarizado). Esto se realizó de la misma manera, descrita en las siguientes secciones, que en la revisión sistemática publicada anteriormente Selección de los estudios Dos revisores seleccionaron los ensayos de forma independiente para incluirlos en la revisión sistemática según la estrategia completa de búsqueda; es decir, ejecutaron la estrategia de búsqueda y seleccionaron los ECA. Se utilizó un método de consenso para resolver los desacuerdos acerca de la selección de los ECA, y se consultó a un tercer revisor si persistía el desacuerdo. La selección de los estudios se completó en dos pasos. En el primer paso los dos revisores realizaron el cribaje (screening) de los títulos, los resúmenes y las palabras clave de todas las referencias identificadas mediante la búsqueda bibliográfica para determinar si cumplían con los criterios de inclusión. En el segundo paso, se recuperó el texto completo de los estudios para los que no se tomó la decisión de inclusión por el cribaje (screening) en el primer paso, y se revisó contra los criterios de inclusión. Evaluación de la calidad metodológica Dos revisores evaluaron de forma independiente la calidad metodológica de los ECA. Se utilizó un método de consenso para resolver los desacuerdos y se consultó a un tercer revisor para resolver los desacuerdos persistentes. Si el artículo no contenía la información sobre (uno o más de) los criterios metodológicos (puntuación "poco claro"), se estableció contacto con los autores para obtener información adicional. Se anticipó que los autores podrían estar trabajando en otros lugares de los que figuran en las publicaciones. Por consiguiente, se intentaron ubicar las direcciones del trabajo actual a través de las últimas publicaciones en MEDLINE o a través de la Internet. Si no se encontraba una dirección de trabajo más reciente, se enviaba la solicitud de información a la dirección indicada en el informe utilizado en la revisión. Si no se pudo establecer contacto con los autores o si la información ya no estaba disponible, los criterios se calificaron como "poco claros". Relevancia clínica Dos revisores calificaron la relevancia clínica de los estudios incluidos de forma independiente de acuerdo con cinco preguntas recomendadas por el Grupo Colaborador Cochrane de Revisiones de Espalda (van Tulder 2003). Cada pregunta se clasificó como positiva (+) si se cumplía con el ítem de relevancia clínica, negativa (-) si no se cumplía con el mismo y poco clara (?) si no había datos disponibles. Las cinco preguntas son: 1. Se describen en detalle los pacientes para que usted pueda compararlos con aquellos que ve en su práctica? 2. Las intervenciones y los ámbitos de tratamiento están suficientemente bien descritos para que usted pueda proporcionar lo mismo a sus pacientes? 3. Se midieron e informaron todos los resultados clínicamente pertinentes? 4. Es el tamaño del efecto clínicamente importante? 5. Los beneficios del tratamiento son más importantes que los posibles daños? Extracción de los datos MÉTODOS DE LA REVISIÓN Dos revisores obtuvieron los datos de forma independiente (mediante un formulario estandarizado) sobre los cuatro tipos de resultados: a) intensidad del dolor: expresados en una escala visual análoga (EVA) (visual analog scale, VAS) o una escala similar, b) mejoría general: proporción de los pacientes recuperados o con mejoría, c) estado funcional: expresado en una escala específica de dolor de espalda, (p.ej. el Roland Disability Questionnaire), cuestionario de Oswestry (Oswestry Questionnaire) o una escala genérica (por ejemplo el Sickness Impact Profile [SIP]), d) retorno al trabajo: el número de días de baja médica por enfermedad o la proporción de los pacientes que retornaron al trabajo.

4 Page 4 of 24 Análisis Los resultados de cada ECA se combinaron como estimaciones puntuales con los correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95%. Se probó formalmente la homogeneidad estadística y se evaluó la homogeneidad clínica al explorar las diferencias entre los ECA, considerando la población de estudio, los tipos de escuelas de espalda y los tratamientos de referencia, el momento de las medidas de seguimiento y los resultados y los instrumentos de medición. Sobre la base de estas evaluaciones, se hicieron intentos para combinar estadísticamente los datos para las medidas de resultado de dolor, el estado funcional y el retorno al trabajo, para las comparaciones de escuela de espalda versus otros tratamientos y escuela de espalda versus lista de espera o placebo. Estos intentos se hicieron para el seguimiento a corto, medio y largo plazo. Como mostrará la sección "Resultados", muchos estudios no informaron de sus resultados de manera que permitan realizar una combinación estadística (por ejemplo, para los datos continuos, las medias se presentaron pero sin desviaciones estándar). En consecuencia, para la mayoría de las comparaciones, sólo estuvo disponible un número limitado de estudios para una combinación estadística. Además, los estudios fueron heterogéneos con respecto a las poblaciones de estudio, las intervenciones y los ámbitos. Por consiguiente, no se realizó un metanálisis, pero se resumieron los resultados mediante un sistema de calificación con cuatro niveles de pruebas (síntesis de las mejores pruebas), basado en la calidad y el resultado de los estudios (van Tulder 2000): Pruebas contundentes - proporcionada por los hallazgos generalmente consistentes en múltiples ECA de alta calidad; Pruebas moderadas - proporcionadas por hallazgos generalmente consistentes en un ECA de alta calidad además de uno o más ECA de baja calidad o, hallazgos consistentes en general en ECA múltiples de baja calidad Pruebas limitadas o contradictorias - sólo un ECA (de alta o baja calidad) o hallazgos inconsistentes en ECA múltiples; Ninguna evidencia - ningún ECA. Se definieron los estudios de alta calidad como aquellos ECA que cumplieron seis o más de los criterios de validez interna. También se realizaron análisis de sensibilidad, explorando los resultados, si se definía una alta calidad cuando se cumplía con cinco o más, o siete o más de los resultados, o si la alta calidad se definía cuando se obtenía un ocultamiento adecuado de la asignación al tratamiento. Se realizaron análisis por separado para a) dolor lumbar (sub) aguda (12 semanas o menos de duración) y el dolor lumbar crónico (más de 12 semanas de duración) y b) las escuelas de espalda en un ámbito ocupacional. No se pudieron realizar análisis pertinentes de subgrupos para el dolor lumbar con irradiación versus dolor lumbar sin irradiación. Los ensayos controlados aleatorios que incluían una población mixta de pacientes con dolor lumbar se calificaron de relevancia clínica, pero fueron excluidos del análisis. Un estudio se definió como realizado en un ámbito ocupacional cuando la población de estudio estuvo integrada por una población activa o trabajadores con baja médica por enfermedad. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS Finalmente, se incluyeron 19 estudios que examinaron a 3584 pacientes y se informaron en 27 documentos. Cuatro estudios incluyeron una población homogénea con dolor lumbar sin irradiación (Lankhorst 1983; Berwick 1989; Leclaire 1996; Hsieh 2002), mientras que otros siete no especificaron si los pacientes presentaban irradiación de sus síntomas o no, y ocho estudios incluyeron una población mixta de pacientes con o sin síntomas de irradiación. De los 19 estudios, cuatro estudios informaron sobre dolor lumbar agudo/subagudo (Bergquist 1977; Lindequist 1984; Indahl 1995; Leclaire 1996), 12 estudios informaron sobre pacientes con dolor lumbar crónico (Lankhorst 1983; Klaber Moffett 1986; Postacchini 1988; Härkä pää 1989; Hurri 1989; Keijsers 1989; Linton 1989; Donchin 1990; Keijsers 1990; Dalichau 1999; Lønn 1999; Penttinen 2002), y tres estudios informaron sobre una población mixta de pacientes con dolor lumbar agudo y crónico (Berwick 1989; Herzog 1991; Hsieh 2002). Tres estudios no informaron de datos sobre el sexo y la edad de los grupos evaluados (Postacchini 1988; Keijsers 1990; Herzog 1991); en dos estudios la población de estudio estaba formada sólo por mujeres (Hurri 1989; Linton 1989); y un estudio incluía sólo hombres (Dalichau 1999). La sección de intervenciones de la "Tabla de estudios incluidos" muestra que las intervenciones de la escuela de espalda variaban de un programa de hospitalización muy intensivo de tres semanas (Härkäpää 1989) a una "Escuela sueca de espalda" de cuatro sesiones de un total de tres horas (Lankhorst 1983). Los tratamientos de referencia también variaban mucho desde controles de lista de espera (Keijsers 1989; Linton 1989; Donchin 1990; Keijsers 1990; Keijsers 1990) a tratamientos con ejercicios (Stankovic 1990), manipulación espinal (Postacchini 1988; Herzog 1991) o instrucciones orales o escritas (Berwick 1989; Hurri 1989; Härkäpää 1989). CALIDAD METODOLÓGICA Se utilizó la misma versión de la lista de criterios de los exámenes sistemáticos anteriormente publicados (van Tulder 1999; Tulder van 2000) para evaluar la calidad metodológica de los ECA. En comparación con la lista original de criterios, se asignaron pesos iguales a todos los criterios. Los criterios de validez que abordaron la selección, el rendimiento, la exclusión y el sesgo de detección y se utilizaron para evaluar la calidad metodológica de los ECA fueron: 1a) método de asignación aleatoria, 1b) ocultamiento de la asignación al tratamiento 2) tasa de retiros/abandonos 3) cointervenciones evitadas o iguales 4) cegamiento de los pacientes 5) cegamiento del observador 6) análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) 7) similitud de las características iniciales 8) duración adecuada del seguimiento 9) cegamiento del personal asistencial 10) cumplimiento. Los items se calificaron como positivo (+), negativo (-), o poco claro (?). Ver operacionalización de los criterios en la Tabla 06.

5 Page 5 of 24 RESULTADOS Selección de los estudios La búsqueda original de bibliografía en 1998 identificó 47 referencias de MEDLINE y 252 de EMBASE. Sin embargo, se incluyeron 28 referencias en MEDLINE y EMBASE, con un total de 271. La primera selección, que se basó en títulos, palabras clave y resúmenes, resultó en 27 desacuerdos entre los dos revisores. Después de discutir estos desacuerdos, los revisores decidieron incluir dos y excluir 15 resúmenes, pero no estaban seguros acerca de la inclusión de 10 resúmenes. Después del consenso, como resultado final del primer paso de la selección de estudios, ambos revisores estuvieron de acuerdo en que 14 resúmenes cumplían con los criterios de inclusión, 23 se consideraron como "no seguros" y 234 fueron excluidos. Posteriormente se evaluaron copias de los textos completos de los 23 resúmenes clasificados como "no seguro", y se realizó la inclusión de siete documentos adicionales. En consecuencia, un total de 21 artículos cumplió con los criterios de selección. Sin embargo, cuatro documentos informaron sobre un ensayo (Härkä pää 1989, Mellin 1998; Härkäpä ä 1990; Mellin 1990) y tres sobre otro (Julkunen 1988; Hurri 1989, Hurri 1989b), con un total de 14 ensayos que estaban incluidos en la revisión Cochrane anterior. En la actualización de 2003 de las búsquedas bibliográficas se identificaron 25 referencias de MEDLINE y 35 de EMBASE. Se incluyeron 22 referencias en MEDLINE y EMBASE, y 38 referencias cumplieron con los criterios de inclusión. Después del paso de selección y discusión basado en títulos, palabras clave y resúmenes, los dos revisores acordaron que ocho documentos cumplieron con los criterios de inclusión (Dalichau 1999; Dalichau 1998; Penttinen 2002, Glomsrød 2001; Lønn 1999; Hsieh 2002; Indahl 1995; Indahl 1998). De estos ocho documentos, dos artículos realizados por Dalichau (Dalichau 1998; Dalichau 1999) se informaron en el mismo estudio, como lo hicieron los documentos por Lønn 1999 y Glomsrød 2001 y dos documentos por Indahl (Indahl 1995; Indahl 1998), dejando cinco estudios elegibles (Indahl 1995; Dalichau 1999; Lønn 1999; Hsieh 2002; Penttinen 2002) que podía estar incluido en la revisión actualizada. En consecuencia, se incluyó un total de 19 estudios en esta revisión. Se excluyeron seis estudios porque no cumplieron con los criterios de inclusión para esta revisión o tuvieron errores graves en su diseño (Morrison 1988; Stankovic 1990; Frost 1995; Mucha 1996; Roques 2002; Molde Hagen 2003). Se excluyó el estudio por Stankovic (Stankovic 1990), que estaba incluido en la revisión Cochrane original. Este estudio incluyó una "Miniescuela de espalda", que consiste en una sesión de 45 minutos, con instrucción sobre el cuidado lumbar como grupo control. La escuela de espalda no incluyó ejercicios y, por consiguiente, no cumplió con la definición propuesta para una escuela de espalda. En el estudio por Hagen Molde 2003, se aplicó una versión modificada de una mini escuela de espalda a los particulares en vez de a los grupos de pacientes. El estudio por Frost (Frost 1995) no utilizó un contraste apropiado para la escuela de espalda. En el estudio por Morrison 1988, cada grupo se evaluó sólo una vez, el grupo control al comienzo del programa y el grupo de la escuela de espalda al final. En el estudio de Mucha 1996, la población de estudio se asignó al azar a una escuela de espalda y un grupo control, pero no se analizaron las diferencias entre estos grupos. En cambio, los autores sólo presentaron datos para el grupo de escuela de espalda. En el estudio de factibilidad por Roques 2002, no todos los pacientes se asignaron al azar al tratamiento, y en consecuencia, este estudio no cumplió con los criterios de un ECA. Calidad metodológica Para la evaluación de la calidad metodológica de los ensayos, se combinó la información de todos los documentos informando sobre el mismo ensayo. La calidad metodológica de los 19 ensayos se presenta en la Tabla 01 y en la Tabla 02. Inicialmente, hubo desacuerdos entre los revisores sobre 58 (28%) de los 209 ítems evaluados. La mayoría de los desacuerdos se resolvieron por discusión. El tercer revisor sólo tuvo que tomar una decisión final una vez. Los resultados de la evaluación de calidad se enviaron a los (primeros) autores de los ECA, y se les preguntaba si estaban de acuerdo con la puntuación, y, si no, que mencionen las razones. También se les pidió información adicional si la puntuación final fue de "poco claro" Diez autores respondieron a nuestra solicitud (Donchin 1990; Härkäpää 1989, Hurri 1989, Klaber Moffett 1986; Lankhorst 1983; Lindequist 1984; Linton 1989; Indahl 1995; Hsieh 2002; Lønn 1999). Las puntuaciones finales, basadas en las observaciones y la información adicional de los autores de los estudios se presentan en la Tabla 01 y la Tabla 02. Un autor estuvo de acuerdo con la puntuación y nueve proporcionaron información adicional. Se cambiaron 26 puntuaciones, 11 de poco claro a positivo, nueve de poco claro a negativo y seis de negativo a positivo. Sólo seis estudios tuvieron seis o más puntuaciones positivas (Klaber Moffett 1986; Linton 1989; Leclaire 1996; Indahl 1995; Hsieh 2002; Lønn 1999). Las limitaciones metodológicas principales parecen ser los ítems cuatro y nueve, es decir, en ninguno de los ECA se cegó a los pacientes o profesionales asistenciales. Otras limitaciones metodológicas que ocurrieron en más de la mitad de los estudios fueron: un método inadecuado de asignación al azar (ítem 1a), no hubo ocultamiento de la asignación al tratamiento (ítem 1b), no se tomó una medida en el diseño del estudio para evitar cointervenciones (ítem 3), no se cegó a los observadores (ítem 5) y el cumplimiento de las intervenciones no fue satisfactorio o no se midió el cumplimiento en absoluto (ítem 10). Combinación estadística Se requieren ensayos controlados aleatorios que proporcionen información suficiente y similar sobre el ámbito de estudio, el grupo de referencia, la población de estudio y las características del dolor lumbar para su combinación estadística, según se propone en la sección "Métodos". De los 19 ECA, cinco estudios no proporcionaron información utilizable, porque las medidas de resultado como movilidad espinal o SIP a veces se utilizaron, o les faltaban datos necesarios (Berwick 1989; Donchin 1990; Keijsers 1989; Lindequist 1984; Postacchini 1988). Además, seis de los restantes 14 ECA no podían estar incluidos en la combinación estadística, porque no se pudieron producir los subgrupos sensibles. Tres de estos estudios incluyeron pacientes agudos y subagudos, pero utilizaron grupos de referencia diferente. Tres estudios incluyeron pacientes con una combinación de dolor lumbar agudo y crónico. En consecuencia, ocho ECA que incluyeron pacientes con dolor lumbar crónico con o sin irradiación estuvieron disponibles para su combinación estadística. Con respecto al tiempo y la presencia de las mediciones de resultado de estos ocho ECA, inicialmente se intentó combinar los datos para los subgrupos descritos a continuación. 1. Dolor a) la escuela de espalda versus otros tratamientos (ejercicios, manipulación espinal o articular, tratamiento miofascial, instrucciones o asesoramiento u otro tipo de escuela de espalda): para seguimiento a medio plazo (tres estudios; Härkä pää 1989; Klaber Moffett 1986; Hurri 1989) y a largo plazo (dos estudios; Härkä pää 1989; Hurri 1989). b) escuela de espalda versus lista de espera o placebo: para seguimiento a corto plazo (cuatro estudios; Keijsers 1990; Linton 1989; Dalichau 1999; Lankhorst 1983), y a medio plazo (cuatro estudios; Keijsers 1990; Linton 1989, Dalichau 1999; Lankhorst 1983).

6 Page 6 of Estado funcional a) la escuela de espalda versus otros tratamientos para el seguimiento a corto plazo (dos estudios; Härkä pää 1989; Moffett Klaber 1986), a medio plazo (dos estudios; Penttinen 2002; Hurri 1989) y a largo plazo (tres estudios; Härkä pää 1989; Penttinen 2002; Hurri 1989). b) la escuela de espalda versus lista de espera o placebo para el seguimiento a medio plazo (dos estudios; Keijsers 1990; Linton 1989). 3. Retorno al trabajo a) la escuela de espalda versus lista de espera o placebo (cuatro estudios; Keijsers 1990; Linton 1989; Dalichau 1999; Indahl 1995) De manera decepcionante, todos los estudios informaron las medias sin desviaciones estándar, o no informaron el tamaño del grupo. Debido a esta falta de información, no se pudieron combinar estadísticamente los datos, y en consecuencia, se realizó una síntesis de las mejores pruebas. Efectividad de las escuelas de espalda 1a) Escuelas de espalda versus otros tratamientos para dolor lumbar agudo/subagudo Cuatro ECA (Bergquist 1977; Indahl 1995; Leclaire 1996; Lindequist 1984), incluidos dos de alta calidad (Indahl 1995; Leclaire 1996), estudiaron las diferencias entre una escuela de espalda y otros tratamientos para pacientes con dolor lumbar agudo y subagudo. Un ECA de alta calidad (Indahl 1995) informó de resultados positivos a medio y largo plazo, y los otros estudios de alta y mala calidad no informaron dediferencias en los resultados a corto, a medio y a largo plazo entre aquellos pacientes sometidos a escuelas de espalda y otros tratamientos. Hay pruebas contradictorias (cuatro ensayos; 1418 pacientes) sobre la efectividad de las escuelas de espalda en comparación con otros tratamientos para el dolor lumbar agudo y subagudo, el estado funcional, la recuperación, las recurrencias y el retorno al trabajo (seguimiento a corto, a medio y a largo plazo). b) Escuela de espalda versus otros tratamientos para el dolor lumbar crónico Se identificaron seis estudios que evaluaron la efectividad de las escuelas de espalda comparadas con otros tratamientos conservadores para el dolor lumbar crónico (Penttinen 2002; Donchin 1990; Klaber Moffett 1986; Härkäpää 1989; Hurri 1989; Postacchini 1988). Otros tratamientos conservadores fueron: los ejercicios, la manipulación espinal o articular, el tratamiento miofascial y algún tipo de instrucciones o asesoramiento. El estudio de alta calidad (Klaber Moffett 1986) y cuatro estudios de mala calidad (Penttinen 2002, Härkäpää 1989; Hurri 1989; Postacchini 1988) mostraron un mayor alivio del dolor y una mejoría del estado funcional a corto y a medio plazo para el grupo de la escuela de espalda. Tres estudios de baja calidad no encontraron diferencias en los resultados a largo plazo (Donchin 1990; Härkäpää 1989; Hurri 1989). Hay pruebas moderadas (cinco ensayos; 1095 pacientes) de que una escuela de espalda es más efectiva que otros tratamientos para pacientes con dolor lumbar crónico para los resultados del dolor y del estado funcional (seguimiento a corto y a medio plazo). Hay pruebas moderadas (tres ensayos; 822 pacientes) de que no hay diferencias en el dolor y el estado funcional a largo plazo entre quienes reciben tratamiento de una escuela de espalda y otros tratamientos distintos, para pacientes con dolor lumbar crónico. 2a) Escuelas de espalda versus controles de lista de espera o intervenciones de "placebo" para el dolor lumbar agudo/subagudo Sólo un ECA comparó una escuela de espalda con placebo, es decir, ondas cortas a la intensidad más baja, para pacientes con dolor lumbar agudo y subagudo y mostró una mejor recuperación y retorno al trabajo a corto plazo para el grupo de tratamiento de la escuela de espalda (Bergquist 1977). No se encontraron otras diferencias a corto o a largo plazo. Por consiguiente, hay pruebas limitadas (un ensayo; 217 pacientes) de que la escuela de espalda sea más efectiva que las ondas cortas a la menor intensidad para pacientes con dolor lumbar agudo y subagudo respecto a su recuperación y el retorno al trabajo (seguimiento a corto plazo). Hay pruebas limitadas (un ensayo; 217 pacientes) de que no hay diferencias en el dolor a corto plazo y las recurrencias a largo plazo entre la escuela de espalda y ondas cortas a la intensidad más baja, para pacientes con dolor lumbar agudo y subagudo. 2b) Escuela de espalda versus controles de lista de espera o intervenciones de "placebo" para el dolor lumbar crónico Se identificaron ocho ECA para este análisis de subgrupos (Lankhorst 1983; Postacchini 1988; Keijsers 1989; Linton 1989; Donchin 1990; Keijsers 1990; Dalichau 1999; Lønn 1999), que incluye dos ensayos de alta calidad (Linton 1989; Lønn 1999). Siete ECA informaron de una combinación de resultados positivos, sin diferencias en los resultados a corto y a medio plazo (Lankhorst 1983; Postacchini 1988; Keijsers 1989; Linton 1989; Keijsers 1990; Dalichau 1999; Lønn 1999). Un estudio de alta calidad encontró resultados positivos a largo plazo para el estado funcional y el retorno al trabajo (Lønn 1999) y dos no encontraron diferencias a largo plazo (Lankhorst 1983; Donchin 1990). Hay pruebas contradictorias (ocho ensayos; 826 pacientes) acerca de la efectividad de las escuelas de espalda comparadas con los controles de lista de espera o las intervenciones de placebo sobre el dolor, el estado funcional y el retorno al trabajo (seguimiento a corto, medio y largo plazo), para pacientes con dolor lumbar crónico. 3) Escuela de espalda en ámbitos ocupacionales Nueve estudios - tres estudios de alta calidad (Leclaire 1996; Linton 1989; Indahl 1995) y seis estudios de mala calidad (Dalichau 1999; Penttinen 2002; Bergquist 1977; Donchin 1990; Härkä pää 1989; Hurri 1989), incluyeron pacientes de un ámbito ocupacional. 3a) Escuelas de espalda en ámbitos ocupacionales versus otros tratamientos para el dolor lumbar agudo/subagudo Tres estudios (Bergquist 1977; Indahl 1995; Leclaire 1996), que incluyen dos estudios de alta calidad (Indahl 1995; Leclaire 1996), examinaron el efecto de una escuela de espalda en comparación con otros tratamientos para pacientes agudos y subagudos. Un estudio de alta calidad encontró resultados positivos a medio y largo plazo para la escuela de espalda (Indahl 1995). Los otros ECA de alta y baja calidad no encontraron diferencias a corto, medio o largo plazo entre la escuela de espalda y otros tratamientos. Hay pruebas contradictorias (tres ensayos; 1362 pacientes) sobre la efectividad de las escuelas de espalda en comparación con otros tratamientos para el dolor lumbar agudo y subagudo en el retorno al trabajo (seguimiento a corto, medio y largo plazo). Hay pruebas

7 Escuelas de espalda para el dolor lumbar inespecífico. Page 7 of 24 moderadas (dos ensayos; 387 pacientes) de que el dolor a corto plazo sea diferente para pacientes con dolor lumbar agudo y subagudo, entre los que recibieron tratamiento de la escuela de espalda y otros tratamientos. Hay pruebas limitadas de que no hay diferencias en el estado funcional a corto plazo (un ensayo; 170 pacientes), las recurrencias a largo plazo (un ensayo; 217 pacientes) y el dolor a medio y largo plazo y el estado funcional (un ensayo; 170 pacientes) entre la escuela de espalda y otros tratamientos, para pacientes con dolor lumbar agudo y subagudo. 3b) Escuela de espalda en ámbitos ocupacionales versus otros tratamientos para el dolor lumbar crónico Cuatro estudios examinaron los efectos de una escuela de espalda comparada con otros tratamientos para los pacientes con dolor lumbar crónico (Penttinen 2002; Donchin 1990; Härkäpää 1989; Hurri 1989). Un ECA estudió las diferencias a corto y largo plazo (Härkäpää 1989), dos estudios, las diferencias a medio y largo plazo (Penttinen 2002; Hurri 1989) y un estudio, sólo las diferencias a largo plazo. Hay pruebas moderadas (tres ensayos; 764 pacientes) de que una escuela de espalda es más efectiva que otros tratamientos para pacientes con dolor lumbar crónico para el dolor y el estado funcional (seguimiento a corto y medio plazo). Hay pruebas contradictorias (cuatro ensayos; 906 pacientes) sobre la efectividad de las escuelas de espalda en comparación con otros tratamientos para el dolor lumbar crónico sobre el dolor y el estado funcional (seguimiento a largo plazo). 4a) Las escuelas de espalda en ámbitos ocupacionales versus controles de lista de espera o intervenciones de "placebo" para dolor lumbar agudo/subagudo Los resultados para 4a son iguales que los resultados presentados en 2a porque el ensayo se realizó en un ámbito ocupacional. 4b) Escuelas de espalda en ámbitos ocupacionales versus controles de lista de espera o intervenciones de "placebo" para dolor lumbar crónico Tres ECA examinaron el efecto de una escuela de espalda en comparación con los controles de lista de espera para el dolor lumbar crónico (Linton 1989; Dalichau 1999; Donchin 1990). Dos estudios hallaron resultados positivos a corto y medio plazo (Linton 1989; Dalichau 1999) y uno no halló diferencias a largo plazo (Donchin 1990). Hay pruebas moderadas (dos ensayos; 186 pacientes) de que una escuela de espalda es más efectiva que los controles de lista de espera para pacientes con dolor lumbar crónico para el dolor y el retorno al trabajo (seguimiento a corto y medio plazo). Hay pruebas limitadas (un ensayo; 142 pacientes) de que no hay diferencias en la incidencia de episodios de dolor lumbar a largo plazo entre la escuela de espalda y los controles de lista de espera para pacientes con dolor lumbar crónico. Análisis de sensibilidad La alta calidad se definió cuando se cumplieron seis de los 11 criterios de validez interna. Se realizó un análisis de sensibilidad utilizando puntos de corte diferentes, es decir, se definía la alta calidad si cinco o siete de los 11 elementos calificaban como positivo. Sólo un estudio cumplió con siete o más de los 11 criterios (Moffett Klaber 1986) y nueve estudios cumplieron con al menos cinco de los 11 criterios (Hsieh 2002; Lønn 1999; Bergquist 1977; Donchin 1990; Härkäpää 1989; Klaber Moffett 1986; Leclaire 1996; Linton 1989; Indahl 1995). Si la alta calidad se define cuando siete o más items cumplen con los criterios, la fuerza de las pruebas permanecería igual. Si la alta calidad se definiese con cinco o más items que cumplan con los criterios, habría pruebas contundentes de que las escuelas de espalda fueron más efectivas que otros tratamientos para el dolor lumbar crónico en el seguimiento a corto plazo, y pruebas contundentes de que no había diferencias en el seguimiento a largo plazo para la misma comparación. Además, habría pruebas contundentes sobre la efectividad de las escuelas de espalda comparadas con el control de listas de espera o el placebo para pacientes con dolor lumbar crónico. Si se cambia el nivel de alta calidad para cumplir con cinco o más items no contaminaría las conclusiones en lo que se refiere a la solidez de las pruebas para las escuelas de espalda en un ámbito ocupacional. Si relacionáramos la alta calidad con un ocultamiento adecuado de la asignación al tratamiento, el cual podría identificarse en tres ECA (Donchin 1990; Linton 1989; Moffett Klaber 1986) no cambiaría la fuerza de las pruebas. Relevancia clínica Dos revisores evaluaron la relevancia clínica de los estudios de forma independiente, al calificar las cinco preguntas presentadas en la sección de "Métodos". Ver puntuaciones en la Tabla 03. Existió desacuerdo entre los dos revisores en 32 (34%) de las 95 puntuaciones de relevancia clínica. En términos generales, ninguna de las puntuaciones de relevancia clínica de los ECA fue suficiente. Ninguno de los ECA calificó como positivo en todos los items de relevancia clínica, y sólo cuatro ECA (Bergquist 1977; Dalichau 1999; Hsieh 2002; Leclaire 1996) calificaron positivamente en cuatro de las cinco preguntas. Las puntuaciones más negativas se asignaron a las preguntas acerca de la descripción de las intervenciones y de los ámbitos de tratamiento y la importancia clínica del tamaño del efecto. Además, en la mayoría de los estudios la pregunta sobre los probables beneficios del tratamiento se calificó como poco clara, indicando una falta clara de información sobre este tema. DISCUSIÓN En esta actualización de la revisión, se incluyeron 19 ECA que evaluaban la efectividad de las escuelas de espalda para el dolor lumbar inespecífico. Los efectos positivos de las escuelas de espalda a corto plazo se vieron en la mayoría de los ECA. Los efectos positivos de las escuelas de espalda a largo plazo sólo se informaron en cuatro ECA (Bergquist 1977; Indahl 1995; Lønn 1999; Penttinen 2002). De especial importancia fue la heterogeneidad entre los estudios en lo que se refiere a las poblaciones de estudio, el contenido de las escuelas de espalda, el tipo de intervenciones de control y las mediciones de resultado. Los estudios también difirieron en ámbitos culturales y la mayoría de ellos se realizó en Escandinavia. Esto significa, que con respecto a la generalizabilidad de los resultados, deben considerarse las diferencias culturales en la atención sanitaria y los sistemas de seguridad social. La solidez de las pruebas de los ECA incluidos se evaluó cualitativamente con la aplicación de una lista de criterios metodológicos y una síntesis de las mejores pruebas (van Tulder 2000). Debido a la divergencia en los diseños del estudio y las puntuaciones de calidad metodológica generalmente baja de los ECA, no fue posible realizar la combinación estadística de los datos. Según la síntesis de las mejores pruebas, no se pudieron identificar pruebas contundentes a favor de un tipo de tratamiento de la escuela de espalda. Puede concluirse que hay pruebas moderadas de que las escuelas de espalda tienen mejores efectos a corto y medio plazo que otros tratamientos para el dolor lumbar recurrente y crónico para el dolor y el estado funcional. Además, hay pruebas moderadas de que las escuelas de espalda en un ámbito ocupacional son más efectivas que otros tratamientos, el placebo o los controles de lista de espera para el dolor lumbar crónico para el dolor, el estado funcional y el retorno al trabajo durante el seguimiento a corto y medio plazo. La relevancia clínica de los ECA, que se calificó al responder cinco preguntas, fue insuficiente.

8 Page 8 of 24 Las puntuaciones de calidad generalmente bajas de los ECA incluidos, ocasionadas por muchas deficiencias en el diseño del ensayo y el rendimiento, fueron sorprendentes. Después de sopesar la calidad metodológica de los estudios, seis ECA se podrían identificar como de alta calidad metodológica (Klaber Moffett 1986; Leclaire 1996; Linton 1989; Indahl 1995; Hsieh 2002; Lønn 1999), dejando 13 ECA de calidad metodológica baja. Si se compara con el valor de corte de cumplimiento de seis criterios como mínimo para considerar alta calidad, la puntuación total de la calidad promedio de los 19 ECA incluidos fue de 3,8; que es una puntuación baja. Las deficiencias metodológicas más importantes que se identificaron fueron la falta de cegamiento de los pacientes (puntuación negativa en los 19 ECA), los observadores y los profesionales asistenciales (puntuación negativa en los 19 ECA), el método inapropiado de asignación al azar (puntuación negativa o poco clara en 13 ECA), el ocultamiento inadecuado de la asignación al tratamiento (puntuación negativa o poco clara en 16 ECA), y no intentar evitar las cointervenciones (puntuación negativa o poco clara en 16 ECA), y el cumplimiento insatisfactorio de las intervenciones (puntuación negativa o poco clara en 16 ECA). Las pruebas empíricas señalan que el ocultamiento inadecuado de la asignación al tratamiento y la falta de doble cegamiento (de los pacientes y los observadores) se asocian a la presencia de sesgo (Chalmers 1983; Colditz 1989; Schultz 1995). En sólo seis de cada 19 ECA hubo una descripción clara disponible del procedimiento de asignación al azar (Bergquist 1977; Hsieh 2002; Klaber Moffett 1986; Leclaire 1996; Linton 1989; Lønn 1999). Fue aún más desalentador ver que en sólo tres de los 19 estudios hubo una descripción clara de la asignación al tratamiento (Donchin 1990; Klaber Moffett 1986; Linton 1989). Las limitaciones metodológicas que se informan no son exclusivas de los ensayos clínicos que evalúan la eficacia de las escuelas de espalda, también se han demostrado en ensayos de otros tratamientos conservadores para el dolor lumbar. Sin embargo, los informes de ECA deben ser precisos y completos para que los lectores puedan evaluar la validez interna y externa del ensayo. En esta revisión, se cambiaron 24 puntuaciones de evaluación de calidad después de que ocho autores proporcionaran información adicional, lo que indica que la calidad del informe no es similar a la calidad del ensayo. El contacto con los autores para solicitar información adicional es sólo una solución a este problema y tiene la desventaja de que puede ser difícil establecer contacto con los autores de los ensayos que se han publicado hace varios años. La calidad de los futuros ECA en el área del dolor lumbar debe mejorarse para reducir el sesgo en las revisiones sistemáticas, según se ha demostrado que la combinación estadística de los ensayos de baja calidad da lugar a una sobrestimación de los efectos del tratamiento. Para los médicos y otros cuidadores, no sólo es esencial informarse sobre la efectividad de las escuelas de espalda, sino también acerca de las características de los pacientes incluidos, la relevancia clínica del tamaño del efecto y el contenido de los programas, para determinar la relevancia clínica de los estudios para su población de pacientes. En esta revisión, se evaluó la relevancia clínica de los ECA al calificar cinco preguntas recientemente recomendadas por el Grupo Cochrane de Revisiones de Espalda (van Tulder 2003) y que se publicaron anteriormente por Shekelle 1994 y Guyatt La mayoría de los ECA no alcanzó una puntuación suficiente en las preguntas, en especial en las Preguntas 2 y 4, que describían la intervención y los ámbitos de tratamiento y el tamaño del efecto clínicamente pertinente. Los ECA informaron brevemente sobre el contenido de la intervención o no lograron desvelar la información esencial acerca del tipo, la intensidad o el rendimiento de los ejercicios. También fueron claras las amplias variaciones en el contenido y en los componentes de las intervenciones. Esto puede explicar las diferencias de interpretación de los items entre los dos revisores, que se reflejan en la puntuación de desacuerdo del 34%. Se recomienda que los futuros ECA describan explícitamente aspectos clínicamente relevantes de los programas de intervención, junto con el desarrollo de criterios más estrictos para juzgar válidamente la relevancia clínica. Esta información es importante para identificar a la larga qué elemento de un programa de la escuela de espalda produce los cambios de resultado para un tipo específico de paciente con dolor lumbar, para mejorar la atención clínica (Staal 2002; Mannion 2001). Como es muy probable que el efecto de las escuelas de espalda sea pequeño, un metanálisis con información combinada de ECA múltiples podría aportar las pruebas fiables sobre la efectividad de las escuelas de espalda. En esta revisión sistemática, se trató de realizar un metanálisis formal de los datos estudiados. Sin embargo, la mayoría de los estudios no reveló la información suficiente sobre las medias, las desviaciones estándar o el tamaño del grupo, con la consecuencia de que fue imposible hacer un resumen cuantitativo de los datos. Además, todavía no está comúnmente aceptado para los ECA en la investigación de dolor lumbar medir las cuatro medidas de resultado recomendadas de dolor, estado funcional, mejoría y retorno al trabajo. La mayoría de los estudios incluidos en esta revisión reveló información sobre el dolor: 16 de los 19 ECA incluidos. Sin embargo, un número limitado de estudios informó sobre el estado funcional y el retorno al trabajo; sólo siete y cuatro de los 19 estudios respectivamente. Recientemente, se realizaron varios intentos para recomendar y estandarizar el uso de estas medidas de resultado para la investigación del dolor lumbar (Bombardier 2000; Deyo 1998). Se espera que esto mejore la comparabilidad de futuros ECA, que darán lugar a los análisis de subgrupos más razonables. Se pueden introducir varios sesgos mediante la búsqueda bibliográfica y el procedimiento de selección. Pueden haberse omitido ensayos inéditos pertinentes, que probablemente sean estudios pequeños con resultados negativos o no significativos, que lleven al sesgo de publicación (Egger 1998). Las referencias de cribaje (screening) de los ensayos identificados y las revisiones sistemáticas pueden dar lugar a una sobre-interpretación de los estudios positivos en la revisión, porque es más probable que otras publicaciones hagan referencia de los ensayos con resultados positivos, provocando el sesgo de referencia (Goetzsche 1987). Se intentó identificar los ECA publicados en inglés, holandés, francés y alemán, pero la mayoría de los ensayos en inglés cumplió con los criterios de inclusión y se incluyeron en la revisión sistemática. Se identificaron dos ECA de las escuelas de espalda publicados en alemán, un estudio de baja calidad (Dalichau 1999) y otro estudio excluido, porque los análisis sólo se presentaron para el grupo de la escuela de espalda (Mucha 1996). Se ha demostrado en otras áreas distintas al dolor lumbar, que entre los estudios publicados, aquellos con resultados significativos tienen mayor probabilidad de publicarse en inglés, provocando el sesgo de idioma (Egger 1997). Dado que uno de los principios más importantes de una revisión sistemática es incluir todas las pruebas disponibles, es importante identificar todos los ensayos para la validez de una revisión sistemática. Los sesgos tales como, de publicación, de referencias o el de idioma se pueden evitar mediante el uso de los registros prospectivos de ensayos. Sin embargo, la decisión final de incluir, por ejemplo, ensayos inéditos o ensayos publicados en otros idiomas diferentes del inglés, puede basarse en razones prácticas en lugar de metodológicas. Actualmente, los análisis de coste-efectividad de las escuelas de espalda no se han realizado junto con los de ECA. Dos ensayos no aleatorios sobre coste-efectividad no mostraron diferencias significativas entre las escuelas de espalda y ningún tratamiento (Brown 1992; Versloot 1992). La duración de los tratamientos en las escuelas de espalda de esta revisión fue diferente, desde una escuela sueca de espalda con cuatro sesiones de 45 minutos hasta las más intensivas con estancias de tres a cinco semanas en un centro especializado. Estas escuelas de espalda más intensivas probablemente sean más costosas. Si las escuelas de espalda con diferente intensidad son igualmente eficaces, el próximo paso deberá ser profundizar en el coste-efectividad de estos diferentes tipos de escuelas de espalda. De manera adecuada, Goossens 1997 en su publicación de una revisión de las evaluaciones económicas de las intervenciones para el dolor lumbar, llegó a la conclusión de que es necesario mejorar la calidad metodológica de los estudios de coste-efectividad.