DOLOR LUMBAR CRÓNICO Y SUS MECANISMOS

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1 DOCENCIA, INVESTIGACIÓN Y CLÍNICA EN TERAPIA MANUAL, PUNCIÓN SECA, EJERCICIO TERAPÉUTICO Y EDUCACIÓN EN DOLOR DOLOR LUMBAR CRÓNICO Y SUS MECANISMOS Gustavo Plaza Manzano Fisioterapeuta Facultad de Medicina Universidad Complutense de Madrid

2 Vamos a hablar de dolor lumbar la importancia de los cambios en la excitabilidad de los sistemas del dolor la importancia de los cambios sensitivo-motores

3 Dolor Lumbar International Association for the Study of Pain Aquel que se percibe en la región lumbar y/o sacra de la columna Merskey & Bogduk. Classification of Chronic Pain

4 Dolor Lumbar -Afecta -La a más del 80% de la población. mayoría se recuperan en 4-6 semanas (50-80%) % de posibilidades de recurrencia en los siguientes 12 meses. - 23% de las personas que sufren dolor agudo evolucionarán a crónico % con afección severa e incapacitante. Balagué F 2012

5 Dolor Lumbar Región 2 90% 1 0,5 1-2% 5-10% 0 Patología Grave Dolor Radicular Dolor Benigno

6 Qué causa el dolor de espalda? No existe correlación entre la clínica referida por el paciente y la alteración anatómica hallada por las técnicas de imagen. Llegar a un diagnóstico etiológico de certeza sólo es posible aproximadamente en el 10% de los casos, o incluso en el 20%. Entre el 80% y el 90% de las lumbalgias serán inespecíficas.

7 Las alteraciones que afectan al control sensitivo-motor y a la sensibilidad y predisposición al dolor parecen actuar como mecanismo subyacente del dolor lumbar crónico. CAMBIOS SENSITIVOMOTORES MECANISMOS DEL DOLOR DOLOR LUMBAR CRÓNICO

8 Evolution of the Neuromatrix Theory of Pain Ronald Melzack Mecanismos cerebrales integran nuestras percepciones sensoriales con razonamiento, memoria, aprendizaje, experiencia, contexto, medio ambiente Redes neurales que evocan pensamientos, sentimientos y conductas con función de protección

9 Transición de dolor agudo a crónico Toda esta actividad a nivel de las vías nociceptivas desencadena respuestas reflejas y conductas que promueven el alejamiento de los estímulos nocivos, evitando la agravación de la lesión. Esta misma actividad puede provocar cambios permanentes responsables de dolor crónico y de las alteraciones en las respuestas sensitivo-motoras, neuroendocrinas e inmunitarias.

10 Transición de dolor agudo a crónico La entrada de información nociceptiva continuada provoca cambios prolongados en la excitabilidad, en la eficacia sináptica y en la reorganización de las vías del dolor. Graven-Nielsen T 2010

11 Cambios en dolor lumbar crónico I.Sobre-incremento en la excitabilidad y eficacia sináptica del sistema nociceptivo. II.Cambios funcionales y estructurales en áreas del cerebro que participan en la percepción del dolor.

12 Excitabilidad y eficacia sináptica Utilizando un modelo de dolor experimental Los pacientes con dolor lumbar crónico presentaron mayor intensidad, duración y extensión periférica del dolor. O Neill S 2007

13 Excitabilidad y eficacia sináptica Los pacientes con dolor lumbar muestran mayor sensibilidad a los estímulos dolorosos y menor sensibilidad a los estímulos inocuos tanto en la zona de dolor de espalda como en regiones distantes. Estos cambios generalizados en la sensibilidad sugieren alteraciones en el procesamiento somatosensorial a varios niveles del SNC. Puta C 2013

14 Excitabilidad y eficacia sináptica Los pacientes con dolor lumbar fueron clasificados en 3 grupos atendiendo al grado de sensibilidad térmica y mecánica: Grupo I (32%): Hipersensibilidad nociceptiva multisensorial local y generalizada. (Sensibilidad térmica, mecánica y sumación temporal). Grupo II (52%): Hipersensibilidad mecánica local y generalizada. (Sensibilidad a la presión en tejidos profundos). Grupo III (16%): Hiposensibilidad térmica y mecánica. Rabel M 2015

15 Cambios en áreas del cerebro Se observan alteraciones morfológicas locales en áreas del cerebro que se activan en la experiencia dolorosa en pacientes con dolor de miembro fantasma, dolor lumbar crónico, síndrome de colon irritable y 2 tipos frecuentes de cefalea. Los cambios observados parecen ser la consecuencia de la entrada mantenida de información nociceptiva. May A 2008

16 Cambios en áreas del cerebro Estímulo nociceptivo de larga duración Cambios corticales Sensibilización Central Dolor con características neuropáticas

17 Cambios en áreas del cerebro Los pacientes con dolor lumbar mostraron una pérdida entre el 5-11% del volumen de la sustancia gris neocortical. La principal región afectada es la corteza prefrontal DL. La magnitud de la pérdida es equivalente a años de envejecimiento. Se relacionó con la duración del dolor: 1.3 cm3 por cada año de dolor lumbar. Apkarian V 2004

18 Cambios en áreas del cerebro En pacientes con hernia discal lumbar Se observan alteraciones morfológicas en áreas de la sustancia gris y de la sustancia blanca del cerebro Luchtmann M 2014

19 Cambios en áreas del cerebro En pacientes con dolor lumbar crónico La nocicepción mantenida se asocia con la reorganización cortical y subcortical y puede desempeñar un papel importante en el proceso de cronificación del dolor lumbar. Roussel N 2013

20 Cambios en áreas del cerebro Cuando el dolor se prolonga en el tiempo la actividad cerebral relacionada con la percepción de dolor de espalda cambia de localización desde regiones involucradas con el dolor agudo a regiones relacionadas con circuitos emocionales. Hashmi J 2013

21 Cambios en áreas del cerebro Hashmi J 2013

22 Homúnculo y Plasticidad Cerebral Habilidades y destrezas, resultado de aprendizaje, experiencias, percepciones y memoria modelan las conexiones neuronales del cuerpo en el cerebro

23 Cambios en áreas somatosensoriales En pacientes con dolor lumbar Se observa mayor excitabilidad y reorganización anormal de las redes corticales asociadas con la percepción de la espalda en la corteza somatosensorial. somatosensory cortex Flor H 1997

24 Los pacientes con dolor lumbar Mostraron distorsiones en su imagen corporal y disminución de la agudeza táctil en el nivel y lado de dolor de espalda. No fueron capaces de delinear con claridad el contorno de su espalda y declararon no puedo encontrarla. Moseley L 2008

25 En pacientes con dolor lumbar Se observa disminución de la agudeza táctil y grandes dificultades para reconocer que letra que se les ha dibujado sobre la espalda. Estas alteraciones en la percepción y procesamiento sensorial de la espalda parecen ser un mecanismos importante en el dolor. Wand B 2010

26 En pacientes con dolor lumbar La disminución de la agudeza táctil se correlaciona con peor control motor lumbopélvico. Luomajoki H 2009

27 En pacientes con dolor lumbar Se observa pérdida de la agudeza propioceptiva para reposicionar la espalda en lordosis neutra en sedestación. O Sullivan P 2003

28 Cambios en áreas motoras En pacientes con dolor lumbar Se observan cambios en la representación motora cortical de los músculos profundos del tronco. Mayor excitabilidad y reorganización funcional de las redes corticales asociadas con la activación del TrAb en el córtex motor. Healthy LBP Tsao H 2008

29 Cambios en áreas motoras En pacientes con dolor lumbar Se observa una reorganización funcional con emborronamiento en la representación de la musculatura posterior. DM LBP Healthy LES Tsao H 2011

30 Cambios en áreas motoras Estos cambios parecen desorganizar aspectos cualitativos del movimiento provocando alteraciones radicales en la organización de la actividad motora que conducen a patrones de movimiento erróneos. P W Hodges 2013

31 Es la neuroplasticidad en el SNC el eslabón perdido para entender el dolor crónico de origen musculoesquelético? Pelletier R 2015

32 DOCENCIA, INVESTIGACIÓN Y CLÍNICA EN TERAPIA MANUAL, PUNCIÓN SECA, EJERCICIO TERAPÉUTICO Y EDUCACIÓN EN DOLOR DOLOR LUMBAR CRÓNICO Y SUS MECANISMOS Gustavo Plaza Manzano Fisioterapeuta Facultad de Medicina Universidad Complutense de Madrid

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