Tumor neuroectodérmico primitivo renal (PNET): 26 casos. Estado actual de su diagnóstico y tratamiento.

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1 TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO RENAL (PNET): 26 CASOS urología oncológica 4 Arch. Esp. Urol., 54, 10 ( ), 2001 Tumor neuroectodérmico primitivo renal (PNET): 26 casos. Estado actual de su diagnóstico y tratamiento. JOSÉ ÁNGEL CUESTA ALCALÁ, ALFREDO SOLCHAGA MARTÍNEZ, MARÍA CRISTINA CABALLERO MARTÍNEZ 1, MARISA GÓMEZ DORRONSORO 1, IGNACIO PASCUAL PIÉDROLA, LUIS RIPA SALDÍAS, JAVIER ALDAVE VILLANUEVA, JOSÉ LUIS ARRONDO ARRONDO, VICENTE GRASA LANAU, MARIANO PONZ GONZÁLEZ Y ALFREDO IPIENS AZNAR. Servicio de Urología y Anatomía Patológica 1. Hospital de Navarra. Pamplona. España. Resumen.- OBJETIVOS: Aportamos un caso de tumor neuroectodérmico primitivo de riñón (PNET) y revisamos la literatura sobre este tumor, describiendo los únicos 25 casos que a nuestro entender han sido publicados anteriormente como PNET. MÉTODOS: Presentamos un paciente de 39 años en estudio por cólicos nefríticos, con hallazgo ecográfíco de masa renal izquierda. Describimos la iconografía, estrategia terapéutica y diagnósticos diferenciales con otros tumores de célula pequeña. Destacamos el valor de la inmunohistoquímica (positividad de membrana en las células tumorales frente a los anticuerpos O13 o 12E7) y citogenética (detección de una translocación específica t(11;22)(q24;q12) o una variante t(21;22)(q22;q12), mediante técnicas de hibridación in situ (FISH) o reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa -PCR-RT-). RESULTADOS: Nuestro paciente logró una supervivencia de 20 meses. La serie revisada ofrece 3 casos de mayor supervivencia, 60, 48 y 24 meses (tabla I) con una Correspondencia José Ángel Cuesta Alcalá C/ Uztárroz 43, 3º Dcha Pamplona. España. Trabajo recibido el 1 de diciembre de supervivencia media de 10 meses (gráfico 1). El 95,24% de los casos presentó positividad para NSE. Solamente en 16 pacientes se llevo a cabo la tinción frente a CD99, siendo en todos ellos positiva. Hemos encontrado 11 casos en los que se realizó estudio citogenético y/o molecular, describiéndose dos casos en los que la PCR-RT resultó negativa, circunstancia que incluye nuestro caso (Tabla II). CONCLUSIONES: Los PNET renales se caracterizan por su agresividad, tendencia a la recurrencia y capacidad de metastatizar. Aunque los resultados son pobres con el tratamiento estándar que combina cirugía, quimioterapia y radioterapia, investigaciones en terapia génica basadas en la creación de secuencias de oligonucleótidos complementarias al transcripto de fusión anómalo EWS/ FLI 1, pueden cambiar los resultados actuales. Palabras clave: PNET renal. Anticuerpo O 13. Tumor de células pequeñas. EWS/FLI 1. Summary.- OBJECTIVE: To report a case of primitive neuroectodermal tumor (PNET) of the kidney and review the literature and the 25 cases previously reported as PNET. METHODS: A 39-year-old man who consulted for nephric colic is described. Ultrasound evaluation disclosed a mass arising from the left kidney. The clinical, radiological and pathologic features, treatment and differential diagnosis of small cell tumors are discussed, as well as the important role of immunohistochemical techniques (positive staining with O13 or 12E7 antibodies) and cytogenetic analysis [a characteristic chromosomal translocation t(11;22) (q24;q12) or variant translocation,

2 1.082 J.A. CUESTA ALCALÁ, A. SOLCHAGA MARTÍNEZ, Mª.C. CABALLERO MARTÍNEZ Y COLS. such as t(21;22) (q22;q12), may be detected by fluorescence in situ hybridization (FISH) or polymerase chain reactionreverse transcriptase (PCR-RT)]. RESULTS: Survival of our patient was 20 months. Only three of the 25 previously reported cases had a longer survival: 60, 48 and 24 months. Mean survival was 10 months % of the cases were positive for NSE. Immunostaining (CD99) was performed in 16 patients and was found to be positive in all cases. Cytogenetic and molecular analyses were performed in 11 cases; PCR-RT was negative in two, as well as in the case described herein. CONCLUSIONS: PNET is a highly aggressive neoplasm that tends to recur locally and to metastasize. Despite the poor response to standard therapy combining surgical resection, postoperative irradiation and chemotherapy, the results might change due to current research on genetic therapy based on creating antisense oligonucleotides against the EWS-FLI 1 fusion gene. Keywords: Renal PNET. O13 antibody. Small round cell tumors. EWS-FLI 1. INTRODUCCIÓN Los PNET renales son excepcionales y pertenecen al grupo de tumores neuroectodérmicos primarios periféricos malignos (MPNT), entre los que destacan la familia de tumores relacionados con el Sarcoma de Ewing (ES) y el Tumor de Askin toraco-pulmonar. Se estima que un 1,1% de los tumores de partes blandas dentro de la población general y entre un 6,3% y 17% de la población pediátrica se corresponden con este tipo de tumores (MPNT). Los PNET renales constituyen la localización visceral más frecuente y son una estirpe con tendencia a la diferenciación neural, agresiva, que tiende a recurrir localmente y metastatizar en ganglios linfáticos, pulmón, hígado, huesos y médula ósea. Presentan un mal pronóstico y los tratamientos disponibles se basan en cirugía temprana asociada a quimioterapia y radioterapia para control local. Su origen no está claro, aunque se piensa que pueden originarse de células progenitoras de la cresta neural con capacidad migratoria y potencial de diferenciación ectodérmico o neuronal en grado variable. Hipótesis menos probable es aquella que considera el origen de estos tumores en células madre pluripotenciales o bien una relación con células madre mesenquimales. Pueden desarrollarse a cualquier edad, pero existe una mayor incidencia en la segunda y tercera década, sin predilección por sexo. Están incluidos dentro del heterogéneo grupo de tumores de célula pequeña, presentando hallazgos morfológicos similares. Aunque la combinación de hallazgos histológicos, ultraestructurales e inmunohistoquímicos (no específicos, excepto O13) permite definir muchos de estos tumores, a veces el diagnóstico no puede alcanzarse, recurriendo entonces a estudios citogenéticos y moleculares que ponen de manifiesto, no siempre, una translocación característica compartida por la familia de tumores ES. t(11;22) (q24;q12) Fig. 1: Ecografía renal: masa polar superior izquierda. Fig. 2: TAC: masa con áreas de hemorragia, dependiente de valva posterior.

3 TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO RENAL (PNET): 26 CASOS Fig. 3: Arteriografía: área hipovascularizada en los 2 / 3 superiores del riñón. CASO CLÍNICO Presentamos un paciente de 39 años que ingresó por cólico nefrítico refractario a tratamiento médico y hallazgo ecográfico (Fig. 1) de masa renal polar superior izquierda. Analítica sin particularidades. Un TAC (Fig. 2) confirmó la masa renal dependiente de valva posterior con áreas de hemorragia, realizando a continuación arteriografía (Fig. 3) que demostró alteraciones compatibles con masa hipovascularizada en los dos tercios superiores del riñón. Ante los hallazgos y situación estable del paciente decidimos lumbotomía exploradora y biopsia intraoperatoria con resultado de probable nefroma mesoblástico celular, cápsula sin tumor, realizando nefrectomía. Con un postoperatorio sin incidencias, el resultado anatomopatológico definitivo fue: Tumor neuroectodérmico primitivo de riñón (PNET) que precisó tratamiento complementario por el Servicio de Oncología. Sin embargo, antes de su aplicación el paciente ingresó de urgencia refiriendo dolor inguinal con irradiación escrotal. Un TAC de control (Fig. 4) demostró la presencia de masa retroperitoneal mal delimitada con densidad heterogénea e infiltración de psoas, compatible con recidiva neoplásica. Se administró entonces 14 sesiones de quimioterapia según protocolo EVAIA:VP-16, Vincristina,Actinomicina D, Ifosfamida + MESNA uroprotección- y Adriamicina, 7 ciclos cada uno de ellos dividido en dos partes (1ª parte de cada ciclo : VP-16, 150 mg / m 2 por 3 días a pasar en 1 hora; VCR, 2 mg un solo día; IFOSFAMIDA, 2000 mg/m 2 por 3 días a pasar en 1 hora; MESNA, 3600 mg/m 2 por 4 días en perfusión continua; ADRIAMICINA, 20 mg /m 2 por 3 días a pasar en 4 horas. 2ª parte de cada ciclo: Se sustituye la ADRIAMICINA de la 1ª parte por ACTINOMICINA- D, 0,5 mg/m 2 por 3 días intravenoso en bolus. Resto de componentes igual) que se asociaron en el 4º ciclo con radioterapia de consolidación, recibiendo sobre lecho quirúrgico más márgenes, 45 Gy a 1.8 Gy por fracción con dos campos opuestos AP y PA. Con una respuesta >75% tras el 4º ciclo (evaluado por TAC), al finalizar la primera parte del 5º ciclo se logró remisión casi completa, indetectable en TAC de control (Fig. 5), continuándose a pesar de ello con 2 ciclos más. Cuatro meses después de finalizar la quimioterapia, refiere dolor en fosa iliaca izquierda y un TAC de control Fig. 4: TAC: recidiva neoplásica que infiltra psoas. Fig. 5: TAC: control radiológico en el 5º ciclo de quimioterapia.

4 1.084 J.A. CUESTA ALCALÁ, A. SOLCHAGA MARTÍNEZ, Mª.C. CABALLERO MARTÍNEZ Y COLS. Fig. 6: TAC: nueva recidiva con infiltración de meso. confirmó recidiva tumoral de 8 cm (Fig. 6), en contiguidad con asas intestinales que infiltraba meso y psoas izquierdo. Se sometió al paciente a una laparatomía exploradora, hallándo carcinomatosis peritoneal, con múltiples siembras en peritoneo parietal y epiplon, ascitis hemorrágica por necrosis tumoral e infiltración de la cavidad peritoneal por un tumor retroperitoneal, de consistencia friable, con múltiples áreas de necrosis, responsable del ileo paralítico por infiltración del meso. No hicimos ningún tipo de derivación intestinal provisional procediéndose a la resección parcial con fines biópsicos y laparorrafia. El resultado intraoperatorio de estos fragmentos intraperitoneales fue de tumor de células pequeñas. Con pronóstico tan ominoso, se pauto tratamiento paliativo al paciente, falleciendo una semana después. Estudio macroscópico: El material resecado incluía el riñón izquierdo y escaso tejido adiposo perirrenal (Fig. 7), alcanzando un peso de 305 gr. La superficie externa era lisa, de color marrón, presentando signos de hemorragia. En polo superior y valva posterior existían zonas de hemorragia que se entremezclaban con material gelatinoso o pastoso que contenía numerosas formaciones nodulares blandas de color sonrosado claro y tamaño variable (de 4 a 7 cm. de diámetro). No había afectación de la vía urinaria. Estudio microscópico: Estos nódulos en el estudio histológico básico (Fig. 8) presentaban una proliferación de célula pequeña con un patrón de crecimiento difuso, núcleo oval o Fig. 7: Aspecto macroscópico de la pieza. redondo y un índice mitótico variable, que alcanzaba las 23 mitosis por 10 campos de gran aumento, entremezclado en ocasiones con zonas de hemorragia donde mostraba un fondo mixoide y unas células de aspecto plasmocitoide con citoplasma eosinófilo. En otras zonas existían poblaciones celulares similares pero con citoplasma evanescente claro y discreta PAS positividad granular. Destacaba la presencia de vasos finos y delgados ramificados por todo el tumor. El parénquima renal estaba bien delimitado por una cápsula fibrosa que aunque englobaba el tumor, en algu-

5 TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO RENAL (PNET): 26 CASOS fibrilar glial), CD 57, CD 31, sinaptofisina, neurofilamento y cromogranina A. El estudio ultraestructural mostró células inmaduras con glucógeno en su citoplasma, algún rivete de retículo endoplásmico rugoso y prolongaciones irregulares citoplasmáticas a modo de axones que en áreas concretas imitaban uniones sinápticas (Fig. 10), sugiriendo diferenciación neural. El diagnóstico definitivo fue tumor neuroectodérmico primitivo (PNET) de riñón con hemorragia masiva. Fig. 8: Proliferación difusa de célula pequeña. H/E. nas áreas era sobrepasada por el mismo, infiltrando de forma focal el parénquima renal entremezclado con zonas de hematoma que distorsionaban cálices y pelvis sin invasión. También se descubrió la presencia de nidos tumorales que infiltraban tejido adiposo perirrenal. El estudio inmunohistoquímico demostró positividad para O13 (CD-99) en la zona de la membrana celular (Fig. 9). Ki 67 fuertemente positivo. Células tumorales positivas para Vimentina, Enolasa neuroespecífica (NSE), débil para EMA (antígeno de membrana epitelial). Negativas para HMB 45, actina, desmina, S-100, CAM 5.2, PGAF (proteína ácida DISCUSIÓN La expresión clínica de estos tumores no es específica. Los signos locales (dolor, masa palpable) polarizan el cuadro clínico. Menos frecuente, la hematuria se manifiesta en un 25% de los casos. Las pruebas radiológicas tampoco aportan características específicas. El TAC suele mostrar masas de tamaño variable con zonas de necrosis y hemorragia. La RMN permite evaluar con precisión la extensión de trombo en vena renal o cava, condicionando la vía de abordaje quirúrgico. No existen marcadores biológicos específicos. Es frecuente encontrar aumento de la VSG, anemia y LDH. En ocasiones las concentraciones de cateco- Fig. 9: Inmunorreacción positiva con Ac. O13 frente al antígeno de superficie CD99. Fig. 10: Imagen obtenida con microscopio electrónica.

6 1.086 J.A. CUESTA ALCALÁ, A. SOLCHAGA MARTÍNEZ, Mª.C. CABALLERO MARTÍNEZ Y COLS. vuelven a elevarse. El estudio histológico básico del tumor presenta células de núcleo redondo u oval con nucleolo no patente y citoplasma escaso y claro, dispuestas en nidos o láminas, formando en ocasiones rosetas de Homer-Wright (sugerentes de diferenciación neural) o pseudorosetas. Es típica la existencia de una red fibrovascular entre las células definiendo un patrón pseudolobular y en ocasiones áreas de necrosis o hemorragia. No es infrecuente apreciar invasión de la cápsula renal y focos de extensión en la grasa perirrenal que se estima respectivamente en 60 y 50% de los casos. Gráfico 1: Análisis de supervivencia. laminas en sangre y sus metabolitos en orina están discretamente elevados, pero menos que en los neuroblastomas. Aunque los niveles altos de NSE no son patognomónicos, en la mayoría de pacientes se encuentran elevados y algunos autores consideran este marcador útil para monitorizar la evolución al finalizar el tratamiento, sospechando recidiva si estos Inmunohistoquímicamente es típica la positividad a una glicoproteína de membrana de 30/32 kda de peso molecular producto de la expresión del gen MIC2, detectada con los Ac.O13 y 12E7, característica compartida por PNET y ES sin ser específica de estos. Los resultados de otros marcadores son variables, presentando una negatividad más constante: citoqueratinas (CAM 5.2, MNF 116), marcadores de músculo (SMA, MSA), y antígeno común leucocitario (LCA). La positividad para NSE y la tinción PAS, en ocasiones positiva revelando la presencia de glucógeno citoplasmático, tampoco son específicas. Una inmuno- Normal t (11 ; 22) (q24 ; q12) Ribosome EWS/FLI-1 mrna Chimeric protein Gráfico 2: Translocación t(11;22)(q24;q12).

7 TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO RENAL (PNET): 26 CASOS rreacción positiva frente a los Ac. O13 o 12E7 no es patognomónica, sin embargo la variabilidad es menor y tiene validez para diferenciar PNET y ES de otras neoplasias de célula pequeña (no se ha descrito positividad en el Neuroblastoma, el tumor de Wilms rara vez es positivo, el tumor carcinoide puede ser lo y en el sarcoma de células claras de riñón <CCSK> existe un caso de positividad focal). El estudio ultraestructural, suele describir células de citoplasma escaso con organelas dispersas, depósitos de glucógeno y en ocasiones prolongaciones Dominio activador Dominio de unión RNA Lugar de fusión Dominio activador Dominio de unión DNA Lugares de fusión Híbridos Gráfico 3: Tipos de transcripto de fusión EWS-FLI 1.

8 1.088 J.A. CUESTA ALCALÁ, A. SOLCHAGA MARTÍNEZ, Mª.C. CABALLERO MARTÍNEZ Y COLS. citoplamáticas con escasos gránulos neurosecretores que remedan sinapsis. Ante la variabilidad de resultados, los estudios citogenético y molecular han adquirido un papel significativo. La detección de una translocación entre los cromosomas 11 y 22 (Gráfico 2), t(11;22) (q24;q12), en PNET y ES mediante hibridación in situ (FISH) o su traducción molecular, la reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa (PCR-RT), se ha convertido en el método más específico de diagnóstico, sin embargo la translocación solo ocurre en un 80% y 90% de PNET y ES, por lo que su negatividad no excluye el diagnóstico. Estudios mediante PCR-RT han confirmado que el transcripto de fusión EWS/FLI- 1 está presente en el 85% de los casos. Ambos tumores comparten la característica translocación, aunque también se ha encontrado la variante t(21;22) (q22;q12) presente en un 13% de casos. En este reordenamiento, el gen EWS(22q12) relacionado con el procesamiento del RNA, pierde su dominio de unión RNA y se une a los genes FLI 1(11q24) o ERG (21q12), ambos pertenecientes a la familia de genes ets, relacionados con factores de transcripción del DNA y que codifican un dominio de unión DNA (ETS-dominio). Como consecuencia de la transcripción de esta secuencia, surge un RNA de fusión que da lugar a una proteína híbrida anómala activadora de una transcripción inadecuada del DNA. La estructura básica de cada transcripto de fusión EWS/FLI 1 (Gráfico 3) incluye el dominio 5 NH 2 - terminal, codificado por los siete primeros exones del gen EWS que actúa como dominio transactivador y al menos el último exón 3 FLI 1, codificado por el exón 9 de este gen, que actúa como dominio de unión DNA. La variable composición cualitativa y cuantitativa de exones entre los dominios básicos modifica el potencial transactivador que el dominio NH 2 -EWS ejerce sobre FLI 1, condicionando una capacidad de transactivación diferente para cada transcripto sin modificar la afinidad de unión al DNA que permanece similar al FLI 1 nativo. Esta heterogeneidad molecular, condiciona el distinto comportamiento clínico de cada transcripto. Se han descrito hasta 13 tipos de híbridos de fusión consecuencia de las diferentes combinaciones entre exones de los genes EWS y FLI 1, reflejo a su vez de los múltiples puntos de ruptura genómica posibles. Sin embargo existen dos híbridos predominantes: tipo 1, resultado de la fusión del exón 7 del gen EWS al exón 6 del gen FLI 1 con 329 pares de base (pb) y tipo 2, resultado de la fusión del exón 7 del gen EWS al exón 5 del gen FLI 1 con 395 pb. En nuestra revisión de los 6 casos en los que se analizó la secuencia amplificada de estos híbridos mediante PCR-RT con resultado positivo, encontramos tres del tipo 1 (329pb), dos del tipo 2 (395 pb) y uno del tipo 3 (581 pb). Hay autores que proponen una terapia génica específica para este grupo de tumores basándose en la creación de oligonucleótidos complementarios (antisentido) para el transcripto de fusión anómalo, impidiendo la formación de proteínas anómalas responsables de la inapropiada activación de la transcripción de DNA. En esta línea Dohjima et al (1) han logrado en células de sarcoma de Ewing transferir secuencias antisentido EWS-FLI 1, observando una supresión del crecimiento celular. Los cambios proteicos subyacentes en estas células fueron estudiados mediante Western blotting, hallando una reducción de la expresión de fosfolipasa C (b 2 y b 3 ) y kinasa C (a y b) con disminución de los niveles de inositol- fosfato. Otros estudios han demostrado que la familia de genes ets contribuye a la sobreexpresión de los genes que codifican el grupo heme-oxigenasa 1, los cuales promueven la proliferación celular y angiogénesis, sugiriendo un papel de este mecanismo en el crecimiento tumoral. En resumen, en el diagnóstico de este tumor al que se llega en ocasiones por exclusión de otros tumores de célula pequeña, el hallazgo al microscopio de luz de un tumor de célula pequeña, a veces formando rosetas o pseudorosetas que inmunohistoquímicamente presenta positividad para NSE y presenta en el estudio ultraestructural gránulos neurosecretores, no supone un diagnóstico de PNET. Estos hallazgos son compartidos por otros, como tumor de Wilms con diferenciación neural, tumor carcinoide, neuroblastoma o CCSK. El análisis inmunohistoquímico, con excepción de los Ac O13 y 12E7, presenta una considerable variabilidad y ejemplo de ello es la positividad ocasional para queratina en PNETs o la negatividad para vimentina en el CCSK, cuando lo más habitual son los hallazgos contrarios, de suerte que la interpretación de estos

9 TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO RENAL (PNET): 26 CASOS TABLA I CASUÍSTICA Nº Autor Sexo Edad Revista Supervivencia Casos 1 Shende-A. et al.* NC NC NY State J Med, 1979: NC 2 2 Gohji-K. et al* NC NC J-Urol,1987, 137: NC 2 3 Mor-Y. et al. H 61 Med-Pediatr-Oncol.1994;23(5): meses 1 4 Chan-Y.F. et al M 22 Br-J-Urol.1994;73: meses 1 5 Mentzel-T. et al H 24 Pathologe. 1994; 15: Muerte intraoperatoria 1 6 Grouls-V. M 19 Pathologe. 1994; 15:246 >48 meses 1 7 Horiguchi-Y. et al** H 27 Urology. 1994; 44(1): meses 1 8 Khan-M.S. et al NC NC Ulster Medical Journal.1995;64: NC 1 9 Lopes-C. et al H 62 Pathol.Res.Prat.1995;191:716A >12mese 1 10 Gupta-N.P. et al H 42 J.Urol.1995;153: meses 1 11 Gupta-N.P. et al M 35 J.Urol.1995;153: meses 1 12 Furman-J. et al M 21 Am.J.Clin.Pathol.1996;106: >12 meses 1 13 Marley-E.F. et al M 17 Am.J.Surg.Pathol.1997;21(3): >12 meses 1 14 Sheaff-M. et al M 56 Am.J.Surg.Pathol.1997;21(4): meses 1 15 Takeuchi-T. et al H 22 Diagn.Mol.Pathol.1997;6(6): meses 1 16 Takeuchi-T. et al H 10 Diagn.Mol.Pathol.1997;6(6): >6 meses 1 17 Rodriguez-Galindo-C. et al H 18 Cáncer.1997;79(11): meses 1 18 Rodriguez-Galindo-C. et al H 20 Cáncer.1997;79(11): meses 1 19 Rodriguez-Galindo-C. et al M 4 Cáncer.1997;79(11): mes 1 20 Rodriguez-Galindo-C. et al H 14 Cáncer.1997;79(11): NC 1 21 Quezado-M. et al H 13 Hum.Pathol.1997;28(7): NC 1 22 Quezado-M. et al H 20 Hum.Pathol.1997;28(7): NC 1 23 Quezado-M. et al H 30 Hum.Pathol.1997;28(7): NC 1 24 Antoneli-C.B. et al NC NC Med-Pediatr-Oncol.1998;30(5):303-7 NC 1 25 Vigouroux-V. et al H 17 Prog-Urol.1998;8(3): meses 1 26 Miyazaki-J. et al H 35 Nippon-Hinyokika-Gakkai-Zasshi.1999;90(6): meses 1 27 Ranadive-N.V. et al M 23 Arch.Esp.Urol.1999;52(2):190-2 NC 1 28 Nuestro caso H meses 1 *Incluimos algunos casos tempranos descritos como "Neuroblastomas, Neuroepiteliomas", considerando que algunos de estos casos pueden ser PNETs. **Cavidad Retroperitoneal. NC: No Conocido. marcadores debe ser global, considerando que aunque la reacción negativa para marcadores de queratina, leucocitos y antígenos de tejido conectivo tiende a excluir la mayoría de tumores de células pequeñas, no siempre tiene porqué cumplirse. Los diagnósticos diferenciales con orientación inmunohistoquímica (la presentación clínica tiene un peso específico) incluyen: Neuroblastoma: ocurren en la infancia y son raros en adultos jóvenes. La presentación clínica más frecuente es la adrenal o extraadrenal que afecta al riñón por invasión directa o penetración linfática, aunque se han descrito formas primarias intrarrenales. La mayoría de casos se presenta con niveles elevados en plasma de ferritina, NSE y derivados catecolaminérgicos, estos últimos también en orina. Sin embargo estos parámetros pueden elevarse moderadamente en algún

10 1.090 J.A. CUESTA ALCALÁ, A. SOLCHAGA MARTÍNEZ, Mª.C. CABALLERO MARTÍNEZ Y COLS. caso de PNET, limitando su utilidad. El neuroblastoma suele mostrar una diferenciación gangliónica sobre fondo neurofibrilar, presentando positividad para NCAM (molécula de adhesión de células nerviosas) y cromogranina A. Además la negatividad frente a los Ac.O13 y 12E7 junto a otras anomalías citogénicas como la delección del brazo corto del cromosoma 1 y amplificación del gen N-myc, nos permitirán diferenciar ambos tumores. Tumor de Wilms: El 90% se presenta antes de los 7 años con un pico máximo entre los 3 y 4 años, asociándose con malformaciones en un 13%. Son infrecuentes en el adulto, donde el diagnóstico diferencial con el PNET plantea dificultades sobretodo cuando a la positividad ocasional frente a los AcO13 se une un raro patrón monofásico en el que el componente epitelial adquiere forma de rosetas en medio de un estroma denso de células pequeñas. Sin embargo en estas situaciones mediante estudio citogenético es fácil reconocer una delección en el brazo corto del cromosoma 11 (11p) u otras aberraciones cromosómicas. No obstante lo más habitual es una mezcla de elementos epiteliales y conectivos. Las células epiteliales de núcleo grande hipercromático y escaso citoplasma suelen constituir formaciones glomeruloides y en ocasiones tubuloides. El componente conectivo está formado por células de aspecto fusiforme, pudiendo existir necrósis. En ocasiones este componente adquiere rasgos sarcomatosos, conteniendo entonces tejidos como músculo o cartígalo. No es infrecuente la positividad focal para vimentina. Sarcoma de células claras: Típico en la infancia, se caracteriza por un patrón de crecimiento difuso, constituido por células pequeñas de núcleo redondo normocromático y citoplasma pálido. Destaca la presencia de vascularización que delimita nidos o cordones de células, existiendo entremezcladas células de aspecto rabdoide con células de aspecto epitiloide. En la lesión primaria se observan túbulos maduros, pero en ocasiones estas áreas tubulares sufren cambios hiperplásicos que simulan restos blastematosos planteando el diagnóstico diferencial con el tumor de Wilms. Frecuentemente metastatizan en hueso, no identificándose elementos tubulares. Suele ser constante la positividad para vimentina, sin que suponga un marcador específico y una negatividad frente a los Ac.O13. Nefroma mesoblástico: Se presenta en el período neonatal, rara vez después de los 4 meses. Presenta 2 patrones de crecimiento: el clásico, compuesto por fibroblastos o miofibroblastos que se encuentran entremezclados con glomérulos y túbulos renales normales, siendo raro encontrar mitosis, y el celular que presenta un índice mitótico más elevado, sarcomatoso y pleomórfico, con atrapamiento de elementos renales maduros, cuya diferenciación con el sarcoma de células claras puede ser difícil. El perfil inmunohistoquímico es el propio de los fibroblastos y miofibroblastos al expresar vimentina, desmina, actina y fibronectina. La anomalía cromosómica más frecuente es la trisomía 11. El pronóstico es bueno con una resección quirúrgica completa, pero el patrón celular con tendencia a la recurrencia local y a metastatizar, precisa de tratamiento complementario con Rt + Qt. Rabdomiosarcoma: Presenta un curso clínico similar al PNET de riñón, caracterizándose por una pobre respuesta al tratamiento y una alta mortalidad. Sin embargo suelen ocurrir durante los dos primeros años de vida. Están constituidos por células mesenquimales con núcleo grande hipercromático y citoplasma que adopta forma de estrella. El tipo alveolar, más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes, se parece al músculo estriado del feto. La variedad pleomórfica es más típica de edades tardías. Con inmunohistoquímica variable, presentan positividad más constante para desmina y M.S.A. En ocasiones la presencia de anomalías citogenéticas como la translocación entre los cromosomas 2 y 13 (variedad alveolar) o la delección 22q11 en proximidad a los genes EWS y NF.2, son los únicos factores identificadores. Tumor rabdoide: Aparece hacia los 11 meses y se caracteriza por la proliferación de células de mediano tamaño, redondas, ovales o fusiformes, con núcleos grandes y nucleolos prominentes. El citoplasma contiene inclusiones eosinófilas, que demuestran ser filamentos intermedios. Carece de marcadores específico de músculo estriado (M.S.A.). Carcinomas pobremente diferenciados: Excluidos inmunohistoquímicamente si CAM 5.2 y MNF 116 son negativos. Linfomas: Presentan una clínica característica y son improbables cuando LCA (antígeno leucocitario común) es negativo.

11 TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO RENAL (PNET): 26 CASOS TABLA II HALLAZGOS CLÍNICOS, PATOLÓGICOS Y CITOGENÉTICOS

12 1.092 J.A. CUESTA ALCALÁ, A. SOLCHAGA MARTÍNEZ, Mª.C. CABALLERO MARTÍNEZ Y COLS. CONTINUACIÓN TABLA II HALLAZGOS CLÍNICOS, PATOLÓGICOS Y CITOGENÉTICOS

13 TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO RENAL (PNET): 26 CASOS Los PNETs y ES según la mayoría de autores, a pesar de su similitud genética y antigénica, se diferencian basándose en la mayor tendencia a la diferenciación neural y mayor agresividad de los primeros. En nuestro caso el resultado de la PCR-RT a partir de tejido fijado en formol y parafinado fue negativo, sin embargo la clínica (agresividad del tumor, edad de presentación) y los datos microscópicos e inmunohistoquímicos, nos sugirieron como diagnóstico: Tumor Neuroectodérmico Primitivo Renal. En nueve de los diez casos recogidos en la literatura en los que se llevó a cabo estudio citogenético, tanto PCR-RT como el análisis FISH requirieron tejido fresco, congelado o cultivos celulares, y sólo en una ocasión Quezado et al (7) demostraron mediante PCR- RT a partir de material fijado el transcripto de fusión EWS-FLI 1. No obstante Kumar et al.(3) han descrito una nueva técnica que permite describir con seguridad la fusión EWS-FLI 1 a partir de material fijado y parafinado, lo que supondrá un avance en el diagnóstico diferencial de los tumores de célula pequeña, particularmente cuando disponemos de material fijado. Hasta que esta técnica se generalize, recomendamos conservar material congelado ante el hallazgo per-operatorio de tumor de célula pequeña. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) **1. DOHJIMA, T.; OHNO, T.; BANNO, Y. y cols.: "Preferential down-regulation of phospholipase C-beta in Ewing's sarcoma cells transfected with antisense EWS- FLI1." Br. J. Cancer, 82: 16, *2. LINN, P.; BRODY, R.I.; HAMELIN, A.C. y cols.: "Differential transactivation by alternative EWS-FLI 1 fusion proteins correlates with clinical heterogeneity in Ewing's sarcoma." Cancer Res., 59: 1428, **3. KUMAR, S.; PACK, S.; KUMAR, D. y cols.: "Detection of EWS-FLI 1 fusion in Ewing's sarcoma/peripheral primitive neuroectodermal tumor by fluorescence in situ hybridization using formalin-fixed paraffin-embedded tissue." Hum. Pathol., 30: 324, DERAMAUDT, B.M.; REMY, P.; ABRAHAM, N.G.: "Upregulation of human heme-oxygenase gene expression by Ets-family proteins." J. Cell Biochem.,72: 311, RANADIVE, N.V.; URMI, C.; KUMAR,M.: "Primary primitive neuroectodermal tumor (PNET) of the kidney: a case report." Arch. Esp. Urol., 52: 190, VIGOUROUX, V.; JEANNE, C.; COMOZ, F. y cols.: "Primitive renal neuroectodermal tumor (PNET) a propos of a case." Prog. Urol., 8: 392, **7. QUEZADO, M.; BENJAMIN, D.R.; TSOKOS, M. y cols.: "EWS-FLI 1 fusion transcripts in three peripheral primitive neuroectodermal tumors of the kidney." Hum. Pathol., 28: 767, RODRIGUEZ- GALINDO, C.; MARINA, N.M.; FLETCHER, B.D. y cols.: "Is primitive neuroectodermal tumor of the kidney a distinct entity?" Cancer, 79: 2243, *9. TAKEUCHI, T.; IWASAKI, H.; OHJIMI, Y. y cols.: "Renal primitive neuroectodermal tumor: a morphologic, cytogenetic and molecular analysis with the establishment of two cultured cell lines." Diagn. Mol. Pathol., 6: 309, SHEAFF, M.; Mc MANUS, A.; SCHEIMBERG, I. y cols.: "Primitive neuroectodermal tumor of the kidney confirmed by fluorescence in situ hybridization." Am. J. Surg. Pathol., 21: 461, MARLEY, E.F.; LIAPIS, H.; HUMPHREY, P.A. y cols.: "Primitive neuroectodermal tumor of the kidney another enigma: a pathologic, immunohistochemical and molecular diagnostic study." Am. J. Surg. Pathol., 21: 354, TAKEUCHI, T.; IWASAKI, H.; OHJIMI, Y. y cols.: "Renal primitive neuroectodermal tumor: an immunohistochemical and cytogenetic analysis." Pathol.- Int., 46: 292, FURMAN, J.; MURPHY, W.M.; JELSMA, P.F. y cols.: "Primary primitive neuroectodermal tumor of the kidney. Case report and review of the literature." Am. J. Clin. Pathol., 106: 339, HORIGUCHI, Y.; NAKASHIMA, J.; ISHII, T. y cols.: "Primitive neuroectodermal tumor of the retroperitoneal cavity." Urology, 44: 127, MOR, Y.; NASS, D.; RAVIV, G. y cols.: "Malignant peripheral primitive neuroectodermal tumor (PNET) of the kidney" Med. Pediatr. Oncol., 23: 437, KRETSCHMAR, C.S. " Ewing's sarcoma and the PEANUT tumors." N. Engl. J. Med., 331: 325, CHAN, Y.F.; LLEWELLYN, H. "Intrarenal primitive neuroectodermal tumor." Br. J. Urol., 73: 326, KLEMSZ, M.J.; MAKI, R.A..; PAPAYANNOPOULOU, T. y cols.: "Characterization of the ets oncogene family member, fli 1." J. Biol. Chem., 268: 5769, ALGABA, F.; MORENO, A.; TRIAS, I.: Tumores del parénquima renal en la infancia. En: Uropatología tumoral. Capítulo II. Ed. Pulso; 1996.p:

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