Volumen III - Número 4/2006 Cirugía del hallux valgus

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1 Volumen III - Número 4/2006 Cirugía del hallux valgus A245734

2 Arthros DIRECTOR A. Rodríguez de la Serna Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona ComitÉ editorial Juan Majó Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona Enric Caceres Palou Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital del Mar. Barcelona Luis Munuera Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital La Paz. Madrid Gabriel Herrero-Beaumont Cuenca Jefe de Servicio de Reumatología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid Federico Navarro Sarabia Jefe de Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla Pere Benito Ruiz Jefe de Servicio de Reumatología. Hospital del Mar. Barcelona Francisco Blanco García Jefe Clínico de Reumatología. Hospital Juan Canalejo. La Coruña Isidro Villanueva Investigador Clínico. Universidad de Arizona. Toucson. USA

3 2006 P. Permanyer Mallorca, Barcelona Tel.: Fax: Dep. Legal: B-8.735/2004 Ref.: 762AB061 Impreso en papel totalmente libre de cloro Impresión: Comgrafic Este papel cumple los requisitos de ANSI/NISO Z (R 1997) (Papel Permanente) Reservados todos los derechos. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ninguna parte de esta publicación, ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmitirse, de ninguna manera o procedimiento, sea de forma electrónica, mecánica, fotocopiando, grabando o cualquier otro modo. La información que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ningún tipo de verificación de los resultados, conclusiones y opiniones.

4 Arthros Sumario Cirugía del hallux valgus Editorial Factores locales y artrosis 5 Artículo de revisión Cirugía del hallux valgus 9 Bibliografia comentada Estudio longitudinal sobre el efecto del género y la edad en la modificación del volumen del cartílago articular de rodilla en adultos Rheumatology 19 Combinación medicamentosa ARTRA en el tratamiento de la osteoartritis Ter Arkh 20 Índice de masa corporal asociado con el inicio y progresión de la osteoartritis de la rodilla pero no de la cadera. Estudio Rotterdam Ann Rheum Dis 21 Eficacia a corto plazo de intervenciones farmacoterapéuticas en el dolor por osteoartritis de rodilla: un metaanálisis de los ensayos aleatorizados controlados con placebo Eur J Pain 22 Resultados preliminares de la terapia integrada para pacientes con osteoartritis de rodilla Arthritis & Rheum 23 Asociación positiva entre los niveles plasmáticos de 25-hidroxivitamina D y la densidad mineral ósea en la osteoartritis Arthritis & Rheum 24 Asociaciones entre dolor, funcionalidad, y características radiográficas en la osteoartritis de la rodilla Arthritis & Rheum 25 Recambio de colágeno y proteoglicanos en cartílago de tobillo humano dañado localizadamente Arthritis & Rheum 26 La activación del receptor para los productos finales de la glicación avanzada en osteoartritis lidera un aumento en la estimulación de los condorcitos y sinoviocitos Arthritis & Rheum 27 Un programa de pérdida de peso intensivo mejora la función física en adultos obesos de edad avanzada con osteoartritis de rodilla Obesity 28

5 Estudio longitudinal de imágenes mediante resonancia magnética y radiología simple para evaluar la progresión de la osteoartritis Osteoarthritis Cartilage 29 Metaanálisis de los estudios clínicos controlados con diacereína en el tratamiento de la osteoartritis Arch Intern Med 30 Respuesta clínica a las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico G-F 20 en la osteoartritis sintomática de cadera: aplicación de los criterios de OMERACT-OARSI a los resultados de un estudio piloto Joint Bone Spine 31 Factores de riesgo asociados a la osteoartritis de rodilla en una población de Taiwan, China Chin Med J (Engl) 32

6 Editorial Factores locales y artrosis A. Rodríguez de la Serna En el conocimiento de la patogénesis actual de la artrosis, los factores de riesgo se dividen en sistémicos y locales. La enfermedad se produce como resultado de la acción de factores intrínsecos en el contexto de una susceptibilidad genética. Dentro de los factores que condicionan la mecánica articular, y el ambiente biológico de las articulaciones, algunos son los encargados de distribuir las cargas articulares. Recientemente, estos factores locales están recibiendo especial atención, como moduladores de la historia natural de la artrosis. Además, algunos factores de riesgo sistémicos actúan produciendo una alteración en factores locales; así, por ejemplo, la edad condiciona una alteración en las funciones fisicoquímicas del cartílago y la capacidad de respuesta del mismo a citocinas y factores de crecimiento, pero también aumenta la presencia de alteraciones en la alineación articular (valgo/varo) por aumento de la laxitud articular, disminución de la propiocepción, masa y fuerza muscular. La siguiente cuestión que surge de inmediato es: pueden los factores locales influir en la presencia de artrosis bilateral? Cuando una rodilla, cadera o mano son afectadas por artrosis, la pro- babilidad de que la enfermedad se produzca en la articulación contralateral es enorme. Algunos estudios han demostrado que hasta un 34% de mujeres con artrosis de rodilla desarrollan enfermedad bilateral al cabo de 2 años de seguimiento, y esta cifra llega al 92% si el seguimiento es a 11 años. Hasta el momento actual sólo se habían valorado factores sistémicos como causa de esta bilateralidad. Sin embargo, los factores locales son similares para un mismo grupo articular; así, la presencia de varo/valgo, el alineamiento articular y la fuerza muscular son casi siempre iguales para ambas rodillas. Los factores locales se han clasificado en dos modalidades: extrínsecos e intrínsecos. Hasta hace poco los datos epidemiológicos sólo han hecho hincapié en los factores extrínsecos, relacionados con el ambiente inmediato, como la actividad física; sin embargo, en el momento actual, se está prestando interés a los factores intrínsecos como alineamiento y otros (Tabla 1). Factores locales extrínsecos Actividad física Jefe Clínico de Reumatología Consultor Sénior de Reumatología Servicio de Medicina Interna Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Departamento de Medicina Universidad Autónoma de Barcelona Barcelona En la actualidad se sabe que ciertas actividades físicas, de carácter repetido, si se realizan durante largos periodos, contribuyen al desarrollo de artrosis. En este sentido, algunas actividades laborales desempeñan un papel trascendente. Los estudios de Framingham, et al. han podido establecer esta relación especialmente para la artro-

7 6 Arthros Tabla 1. Factores mecánicos locales de importancia en la artrosis Extrínsecos Intrínsecos Actividad física Traumatismos Alineación Fuerza muscular Varo Valgo Laxitud ligamentosa Propiocepción Anomalías congénitas Meniscectomía Los traumatismos se presentan como un factor de riesgo mayor que la obesidad, en la artrosis de rodillas, tanto para el compartimento tibiofemoral como patelofemoral. Asimismo, se ha establecido que, para individuos jóvenes, los traumatismos predicen artrosis tanto de rodillas como de caderas. Se han descrito artrosis prematuras en individuos con lesiones específicas en los ligamentos cruzados, ligamentos colaterales y en los meniscos. En las mujeres se ha establecido la relación entre traumatismos en las manos y aparición de artrosis en las mismas. Los traumatismos locales se relacionan de forma lineal con la aparición actual o futura de artrosis. sis de rodillas, relacionando el tipo de actividad, la duración de la misma y factores de sobrecarga asociados, destacando el papel fundamental de la obesidad. En el momento actual se está prestando gran atención a la relación existente entre la actividad deportiva y el futuro desarrollo de artrosis. Aunque de manera inequívoca se recomienda la actividad física como un tratamiento asociado en diferentes tipos de artrosis, la práctica indiscriminada de diferentes deportes, o el inicio en edades avanzadas, la falta de entrenamiento o preparación previas, o la actividad deportiva de alta competición pueden, con una mala utilización articular, predisponer o precipitar la aparición de la enfermedad artrósica en determinadas articulaciones. En relación con la evidencia científica, no se ha podido establecer una causa directa entre la actividad física deportiva y la artrosis, pero existen algunos datos que relacionan las actividades atléticas de élite con el riesgo de artrosis en algunas articulaciones de los miembros inferiores. La influencia de la actividad física ocupacional y deportiva en la progresión de la artrosis establecida es desconocida. Traumatismo Recientemente se ha podido demostrar una relación lineal entre traumatismos en las articulaciones de las rodillas y la presencia de artrosis en las mismas. Esta relación se establece tanto para la artrosis unilateral como bilateral. Factores locales intrínsecos Alineación En las articulaciones de la rodilla la presencia de alteraciones en la alineación influyen de forma negativa en la progresión de la artrosis. El ángulo formado entre la cadera-rodilla y tobillo es determinante de la distribución de la carga. La presencia de varo se asocia con aumento en cuatro veces la progresión de la artrosis del compartimento medial de la rodilla, y tanto el varo como el valgo de rodillas aumentan el riesgo de desarrollar artrosis patelofemoral. Las alteraciones en la alineación valgo/varo empeoran la progresión de la artrosis en las rodillas. Fuerza muscular Aunque la actividad muscular coordinada mejora los síntomas en los pacientes con artrosis establecida, ciertos esfuerzos musculares se han asociado con progresión de la misma. Diferentes estudios avalan la hipótesis de los efectos complejos de la fuerza muscular en la artrosis. La importancia de la fuerza muscular en la artrosis difiere según: a) incidencia; b) progresión, y c) articulación afectada. Laxitud articular Laxitud en varo/valgo. En personas con hiperlaxitud primaria, sin artrosis, la presencia de la misma no se relaciona de forma directa con el desarrollo posterior de artrosis, y existen factores adicionales implicados. En las personas con artrosis establecida, es la propia artrosis quien condiciona la posterior aparición de

8 Cirugía del hallux valgus 7 laxitud en varo/valgo y favorece la creación de un círculo vicioso que empeora la progresión. Su presencia se relaciona con el grado radiológico. Laxitud anteroposterior. No existe relación con la edad en la presencia de laxitud anteroposterior ni se han observado diferencias de género. Tampoco existe relación demostrada entre laxitud anteroposterior y presencia o evolución de la artrosis. Propiocepción La propiocepción se ha demostrado que disminuye con la edad, en individuos normales, y está claramente disminuida en personas ancianas con artrosis de rodillas. Una propiocepción disminuida favorece una peor capacidad funcional. No parece que esté relacionada sólo con la artrosis ni que dependa de factores locales articulares. En estudios controlados, la prevalencia de artrosis de rodillas después de años de una meniscectomía era claramente superior que en los controles. El género, el índice de masa corporal y la actividad física no interfirieron como factores asociados. Los efectos de la meniscectomía parcial son desconocidos. Conclusión Aunque existe información actual sobre los efectos de los factores locales, individualmente o asociados a las causas sistémicas conocidas para el desarrollo de artrosis, todavía los datos no son concluyentes para algunos de ellos. Sin embargo, este mejor conocimiento de los mismos permitirá establecer estrategias de prevención y control. Es importante conocer y detectar estos factores para determinar qué grupo de pacientes son candidatos para tratamiento preventivo y medidas cautelares. Defectos congénitos La presencia de anomalías congénitas como displasia acetabular, enfermedad de Perthes y otras favorecen la aparición de artrosis prematura. Meniscectomía Bibliografía Sharma L. Local factors in osteoarthritis. Curr Opin Rheum 2001; 13: Coggon D. Ocupational physical activities and osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 2000;43: Gelber AC. Joint injury in young adults and risk for subsequent knee and hip osteoarthritis. Ann Intern Med 2000;133: Sharma L. The role of knee alignment in disease progression and functional decline in knee osteoarthritis. JAMA 2001;132: Pai YC. Effect of age and osteoarthritis on knee proprioception Arthritis Rheum 1997;40: Rodríguez de la Serna A. Cómo influyen los factores locales en la artrosis? Artrosis: detener o curar. Barcelona: Publicaciones Permanyer; 2004.

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10 Artículo de revisión Cirugía del hallux valgus M. Embodas Farriols Resumen El hallux valgus o desviación lateral del dedo gordo es una consulta frecuente en enfermedad del pie. A menudo se asocia a otras enfermedades del antepié como la metatarsalgia por sobrecarga de los metatarsianos vecinos y deformidades como dedos en martillo o en garra y luxaciones metatarsofalángicas. Sus causas pueden agruparse en genéticas, mecánicas e inflamatorias, aunque el calzado juega un papel decisivo en la mayoría de casos. Muestra un claro predominio por el sexo femenino y, aunque puede presentarse en cualquier edad, es más frecuente a partir de los 40 años. El análisis de las radiografías en carga permite valorar los ángulos y clasificar la deformidad en grados, lo que orienta el tratamiento. El único tratamiento efectivo es el quirúrgico, y debe basarse en procedimientos que restituyan la función del primer radio, respeten la longitud del metatarsiano y acorten el período postoperatorio. Deben evitarse errores del pasado, como los grandes acortamientos, las hipercorrecciones (hallux varus yatrógeno) y la pérdida de función del radio, que repercute en los radios vecinos. En los últimos 10 o 15 años se han introducido nuevas técnicas quirúrgicas que permiten alcanzar mejores resultados y minimizar las complicaciones. La corrección de la deformidad se basa en liberar las partes blandas retraídas y en realinear el radio mediante osteotomías en el metatarsiano o en la falange, que pueden combinarse entre sí. Las distintas osteotomías (distales, diafisarias o proximales) de que se dispone en la actualidad permiten corregir los distintos tipos de hallux valgus que se nos presentan. Palabras clave: Hallux valgus. Juanete. Metatarso varo. Osteotomías metatarsianas. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

11 10 Arthros El hallux valgus es una deformidad del antepié consistente en la desviación lateral del dedo gordo, que provoca la aparición de una prominencia ósea en el borde medial del pie (vulgarmente conocida como «juanete»). La desviación se produce en la articulación metatarsofalángica (MTF) del dedo gordo (hallux) en la que la falange proximal (FP) se subluxa en abducción o valgo mientras que la cabeza del primer metatarsiano (MTT) queda descubierta por su lado medial y protruye debajo de la piel. Esta prominencia (exostosis) provoca, por el roce con el calzado, la aparición de una bursitis dolorosa en las partes blandas adyacentes, lo que dificulta o impide el uso de calzado normal 1,2. Existe una variante infrecuente en que la deformidad se produce en la articulación interfalángica (hallux valgus interfalángico). Recuerdo anatómico La articulación MTF del hallux formada por el primer MTT y la FP contribuye de modo importante en la marcha humana, especialmente en la tercera fase o fase de propulsión, en la que el pie se impulsa en el suelo por la presión de los metatarsianos y las falanges que rotan en dorsiflexión. La primera MTF, por su mayor volumen, está diseñada para soportar más peso y contribuir en mayor medida que las demás en el impulso del pie 3. Para su función la articulación MTF del hallux dispone de un sistema estabilizador formado por la cápsula articular con su refuerzo plantar (la placa plantar) que incluye los dos huesecillos sesamoideos, englobados en la placa plantar, y recubiertos de cartílago articular en contacto con la cara plantar de la cabeza que forma una cresta que los separa. Cada sesamoideo está fijado a la cara lateral del MTT por el ligamento sesamoideometatarsiano o ligamento suspensorio En la placa plantar y los sesamoideos confluyen los tendones de la musculatura intrínseca del hallux (el abductor en el lado medial, las dos cabezas del flexor corto en el centro y el aductor en el lado lateral), que van a insertarse en la base de la FP. Además, dispone de los ligamentos colaterales medial y lateral y de los tendones extrínsecos (el extensor largo [EHL] por el dorso, y el flexor largo [FHL] por la planta), que desde su origen en la pierna van a insertarse en la falange distal (FD) del hallux 4,5. Etiología Varios son los factores que contribuyen a la deformidad del hallux valgus. En primer lugar existe un factor genético predisponente que se pone en evidencia en la mayor susceptibilidad de determinadas familias a padecer la deformidad 6. Estos factores pueden manifestarse por un grado excesivo de laxitud capsuloligamentosa articular o por una conformación anatómica anómala en que la superficie articular de la cabeza del primer MTT está orientada exageradamente en valgo. Habitualmente estos casos se manifiestan como hallux valgus juveniles o adolescentes 7. También en deformidades congénitas del antepié como el metatarsus aductus, en que todos los metatarsianos están desviados en aducción o varo, es más frecuente la aparición de hallux valgus juvenil. En el adulto, la utilización prolongada de calzado inadecuado (pequeño, de puntera triangular y tacón alto) obliga al dedo gordo a desviarse en valgo y en pronación, y, con el tiempo, esta posición tiende a hacerse fija 8. Los pies con fórmula digital tipo egipcio, en los que el dedo gordo es de mayor longitud que el segundo, son proclives a padecer hallux valgus porque se acomodan peor al extremo del zapato 1. Este factor del calzado explica que el hallux valgus adquirido del adulto sea mucho más frecuente en el sexo femenino que en el masculino, en el que el calzado respeta más la forma del pie. El hallux valgus es, pues, una enfermedad de la civilización, y es prácticamente desconocida en los pueblos primitivos. La artritis reumatoide y otras artropatías inflamatorias 9 facilitan la aparición de ésta y otras deformidades del antepié (dedos en garra, luxaciones metatarsofalángicas de los dedos menores) porque debilitan las partes blandas periarticulares que estabilizan la articulación, haciéndola más vulnerable a la compresión extrínseca del calzado. Enfermedades neuromusculares como la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y otras, además de provocar deformidades en el pie en su totalidad (pie cavo), pueden provocar deformidades en el antepié como el hallux valgus, por el desequilibrio muscular que ocasionan. Patogenia La desalineación en valgo y pronación del hallux sobre el MTT por efecto del calzado se acompa-

12 Cirugía del hallux valgus 11 Figura 1. Izquierda: papel de las partes blandas en la patogenia del hallux valgus. 1) tendón aductor; 2) abductor; 3) flexor corto; 4) flexor largo; 5) extensor largo (tomada de Viladot). Derecha: desplazamiento lateral de los sesamoideos y tendones extrínsecos en un corte frontal a nivel de la cabeza del MTT. 1) extensor largo; 2) flexor largo; 3) sesamoideo medial; 4) sesamoideo lateral; 5) ligamento suspensorio del sesamoideo lateral. ña de desalineación de los tejidos periarticulares (tendones, cápsula y ligamentos) (Fig. 1). Las estructuras del lado lateral de la articulación MTF (ligamento colateral, cápsula lateral y ligamento sesamoideometatarsiano) así como los tendones extrínsecos que se sitúan en la concavidad, pierden tensión al aproximarse sus inserciones y, con el tiempo, se retraen en mayor o menor grado. Los huesecillos sesamoideos, incluidos en la cápsula plantar que los fija en la base de la falange y en estrecha relación con las inserciones de los tendones intrínsecos del hallux y el del flexor largo, a medida que progresa la deformidad, pierden su posición normal debajo de la cabeza del metatarsiano y se sitúan en su cara lateral, llegando a ocupar, el sesamoideo lateral, el espacio intermetatarsiano 10. En el lado medial de la deformidad, por el contrario, las partes blandas sometidas a tracción permanente reaccionan con elongación 6. La presión que la falange ejerce sobre el primer MTT, que en ausencia de deformidad estabiliza la articulación, cuando la falange está en valgo tiende a desviar el primer MTT hacia medial o varo, provocando una aumento del ángulo entre el primer y segundo MTT (âim). La subluxación lateral de la falange deja descubierta la porción medial de la cabeza, que, por falta de estímulo fisiológico, se hipertrofia, formando la llamada exostosis. Entre la exostosis y la piel se forma una bursa que se inflama a menudo por el roce con el calzado provocando dolor. La deformidad en valgo del hallux provoca la pérdida de función del mismo en la carga y el impulso de la marcha. Es lo que se describe como síndrome de insuficiencia del primer radio 1. Las fuerzas aumentan entonces en el segundo y tercer radios, lo que puede provocar metatarsalgias por sobrecarga con aparición de

13 12 Arthros Tabla 1. Clasificación del hallux valgus según el grado de la deformidad Leve Moderado Grave Ángulo MTF < 25º de 20 a 40º > 40º Ángulo IM (1. o -2. o ) < 15º de 15 a 20º > 20º queratosis plantares y deformidades en martillo y garra en estos dedos. Estudio radiológico En la radiografía del pie en bipedestación en proyección dorsoplantar podemos medir el grado de la deformidad 11. Se valoran el ángulo metatarsofalángico (âmtf), formado por la intersección de los ejes del primer MTT y la FP, y el ángulo intermetatarsiano primero y segundo (âim), formado por la intersección de los ejes del primer y segundo MTT. Los valores normales de estos ángulos son de 15º para el MTF y de 9º para el IM. En general, existe una correspondencia en los valores de estos dos ángulos, de modo que a mayor grado de âmtf corresponde un mayor grado de âim, lo cual permite clasificar la deformidad en leve, moderada y grave 9 (Tabla 1). En la mayoría de casos la cabeza del MTT es redondeada, la superficie articular está correctamente orientada, y la deformidad se produce por subluxación o incongruencia articular. En un reducido número de pacientes, la articulación no está subluxada, y la deformidad se produce por una orientación anómala, en valgo excesivo, de la superficie articular de la cabeza del primer MTT. Esta conformación de la superficie articular de la cabeza metatarsiana se mide por el ángulo PASA (proximal articular set angle), formado por la intersección del eje del primer MTT y la perpendicular a la superficie articular de la cabeza. Cuando es normal no supera los 10º (Fig. 2). Tratamiento El tratamiento conservador del hallux valgus, en los casos en que la cirugía no esté indicada, por Figura 2. Parámetros angulares radiológicos a valorar en el hallux valgus: âmtf, ángulo metatarsofalángico; âim, ángulo intermetatarsiano 1. o -2. o ; PASA, ángulo articular proximal (Proximal Articular Set Angle).

14 Cirugía del hallux valgus 13 la avanzada edad del paciente o por contraindicación vascular o neurológica, consiste en aconsejar al paciente el uso de calzado cómodo, de puntera ancha y blanda y tacón bajo, que se acomode la deformidad. Los separadores semirrígidos entre el dedo gordo y el segundo para usar con el calzado pueden se útiles en algunos casos cuando la deformidad es reductible. Otros tratamientos como férulas o vendajes son inefectivos para corregir la deformidad. El tratamiento quirúrgico del hallux valgus pretende restablecer la alineación normal del dedo gordo suprimiendo a la vez la prominencia medial (exostosis) de la cabeza metatarsal. Todo ello evitando acortar excesivamente el dedo o el primer MTT y conservando la movilidad de la articulación MTF. En la actualidad, estos objetivos pueden conseguirse con cirugía abierta convencional o con cirugía percutánea 12. Esta última, de la que no trataremos, requiere un instrumental y una especialización distintos y sus indicaciones son más reducidas que las de la cirugía abierta. Desde los comienzos de la cirugía ortopédica se han descrito más de un centenar de procedimientos para corregir el hallux valgus, muchos de ellos modificaciones de otros descritos con anterioridad 13. Cada vez los cirujanos han pretendido corregir la deformidad de la manera más simple y efectiva. No obstante, esto no es siempre fácil y hoy en día continúan observándose fracasos en esta cirugía, debidos en su mayor parte a mala indicación quirúrgica o a técnica deficiente. La cirugía del hallux valgus se realiza preferentemente con anestesia mediante bloqueo de los nervios del pie a nivel del tobillo. El uso de agentes anestésicos de larga duración permite mantener muchas horas el efecto analgésico, con lo que las molestias postoperatorias desaparecen o se reducen al mínimo. Alternativamente, pueden usarse el bloqueo poplíteo, espinal o la anestesia general. Habitualmente se utiliza la isquemia por torniquete para facilitar la cirugía. Las indicaciones de la cirugía del hallux valgus dependen de la edad y estado funcional del paciente, de la etiología y del grado de deformidad y â PASA. Otros factores a tener en cuenta son la existencia de cambios degenerativos en la MTF, de inestabilidad de la articulación cuneometatarsiana (CM) y si se trata de un hallux valgus primario o de una recidiva 14. De las técnicas quirúrgicas actuales para tratar el hallux valgus describiremos las más usuales en nuestro medio y que a nuestro juicio son adecuadas para la corrección de los distintos grados de la deformidad. Las podemos clasificar en procedimientos óseos y de las partes blandas, que habitualmente se asocian en un misma intervención quirúrgica. Los procedimientos sobre las partes blandas consisten básicamente en liberar las estructuras laterales contraídas, es decir, la cápsula lateral y el tendón del aductor del hallux, así como el ligamento sesamoideometatarsiano. Ocasionalmente hay que alargar el tendón extensor largo si está significativamente acortado. En el lado medial, se extirpa un huso de cápsula sobrante (o bien se solapan los bordes) para que la sutura capsular (capsulorrafia) quede firme en la alineación correcta de la articulación. Los procedimientos óseos consisten básicamente en la extirpación de la exostosis medial de la cabeza metatarsal (exostectomía), que se practica en todos los casos, y en las osteotomías correctoras, que pueden realizarse en el MTT o en la FP o, frecuentemente, en ambos a la vez. La exostectomía y la capsulorrafia son gestos quirúrgicos asociados a la gran mayoría de intervenciones en el hallux valgus. Otras intervenciones, como la artroplastia-resección o la artrodesis de la MTF o de la CM, tienen unas indicaciones más reducidas y serán descritas al final 15. Liberación de las partes blandas de la MTF La sección de las partes blandas se realiza generalmente con tratamiento complementario de las osteotomías, cuando existe una retracción importante que impide la corrección de la deformidad. No siempre es necesario realizarla. Se practica generalmente a través de una pequeña incisión de 2 cm en el primer espacio intermetatarsiano. Habitualmente se libera el sesamoideo lateral seccionando las inserciones en el mismo tendón aductor, y el ligamento sesamoideometatarsiano así como la inserción del tendón aductor en la base de la falange. Esta liberación debe permitir que el cirujano pueda corregir pasivamente el valgo de la falange sin dificultad 5. Osteotomías del primer MTT Las osteotomías en el primer MTT pueden ser distales (en la cabeza), diafisarias o basales.

15 14 Arthros Figura 3. Osteotomía distal (Chevron) del primer MTT. En la imagen de la izquierda se observa el trazo en V con el vértice distal en el centro de la cabeza del MTT. En la de la derecha, puede verse el desplazamiento lateral del fragmento distal de la cabeza. Osteotomías distales La más utilizada actualmente es la osteotomía en Chevron (en V) 16. Se realiza desde el lado medial una vez resecada la exostosis. Con la sierra oscilante se practican dos cortes en V con el vértice en centro de la cabeza y los trazos saliendo por la cortical dorsal y plantar del MTT formando un ángulo de entre 60-90º (Fig. 3). Ambos trazos deben cortar la cortical por detrás de la inserción capsular para minimizar el riesgo de necrosis avascular de la cabeza. El fragmento distal a la osteotomía se desplaza en sentido lateral aproximadamente 5 mm, sin sobrepasar la mitad de la anchura de la superficie de corte. De este modo se consigue corregir el âim unos 5º como máximo (1º/mm de desplazamiento). En el caso de que haya que corregir el â PASA se extrae una pequeña cuña ósea del corte plantar de la osteotomía, con lo cual la cabeza, además de trasladarse, bascula (osteotomía de Chevron biplanar) 17. Por el trazo en V, esta osteotomía es estable, si bien es aconsejable aumentar la estabilidad fijándola con un tornillo. El procedimiento puede asociarse a una osteotomía de la FP si la corrección obtenida se juzga insuficiente, y a los procedimientos de partes blandas descritos con anterioridad. En el postoperatorio se permite la carga precoz del pie con un calzado ortopédico adecuado. Osteotomías en la diáfisis De las osteotomías diafisarias la más utilizada en la actualidad es la osteotomía en scarf, llamada así por el trazo en Z que realiza La vía de abordaje es similar a la osteotomía distal, prolongándola proximalmente para exponer la diáfisis del primer MTT. Después de eliminar la exostosis del lado medial de la cabeza se dibujan los tres trazos de la osteotomía: un trazo largo en la diáfisis, oblicuo, de plantar a dorsal y de proximal a distal, en relación al eje del MTT, y dos trazos cortos en sus extremos que salen distalmente por el dorso y proximalmente por la planta del MTT (Fig. 4). Una vez completada la osteotomía, el fragmento distal, móvil, puede desplazarse según convenga para corregir el âim. También permite esta osteotomía acortar el MTT (lo cual es conveniente a veces, especialmente cuando se asocia a osteotomías de los MTT me-

16 Cirugía del hallux valgus 15 Figura 4. Osteotomía diafisaria (scarf) del primer MTT. A la izquierda, el trazo en Z característico del scarf visto desde el lado medial. A la derecha, el desplazamiento del fragmento plantar, con la cabeza, hacia lateral, para cerrar el âim. Basculando el fragmento puede corregirse el PASA. La osteotomía se fija con dos tornillos. nores), alargarlo (raramente), o incluso corregir el PASA. La fijación con dos tornillos especialmente diseñados es obligatoria para estabilizar el montaje. La carga precoz puede realizarse con un calzado ortopédico. Osteotomías basales Son las que permiten una mayor corrección y están indicadas en deformidades graves con un âim mayor de 18-20º 21,22. Hay varios modos de realizar la osteotomía en la base del MTT: plana, con resección o adición de una pequeña cuña ósea (osteotomía cuneiforme de cierre o de apertura) (Fig. 5), o curvilínea, que no precisa de resección o adición ósea para corregir el varo del primer MTT. En la indicación de estos tres tipos hay que tener en cuenta que la osteotomía de cierre acorta el MTT, la de apertura lo alarga, y la curvilínea no modifica su longitud. En todos los casos es obligada la estabilización con tornillos o una pequeña placa especialmente diseñada. En el postoperatorio se permite el apoyo sólo del retropié, descargando el antepié, con calzado ortopédico durante 6 semanas. Osteotomías en la FP Las osteotomías en la falange proximal del hallux están indicadas en los casos de deformidad leve o bien como complemento de las osteotomías metatarsales en deformidades moderadas o graves 23. Se pueden realizar dos tipos de osteotomía: la osteotomía de Akin, en la que se reseca una pequeña cuña ósea del lado medial de la base de la falange, y la de acortamiento, en la que se extirpa un segmento de diáfisis. Esta última está indicada en los casos de fórmulas digitales tipo egipcio (primer dedo más largo que el segundo) si se pretende, además, el acortamiento del dedo. En ambos casos los fragmentos se fijan con una grapa especialmente diseñada para estas osteotomías. Artroplastia-resección Este procedimiento quirúrgico fue descrito por Keller (1904) y Brandes (1927) y modificado pos-

17 16 Arthros Figura 5. Osteotomía en la base del primer MTT. En este dibujo se ha representado una osteotomía cuneiforme de cierre, resecando una pequeña cuña ósea de base lateral. Tiene la desventaja que acorta el MTT, por lo que no está indicada en la fórmula metatarsal «index minus» (primer MTT más corto que el segundo). teriormente por Lelièvre y Viladot 1,2. En nuestro medio, ha sido muy utilizado hasta hace pocos años como procedimiento casi exclusivo en el tratamiento del hallux valgus. Hoy en día sólo se indica en pacientes mayores, con pocas demandas funcionales, o cuando la articulación muestra cambios degenerativos, como alternativa a la artrodesis. A través de una incisión longitudinal medial se incide la cápsula articular y se reseca la exostosis de la cabeza del MTT y el tercio proximal de la FP. (La técnica primitiva de Keller y Brandes resecaba la mitad proximal de la falange.) Se despega el sesamoideo lateral de la cabeza del metatarsiano, con lo que, después de resecar la porción de cápsula sobrante, se sutura ésta a tensión y con ello se corrige el varo del MTT, recolocando los sesamoideos debajo de la cabeza (cerclaje fibroso de Lelièvre). Viladot modificó la técnica dando un punto de anclaje entre el tendón flexor largo y el ligamento intersesamoideo (punto de Viladot), para paliar la pérdida de capacidad de flexión del dedo que implica la resección articular. Artrodesis MTF En la mayoría de los casos no está indicado fijar la articulación MTF en el tratamiento del hallux valgus, pero puede ser la solución en casos de deformidad muy grave no corregibles por los procedimientos habituales y especialmente en casos de etiología reumática, en los que es frecuente la recidiva de la deformidad, debido al progreso de la enfermedad. En estos casos la estabilidad que procura la artrodesis es preferible. La vía de abordaje puede ser medial o dorsal. Se exponen las superficies articulares del MTT y la FP y se resecan los extremos cartilaginosos. Esta resección se puede realizar mediante cortes planos con la sierra, o bien conservando la forma concavoconvexa de la articulación mediante unas fresas especiales. En cualquier caso, es fundamental fijar los extremos en posición funcional de 15º de valgo y 25º de dorsiflexión para no interferir con la marcha ni con el calza-

18 Cirugía del hallux valgus 17 Tabla 2. Indicaciones quirúrgicas en el hallux valgus (HV) Tipo de HV HV leve PASA normal PASA aumentado Técnicas quirúrgicas Osteotomía proximal primer MTT (Chevron) Alternativamente: cerclaje fibroso Akin opcional Chevron biplanar Akin opcional HV moderado Osteotomía diafisaria primer MTT (scarf) Akin opcional HV grave PASA normal PASA aumentado Osteotomía basal primer MTT + liberación partes blandas MTF Doble osteotomía (basal y proximal) HV con artrosis MTF Artroplastia-resección. Alternativamente Artrodesis MTF HV inflamatorio (artritis reumatoide) Artrodesis MTF HV con hipermovilidad CM Artrodesis CM (Lapidus) HV interfalángico Osteotomía FP (Akin) Longitud excesiva primer dedo Acortamiento FP do. La osteosíntesis puede hacerse con una placa dorsal o con tornillos a compresión 24. Artrodesis cuneometatarsiana Este procedimiento descrito por Lapidus consiste en fijar el primer MTT por su base al cuneiforme medial, corrigiendo al mismo tiempo la desviación en varo del primer MTT. Está indicado como procedimiento de revisión en hallux valgus recidivados que no se han corregido por otras intervenciones y en los casos primarios con inestabilidad de la articulación cuneometatarsiana 25. A través de un abordaje medial, se expone la articulación CM y, mediante cortes con sierra oscilante, se extrae una cuña osteocartilaginosa de base lateral, lo cual permite cerrar el âim. La osteosíntesis se realiza habitualmente con dos tornillos. En el postoperatorio se autoriza la carga sólo del talón durante seis semanas, pasadas las cuales la consolidación de la artrodesis permite el apoyo completo de la planta. En la tabla 2 se describen las indicaciones de los distintos procedimientos quirúrgicos en el hallux valgus. Complicaciones Como en todas las intervenciones quirúrgicas, la cirugía del hallux valgus no está exenta de complicaciones que pueden observarse en un reducido número de casos. La infección de la herida quirúrgica es actualmente muy poco frecuente (1% de casos), y habitualmente se resuelve con curas locales de la herida y antibioterapia. Igual de infrecuentes son la no consolidación de las osteotomías, que pueden requerir revisión quirúrgica con aporte de injerto óseo. Las hipocorrecciones, más frecuentes, son debidas a defecto de técnica quirúrgica. Más difíciles de resolver son, sin embargo, las hipercorrecciones, también debidas a la misma causa. Si bien la hipocorrección es habitualmente bien tolerada, la hipercorrección requiere a menudo una reintervención para solucionarla. La operación de Keller-Brandes puede dejar como secuela un dedo excesivamente corto y una deformidad en dorsiflexión del mismo. Ambas son debidas a una resección excesiva de la FP. A menudo el tratamiento en estos casos consiste en la artrodesis MTF, que puede requerir la interposición de injerto óseo autólogo para alargar el dedo.

19 18 Arthros En conclusión, podemos decir que disponemos en la actualidad de procedimientos quirúrgicos en el hallux valgus que, cuando están bien indicados y correctamente ejecutados permiten la corrección de la deformidad con un mínimo porcentaje de complicaciones y de molestias postoperatorias. Bibliografía 1. Lelièvre J, Lelièvre JF. Deformidades adquiridas de los dedos: Hallux valgus. En Patología del pié. 4ª ed. Barcelona. Toray- Masson, 1982; Viladot A. Malformaciones del dedo gordo: Hallux valgus En Patología del antepié. Barcelona. Ed Toray 1974; Hutton WC, Dhanendran M. The mechanics of Normal and Hallux Valfus Feet A Quantitative Study. Clin Orthop 1981; 157: Sarrafian SK. Anatomy of the Foot and Ankle (2 nd ed) Lippincott. Philadelphia, Álvarez R, Haddad RJ, Gould N, Trevino S. The Simple Bunion: Anatomy at the Metatarsophalangeal Joint of the Great Toe. Foot Ankle 1984;4: Mann RA, Coughlin MJ. Adult Hallux Valgus. En: Mann RA and Coughlin MJ (eds). Surgery of the Foot and Ankle (6.ª ed.) St. Louis: Mosby Inc., 1993;1: Coughlin MJ. Juvenile hallux valgus: etiology and treatment. Foot Ankle Int 1995;16: Kato S, Watanabe S. The etiology of hallux valgus in Japan. Clin Oerthop 1981;157: Viladot Voegeli A, Álvarez F, Viladot R. The rheumatoid foot and ankle. European Instructional Course Lectures. The British Editorial Society of Bone and Joint Surgery 2001;5: Stephens MM. Pathogenesis of hallux valgus. Eur J Foot Ankle Surg 1994;1: Coughlin MJ, Freund E. The reliability of angular measurements in hallux valgus deformities. Foot Ankle Int 2001;22: De Prado M, Ripoll PL, Golanó P. Cirugía percutánea del pié. Masson. Barcelona, Khoury C. Hallux Valgus. López & Etchegoyen. Buenos Aires, Viladot R, Álvarez F. Propuesta de algoritmo en cirugía de hallux valgus. Rev Ortop Traumatol (edit) 2002;46: Zembsch A, Trnka HJ, Ritschl P. Correction of Hallux Valgus. Metatarsal Osteotomy versus Excision Arthroplasty. Clin Orthop 2000;376: Austin Dand Leventen E. A new osteotomy for hallux valgus: a horizontally directed V displacement osteotomy of the metatarsal head for hallux valgus and metatarsus primus varus. Clin Orthop 1981;157: Nery C, Barroco R, Réssio C. Biplanar Chevron Osteotomy. Foot Ankle Int 2002;23: Barouk LS. Forefoot Reconstruction 2 nd ed. Springer. París, Kristen KH, Berger C, Stelzig S, Thalhammer E, Posch M, Engel A. The Scarf Osteotomy for the Correction of Hallux Valgus Deformities. Foot Ankle Int 2002;23: Crevoisier X, Mouhsine E, Ortolano V, Udin B, Dutoit M. The Scarf Osteotomy for the Treatment of Hallux Valgus Deformity. A review of 84 cases. Foot Ankle Int 2001;22: Limbird TJ, Da Silva RM, Green NE. Osteotomy of the First Metatarsal Base for Metatarsus Primus Varus. Foot Ankle 1989; 9: Trnka HJ, Parks BG, Ivanic G, et al. Six First Metatarsal Osteotomies: Mechanical and Immobilisation Comparisons. Clin Orthop 2000;381: Núñez-Samper M, Llanos LF, Viladot R. Técnicas quirúrgicas en cirugía del pié. Masson. Barcelona, Mann RA, Katcherian DA. Relationship of metatasophalangeal fusion on the intermetatarsal angle. Foot Ankle 1989; 10: Myerson M, Allon S, McGarvey W. Metatarsocuneiform Arthrodesis for Management of Hallux Valgus and Metatarsus Primus Varus. Foot Ankle 1992;13:

20 Bibliografía comentada Por el Dr. Vicente Torrente Segarra Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona A longitudinal study of the effect of sex and age on rate of change in knee cartilage volume in adults Estudio longitudinal sobre el efecto del género y la edad en la modificación del volumen del cartílago articular de rodilla en adultos Ding CH, Cicuttini F, Blizzard L, Scott F, Jones G Rheumatology 2006 Objetivo: Describir la asociación entre sexo, edad y nivel de cambio en el volumen del cartílago de rodilla en adultos. Métodos: Se reclutaron un total de 325 individuos con una media de edad de 45 años (26/61) que se evaluaron a nivel basal, y a los dos años el volumen de cartílago de rodilla mediante resonancia magnética nuclear en secuencia T1-saturación grasa, así como el peso, el índice de masa corporal y el grado de osteoartritis radiográfica. Resultados: El volumen de cartílago de rodilla disminuyó un 1,5-4,2% por año. En el análisis multivariante, las mujeres tenían un mayor índice de cambio por año en el volumen de cartílago de rodilla que los hombres (meseta tibial interna: 3,5% con p < 0,001; meseta tibial externa: 2,6% con p < 0,001; patela: 0,8% con p = 0,053). La diferencia en cuanto a sexo se inicia a partir de la edad de 40 años y se hace más notoria a medida que avanza la edad, únicamente a nivel de meseta tibial interna (p = 0,039). La edad se asoció de forma significativa con el cambio anual del volumen del cartílago de rodilla en las tres localizaciones descritas previamente (todas: 0,06 a 0,12% por año, con p < 0,05), siendo estas asociaciones más fuertes estadísticamente en mujeres. Con la excepción de la localización de meseta tibial interna, la asociación con la edad no varió al excluir los sujetos con osteoartritis radiográfica del análisis o tras ajustar posteriormente para osteoartritis radiográfica. Conclusiones: Dentro del intervalo de edad estudiado, el volumen de cartílago de rodilla desciende más rápido a medida que avanza la edad. Esto es parcialmente debido a la osteoartritis radiográfica en la localización interna de la tibia, únicamente. De todas formas, las mujeres presentan una pérdida mayor de cartílago que los hombres, y estas diferencias empiezan a la edad de 40 años y se vuelven más marcadas con el incremento de la edad, lo cual tiene implicaciones para la prevención de la pérdida de cartílago desde la mediana edad. Comentario: Gracias a este estudio, podemos plantearnos que la etiopatogenia de la osteoartritis se inicia en edades no avanzadas, por lo que es de vital importancia incidir en los aspectos que pueden agravar y/o acelerar este proceso. Por tanto, debemos plantearnos prevención y tratamiento quizás ya en edades tempranas en las que se inician los síntomas, signos radiológicos o factores predisponentes. Asimismo, estas premisas se vuelven de mayor importancia en género femenino, donde, como ya se observa en la práctica habitual, este proceso es más notorio y más veloz que en los hombres.

21 20 Arthros Combined medication ARTRA in the treatment of osteoarthrosis Combinación medicamentosa ARTRA en el tratamiento de la osteoartritis Alekseeva LI, Chichasova NV, Benevolenskaia LI, Nasonov EL, Mendel' OI Ter Arkh 2005;77(11):69-75 Objetivo: Estudiar la eficacia clínica, seguridad y duración del efecto del tratamiento combinado ARTRA (500 mg de hidrocloruro de glucosalina mg de condroitín sulfato) en osteoartritis. Material y métodos: Noventa mujeres de entre 40 y 75 años con diagnóstico de osteoartritis de rodilla y que cumplían criterios diagnósticos de osteoartritis según el American College of Rheumatology con grados II y III según radiología simple (Kellgren-Lawrence); con diferente intensidad de dolor (intensidad: 40 mm o más durante la deambulación mediante escala analógica visual); toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) regularmente durante 30 días dentro de los tres meses anteriores al estudio; fueron incluidas en el estudio. Las pacientes fueron divididas en dos grupos de forma aleatoria: 45 pacientes en el grupo de estudio que tomaron un comprimido de ARTRA dos veces al día durante el primer mes, y una tableta al día durante los cinco meses siguientes, y diclofenaco sódico 50 mg dos veces al día en descenso gradual de dosis en función de la disminución de la intensidad del dolor; 45 pacientes del grupo control tomando sólo diclofenaco sódico 50 mg dos veces al día durante seis meses. Se realizó un examen clínico antes del tratamiento y 30, 120 y 180 días después del estudio. Los efectos a largo plazo de ARTRA se evaluaron a los tres meses después del estudio. La eficacia del tratamiento se evaluó mediante el índice de WOMAC, necesidad diaria de toma de AINE, evaluación por parte del paciente y del doctor. Resultados: El índice de WOMAC disminuyó en los meses 4 y 6 del estudio en el grupo de estudio (p < 0,03). Tres meses después del tratamiento, el grupo de estudio experimentó una reducción continua del índice funcional y de la intensidad de dolor, no así en el grupo control, que experimentó un incremento de dolor y empeoramiento de las habilidades funcionales. Analizando el dolor mediante escala visual analógica, tras cuatro meses de tratamiento había mejorado más en el grupo de estudio (p = 0,008). Las diferencias fueron estables durante seis meses. En el tercer mes postratamiento el dolor tendía a atenuarse en el grupo de estudio, pero se intensificó en los controles. Durante la toma de ARTRA, las pacientes disminuyeron su necesidad de toma diaria de AINE (diclofenaco). Tras el mes 1, un 4,5% de pacientes tomaba diclofenaco; tras cuatro meses, el 20%; y tras seis meses, el 40%. Los efectos objetivos y subjetivos no difirieron demasiado (94 y 90%, respectivamente). La tolerancia de ARTRA fue muy buena. Ninguno de los pacientes del grupo de estudio discontinuó el tratamiento por efectos adversos; en el grupo control 14 pacientes tuvieron efectos adversos. Conclusión: El tratamiento combinado AR- TRA disminuye el dolor y mejora la funcionalidad articular en pacientes con osteoartritis de rodilla. La toma regular de ARTRA ayuda a disminuir la dosis de AINE o, incluso, discontinuarlo en muchos casos. ARTRA es muy bien tolerado, es seguro y con evidentes efectos a largo plazo. Comentario: Los resultados de este estudio realizados con un número de pacientes considerable (45) son óptimos, ya que encontramos una eficacia clínica y medida por diferentes variables (tanto subjetivas como objetivas) y, aunque no habla sobre la eficacia a nivel radiológico ni efecto en sexo masculino, sí lo hace sobre los aspectos que mejoran la calidad de vida y funcionalidad en mujeres con osteoartritis de rodilla (por otro lado, la población más afectada), sin añadir efectos no deseables. Y no sólo esto, sino también el hecho de poder depender menos del uso de AINE en este tipo de pacientes, eliminando el consabido riesgo por los efectos adversos que éstos poseen.

22 Bibliografía comentada 21 Body mass index associated with onset and progression of osteoarthritis of the knee but not of the hip. The Rotterdam study Índice de masa corporal asociado con el inicio y progresión de la osteoartritis de la rodilla pero no de la cadera. Estudio Rotterdam Reijman M, Pols HAP, Bergink AP, et al. Ann Rheum Dis 2006 Objetivo: Investigar la relación entre el índice de masa corporal y la incidencia y progresión radiológica en rodilla así como en cadera. Diseño: Estudio de cohortes. Se seleccionaron personas participantes de 55 años o más a partir del estudio Rótterdam, basándose en la disponibilidad de radiografías en el momento basal y durante el seguimiento. Medidas principales: Medir la incidencia de osteoartritis de rodilla o cadera definida como un cambio mínimo a grado II en el seguimiento a partir de un grado 0 o I en el momento basal. Definimos progresión radiológica como un descenso del espacio articular. Métodos: Radiografías simples en rodilla y cadera en el momento basal y al seguimiento (media de seguimiento: 6,6 años) fueron evaluadas. El índice de masa corporal fue medido en el momento basal. Resultados: Un alto índice de masa corporal (IMC) > 27 kg/m² en el momento basal se asoció a osteoartritis de rodilla (odds ratio 3,3), pero no con la osteoartritis de cadera. También se encontró que un alto IMC se asoció con progresión de osteoartritis de rodilla (odds ratio 3,2). Conclusión: Basándonos en estos resultados, concluimos que el IMC está asociado con la incidencia y progresión de la osteoartritis de rodilla y, además, el IMC no se asocia a la incidencia y progresión de la osteoartritis de cadera. Comentario: Es importante conocer los factores de riesgo desencadenantes de la osteoartritis, y aquí se puede concluir que la osteoartritis de rodilla se ve directamente influenciada por el índice de masa corporal, siendo perjudicial un aumento en este índice. Contrariamente, no se ha podido demostrar la misma influencia en la osteoartritis de cadera, indicando que otros factores deben ser los desencadenantes. Todo ello indica que, al menos en la osteoartritis de rodilla, será muy importante controlar o advertir de la importancia del IMC a estos pacientes para evitar que inicie o empeore el proceso degenerativo.