Comité Editorial para la Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

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3 REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA Mesa Directiva enero-diciembre 2013 Dr. Julio Francisco De la Jara Díaz Presidente Dr. Alfonso Orta García Vicepresidente Dr. Sergio Villalobos Acosta Tesorero Dra. Ana Paola Sánchez Serrano Protesorero Dr. Álvaro Santibáñez Morales Secretario Dr. Jesús Daniel Moreno García Prosecretario Dra. Araceli Montaño Román Dra. Brendha Ríos Castillo Dr. Julián Ruíz Anguas Dr. José Luis Ruvalcaba Alfaro Dr. Alberto Vielma Valdez Vocales Comité Editorial para la Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción Editor Dr. Gerardo Velázquez Cornejo Co-Editores Dr. Julio Francisco De la Jara Díaz Dr. Carlos G. Salazar López Ortiz Dr. Héctor Rogelio Santana García Dr. Guillermo Santibáñez Moreno MVZ. Esperanza Carballo Mondragón Comité Editorial Distrito Federal Dr. Luis Ignacio Aviña Cueto Dr. Aquiles Ayala Ruiz Dr. Luis Miguel Bedia Sánchez Dr. José Luis Castro López Dr. Roberto Cervera Aguilar Dr. Silvio Cuneo Pareto Dra. Mirna Gpe. Echavarría Sánchez Dra. Lorena Patricia Ferrer Arreola Dr. Ranferi Gaona Arreola Dr. Fernando Gaviño Gaviño Dra. Rocio Guerrero Bustos Dr. Marcelino Hernández Valencia Dr. Juan Carlos Hinojosa Cruz Dr. Jesús Estuardo Lujan Irastorza Dra. Rosa Martha Luna Rojas Dr. Alberto Kably Ambe Dra. Olivia Marín Romero Dr. Carlos Guillermo Maquita Nakano Dr. Manuel Mario Matute González Dr. Héctor Mondragón Alcocer Dr. Jesús Daniel Moreno García M. en C. Paloma del Carmen Neri Vidaurri Dr. Raymundo Preciado Ruíz D. en C. Francisco Rocha Cárdenas Dr. Álvaro Santibáñez Morales Dr. Claudio Serviere Zaragoza Dr. Jorge Jaroslav Stern Colín y Nunés Dra. Rosario Tapia Serrano Dr. Sergio Téllez Velasco Dr. Rubén Tlapanco Barba Dr. René Toro Calzada Dr. Emilio Valerio Castro Biol. Eva Vega Hernández Dr. Sergio Villalobos Acosta Dr. Victor Saúl Vital Reyes Otras sedes Dr. Víctor Alfonso Batiza Reséndiz Dra. Oceanía Minerva Bautista Ordóñez Dr. Luis Delgado Salazar Dr. Carlos Félix Arce Dra. Bertha Franco Tostado Dr. Oscar Javier León Martínez Dr. Jose María Mojarra Estrada Biol. Ma. Del Rocio Martínez Armas Dr. Henry Aristóteles Mateo Sánez Dr. Adán Oliveros Ceballos Biol. Antonio Vidal Pascual Rodríguez Dr. Jaime Paz Ávila Dr. Efraín Pérez Peña Dr. Rafael Alfonso Sánchez Usabiaga Dr. Roberto Santos Haliscak Dr. Álvaro Sevilla y Ruiz Dr. Luis Arturo Ruvalcaba Castellón (Monterrey, NL) (Cuernavaca, Mor.) (Cuernavaca, Mor.) (Monterrey, NL) (Guadalajara, Jal.) (Tijuana, BC) (Sonora, Sonora) (Guadalajara, Jal.) (Ensenada, BC) (Acapulco, Gro.) (Zapopan, Jalisco) (Tampico, Tamaulipas) (Zapopan, Jalisco) (Querétaro, Qro.) (Monterrey, NL) (Puebla, Puebla) (Zapopan, Jalisco) Volumen 5, núm. 4, abril-junio, 2013

4 REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA Volumen 5, núm. 4, abril-junio, 2013 CONTENIDO Contents EDITORIAL 157 Enfoque de la preservación de la fertilidad femenina Ashanti Edith Aguilar Melgar ARTÍCULO DE REVISIÓN 159 Resultados clínicos del uso de la hibridación genómica comparativa (CGH) basada en microarreglos de ADN (a-cgh) en fecundación in vitro Rafael Alfonso Sánchez Usabiaga, María Guadalupe Vera Aguado, Anaid Batista Espinoza, Sergio Romero Tovar ARTÍCULOS ORIGINALES 167 Eficacia de la fenestración ovárica en pacientes con infertilidad debida a síndrome de ovario poliquístico Ángel Matute Labrador, Ainara Andrinua Lezamiz, Arturo Hernández Jiménez 171 Efecto del sobrepeso y la obesidad en el perfil hormonal de pacientes masculinos con infertilidad Brenda Sánchez Ramírez, Carla Gillen Brenes, Cristina Magaly Sánchez González, Salvador Espino y Sosa, Mirna Guadalupe Echavarría Sánchez 178 Evaluación de los parámetros seminales en parejas con infertilidad Héctor Salvador Godoy Morales, Alex Daniel Mamani Cancino, Pedro Ponce Barberena, José Manuel Lozano Sánchez, Lizbeth del Carmen González Jara, Luciano Cedillo García Lascurain, Ricardo Mera Mejía 186 Evaluación de la morfología de los organelos de espermatozoides móviles en el programa de reproducción asistida del Centro Mexicano de Fertilidad de Culiacán, Sinaloa, México Jesús Antonio López Navarrete, Samuel Ríos Monzón, Víctor Manuel Alonso Chávez Olivares, Oswaldo Salomón Serrano Navarrete CASOS CLÍNICOS 192 Síndrome de Turner cariotipo 46XY Diana R Tiro Hernández, Rocío Guerrero Bustos 195 Pérdida habitual embrionaria secundaria a alteraciones inmunológicas Daniel Flores Alatriste, Sara Jacobo Nájera, Mercedes Álvarez Goris, Esther Macedo Torres, Jorge Jaroslav Stern Colin y Nunes 202 Doble dosis sistémica de metotrexato e instilación intrasacular en el tratamiento conservador exitoso de un embarazo ectópico cervical Martha Isolina García Amador, Francisco Hernández Malerva, Luis Arturo Ruvalcaba Castellón PREPARANDO EL EXAMEN PARA EL CONSEJO 206 Carlos G Salazar López Ortiz 207 ÍNDICE DE MATERIAS DEL VOLUMEN 5 EDITORIAL 157 Approach of Female Fertility Preservation Ashanti Edith Aguilar Melgar REVIEW ARTICLE 159 Clinical Results of the Use of Comparative Genomic Hybridization Based on DNA Microarrays (a-cgh) in in-vitro Fertilization Rafael Alfonso Sánchez Usabiaga, María Guadalupe Vera Aguado, Anaid Batista Espinoza, Sergio Romero Tovar ORIGINAL ARTICLES 167 Efficacy of Ovarian Drilling in Patients with Infertility Due to Polycystic Ovarian Syndrome Ángel Matute Labrador, Ainara Andrinua Lezamiz, Arturo Hernández Jiménez 171 Effect of Overweight and Obesity on Hormone Profile of Infertile Male Patients Brenda Sánchez Ramírez, Carla Gillen Brenes, Cristina Magaly Sánchez González, Salvador Espino y Sosa, Mirna Guadalupe Echavarría Sánchez 178 Assessment of Seminal Parameters in Infertile Couples Héctor Salvador Godoy Morales, Alex Daniel Mamani Cancino, Pedro Ponce Barberena, José Manuel Lozano Sánchez, Lizbeth del Carmen González Jara, Luciano Cedillo García Lascurain, Ricardo Mera Mejía 186 Assessment of the Motile Sperm Organelle Morphology Examination in the Program of Assisted Reproduction of Mexican Fertility Center of Culiacan, Sinaloa, Mexico Jesús Antonio López Navarrete, Samuel Ríos Monzón, Víctor Manuel Alonso Chávez Olivares, Oswaldo Salomón Serrano Navarrete CLINICAL CASES 192 Turner Syndrome 46 XXY Karyotype Diana R Tiro Hernández, Rocío Guerrero Bustos 195 Embryo Usual Loss Secondary to Immune Disorders Daniel Flores Alatriste, Sara Jacobo Nájera, Mercedes Álvarez Goris, Esther Macedo Torres, Jorge Jaroslav Stern Colin y Nunes 202 Double Systemic Dose of Methotrexate and Intrasaccular Instillation in the Successful Conservative Treatment of a Cervical Ectopic Pregnancy Martha Isolina García Amador, Francisco Hernández Malerva, Luis Arturo Ruvalcaba Castellón PREPARING THE EXAM FOR COUNCIL 206 Carlos G Salazar López Ortiz 207 SUBJECT INDEX OF VOLUME AUTHOR INDEX OF VOLUME ÍNCIDE ONOMÁSTICO DEL VOLUMEN 5 Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción es el Órgano Oficial de la Asociación Mexicana de Medicina de la Reproducción, A.C. Los artículos y fotografías son responsabilidad exclusiva de los autores. La reproducción parcial o total de este número sólo podrá hacerse previa autorización del editor en jefe. Toda correspondencia relacionada con el contenido y suscripciones deberá dirigirse al editor en jefe: WTC Montecito 38, piso 15, oficina 29, colonia Nápoles, CP 03810, México, DF. Tel.: Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción: Certificado de Licitud de Título en trámite. Certificado de Licitud de Contenido en trámite. Registro de Reserva del Derecho de Autor número Autorización como Publicación Periódica por Sepomex en trámite. Publicación realizada, comercializada y distribuida por EDICIÓN Y FARMACIA, SA de CV, José Martí 55, colonia Escandón, CP 11800, México, DF. Tel.: , fax: Correo electrónico: Impresa por Computipo Scanner Editorial S.A. Azafrán 313 y 315, Colonia Granjas México, Delegación Iztacalco, CP México, DF.

5 Rev Mex Reprod 2013;5: Editorial Enfoque de la preservación de la fertilidad femenina En la actualidad, la detección temprana de enfermedades y el tratamiento quimio o radioterapéutico de padecimientos cancerosos u otros, como los hematológicos o autoinmunitarios, han permitido aumentar los índices de supervivencia, con el consecuente daño a la fertilidad. Las mujeres que posponen la maternidad hasta los últimos años reproductivos pueden tener un alto riesgo de infertilidad. Todo esto nos conduce a enfocarnos en un área de la reproducción asistida: la preservación de la fertilidad. El propósito de este escrito es dar a conocer hasta dónde han llegado las técnicas de preservación de la fertilidad y su enfoque clínico. Las pacientes aptas para conservar su fertilidad son las que tienen tumores malignos o afecciones no oncológicas tratadas con agentes gonadotóxicos, las intervenidas repetidas veces de ovario o quienes desean posponer la maternidad. Las recomendaciones para la preservación de la fertilidad deben individualizarse según múltiples factores, como: urgencia del tratamiento, edad de la paciente, estado civil, régimen y dosis del tratamiento oncológico. Las pacientes que no pueden retrasar el inicio de la quimioterapia, las posmenopáusicas y quienes padecen una enfermedad terminal no son susceptibles de someterse a este procedimiento. Para las mujeres jóvenes que estarán expuestas al tratamiento oncológico, la preservación de la fertilidad es prioritaria, no sólo para conservar la posibilidad de tener un hijo, sino también para evitar la terapia hormonal de reemplazo y no llegar a la menopausia prematura. Hasta hace algunos años, la preservación de la fertilidad estaba limitada a la fertilización in vitro y la criopreservación de embriones, que hasta ahora continúa siendo el mejor método, tal como lo respaldan la Sociedad Americana de Oncología Clínica y el Comité de Ética de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva. Desafortunadamente, este procedimiento no puede realizarse en niñas prepúberes ni en mujeres que no desean recibir esperma de donación. En la actualidad, la criopreservación de óvulos ha dejado de considerarse una técnica experimental, pues ofrece buenos resultados y carece de limitaciones derivadas de las implicaciones éticas, religiosas y legales de la conservación de embriones. Otra técnica que aún se considera experimental es la criopreservación de tejido ovárico, que sólo está disponible para las prepúberes y para las mujeres que no pueden retrasar el inicio de la quimioterapia, ya que es posible realizarla en cualquier día del ciclo. En teoría, el tejido ovárico puede criopreservarse de tres maneras diferentes: como fragmentos de tejido ovárico, como ovario completo con su pedículo vascular o como folículos aislados. Los procedimientos de criopreservación humana y trasplante sólo pueden demostrar su eficacia con los fragmentos de tejido ovárico; los otros sólo se encuentran en estudios clínicos y experimentales. Hasta ahora, es el único método con el que se han obtenido nacidos vivos en el campo, después del trasplante autólogo. Esta Volumen 5, núm. 4, abril-junio,

6 Editorial técnica, aunque promisoria, es experimental: requiere la realización de dos cirugías (obtención y transplante del tejido), además de que existe el riesgo potencial de reintroducir células malignas, aunque hasta ahora no se haya reportado ningún caso. La cirugía de suspensión y transposición de ovarios u ooforopexia por laparoscopia o laparotomía coloca a los ovarios fuera del sitio de radiación de las gónadas, pero no protege de la toxicidad de los agentes terapéuticos. La maduración in vitro, por medio de la obtención de ovocitos inmaduros y posterior criopreservación de ovocitos o embriones, está indicada en pacientes que sólo disponen de un par de días o semanas antes de iniciar el tratamiento radio o quimioterapéutico. La protección gonadal con análogos de la hormona gonadotropina, previa a la quimioterapia, parece un concepto muy atractivo debido a la simplicidad de su proceso; sin embargo, aún no se ha llegado a resultados exitosos concluyentes. La preservación de la fertilidad es un área que se expande rápidamente en la práctica clínica y de laboratorio. Mucho del interés que despierta refleja el incremento del índice de supervivencia de hombres y mujeres jóvenes con enfermedades malignas; éste es uno de los mayores éxitos de la medicina de los últimos años. En la actualidad, en México están disponibles técnicas de criopreservación de embriones y óvulos, cirugía de suspensión de ovario, maduración in vitro (sólo en algunos centros de fertilidad) y administración de agonistas. Las demás técnicas, como la preservación de tejido ovárico, están en fase experimental. En el rubro de preservación de la fertilidad es importante que los médicos informen a sus pacientes de la posible esterilidad relacionada con los agentes gonadotóxicos, aunque el principal objetivo sea tratar la enfermedad primaria. En todos los casos en los que se apliquen técnicas de preservación se advierten los posibles riesgos e implicaciones y no se garantiza la fertilidad futura. Ashanti Edith Aguilar Melgar Ginecología y obstetricia-biología de la reproducción, Coordinadora médica de Preservación de la Fertilidad Femenina, Centro de Fertilidad IECH. Av. Hidalgo 1842 Pte., 3 er piso, colonia Obispado, CP 64060, Monterrey, Nuevo León; 158 Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

7 Rev Mex Reprod 2013;5: Artículo de revisión Resultados clínicos del uso de la hibridación genómica comparativa (CGH) basada en microarreglos de ADN (a-cgh) en fecundación in vitro Rafael Alfonso Sánchez Usabiaga, 1 María Guadalupe Vera Aguado, 2 Anaid Batista Espinoza, 2 Sergio Romero Tovar 2 Resumen La mayor parte de los métodos para evaluar la viabilidad embrionaria en fecundación in vitro (FIV) se basa en las características morfológicas del embrión en diferentes etapas de desarrollo, lo que destaca una relación poco precisa entre la morfología embrionaria y las aneuploidías. Recientemente, con la hibridación genómica comparativa basada en microarreglos de ADN (a-cgh) se han logrado resultados clínicos favorables, lo que justifica la aplicación de esta técnica en la selección embrionaria. En este artículo se analizan los resultados clínicos del tamizaje genético preimplantacional (PGS, del inglés preimplantation genetic screening) durante ciclos de fecundación in vitro. Los resultados clínicos después del análisis de los 24 cromosomas mediante a-cgh indicaron un aumento de las tasas de implantación y embarazo, que fueron superiores a la evaluación del número limitado de cromosomas con la técnica de hibridación fluorescente in situ (FISH). La valoración de la biopsia embrionaria utilizando a-cgh ofrece resultados alentadores, ya que incrementa las tasas de implantación y embarazo, lo que incide en la tendencia actual de transferencia de embrión único. Se requieren estudios con asignación al azar más amplios que permitan establecer conclusiones con bases estadísticas firmes. Palabras clave: diagnóstico genético preimplantacional, tamizaje genético preimplantacional, array-cgc, FISH, FIV. Abstract Most methods to assess embryo viability in IVF (in vitro fertilization) are based on the morphological characteristics of the embryo at different stages of development, indicating an inaccurate association between embryonic morphology and aneuploidy. Recently, favorable clinical results have been achieved using comparative genomic hybridization based on DNA microarrays (a-cgh), justifying this technique for embryo selection. This paper analyzes the clinical outcome of preimplantation genetic screening (PGS) during IVF cycles. Clinical results after the analysis of the 24 chromosomes by a-cgh showed increased implantation and pregnancy rates, higher than the assessment of the limited number of chromosomes by fluorescence in situ hybridization (FISH). Assessment of embryo biopsy using a- CGH provides encouraging results improving implantation and pregnancy rates, providing a response to the current trend in the single-embryo transfer. Larger randomized studies to allow establish conclusions with firm statistical bases are needed. Key words: preimplantation genetic diagnosis, preimplantation genetic screening, array-cgc, FISH, IVF. 1 Director general de Médica Fértil. 2 Médica Fértil, Querétaro. Correspondencia: Dr. Rafael Sánchez U. Prolongación Constituyentes 218, colonia El Jacal, CP 76180, Querétaro, Qro. Correo electrónico: Recibido: enero, Aceptado: marzo, Este artículo debe citarse como Sánchez-Usabiaga RA, Vera- Aguado MG, Batista-Espinoza A, Romero-Tovar S. Resultados clínicos del uso de la hibridación genómica comparativa (CGH) basada en microarreglos de ADN (a-cgh) en fecundación in vitro. Rev Mex Reprod 2013;5: Para maximizar el éxito de los tratamientos de fecundación in vitro (FIV) se requiere un método confiable de selección de embriones potencialmente viables. En la actualidad, la mayor parte de los métodos de evaluación se basa en la morfología embrionaria, que es una guía limitada para valorar la viabilidad del embrión. Las anomalías cromosómicas son extremadamente comunes en los gametos y embriones humanos, y se vinculan con una variedad de consecuencias reproductivas negativas en los ciclos naturales y en los que se recurre a técnicas de reproducción asistida. El tamizaje genético preim- Volumen 5, núm. 4, abril-junio,

8 Sánchez Usabiaga RA y col. plantacional (PGS, del inglés preimplantation genetic screening) es un método con el que se busca mejorar los resultados de los tratamientos de fecundación in vitro, al asegurarse de que los embriones seleccionados para su transferencia al útero sean cromosómicamente normales. En Estados Unidos, durante el año 2006, se realizaron aproximadamente 138,198 ciclos de fecundación in vitro. 1 Desafortunadamente, sólo 31% de los embriones transferidos llegan al nacimiento de un hijo sano; por tanto, para que el tratamiento sea exitoso en cada ciclo de fecundación in vitro es determinante tener información del potencial de implantación de los embriones y consecuentemente del nacimiento de hijos saludables. 1-4 Existen evidencias que apoyan la correlación entre las tasas de implantación y la morfología embrionaria, por lo que generalmente la transferencia de embriones se realiza con base en esta información; 5-7 sin embargo, en estudios recientes se reporta que entre 30 y 40% de los embriones morfológicamente normales tienen alteraciones cromosómicas (aneuploidías). 8,9 La transferencia de embriones aneuploides casi siempre termina en la falla de implantación, 8 aborto espontáneo o nacimiento de niños con problemas cromosómicos. 15 La nueva generación de técnicas para el tamizaje genético preimplantacional (PGS), como la hibridación genómica comparada (CGH) y los microarreglos (matrices de nucleótidos, a-cgh y polimorfismos de nucleótido único), al igual que la reacción en cadena de polimerasa cuantitativa, permiten el análisis de los 24 cromosomas con alta precisión diagnóstica y resultados clínicos satisfactorios. Los avances en genética molecular y la vitrificación de embriones, aunados a la bioinformática, marcan el inicio de una nueva era en el tratamiento de la pareja infértil. En este documento se revisan los resultados clínicos obtenidos al integrar el tamizaje de aneuploidías cromosómicas mediante a-cgh en programas de fecundación in vitro. Se muestran los resultados clínicos de estudios con tamizaje genético preimplantacional y se discute la controversia de la importancia del análisis cromosómico como herramienta para la selección de embriones. TERMINOLOGÍA El diagnóstico genético preimplantacional (PGD, del inglés preimplantation genetic diagnosis) es una técnica de detección de anomalías genéticas o cromosómicas que se lleva a cabo en las diferentes etapas de desarrollo del embrión previo a su transferencia al útero de la mujer. Inició como una alternativa diagnóstica en las parejas en las que uno o ambos miembros son portadores de alguna alteración genética o cromosómica que les impide lograr un embarazo o que aumenta el riesgo de aborto o trastornos en la descendencia. En algunas parejas es la única solución segura para tener descendencia biológica sana. Una variante del diagnóstico genético preimplantacional es el diseñado para la detección de aneuploidías (PGD-AS, del inglés preimplantation genetic diagnosis-aneuploidy screening) o tamizaje genético preimplantacional (PGS), término adoptado para diferenciar esta nueva aplicación en pacientes en los que no se conoce la alteración genética. En este documento se utilizará el término tamizaje genético preimplantacional, ampliamente difundido en la bibliografía internacional. TENDENCIA DEL TAMIZAJE GENÉTICO PRE- IMPLANTACIONAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA La Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología recabó información del diagnóstico genético preimplantacional realizado en diferentes clínicas del todo el mundo. 16 Los resultados publicados por esta organización mostraron 66% de ciclos en los que la indicación fue la detección de aneuploidías; sin embargo, no se ha establecido el número preciso de clínicas que realizan tamizaje genético preimplantacional, aunque los datos sugieren que su aplicación clínica va en aumento. 16,17 TÉCNICAS A TRAVÉS DEL TIEMPO Inicialmente, el objetivo del diagnóstico genético preimplantacional fue identificar embriones en riesgo de transmitir enfermedades hereditarias monogénicas de los padres. Se utilizó por primera vez para la determinación del género en parejas portadoras de enfermedades 160 Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

9 Uso de la hibridación genómica comparativa basada en microarreglos de ADN en fecundación in vitro ligadas al sexo. En ese caso, la amplificación del ADN se realizó mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, del inglés polimerase chain reaction) para una secuencia repetida de un gen específico en el cromosoma Y. 18 Una de las limitantes de la PCR fue que, aunque permitía identificar el sexo destacando una secuencia específica de gen único para el cromosoma Y, no proporcionaba mayor información del cromosoma X. Se recurrió a la técnica de hibridación fluorescente in situ (FISH, del inglés fluorescent in situ hybridization) para solventar este problema, 19 posteriormente se amplió su uso para incluir cromosomas somáticos. Para el año 1993, Munne y colaboradores efectuaron el primer tamizaje genético preimplantacional, e incluyeron cinco cromosomas identificados mediante la técnica de FISH. 19 Es bien conocido que las alteraciones cromosómicas juegan un papel determinante en la implantación embrionaria durante los ciclos de fecundación in vitro, por lo que se planteó la hipótesis de que si se identificaban embriones euploides las posibilidades de embarazo serían mayores; así que el tamizaje genético preimplantacional se utilizó para aumentar las tasas de implantación y nacidos vivos y, a la vez, para disminuir el número de abortos espontáneos en pacientes sin alteraciones genéticas. Casi al mismo tiempo, Munné y Verlinsky realizaron tamizaje genético preimplantacional con hibridación fluorescente in situ en el primer y segundo cuerpos polares. 20,21 Esta última técnica en embriones se convirtió en algo más común, excepto en los países donde no se permitía por políticas locales. Las primeras pruebas clínicas en embriones mostraron mayores tasas de implantación y de embarazos en curso, así como menor número de abortos espontáneos; sin embargo, su uso es todavía motivo de controversia, porque las investigaciones para validarlo requieren estudios con asignación al azar que apoyen su valor estadístico. Conforme el medio de cultivo favoreció el crecimiento de los embriones a etapa de blastocisto, el tamizaje genético preimplantacional permitió estudiar las células del trofoectodermo. 28 En la etapa de blastocisto es posible extraer varias células, ya sea para analizarlas mediante la técnica FISH o CGH, a diferencia del estadio de división, en el que pueden extraerse una o dos células. 28,29 McArthur y colaboradores, en 2005, reportaron el uso rutinario de biopsia de blastocisto para su estudio preimplantación mediante hibridación fluorescente in situ, que elevó las posibilidades de embarazo y de nacidos vivos. Recientemente, la tendencia a la transferencia electiva de un solo embrión ha ido en aumento, con la subsecuente disminución del número de embarazos múltiples, considerado factor principal en los tratamientos de fecundación in vitro Una de las complicaciones del embarazo múltiple es la prematurez, con el consecuente riesgo de bajo peso al nacer, retraso en el desarrollo, parálisis cerebral y malformaciones congénitas. 33,34 La probabilidad de prematurez aumenta con la transferencia de un mayor número de embriones, situación dada para incrementar las posibilidades de embarazo en pacientes con mal pronóstico reproductivo. La transferencia electiva de un embrión identificado por su buena calidad es ideal para evitar los embarazos múltiples. Los embriones de buena calidad tienen mayor probabilidad de llegar a un embarazo a término, con el nacimiento de un niño saludable. 35 Indicaciones para el tamizaje genético preimplantacional Las principales indicaciones se enlistan en el Cuadro 1. La frecuencia de aneuploidías es mayor en mujeres de edad avanzada y pérdida repetida de la gestación. Otras indicaciones han sido los antecedentes de trisomías en embarazos previos, 36 factor masculino severo 37,38 y donación de óvulos. 39 Hoy en día, el tamizaje genético preimplantacional se aplica a pacientes con buen pronóstico con el propósito de mejorar las posibilidades de embarazo mediante la transferencia de embrión único seleccionado. Cuadro 1. Indicaciones para realizar tamizaje genético preimplantacional Edad materna avanzada Fallo repetido de implantación Pérdida repetida de la gestación Embarazo previo con aneuploidía Factor masculino Infertilidad de origen desconocido Transferencia de embrión único Volumen 5, núm. 4, abril-junio,

10 Sánchez Usabiaga RA y col. Evaluación de los 24 cromosomas Se han desarrollado diferentes métodos para el análisis de los 24 cromosomas, denominados bajo el concepto general de evaluación completa de los cromosomas (CCS, del inglés complete chromosome screening). En los primeros estudios publicados se utilizó la hibridación genómica comparativa en ovocitos metafase II, 40 embriones en división (tercer día) 41,42 y blastocisto. 43 Posteriormente, se desarrollaron nuevas tecnologías con las que se obtuvieron resultados en periodos más cortos. La hibridación genómica comparativa basada en microarreglos de ADN, microarreglos de polimorfismos de nucleótido único (SNP), 49,50 así como técnicas de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). 51 La primera aplicación clínica de array-cgh en célula única 52 reveló que era la técnica de elección debido a su eficiencia, nivel de detección y menor tiempo para entrega de resultados. En una revisión reciente publicada por Simpson y su grupo (2012) se encontró que el array-cgh fue el método preferido para el diagnóstico de aneuploidías de los 24 cromosomas, lo que motivó a los centros de fecundación in vitro a realizar el tamizaje genético preimplantacional mediante esta tecnología. 53 Tamizaje genético preimplantacional utilizando a-cgh Con base en la tecnología de array-cgh, se tomó biopsia del cuerpo polar en grupos piloto 54,55 para confirmar su utilidad en pacientes de edad materna avanzada. El grupo de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología encontró, incluso, 76% de aneuploidías en la biopsia del cuerpo polar, con discrepancia de 6% entre los resultados del estudio y la correspondiente al cigoto, con lo que se alcanzó una tasa de embarazo de 30% por transferencia de embriones. 54,55 Persisten algunas preocupaciones en cuanto a la fiabilidad lograda mediante el tamizaje del cuerpo polar, lo que pone en tela de juicio sus resultados en los tratamientos de fecundación in vitro. 56,57 Los errores meióticos paternos y el resto de alteraciones meióticas pueden pasar inadvertidas en la biopsia del cuerpo polar. En cuanto a la biopsia de embriones en división, su utilidad es motivo de controversia debido al mosaicismo en embriones de tercer día; sin embargo, Hellani y su grupo reportaron una tasa alta de embriones aneuploides, con 60% de anormalidades cromosómicas no incluidas en los procedimientos de hibridación fluorescente in situ, y con cinco de ocho pacientes con embarazo viable. 58 El Instituto Valenciano de Infertilidad, en un estudio retrospectivo en el que se incluyeron 556 ciclos de tamizaje genético preimplantacional utilizando a-cgh en mujeres con pérdida repetida de la gestación, fallo repetido de implantación, factor masculino severo y edad materna avanzada, registró 73.5% de embriones aneuploides, tasas de embarazo de entre 55.5 y 72% en pacientes con factor masculino severo y tasas de implantación de 47.2 a 59% para las diferentes indicaciones en mujeres de edad avanzada. 59 La controversia de la biopsia en el día 3 tiene que ver principalmente con estudios en donde se utilizó la técnica de hibridación fluorescente in situ, en los que la fijación del núcleo pudo haber fallado y, por tanto, la interpretación diagnóstica pudo llevar a sobreestimar el número de embriones aneuploides que no se confirmaron en etapa de blastocisto; sin embargo, en un estudio previo con FISH y biopsia en día 3 se reportó una correlación elevada entre la biopsia de tercer día de una sola blastómera y el análisis en blastocisto. 60 Estas altas tasas de correlación se atribuyen a la debida fijación e interpretación con doble control para determinados cromosomas. La doble verificación se realizó con sondas adicionales (subteloméricas o locus específicos para determinados cromosomas) para los cromosomas sobre los que se tenían dudas, lo que disminuyó el porcentaje de embriones sin resultado y el riesgo de falla diagnóstica de monosomías debido a la falta de señales. Además, en este estudio la validación de la tecnología de microarreglos de CGH en el día 3 en una sola blastómera logró una correlación alta entre los embriones de tercer día y el blastocisto. 61 Con los array-cgh con biopsia de trofectodermo, Wells y colaboradores encontraron una tasa de embarazo de 66.7% en comparación con la de las pacientes a quienes no se les realizó el estudio de tamizaje genético preimplantacional, con 27.9%. 62 A partir de esa publicación, la tendencia hacia biopsia de blastocisto aumentó Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

11 Uso de la hibridación genómica comparativa basada en microarreglos de ADN en fecundación in vitro Es importante destacar dos estudios con asignación al azar recientemente publicados: uno de ellos incluyó mujeres infértiles mayores de 35 años a quienes se les practicó biopsia de trofectodermo y vitrificación de embriones. La transferencia de embriones se hizo en un ciclo posterior, con lo que se logró un aumento significativo de las tasas de embarazo, con actividad cardiaca de 60.8% comparado contra 40.9% en el grupo control con transferencia de blastocisto en fresco. 65 En el segundo estudio, se analizó un grupo de pacientes con buen pronóstico, a quienes se les efectuó biopsia de trofectodermo para tamizaje genético preimplantacional y en otro se llevó a cabo transferencia de día 5 de un solo embrión; la tasa de embarazo fue de 69.1% en las mujeres con tamizaje genético preimplantacional y de 41.7% en el grupo control. 66 En este estudio se mostraron las limitaciones de la transferencia de un solo embrión cuando la viabilidad de este último se valoró por su morfología únicamente, incluso en pacientes con bajo riesgo de aneuploidías. En el grupo de tamizaje genético preimplantacional, las tasas de embarazo fueron mayores; además, el número de abortos espontáneos fue menor que en el grupo control. 66 Así mismo, Scott y su grupo 67 realizaron dos estudios prospectivos doble ciego para evaluar el valor predictivo del tamizaje de aneuploidías en los resultados en la práctica clínica. En uno de ellos se hizo ADN fingerprint y tamizaje de aneuploidías en 225 pacientes con fecundación in vitro, transfiriendo los embriones sin conocer los resultados de aneuploidías. El tamizaje genético preimplantacional fue altamente predictivo de los resultados clínicos, con 96% de embriones aneuploides fallidos en la implantación y 41% de implantación en embriones euploides. 67 Transferencia de un solo embrión La tasa de embarazo durante un ciclo de fecundación in vitro generalmente sigue siendo baja, por lo que la transferencia de embrión único es poco utilizada como estrategia para disminuir el riesgo de embarazos múltiples, situación que obliga a mejorar las técnicas para la selección de embriones viables. 68 Se demostró que al integrar las nuevas tecnologías de a-cgh para detectar aneuploidías durante los ciclos de fecundación in vitro se elevan significativamente las tasas de embarazo en mujeres con buen pronóstico. La alta frecuencia de aneuploidías (44.9%) en los blastocistos analizados destaca la imprecisión de seleccionar los embriones únicamente mediante su morfología. El grupo al que se le efectuó tamizaje genético preimplantacional tuvo una tasa de embarazo más alta (69.1%, 20 semanas de embarazo), que el grupo control (41%, 20 semanas de embarazo), además, el número de abortos fue menor (2.6%) en los blastocistos seleccionados mediante a-cgh que en el grupo control (9.1%). Vitrificación de embriones Hoy en día, para mejorar la receptividad uterina y aumentar las tasas de implantación se tiende a realizar biopsia de blastocisto y su vitrificación para una posterior trasferencia en ciclo no estimulado. 69 La combinación de biopsia de trofectodermo, el análisis de aneuploidías de los 24 cromosomas mediante a-cgh y la vitrificación para transferencia contribuyó a aumentar las tasas de implantación y de recién nacidos sanos en tratamientos de fecundación in vitro. Estos resultados reflejan el beneficio del tamizaje genético preimplantacional durante ciclos de reproducción asistida. Durante un ciclo de fecundación in vitro, los embriones no transferidos generalmente se seleccionan bajo criterios morfológicos para su criopreservación. La incorporación de a-cgh para elegir los embriones potencialmente viables disminuyó significativamente el número de embriones a criopreservar, por lo que deberá informarse a los pacientes de estos beneficios. 70 En un estudio retrospectivo publicado recientemente por Shapiro y colaboradores 71 se comparó la incidencia de embarazo ectópico con transferencia de blastocistos en fresco o ciclos de óvulos vitrificados-descongelados. De 2,150 blastocistos autólogos transferidos, 1,460 fueron en fresco y 690 derivaron de óvulos en metafase II descongelados, fecundados y llevados al día 5 para su transferencia. La tasa de embarazos ectópicos fue de 1.5% en ciclos en fresco, significativamente mayor a 0 en el grupo de vitrificados; asimismo, la tasa de embarazos de localización no determinada fue de 2.5 en ciclos en fresco contra 0.3% en el grupo control, resultado estadísticamente significativo (riesgo relativo 7.3, intervalo de confianza de 95% de 1.7 a 31.0). Esto concuerda con la mayor incidencia de embarazo ectópico en ciclos estimulados para fecundación Volumen 5, núm. 4, abril-junio,

12 Sánchez Usabiaga RA y col. 3. Thornhill AR, dedie Smulders CE, Geraedts JP, Harper JC, et al. ESHRE PGD consortium best practice guidelines for clinical preimplantation genetic diagnosis (PGD) and preimplantation genetic screening (PGS). Hum Reprod 2005;20: Verlinsky Y, Tur-Kaspa I, Cieslak J, Bernal A, et al. Preimplantation testing for chromosomal disorders improves reproductive outcome of poor-prognosis patients. Reprod BioMed Online 2005;11: Hardarson T, Hanson C, Sjogren A, Lundin K. Human embryos with unevenly sized blastomeres have lower pregnancy and implantation rates: indications for aneuploidy and multinucleation. Hum Reprod 2001;16: Borini A, Lagalla C, Cattoli M, Sereni E, et al. Predictive factors for embryo implantation potential. Reprod BioMed Online 2005;10: Nomura M, Iwase A, Furui K, Kitagawa T, et al. Preferable correlation to blastocyst development and pregnancy rates with a new embryo grading system specific for day 3 embryos. 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Esta información destaca la importancia de contar con un adecuado programa de vitrificación de óvulos y embriones para alcanzar resultados reproductivos favorables en los tratamientos de fecundación in vitro. CONCLUSIONES Además de la morfología, el tamizaje genético preimplantacional es el único estudio clínicamente disponible que proporciona información potencialmente útil de la viabilidad del embrión. Los resultados clínicos del análisis de los 24 cromosomas mediante a-cgh muestran elevación de las tasas de implantación y embarazo, y disminución del número de abortos espontáneos, superando así los métodos previos, como la hibridación fluorescente in situ, en los que el número de cromosomas evaluado es limitado. En cuanto a la controversia sobre la biopsia de tercer día, la mayor parte de los datos proviene de la hibridación fluorescente in situ, por lo que los a-cgh deberán estudiarse en protocolos controlados con distribución al azar. La tendencia actual de realizar tamizaje genético preimplantacional y biopsia de trofectodermo con transferencia de embriones en fresco o vitrificarlos para posteriormente transferirlos en ciclos no estimulados ha mostrado resultados reproductivos favorables; sin embargo, se requiere realizar un mayor número de estudios controlados con distribución al azar que permitan evaluar y validar las diferentes plataformas de tamizaje genético preimplantacional, el día para realizar la biopsia embrionaria y la transferencia en ciclo estimulado o su vitrificación, con lo que se justifica el uso de tamizaje genético preimplantacional en la práctica clínica para la transferencia de un solo embrión. REFERENCIAS 1. Centers for Disease Control and Prevention, American Society for Reproductive Medicine Assisted Reproductive Technology Success Rates: National Summary and Fertility Clinic Reports. 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13 Uso de la hibridación genómica comparativa basada en microarreglos de ADN en fecundación in vitro bryos sexed by Y-specific DNA amplification. Nature 1990;344: Munné S, Lee A, Rosenwaks Z, Grifo J, Cohen J. Diagnosis of major chromosome aneuploidies in human preimplantation embryos. Hum Reprod 1993;8: Munné S, Dailey T, Sultan KM, Grifo J, Cohen J. The use of first polar bodies for preimplantation diagnosis of aneuploidy. Hum Reprod 1995;10: Verlinsky Y, Cieslak J, Ivakhnenko V, Lifchez A, et al. Birth of healthy children after preimplantation diagnosis of common aneuploidies by polar body fluorescent in situ hybridization analysis. Preimplantation Genetics Group. Fertil Steril 1996;66: Munné S, Sandalinas M, Escudero T, Velilla E, et al. Improved implantation after preimplantation genetic diagnosis of aneuploidy. Reprod Biomed Online 2003;7: Munné S, Chen S, Fischer J, Colls P, et al. 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14 Sánchez Usabiaga RA y col. 49. Schoolcraft WB, Surrey E, Minjarez D, Gustofson RL, et al. Comprehensive chromosome screening (CCS) with vitrification results in improved clinical outcome in women >35 years: a randomized control trial. Fertil Steril 2012;98:S Johnson DS, Gemelos G, Baner J, Ryan A, et al. Preclinical validation of a microarray method for full molecular karyotyping of blastomeres in a 24-h protocol. Hum Reprod 2010;25: Treff NR, Tao X, Ferry KM, Su J, et al. Development and validation of an accurate quantitative real-time polymerase chain reaction-based assay for human blastocyst comprehensive chromosomal aneuploidy screening. Fertil Steril 2012;97: lecaignec C, Spits C, Sermon K, de Rycke M, et al. Singlecell chromosomal imbalances detection by array CGH. Nucleic Acids Res 2006;34:e Simpson JL. Preimplantation genetic diagnosis to improve pregnancy outcomes in subfertility. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2012;26: Magli MC, Montag M, Muzi L, Geraedts J, et al. Polar body array CGH for prediction of the status of the corresponding oocyte. Part II: technical aspects. Hum Reprod 2011;26: Geraedts J, Montag M, Magli MC, Repping S, et al. Polar body array CGH for prediction of the status of the corresponding oocyte. Part I: clinical results. Hum Reprod 2011;26: Scriven PN, Ogilvie CM, Khalaf Y. Embryo selection in IVF: is polar body array comparative genomic hybridization accurate enough? Hum Reprod 2012;4: Capalbo A, Bono S, Spizzichino L, Biricik A, et al. Sequential comprehensive chromosome analysis on polar bodies, blastomeres and trophoblast: insights into female meiotic errors and chromosomal segregation in the preimplantation window of embryo development. Hum Reprod 2013;28: Hellani A, Abu-Amero K, Azouri J, El-Akoum S. Successful pregnancies after application of array-comparative genomic hybridization in PGS-aneuploidy screening. RBM Online 2008;17: Rubio C, Rodrigo L, Mir P, Mateu E, et al. Use of array comparative genomic hybridization (array-cgh) for embryo assessment: clinical results. Fertil Steril 2013;99: Mir P, Rodrigo L, Mateu E, Peinado V, et al. Improving FISH diagnosis for preimplantation genetic aneuploidy screening. Hum Reprod 2010;25: Mir P, Rodrigo L, Mercader A, Buendía P, et al. False positive rate of an array CGH platform for single-cell preimplantation genetic screening and subsequent clinical application on day-3. J Assist Reprod Genet 2013;30: Wells D, Alfarawati S, Fragouli E. Use of comprehensive chromosomal screening for embryo assessment: microarrays and CGH. Mol Hum Reprod 2008;14: Yang Z, Liu J, Collins GS, Salem SA, et al. Selection of single blastocysts for fresh transfer via standard morphology assessment alone and with array CGH for good prognosis IVF patients: results from a randomized pilot study. Mol Cytogenet 2012;5: Capalbo A, Bono S, Spizzichino L, Biricik A, et al. Sequential comprehensive chromosome analysis on polar bodies, blastomeres and trophoblast: insights into female meiotic errors and chromosomal segregation in the preimplantation window of embryo development. Hum Reprod 2013;28: Schoolcraft WB, Surrey E, Minjarez D, Gustofson RL, et al. Comprehensive chromosome screening (CCS) with vitrification results in improved clinical outcome in women >35 years: a randomized control trial. Fertil Steril 2012;98:S Yang Z, Liu J, Collins GS, Salem SA, et al. Selection of single blastocysts for fresh transfer via standard morphology assessment alone and with array CGH for good prognosis IVF patients: results from a randomized pilot study. Mol Cytogenet 2012;5: Scott RT Jr, Ferry K, Su J, Tao X, et al. Comprehensive chromosome screening is highly predictive of the reproductive potential of human embryos: a prospective, blinded, nonselection study. Fertil Steril 2012;9: Yang Z, Liu J, Collins GS, Salem SA, et. Selection of single blastocysts for fresh transfer via standard morphology assessment alone and with array CGH for good prognosis IVF patients: results from a randomized pilot study. Mol Cytogenet 2012;5: Schoolcraft WB, Surrey E, Minjarez D, Gustofson RL, et al. Comprehensive chromosome screening (CCS) with vitrification results in improved clinical outcome in women >35 years: a randomized control trial. Fertil Steril 2012;98:S Liu J, Sills ES, Yang Z, Salem SA, et al. Impact of acgh on human embryo cryopreservation yield array comparative genomic hybridization screening in IVF significantly reduces number of embryos available for cryopreservation. Clin Exp Reprod Med 2012;39: Shapiro BS, Daneshmand ST, de Leon L, Garner FC, et al. Frozen-thawed embryo transfer is associated with a significantly reduced incidence of ectopic pregnancy. Fertil Steril 2012;98: Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

15 Rev Mex Reprod 2013;5: Artículo original Eficacia de la fenestración ovárica en pacientes con infertilidad debida a síndrome de ovario poliquístico Ángel Matute Labrador, 1 Ainara Andrinua Lezamiz, 1 Arturo Hernández Jiménez 2 Resumen Antecedentes: el síndrome de ovario poliquístico es el trastorno endocrino más común en la mujer y la principal causa de infertilidad por anovulación. Sus manifestaciones clínicas varían desde un trastorno menstrual leve hasta alteraciones en la función reproductiva y metabólica. El tratamiento incluye varios regímenes, según el grado de enfermedad, y se enfoca esencialmente en la disfunción ovulatoria relacionada con la infertilidad, problemas menstruales y síntomas de hiperandrogenismo. El citrato de clomifeno sigue siendo la primera línea de tratamiento no invasivo; sin embargo, la fenestración ovárica se ha utilizado ampliamente para inducir ovulación en mujeres con síndrome de ovario poliquístico cuando no responden al fármaco. El mecanismo exacto de la fenestración ovárica no se ha definido por completo; algunos autores sugieren que incrementa la sensibilidad de los ovarios hacia la hormona foliculoestimulante endógena. Por su alta efectividad la fenestración ovárica se acepta ahora como el método de elección invasivo y segunda línea de tratamiento para pacientes con infertilidad anovulatoria debida al síndrome de ovario poliquístico después del citrato de clomifeno. Objetivo: evaluar la fertilidad e incidencia de embarazo en pacientes después de la fenestración ovárica por síndrome de ovario poliquístico. Pacientes y método: estudio retrospectivo de 14 pacientes diagnosticadas con síndrome de ovario poliquístico a quienes se realizó fenestración ovárica por laparoscopia utilizando energía bipolar. El seguimiento fue de 24 meses. Resultados: después de la fenestración ovárica, ocho mujeres (57.5%) se embarazaron; en cinco (62.5%) ocurrió de manera espontánea y en tres (37.5%) tras estimulación ovárica. En un caso (12.5%) el embarazo fue múltiple. El promedio de tiempo en que se logró el embarazo fue de 11 meses. Conclusión: la fenestración ovárica representa una alternativa eficaz en casos de síndrome de ovario poliquístico. Palabras clave: síndrome de ovario poliquístico, fenestración ovárica, infertilidad. Abstract Background: Polycystic ovary syndrome is the most frequent endocrine disorder in the women, as well as the first cause of anovulatory infertility. Clinical manifestations vary from a mild menstrual disorder to severe disturbances of reproductive and metabolic functions. Management depends on the symptoms and focuses essentially on ovulatory dysfunction related to infertility, menstrual disorders and hyperandrogenism. Clomiphene citrate is still the non invasive first line treatment. Laparoscopic ovarian drilling has been widely used to induce ovulation in women with polycystic ovary syndrome when the conservative therapy has not been successful. The exact mechanism of laparoscopic ovarian drilling is still uncertain, some authors have reported that it increases the sensitivity of the ovaries to endogenous FSH. Laparoscopic ovarian drilling is now accepted as the invasive gold standard and the second line of treatment for women with polycystic ovary syndrome with anovulatory infertility due to its high efficacy and pregnancy achievement after the treatment. Objective: To evaluate the fertility and incidence of pregnancy in patients after ovarian drilling for polycystic ovary syndrome. Patients and method: A retrospective study of 14 patients diagnosed with polycystic ovary syndrome that underwent laparoscopic ovarian drilling using bipolar energy. Follow-up was of 24 months. Results: There were eight (57.5%) pregnancies, five (62.5%) were spontaneous and three (37.5%) ocurred after ovarian drilling. In one case (12.5%) the pregnancy was multiple. The average time in which pregnancy was achieved was 11 months. Conclusion: Ovarian drilling represents an effective alternative in polycystic ovarian syndrome. Key words: polycystic ovarian syndrome, ovarian drilling, infertility. Volumen 5, núm. 4, abril-junio,

16 Matute Labrador A y col. La fenestración ovárica se ha usado ampliamente para inducir la ovulación en pacientes infértiles, en especial en las que padecen síndrome de ovario poliquístico. De acuerdo con la bibliografía, la estimulación ovárica mediante fármacos en estas mujeres incrementa el riesgo de complicaciones perinatales. Se han estudiado y comparado diversos tratamientos para la inducción de la ovulación, como: citrato de clomifeno, gonadotrofinas, hipoglucemiantes orales y fenestración ovárica, esta última produce menos efectos adversos y un índice de éxito mayor que los demás métodos. Los primeros en comunicar tasas elevadas de embarazo posterior a la cauterización de ovarios por laparoscopia fueron Cohen y su grupo, que reportaron 21 embarazos en 51 cauterizaciones. Entre 1971 y 1984, Cohen encontró una tasa de 32% de embarazo en 778 pacientes tratadas con biopsias seguidas de cauterización ovárica. 1 En 1984, Gjonnaess describió una técnica laparoscópica mediante la que se cauterizó la superficie ovárica en cuatro a diez puntos. Realizó laparoscopia a 62 pacientes, a través de la cual se observó ovulación y embarazo en 92 y 84%, respectivamente, de las mujeres tratadas. 2 Daniel y Miller fueron los primeros en detallar, en 1989, los resultados del uso de láser en la fenestración ovárica por laparoscopia, y demostraron una eficacia semejante a la cauterización en cuanto a ovulación y embarazo, sin menos riesgos de formación de adherencias. 3,4 Con la llegada de las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, la cirugía ovárica puede representar una alternativa a la administración de gonadotrofinas en pacientes resistentes al clomifeno. OBJETIVO Evaluar la eficacia y el alto índice de embarazo de las pacientes con antecedente de ovario poliquístico, a quienes se les realizó fenestración ovárica sin que experimentaran los efectos adversos que se observan con otros tipos de inducción ovulatoria. PACIENTES Y MÉTODO Estudio retrospectivo de 14 pacientes con síndrome de ovario poliquístico a las que se les practicó fenestración ovárica por laparoscopia utilizando energía bipolar (Figura 1). El seguimiento se extendió durante 24 meses. RESULTADOS Posterior a la fenestración ovárica, ocho mujeres (57.5%) se embarazaron. El embarazo fue espontáneo en cinco 1 Médico ginecólogo y obstetra. Hospital Médica TEC Médico residente de cuarto año de ginecología y obstetricia, Centro Médico ABC. Correspondencia: Dr. Ángel Matute Labrador. Hospital Médica TEC 100. Prolongación Privada Ignacio Zaragoza 16, El Carrizal, Santiago de Querétaro, CP 76030, Querétaro, México. Correo electrónico: Recibido: enero, Aceptado: marzo, Este artículo debe citarse como: Matute-Labrador A, Andrinua- Lezamiz A, Hernández-Jiménez A. Eficacia de la fenestración ovárica en pacientes con infertilidad debida a síndrome de ovario poliquístico. Rev Mex Reprod 2013;5: Figura 1. Fenestración ovárica laparoscópica por energía monopolar. 168 Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

17 Eficacia de la fenestración ovárica en pacientes con infertilidad debida a síndrome de ovario poliquístico casos (62.5%) y en tres (37.5%) se debió a estimulación ovárica. En un caso (12.5%) hubo embarazo múltiple. El promedio de tiempo en que se logró la gestación fue de 11 meses. DISCUSIÓN El síndrome de ovario poliquístico es la endocrinopatía reproductiva más común, ya que afecta aproximadamente a 6-12% de las mujeres durante la edad reproductiva; también es la principal causa de infertilidad por anovulación. 5 Aun cuando la primera línea de tratamiento es médica con citrato de clomifeno y, según algunos autores, con gonadotrofinas, la fenestración ovárica laparoscópica ha demostrado una alta efectividad para inducir ovulación en pacientes que no han reaccionado al tratamiento. 6 Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico que desean embarazarse se ven más beneficiadas con la fenestración ovárica que con el tratamiento médico, debido a que el procedimiento induce la ovulación y disminuye las concentraciones de hormona luteinizante y andrógenos de manera más segura sin causar efectos adversos de consideración. 7 En la bibliografía, la fenestración ovárica se considera el tratamiento de elección en las pacientes que no respondieron al citrato de clomifeno, las gonadotrofinas, o ambos. La inducción de ovulación médica puede tener efectos adversos graves y poner a la paciente en peligro, de igual manera que otras técnicas de reproducción asistida pueden generar resultados no deseados durante o antes del embarazo. La fenestración ovárica es una alternativa exitosa que causa menores efectos adversos a estas pacientes y ha demostrado tener una alta efectividad para propósitos de reproducción. 8 La fenestración ovárica laparoscópica, por diatermia o láser, representa una opción en el tratamiento de las pacientes infértiles por síndrome de ovario poliquístico que no han respondido al tratamiento médico de primera línea. En esta técnica se utiliza un perforador unipolar de punción en la superficie del ovario, o en el caso del láser de CO 2, se perfora cuatro a diez veces a una profundidad de 4 a 10 mm en cada ovario. De acuerdo con datos publicados, 82% de las pacientes a las que se les practica fenestración ovárica por laparoscopia tienen ciclos ovulatorios y 63% se embarazan espontáneamente después de no haber respondido al tratamiento médico. 9 En un análisis de seis ensayos con distribución al azar de Cochrane sobresale la fenestración ovárica por laparoscopia en comparación con la terapia médica con gonadotrofinas en la reducción de embarazos múltiples debido a que la primera induce ovulación monofolicular. También se comprobó que la prevalencia de abortos es mucho menor que con la terapia médica con gonadotrofinas. 10 Asimismo, el tratamiento con fenestración ovárica por laparoscopia es un procedimiento menos costoso que los ciclos de repetición con gonadotrofinas, además de que evita complicaciones, como el síndrome de hiperestimulación ovárica. 11 CONCLUSIONES La fenestración ovárica representa una alternativa eficaz en casos de síndrome de ovario poliquístico. El procedimiento es mínimamente invasivo y el uso de energía bipolar minimiza la comorbilidad. Aunque sigue siendo la segunda línea de tratamiento para pacientes con síndrome de ovario poliquístico, es una opción de alta eficacia en pacientes con problemas de fertilidad que no reaccionan al tratamiento conservador. En este estudio se demuestra su efectividad en pacientes con infertilidad anovulatoria causada por síndrome de ovario poliquístico. REFERENCIAS 1. Cohen BM, Chassagnard N. Analyse de 92 biopsies d ovaire per-coel ioscopique. Thesis Doctor Of Medicine, Paris VI, Gjonnaess H. Polycystic ovarian syndrome treated by ovarian electrocautery through the laparoscope. Fertil Steril 1984;41: Daniel JF, Miller W. Polycystic ovaries treated by laparoscopic laser vaporization. Fertil Steril 1989;51: Katz M, Carr Pi, Cohen BM, Millar RP. Hormonal effects of wedge resection of polycystic ovaries. Obstet Gynecol 1978;23: Badawy A, Elnashar A. Treatment options for polycystic ovary syndrome. Int J Womens Health 2011;3: Flyckt RL, Goldberg JM. Laparoscopic ovarian drilling for clomiphene-resistant polycystic ovary syndrome. Semin Reprod Med 2011;29: Volumen 5, núm. 4, abril-junio,

18 Matute Labrador A y col. 7. Amer SA, Banu Z, Li TC, Cookie ID. Long-term follow-up of patients with polycystic ovary syndrome after laparoscopic ovarian drilling: endocrine and ultrasonographic outcomes. Hum Reprod 2002;17: Ott J, Kurz C, Nouri K, Wirth S, et al. Pregnancy outcome in women with polycystic ovary syndrome comparing the effects of laparoscopic ovarian drilling and clomiphene citrate stimulation in women pre-treated with metformin: a retrospective study. Reprod Biol Endocrinol 2010;8: Homburg R. The management of infertility associated with polycystic ovary syndrome. Reprod Biol Endocrinol 2003;1: Farquhar C, Brown J, Marjoribanks J. Laparoscopic drilling by diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev Jun 13;6:CD Abdel Gadir A, Mowafi RS, Alnaser HM, Alrashid AH, et al. Ovarian electrocautery versus human menopausal gonadotrophins and pure follicle stimulating hormone therapy in the treatment of patients with polycystic ovarian disease. Clin Endocrinol (Oxf) 1990;33: Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

19 Rev Mex Reprod 2013;5: Artículo original Efecto del sobrepeso y la obesidad en el perfil hormonal de pacientes masculinos con infertilidad* Brenda Sánchez Ramírez, 1 Carla Gillen Brenes, 1 Cristina Magaly Sánchez González, 2 Salvador Espino y Sosa, 3 Mirna Guadalupe Echavarría Sánchez 4 Resumen Antecedentes: la obesidad influye en varios aspectos de la salud, incluida la fertilidad. Esta afección tiene múltiples causas: alteraciones hormonales, seminales, mecánicas, genéticas y estilo de vida. Los hombres obesos expresan un perfil hormonal con hipogonadismo hipogonadotrópico hiperestrogénico. Objetivo: determinar el efecto del índice de masa corporal en los valores séricos de hormona luteinizante, testosterona, estradiol, globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) e índice de andrógenos libres (IAL) en pacientes masculinos infértiles. Pacientes y método: estudio transversal comparativo de 680 pacientes (con edad media de 34 años) a los que se les determinó el perfil hormonal y el índice de masa corporal (IMC). Se incluyeron 200 pacientes en cada grupo: peso normal, sobrepeso y obesidad I; así como 66 en el grupo de obesidad ll y 14 en el de obesidad lll. Resultados: hubo diferencia significativa (p<0.05) en los pacientes con peso normal en testosterona y SHBG. Fueron notables las diferencias en testosterona en todos los grupos (normal: 17.68, sobrepeso 13.11/p<0.001, obesidad I: 13.37/p<0.001, obesidad II: 13.02/p<0.001, obesidad III: 12.34/p=0.002); SHBG en obesidad (normal: 34.00, obesidad I: 25.33/p<0.001, obesidad II: 23.26/ p<0.001, obesidad III 24.29/p=0.03). Las concentraciones de estradiol (normal: 32.59) fueron muy similares en pacientes con sobrepeso (32.45/p=0.922) pero fueron diferentes en obesos (obesos I: 35.45/p=0.52, obesos II: 38.42/p=0.005, obesos III: 38.91/p=0.120), aunque sólo un grupo alcanzó significación estadística; se encontraron diferencias en el índice de andrógenos libres al comparar el peso normal (56.58) con el sobrepeso (41.54/p 0.001). La hormona luteinizante no mostró diferencias. Conclusiones: existe una alteración en el perfil hormonal dependiente del eje hipotálamo-hipófisis-célula de Leydig y el IMC en los hombres con peso normal, similar a lo referido por otros autores. Palabras clave: índice de masa corporal, infertilidad masculina, perfil hormonal. Abstract Background: Obesity affects various aspects of health, including fertility. This condition has multiple causes: hormonal, seminal, mechanical, and genetic alterations, as well as lifestyle. Obese men express a hormonal profile with hyperestrogenic hypogonadotropic hypogonadism. Objective: To determine the effect of IMC on the serum values of testosterone, estradiol, luteinizing hormone, sex hormone binding globulin (SHBG) and free androgen index (FAI) in male patients with infertility. Patients and method: We conducted a cross-sectional study comparing 680 patients (mean age of 34 years). Hormonal profile and body mass index (BMI) were determined. Two hundred patients were included in several groups: normal weight, overweight and obese I; as well as 66 in the group of obesity ll and 14 in the obesity lll. Results: There was a significant difference (p<0.05) with testosterone and SHBG normal-weight patients. There were notable differences in testosterone in all groups (normal: 17.68, 13.11/ p<0.001 overweight, obesity I: 13.37/p<0.001, obesity II: 13.02/ p<0.001, obesity III: 12.34/p=0.002); SHBG in obesity (normal: 34.00, obesity I: 25.33/p<0.001, obesity II: 23.26/p<0.001, obesity III: 24.29/p=0.03). Concentrations of estradiol (normal: 32.59) were very similar in patients with overweight (32.45/p=0.922) but different in obese (obese I: 35.45/p=0.52, obese II: 38.42/p=0.005, obese III: 38.91/p=0.120), although only a group reached statistical significance; free androgen index was different when comparing the normal weight (56.58) with overweight (41.54/p 0.001). Luteinizing hormone showed no difference. Conclusions: There is an alteration in the hormonal profile dependent of hypothalamic-pituitary-cell of Leydig axis and BMI in men with normal weight similar to that referred by other authors. Key words: body mass index, male infertility, hormonal profile. Volumen 5, núm. 4, abril-junio,

20 Sánchez Ramírez B y col. Desde los tiempos de Hipócrates, Galeno y Avicena se conoce que la obesidad es una enfermedad crónica que compromete el bienestar físico y psicológico de los individuos que la padecen. 1 Avicena fue, quizá, el primero en describir la relación entre obesidad e infertilidad. Este hecho se ignoró durante muchos años, hasta que la actual pandemia de obesidad ha ocasionado que se retome el estudio del tema. 2 El origen de la obesidad es complejo; se debe a la interacción entre múltiples genes y factores ambientales, incluidas la actividad física y la dieta. 2 Fue Adolphe Quetelet el primero en describir el índice de masa corporal. Este cociente entre peso en kilogramos (kg) y el cuadrado de la talla en metros (m 2 ) se adoptó en la década de 1970 para estudiar la obesidad o la insuficiencia ponderal. Se define como sobrepeso al índice de masa corporal superior a 25 y como obesidad cuando éste es mayor o igual a En México, en el año 2006, se realizó la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud, en la que se encontró una prevalencia de sobrepeso en hombres de 42.5% y de obesidad de 24.3%. 4 En Estados Unidos, los estudios revelan que más de 30% de la población masculina es * Trabajo ganador del concurso de trabajos libres del 49 Congreso Mexicano de Medicina de la Reproducción, Puerto Vallarta, Residente de primer grado de biología de la reproducción humana. 2 Residente de primer grado de ginecología y obstetricia. 3 Departamento de Vinculación en Investigación Clínica. 4 Clínica de Andrología de la Subdirección de Medicina Reproductiva. Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes, México, DF. Correspondencia: Dra. Mirna Echavarría S. Instituto Nacional de Perinatología, Clínica de Andrología, 1 er piso, Torre de Investigación. Montes Urales 800 Sur, colonia Lomas Virreyes, CP 11000, México, DF. Correo electrónico: Recibido: abril, Aceptado: mayo, Este artículo debe citarse como: Sánchez-Ramírez B, Gillen- Brenes C, Sánchez-González CM, Espino-y Sosa S, Echavarría- Sánchez MG. Efecto del sobrepeso y la obesidad en el perfil hormonal de pacientes masculinos con infertilidad. Rev Mex Reprod 2013;5: obesa, y se espera que este porcentaje se incremente en años siguientes. 5 En Estados Unidos, la incidencia de obesidad aumentó de 12 a 17.9% de 1991 a En el mismo periodo, la infertilidad masculina se elevó de 11.7 a 17.9%. 6 Una de las enfermedades relacionadas con frecuencia con la obesidad es el síndrome metabólico. Este síndrome comprende una serie de alteraciones que incluyen: distribución central de la grasa corporal, dislipidemia, hipertensión y trastornos de tolerancia a la glucosa, que parece ser su mecanismo patogénico. Se le ha vinculado también con problemas de fertilidad. En México, la prevalencia del síndrome metabólico en hombres infértiles es de 61.6%. 7 Se ha corroborado la relación entre obesidad, alteración de la producción espermática e infertilidad y su origen se considera multifactorial. En los estudios actuales se postula que los cambios hormonales asociados con infertilidad juegan un papel primordial en esas alteraciones; sin embargo, existen otros factores concomitantes implicados, como la acumulación de toxinas en el tejido graso y el estilo de vida de estos pacientes. 8 Los hombres obesos generalmente expresan un perfil hormonal descrito como hipogonadismo hipogonadotrópico hiperestrogénico. Estos cambios hormonales pueden atribuirse principalmente al aumento de los estrógenos circulantes y resultan en hipogonadotropismo relativo con hipogonadismo; sin embargo, la reducción en las concentraciones de globulina transportadora de hormonas sexuales en individuos obesos puede, por sí sola, disminuir las cifras de testosterona total sin afectar la producción de la misma. La disminución de la testosterona es proporcional al grado de obesidad. 1 Las concentraciones estrogénicas elevadas, resultado de la conversión periférica en hombres obesos, pueden incrementar la retroalimentación negativa sobre las gonadotropinas y así inhibir el estímulo para la producción adecuada de testosterona. 1 Otra posible forma de alteración del eje hipotálamohipófisis-célula de Leydig en pacientes obesos es por medio de las endorfinas, que están elevadas y ejercen un efecto negativo en la producción de GnRH por el hipotálamo, disminuyendo las concentraciones de gonadotropinas y, en consecuencia, la producción androgénica en el testículo Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

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