Tratamiento quirúrgico Hallux Valgus. Gustavo Vinagre

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1 Tratamiento quirúrgico Hallux Valgus Gustavo Vinagre

2 Anatomía

3 Introducción Hallux valgus Desviación hacia fuera, superior a 15º, del eje del primer dedo del pie con respecto al eje del primer metatarsiano.

4 Ángulos radiológicos en la evaluación del hallux valgus

5 Indicaciones: Tratamiento quirúrgico Sólo si hay dolor, con deformidad importante. No se debería indicar la cirugía por mohvos estéhcos. Deformidad de rápida evolución a pesar de medidas prevenhvas.

6 Tipos de técnicas quirúrgicas Se han descritas más de 100 técnicas. Se pueden asociar entre sí.

7 Buniectomía simple (Silver) Resección de la eminencia ósea: solo en casos sin HV ni metatarso- varo importante. Inconvenientes: muchas recidivas. Ventajas: pocas complicaciones.

8 Realineación de partes blandas - Mc Bride modificado (la modificación indica que el sesamoideo fibular no se exfrpa, como se hace en la técnica original) Técnica: 1. exostectomia medial 2. liberación cápsula lateral 3. plicatura de la cápsula medial Indicación: HV moderados (HV<30º, IM<13º). Se contraindica si existe una alteración del tejido conecfvo. Complicaciones: Recurrencia (si no se hace osteotomía), Hallux varus si corrección excesiva.

9 Osteotomías del 1ér metatarsiano Se realizan para corregir el ángulo IM y/o el ángulo arfcular (PASA). Lo ideal es que la osteotomía: Provoque un acortamiento mínimo (2-3 mm son inevitables) Tenga la estabilidad adecuada (no se desplace secundariamente) Siempre se debe asociar a: Realineamiento de partes blandas (McBride modificado) Excisión del bunio (exostosis medial)

10 Osteotomías del 1ér metatarsiano Tipos: Proximal: permite mayor corrección. Existen varios Fpos: en cuña de adición, en cuña de sustracción, en cúpula (es la más popular). Se indica si HV>30º, IM>13º. Complicaciones: Consolidación en mala posición: por sobrecorrección (provoca hallux varus) o porque se eleva el meta (provoca sobrecarga mecánica en 2º meta, con metatarsalgia), Pseudoartrosis (rara).

11

12 Osteotomías del 1ér metatarsiano Tipos: Distal: permite menor corrección (para deformidades leves) y permite corregir el ángulo PASA (a veces se asocia osteotomía proximal y distal por esto). Chevron la más popular Reverdin

13 Osteotomía metatarsal distal - Chevron

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15 Osteotomía metatarsal distal - Chevron Se indica en HV moderado (HV<30º y IM <13º). Inconvenientes: corrección limitada del metatarso- varo, no corrige la pronación del hallux. Complicaciones: perdida de fijación, necrosis avascular (1-2%), acortamiento meta, hallux varus, excesivo desplazamiento, pseudoartrosis. Técnica: se prefiere fijación interna (tornillos o agujas) que permite el apoyo precoz. Si el ángulo de la carilla arfcular metatarsiana distal (PASA) es >10º hay que hacer bascular un poco el corte para corregirlo.

16 Osteotomía de Reverdin No corrige el ángulo IM, sino sólo el ángulo de la carilla arfcular distal (PASA). Suele indicarse asociado a otras técnicas.

17 Osteotomía de Reverdin

18 Osteotomías diafisarias Técnicamente más dicciles, diseñadas para corregir simultáneamente el ángulo IM y el PASA. Scarf la más popular Otras (Ludloff, Mau)

19 Osteotomía en Scarf

20 Osteotomía en Scarf

21 Osteotomía en Scarf

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23 Osteotomía metatarsal oblícua - Ludloff

24 Osteotomía metatarsal oblícua - Ludloff

25 Osteotomía de la falange proximal (Akin) Se realizan para corregir el hallux valgus interfalángico. Nunca se deben realizar si no hay alteración del ángulo interfalángico y del DASA, porque si se hacen en estos casos se provoca una oblicuidad de la línea arfcular que a la larga provoca artrosis (y dolor).

26 Osteotomía de la falange proximal (Akin)

27 Artrodesis metatarsocuneiforme (técnica de Lapidus)

28 Artrodesis metatarsocuneiforme (técnica de Lapidus)

29 Artrodesis metatarsocuneiforme (técnica de Lapidus) Indicación: como técnica asociada siempre a otras, cuando la arfculación metatarso- cuneiforme sea inestable (suele ocurrir con hallux valgus graves, con HV>35º, IM >15º). Complicaciones: rigidez pie, no unión de artrodesis, sobrecorrección. Sólo necesaria en 2-3% de los casos.

30 Artrodesis metatarsofalángica Indicación: artrosis, luxación o proceso de salvamento. Muy úfl en ArtriHs Reumatoide.

31 ArtroplasHa de resección (Keller- Brandes) Técnica: resecar la superficie arhcular proximal de la falange, con o sin interposición de partes blandas y realineamiento de partes blandas (muchas modificaciones). Indicación: en HV grave o artrosis, en paciente anciano con bajas demandas funcionales. Se usa muy poco hoy en día. Complicaciones (casi en el 100% de los pacientes): Inestabilidad del dedo ( cock up deformity, el dedo mira hacia arriba), metatarsalgia por transferencia, acortamiento del dedo, fracturas por stress de los otros metas.

32 Osteotomía de apertura en cuña - Coaon

33 Cirugía percutánea del pie 1 - Exostectomía 2 - Osteotomía distal del primer metatarsiano. 3 - Osteotomía proximal del primer metatarsiano. 4 - Tenotomía del abductor y capsulotomía lateral. 5 - Osteotomía de la base de la primera falange (Akin).

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35 Complicaciones comunes a todas las técnicas quirúrgicas: Rigidez arfcular Recidiva de la deformidad - complicación más frecuente Hallux varus - provocado por: - Un sobreplicado de la cápsula medial - Sobrecorrección de la osteotomía metatarsiana - Excesiva exéresis de la exóstosis medial (bunio) Tratamiento: - Transferencia del tendón extensor a la parte lateral de la falange - Artrodesis metatarsofalángica

36 En resumen Las indicaciones quirúrgicas son, de forma simplificada: Si hay artrosis: Paciente anciano: Keller- Brandes Resto: artrodesis metatarsofalángica Si no hay artrosis: Siempre realizar realineamiento de partes blandas (McBride) asociado a: Si hay hallux valgus interfalángico: Añadir osteotomía de Akin Si hay hipermovilidad metatarsocuneana: Añadir procedimiento de Lapidus Ángulo intermetatarsal: o <9º: nada o 9-13 º: osteotomía distal (Chevron) o > 13º: osteotomía proximal Tras la intervención, la arfculación debe ser congruente: restaurar el ángulo PASA (valorar según la técnica usada)

37 En resumen

38 Qx según ángulos IM > 13º - Osteotomía PROXIMAL IM > 13º y PASA > 15º - Osteotomía DIAFISARIA (SCARF) IM < 13º y PASA > 15º - Osteotomía DISTAL (CHEVRON; REVERDIN) IF > 10º y/o DASA > 10º - AKIN

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40 Caso 1

41 Keller- Brandes

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43

44 Caso 2

45 Scarf y Akin

46 Caso 3

47 Lapidus

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