Avances en el diagnóstico de melanoma XXXIV Jornadas SAPYCC Cordoba, Argentina, Septiembre 2014

Transcripción

1 Avances en el diagnóstico de melanoma XXXIV Jornadas SAPYCC Cordoba, Argentina, Septiembre 2014 Carlos A Torres Cabala, MD Profesor Asociado Deparmentos de Patologia y Dermatologia UT MD Anderson Cancer Center Houston, Texas

2 Introducción La histopatologia es aún considerada gold standard en el diagnóstico de melanoma Sin embargo, un buen número de lesiones melanocíticas continúan siendo difíciles de diagnosticar Las lesiones melanocíticas constituyen la mayoría de casos medicolegales para los patólogos de USA

3 Introducción Las lesiones melanocíticas intermedias o de significado incierto muchas veces son motivo de consulta a expertos La necesidad de encontrar parámetros más objetivos para resolver estos casos ha llevado a la aplicación de técnicas auxiliares en el diagnóstico de lesiones melanocíticas

4 Las recomendaciones actuales para el manejo de lesiones melanocíticas ambiguas o de significado incierto incluyen: Segunda opinión Uso de estudios auxiliares

5 Inmunohistoquímica Los marcadores que tienen mas utilidad en el diagnóstico diferencial de lesiones ambiguas en la práctica diaria son: Ki67 (y su variación Ki67/MART-1) HMB45 phh3 (y su variación phh3/mart-1) MiTF-1, SOX-10

6 Inmunohistoquímica HMB45: patrón de maduración de la lesión versus expresión multifocal Excepción: nevus azul, combinados (componente azul), algunos Spitz Ki67: tasa de proliferación, patrón de maduración phh3: identificación de mitosis MiTF-1/SOX-10: diferenciacion melanocitica (versus queratinocitica; tumores fusiformes)

7 Nevus melanocítico recurrente Los nevi recurrentes constituyen un dilema diagnóstico y siempre necesitan correlacionarse con la biopsia original Al igual que los nevi traumatizados, estas lesiones pueden mostrar cambios sugestivos de melanoma, in situ o invasivo

8

9

10

11

12

13 Double immunohistochemical study (MART-1/Ki67)

14 Double immunohistochemical study (MART-1/Ki67)

15

16

17

18 Double immunohistochemical study (MART-1/Ki67)

19 Nevi melanocíticos en sitios especiales Los nevi de áreas acrales, genitales (especialmente vulvares), sitios flexurales, ombligo, y cuero cabelludo pueden mostrar características sugestivas de melanoma Migración pagetoide y proliferación lentiginosa (nevi acrales); nidos grandes en la unión, fusión horizontal, pleomorfismo celular, entre otros

20

21

22

23

24

25 Ki67

26 Ki67

27 Nódulos proliferativos dermales de la infancia Melanocitos grandes on alta actividad mitótica Favorecen benignidad: edad muy temprana, localización superficial, ausencia de componente in situ, ausencia de atipia citológica severa, multifocalidad, transición morfológica gradual con el nevus circundante, ausencia de necrosis

28

29

30

31

32

33

34 HMB45

35

36 HMB45

37 HMB45

38

39 HMB45

40 HMB45

41 Double immunohistochemical study (MART-1/Ki67)

42 Double immunohistochemical study (MART-1/Ki67)

43 Double immunohistochemical study (MART-1/Ki67)

44 Double immunohistochemical study (MART-1/Ki67)

45 Double immunohistochemical study (MART-1/Ki67)

46

47

48 Panmelanocytic cocktail (MART-1, HMB45, tyrosinase)

49 Nevi de Spitz y sus variantes Nevus de Spitz típico: diámetro pequeño, simetría, circunscripción, hiperplasia epidérmica regular, nidos de la unión orientados verticalmente, maduración, y características citológicas clásicas

50 Nevi de Spitz y sus variantes Algunos casos se superponen con nevi fusiformes pigmentados clásicos (PSCN, nevus de Reed): muestran arquitectura de la unión (como PSCN) pero los melanocitos son fusiformes pigmentados y epitelioides de diferentes tamaños (Spitzoide) Nevus de Spitz desmoplásico

51

52

53

54

55

56

57

58

59 HMB45

60 Double immunohistochemical study (MART-1/Ki67)

61 Double immunohistochemical study (MART-1/Ki67)

62 Double immunohistochemical study (MART-1/Ki67)

63 Double immunohistochemical study (MART-1/Ki67)

64 Nevus penetrante profundo Es aun controversial si este es una variante de nevus azul Comunmente asociado con una segunda poblacion de melanocitos

65 Nevus penetrante profundo Algunos usan el termino NPP solo para lesiones monofasicas y nevus combinado para aquellas con dos poblaciones celulares Generalmente bien demarcado, circunscrito, simetrico, y usualmente con arquitectura en cuna y configuracion plexiforme (parecida a nevuz azul)

66 Nevus penetrante profundo Muchos casos tienen componente de union (usualmente pequeno) Zona libre de lesion en dermis papilar Nidos dermales laxos y fasciculos verticalmente orientados de melanocitos epitelioides y mas raramente fusiformes Positividad difusa para HMB45 (como nevi azules)

67

68

69

70 Nevus penetrante profundo Pleomorfismo nuclear es comun, puede tener atipia severa al azar (puede parecer Spitzoide) No se ve obvia maduracion de melanocitos Aunque pueden verse mitosis, mas de una mitosis ocasional o la presencia de mitosis atipicas es sugestiva de melanoma

71

72

73 Double immunohistochemical study (MART-1/Ki67)

74 Double immunohistochemical study (MART-1/Ki67)

75

76 MITF-1

77 MITF-1

78 Evaluación de mitosis El anticuerpo anti phh3 detecta la fosforilación de Histona 3 en Serina 10, que es un evento crítico en la progresión del ciclo celular, fase G2 tardía Luego se propaga durante profase y persiste en metafase, no detectándose ya cuando la mitosis se ha completado

79 Evaluación de mitosis De esa manera, phh3 constituye un marcador específico de figuras mitóticas No es expresado en cuerpos apoptóticos La doble inmunohistoquímica phh3/mart1 permite detectar mitosis en melanocitos

80 Tetzlaff et al., Mod Pathol 2013

81 Tetzlaff et al., Mod Pathol 2013

82 Otros estudios de inmunohistoquimica utiles para diagnostico, pronostico, tratamiento: D2-40 (solo o como D2-40/MiTF-1) Cocktail panmelanocitico (MART-1, HMB45, tirosinasa o MART-1/HMB45) p16 BRAF V600E BAP-1 KIT

83

84

85

86 D2-40

87 D2-40

88 D2-40

89 D2-40

90 D2-40

91 D2-40

92 D2-40

93 La presencia de micrometástasis ganglionares puede ser definida por H/E o por inmunohistoquímica No hay límite inferior de volumen tumoral para definir la presencia de metástasis ganglionares regionales (una célula es suficiente!)

94

95 Panmelanocytic cocktail (MART-1, HMB45, tyrosinase)

96 Panmelanocytic cocktail (MART-1, HMB45, tyrosinase)

97 HMB45

98 HMB45

99 HMB45

100 HMB45

101

102

103

104 Double immunohistochemical study (MART-1/Ki67)

105 Double immunohistochemical study (MART-1/Ki67)

106 BAP1 La perdida de BAP1 estaria asociada con un tipo clinico e histopatologico especifico de neoplasia melanocitica Estos tumores muestran caracteristicas de melanoma nevoide o nevi de Sptiz(oides)

107 Wiesner T et al. Nat Genet Aug 28;43(10):

108 Wiesner T et al. Nat Genet Aug 28;43(10):

109 Hibridación in situ con fluorescencia (FISH) Permite la visualización directa de alteraciones genéticas dentro de células tumorales individuales El test de FISH con multisondas (NeoSite Melanoma, NeoGenomics Lab) detecta número de copias de RREB1 (6p25; rojo), MYC (8q24; celeste), p16 (9p21; amarillo), CCND1 (11q13; verde) y de centrómero 9 (cep9; verde)

110

111 Se buscan: ganancia de numero de copias de RREB, MYC y CCND1 Perdida de p16 (9p21): delecion homozigota de p16 es util en casos de melanoma spitzoide (para lo cual se utiliza la sonda contra centromero de cromosoma 9 como control)

112 Four-color fluorescence in situ hybridization (FISH) assay on a melanoma showing increased copies of CCND1 (green) and normal numbers of RREB (red), MYB (yellow), and centromere 6 (cep6) (aqua) (original magnification 3400). Scolyer et al. Arch Pathol Lab Med. 2010;134:

113 Melanoma FISH provee informacion útil en lesiones difíciles Sensibilidad es 86.7% Especificidad es 95.4%

114 En nuestra práctica diaria, las situaciones en las que FISH parece ser mas útil son: Distinción entre melanoma y ciertos tipos de nevi (Spitz, Reed, desmoplásico, displásico) Mejor categorización de lesiones tipo nevus azul (nevus azul celular, nevus azul epitelioide, nevus azul atipico, melanoma, metástasis con morfología de nevus azul)

115 Los resultados de FISH por si mismos no son concluyentes y deben ser interpretados en base a la apariencia histológica de la lesion La ausencia de alteraciones detectables por FISH no descarta melanoma Un resultado positivo, con histología ambigua, apoya el diagnostico de melanoma

116 En nuestra experiencia, FISH apoya la impresión diagnóstica histopatológica (diagnóstico de consenso) en la mayoría de casos

117

118

119 Nevus azul epitelioide

120 Melanoma metastasico simulando nevus azul

121 Melanoma metastasico simulando nevus azul

122 Ganancia de 6p25 (RREB1) demostrada por FISH

123

124

125 Hibridación genómica comparativa Permite detectar cambios en el número de copias génicas, incluso deleciones de copias únicas o duplicaciones, en el genoma completo Los melanomas generalmente muestran numerosas aberraciones cromosomiales (más del 95% de casos): ganancias de 1q, 6p, 7p, 7q, 8q, 17q y 20q y pérdidas de 6q, 9p, 9q, 10p, 10q and 11q

126 Los nevi, excepto los de Spitz (que pueden demostrar ganancias en 11p or 7q), raramente muestran aberraciones cromosomiales Raros casos de melanoma son negativos para aberraciones cromosomiales detectables con CGH

127 CGH es una técnica laboriosa que esta limitada a grandes laboratorios de investigación y no se usa en la práctica diaria

128 Conventional comparative genomic hybridization (CGH) of a melanoma. The tumor DNA was labeled with a green fluorochrome and hybridized with a red-labeled normal reference DNA onto normal human chromosomes. Copy number gains appear green and losses red. Bauer J & Bastian B. Dermatol Therapy 2006 (19) 40-6

129 Chromosomal CGH analysis. Green lines next to the chromosomes indicate regions of gains of copy number and red lines losses. The graphs next to the chromosomes display the average ratio of tumor and reference DNA signal intensity and standard deviations along the axis of the chromosome. The n indicates how many chromosomes were analyzed for each graph. Ratios higher than 1.2 (green shaded area) and lower than 0.8 (red shaded area) are regarded as aberrations. Bauer J & Bastian B. Dermatol Therapy 2006 (19) 40-6

130 Tecnicas basadas en PCR La reaccion en cadena de la polimerasa (PCR) puede ser utilizada para la detección de mutaciones puntuales en células tumorales La aplicación en diagnóstico más utilizada es la que ayuda en la distinción entre melanoma y nevus de Spitz

131 Secuenciamiento genico Las mutaciones en BRAF y NRAS, comunes en melanomas, son raras en nevi de Spitz Mutaciones de HRAS son detectadas a veces en nevus de Spitz pero son poco comunes en melanoma

132 Estudios moleculares de utilidad en el diagnóstico de melanoma Marcador Método Utilidad Proteínas relacionadas a la melanogénesis IHQ, PCR Detección de micrometástasis en ganglios centinelas Ki-67 IHQ Melanoma vs. Nevi, excepto nevus de Spitz BRAF PCR Melanoma vs nevus de Spitz HRAS, cromosoma 11p P16/cromosoma 9p Ciclina D1/cromosoma 11q PCR, FISH, CGH IHQ, PCR, CGH, FISH IHQ, FISH, CGH Melanoma vs nevus de Spitz Melanoma vs nevus de Spitz Detección de células de campo adyacentes a melanoma acral Modificado de Braun-Falco et al. Experimental Dermatology 2009; 18: 12-23

133 Micro RNAs Los mirnas son un tipo de RNA pequeño no codificante Los mirnas regulan muchos genes y parecen estar fuera de control en la mayoría de tumores malignos

134

135 Perfiles de expresión génica Estudios con microarreglos de DNA (DNA microarrays) permiten evaluar sobreexpresión y/o disminución de expresión de muchos genes a la vez Estudios comparativos entre tumores primarios y metástasis, por ejemplo, podrían identificar genes diferencialmente expresados

136

137 Usando la plataforma Affymetrix, Koh et al han reportado la expresion diferencial de genes entre melanoma y metástasis a ganglio centinela, tal como la sobre-expresión de MAGEC1 y FCRL1

138 MAGEC1

139 Otras técnicas Analisis proteómico Espectroscopía de masa

140 Rol del patólogo en el manejo de melanoma metastásico

141

142 La evidencia más antigua de melanoma conocida hasta hoy es la de metástasis diseminadas de melanoma en los esqueletos de momias de Chancay y Chingas en el Perú (400 A.C.)

143 Overall Survival & Stage Distribution at Diagnosis Reproduced with permission from Balch CM et al. J Clin Oncol. 2001;19:3635 Courtesy of Wen-Jen Hwu, MD

144 Melanoma: Bases moleculares El crecimiento de los melanocitos es controlado a través de dos vías moleculares principales: MAPK (proteína quinasa activada por mitógeno) PTEN/AKT (homólogo de fosfatasa y tensina) La activación de estas vías a través de mutaciones somáticas de RAF y RAS sería uno de los primeros pasos para el desarrollo de los nevi.

145

146 Ch ng S. Frontiers in Bioscience 14, , 2009

147 W A Blokx et al. Histopathology 2010, 56,

148

149 W A Blokx et al. Histopathology 2010, 56,

150 BRAF ha sido implicado en la lesión temprana de melanoma pero por sí solo es insuficiente para la tumorigénesis. Mutaciones en PTEN, p16 INK4a, TP53 y/o AKT/PI3K ocurren tardíamente en la melanomagénesis, junto con otros eventos mutacionales.

151 MITF1, Bcl-2, y APAF-1 son moléculas claves en la regulación de la apoptosis, junto con TP53 en melanoma. Mutaciones y/o pérdida de p16 INK4a y CDK4 indican predisposición para sindromes de melanoma hereditario.

152

153 W A Blokx et al. Histopathology 2010, 56,

154 Beadling et al., Clin Cancer Res 2008;14(21)

155

156

157 Clasificacion molecular de melanoma

158

159 MAPK Pathway Mutations: Prevalence by Site Cutaneous w/o Chronic Sun Damage (C.S.D) Acral Melanoma Mucosal Melanoma Cutaneous with C.S.D. Uveal 60% BRAF Mutations 20% NRAS Mutations Acral: 20% BRAF 10% NRAS Mucosal: 3% BRAF 5% NRAS Skin C.S.D. 5% BRAF 10% NRAS Virtually No BRAF/NRAS BRAF/NRAS 20-40% c-kit ~1% c-kit Acral: 11% Mut 25% Amp No c-kit Mucosal: 21% Mut 29% Amp Skin C.S.D. 1-18% Mut 6% Amp C-KIT No GNAQ No GNA11 No GNAQ No GNA11 GNAQ 45% GNA11 35% GPCR Courtesy of Wen-Jen Hwu, MD

160 BRAF en melanoma Ciertas características histológicas parecen asociarse con mutación V600E en BRAF: Migración pagetoide prominente Nidos intraepidérmicos Acantosis, demarcación definida del tumor Celular tumorales redondeadas, muy pigmentadas Se ha reportado un valor predictivo de la histología de hasta 82%

161 El estudio inmunohistoquimico para BRAF V600E es bastante especifico y puede servir para definir terapia

162 Membrane Receptor Tyrosine Kinase Melanoma Signal Transduction Pathway Targeted Therapy SDC0941, XL147, BKM120, BEZ235, SAR Non-selective BRAF/CRAF inhibitor: Sorafenib, XL281:Raf265 COT CRAF ARAF NRAS BRAF MEK Vemurafenib, Dabrafenib, SB LGX818 Selumetib, PD , Trametinib MEK162 PI3K AKT mtor PTEN MK2206, GSK Temsirolimus MK-8353 ERK MITF CDK2/4 Growth and Survival Cyclin D Courtesy of Wen-Jen Hwu, MD

163

164 V600-Selective BRAF Inhibitors: Vemurafenib Vemurafenib/PLX4032/RG7204 Day 1 Day 15 Flaherty NEJM, , FDA Approval For BRAF V600-Mutant Melanoma ORR Media n PFS (Mos) OS at 6 Mos Vemurafenib 48.6% % DTIC 5.5% % Chapman, NEJM, 2011 Courtesy of Wen-Jen Hwu, MD

165 BRAF Inhibitors: BRAF Mutation is Critical Selective Activity Braf V600E: ~50% ORR Braf Wild-Type: 0% ORR 4/5 with PD at 1 st restaging BRAF-Wild type cells: growth and MAPK pathway May cause harm if given to the wrong patient Vemurafenib: ~25% KA/SCC: >60% RAS mut Su, NEJM, 2012 Heidorn, Cell, 2010 Courtesy of Wen-Jen Hwu, MD

166 63 y/o female with metastatic melanoma treated with vemurafenib Curry et al.

167 Curry et al.

168 Diagnosticos SCC KA VV

169 Queratosis y proliferaciones cutaneas con BRAFi Queratosis pilaris Queratosis seborreica Queratosis actinica Verruga vulgar (queratosis verrucoide) Queratoacantoma Carcinoma escamoso Aparecen meses despues de iniciar la terapia Rango: 4-14 meses (promedio=8.6 meses) Curry et al.

170

171 Proliferaciones epiteliales cutaneas inducidas por BRAFi En nuestra experiencia, tienen una apariencia reproducible a bajo aumento Proliferacion crateriforme con cambios histologicos de verruga Asociadas con foliculos anormales Espectro de diagnosticos Queratosis a carcinoma epidermoide

172 SCC SCC SCC SCC KA VV HAK VV SCC

173 Dermatologic Toxicities with Vemurafenib Adverse event Vemurafenib (N=336) N (%) Dacarbazine (N=282) N (%) Rash 165 (49) 9 (3) Pruritus 74 (22) 4 (1) Xerosis 16 (54) 3 (1) Erythema 38 (11) 4 (1) HFSR 22 (7) 1 (<1) Photosensitivity 101 (30) 10 (4) Sunburn 31 (9) 0 Alopecia 117 (35) 6 (2) Seborrheic Keratosis 24 (7) 1 (3) Hyperkeratosis 6 (21) 0 Skin papilloma 62 (18) 0 Actinic keratosis 21 (6) 9 (3) Keratoacanthoma 27 (8) 0 Squamous carcinoma 40 (12) 1 (<1)

174 Ramani et at, Am J Dermpath 2014

175 Resistance to BRAF Inhibitors Baseline 2 Weeks 16 Weeks Dr. P Hwu, Dr. R. Joseph, MDACC Courtesy of Wen-Jen Hwu, MD

176 Secondary Resistance to BRAF Inhibitors: Reactivation of MEK and ERK Signaling BRAF Mutations: All resistant tumors/cells lines: (+) V600E No secondary mutations in BRAF to date RAS NRAS HRAS KRAS Alternate splicing of BRAF (~25%) (D. Solit) Amplification of BRAF (R. Lo) RAF Mechanisms (Published) (1) NRAS Mutations (~25%) (2) Increased CRAF expression (cell lines) (3) A-/B-/C- RAF heterodimers (lines) (4) Increased expression of COT1 (2/3 increased with BRAFi; 1/1 at PD) (5) MEK1 mutations (1 pt, whole exome seq) COT ARAF BRAF?? MEK1/2 ERK1/2 CRAF BRAFi + (MEKi or ERKi) Courtesy of Wen-Jen Hwu, MD

177 MEK Inhibitor Selumetinib Dermatologic Toxicities Desar et. al. Acta Oncologica Querfeld et. al. J Am Acad Dermatol. 2011

178 Suppurative Folliculitis

179 Resistance to BRAF Inhibitors: Additional Pathways/Mechanisms MAPK-Independent Signaling Pathways Growth factor receptors Activated: PDGRβ (4/12 pts), IGF1R (2/5) Overexpressed: EGFR, c-met, c-kit (cell lines, not examined in patients) Loss of PTEN (-> AKT activation) (1/5) BRAFi + PI3Ki/AKTi PTE N PDGFRβ IGF1R EGFR C-MET C-KIT HER2??? Growth Factor Receptors PI3K AKT Nazarian, Nature, 2010; Villanueva, Cancer Cell, 2010

180

181 El rol de KIT en ALM La interacción del Factor de células madre con su receptor (KIT) es crítica para la supervivencia, proliferación, diferenciación y migración de los melanocitos. La regulación de la vía molecular de KIT es compleja y depende de muchos otros factores celulares.

182 L. Reber et al. / European Journal of Pharmacology 533 (2006)

183

184

185

186

187 KIT en melanoma La frecuencia de mutaciones del gen KIT fue, en general en el grupo de melanomas lentiginosos acrales / mucosos, del 15% (14 de 91 casos informativos). De estos casos, en 5 casos de melanoma lentiginoso acral (13%, 5 de 39 casos informativos) y en 9 melanomas mucosos (17%, 9 de 52 casos informativos) se detectaron mutaciones en KIT.

188

189 Torres-Cabala et al, Mod Pathol 2009;22:1446

190

191 KIT en melanoma La substitución L576P constituyó el 44% de las mutaciones en el exón 11. Otras mutaciones en el exón 11, que no han sido anteriormente encontradas en melanomas, fueron la sustitución V559G y las deleciones de los codones 566 a 572 y 566 a 574.

192

193 KIT en melanoma En ninguno de los casos que mostraron <5% de células tumorales positivas se detectaron mutaciones en KIT (0 of 32 casos), indicando un valor predictivo negativo del 100% en nuestro estudio. Los dos casos positivos para mutaciones en KIT en los que la expresión de KIT se graduó como de 5 a 50% mostraron porcentajes reales de 10 y 20%.

194 KIT en melanoma Por lo tanto, parece razonable considerar a aquellos pacientes con tumores difusamente positivos para KIT por inmunohistoquímica como candidatos potenciales tanto para análisis mutacional como para ensayo terapéutico con inhibidores de la tirosina quinasa (Gleevec ).

195 Pacientes tratados con inhibidores de tirosina quinasa (Gleevec ), identificados como candidatos por inmunohistoquímica o estudios moleculares han tenido una respuesta inicial muy favorable.

196 Additional Targets: c-kit Prevalence Acral 11% Mt 25% Amp Mucosal 21% Mt 29% Amp Cutaneous+CSD 1-18% Mt 6% Amp JAK C-Kit RAS PI3K KIT inhibitors STATs FDA-Approved in GIST (~80% KIT Mutations) Unselected Patients: 1.5% ORR Pre-Treatment RAF AKT + Imatinib KIT Mutations + KIT Inhibitors Multiple case reports of responses Courtesy of Wen-Jen Hwu, MD Hodi, J Clin Oncol, 2008

197 Hand and Foot Skin Reaction Lipworth et. al. Oncology. 2009

198 Hand and Foot Skin Reaction Hyperkeratosis Parakeratosis Hypogranulosis Acanthosis Autier et. al. Arch Dermatol. 2008

199 Hand and Foot Skin Reaction Vacuolar changes Dyskeratosis Yang et. al Br J Dermatol. 2008

200 Additional Targets: NRAS Prevalence Cutaneous 20% Acral 10% Mucosal 5% Uveal <1% Downward, 2003 Prognosis Initial diagnosis (Devitt, PCMR, 2011) Stage IV (Jakob, Cancer, 2012) NRAS Approaches: ERK inhibitor MEK inhibitor +. Courtesy of Wen-Jen Hwu, MD Devitt, PCMR, 2011

201 Drogas aprobadas por la FDA para Melanoma Metastasico Hidroxiurea: Aprobacion en 1967 basada una respuesta estimada del 10% Dacarbazina (DTIC): Aprobacion en 1975 basada en ORR de 23%, incluyendo 6% CR Interleucina 2 (IL-2): Aprobacion en 1998 basada en ORR 16%, 6% CRs and 10% PRs Vemurafenib: Aprobacion en 2011 basada en una mejor PFS (comparada con DTIC) de 5.3 mos vs. 1.6 mos Ipilimumab: Aprobacion en 2011 basada en una mejor supervivencia comparada con la vacuna de peptido gp100 (10 ms vs 6 ms) Courtesy of Wen-Jen Hwu, MD

202 Terapia blanco inmune de punto de control Se ha desarrollado una familia de anticuerpos monoclonales que ejercen sus funciones atacando las moleculas involucradas en los puntos de control inmune Anticuerpos anti CTLA-4 Anticuerpos anti PD-1 y PDL-1

203 T-Cell Activation Tumor Cells Antigen Presenting Cells B7 B7 T cell CTLA4 4-1BBL CD137 James Allison et al. Annu Rev Immunol 2001 Courtesy of Wen-Jen Hwu, MD

204 Ipilimumab, un anticuerpo bloqueador de CTLA-4, incrementa la activacion de celulas T Activacion de celulas T Inactivacion de celulas T La celula T permanece activa resting T-cell CTLA-4 T-cell T-cell TCR CD28 CTLA-4 CTLA-4 HLA B7 Ipilimumab APC APC APC Courtesy of Wen-Jen Hwu, MD Korman, Peggs and Allison: Adv. In Immunol. 2006;90:

205 Colitis Difusa con Megacolon Toxico

206 Hipofisitis con panhipopituitarismo

207 Aumento de volumen inicial seguido de respuesta Baseline 2 months 4 months Courtesy of Wen-Jen Hwu, MD 5 months

208 Aumento de volumen inicial seguido de respuesta 5 months 8 months 11 months

209 MK-3475 en melanoma avanzado refractario a Ipilimumab Baseline After 1 cycle After 3 cycles Courtesy of Wen-Jen Hwu, MD

210 (+) CD28 B7-1/2 APC or tumor cell T cell (-) CTLA-4 TcR HLA (-) PD-1 PDL-1 Puntos de control de inmunidad: Via de PD-1/PD-L1 PD-L1 en APC se une a PD-1 de las celulas T activadas y sirve como regulador negativo de la respuesta de celulas T, es decir, es una senal inhibitoria normal durante la respuesta inmune PD-L1 seria tambien un posible biomarcador asociado con mal pronostico Courtesy of Wen-Jen Hwu, MD

211 Rol del PD-1 en la inmunidad supresora antitumoral APC B7.1 CD28 T cell Activacion (citoquinas, lisis, prolif., migracion) MHC-Ag Tumor TCR Signal 1 PD-1 PD-L1 Inhibicion (anergia, agotamiento, muerte) (-) (-) Tumor (-) Anti-PD-1 or Anti-PD-L1 Courtesy of Wen-Jen Hwu, MD

212 Expresion de PD-L1 (B7-H1) en Tumores Courtesy of Wen-Jen Hwu, MD

213 Conclusiones Inmunohistoquimica, FISH y estudios mutacionales se utilizan cada vez con mayor frecuencia en la evaluacion de melanoma Se deben integrar los hallazgos histopatologicos con los estudios auxiliares para una correcta interpretacion de los ultimos El manejo de melanoma metastasico esta cambiando rapidamente La interaccion entre oncologos, patologos y cirujanos es crucial para un diseno adecuado de tratamiento

214 Conclusiones Estudios mutacionales moleculares y de inmunohistoquimica son basicos para definir terapia en casos de inhibidores de BRAF y tirosina quinasa (KIT) En un porcentaje importante de melanomas (aproximadamente 30%) la base genetica es desconocida El esfuerzo conjunto de oncologos y patologos podra resultar en el descubrimiento de nuevas alteraciones geneticas que puedan usarse como blancos terapeuticos

215 Agradecimientos Dra. Susana Zlabi y SAPYCC Miembros de la Seccion de Dermatopatologia Dr. Victor Prieto Dr. Jonathan Curry Dr. Michael Tetzlaff Dra. Doina Ivan Dra. Phyu Aung Dra. Priya Nagarajan Departamento de Melanoma Medical Oncology Dr. Patrick Hwu Dra. Wen-Jen Hwu Dr. Scott Woodman Seccion de Patologia de Partes Blandas Dr. Billy Wang Dr. Alexander Lazar

216 Preguntas?

217

218 Gracias Cordoba!

219