Hand Surgery & Reconstructive Microsurgery

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1 Lloyd P. Champagne, M.D. Jozef Zoldos, M.D. Steven D. Bastian, M.D. Edward M. Reece, M.D. Timothy A. Schaub, M.D. Allen S. Liu, M.D Todd A. Richards, M.D. Jonathan C. Yang, M.D. Hand Surgery & Reconstructive Microsurgery Bienvenidos Pacientes Bienvenidos a Arizona Center for Hand Surgery, P.C. Esta es la oficina de Lloyd Champagne MD, Jozef Zoldos, MD, Steven D. Bastian, MD, Edward Reece MD, Timothy A. Schaub, MD, y Allen S. Liu, MD. Los doctores están de guardia en varios hospitales en todo el valle y tratan a pacientes con lesiones emergentes de accidentes de auto, eventos recreativos y infecciones que están progresando rápidamente. Nuestros proveedores se especializan en lesiones traumáticas e infecciones de la mano, muñeca y antebrazo. Esto significa que TODOS nuestros pacientes son importantes para nosotros, y también es probable que tengan que ser visto dentro de un corto periodo de tiempo. Esta oficina funciona diferente a otras oficinas de médicos, por la razón que ay muchos pacientes con heridas de trauma e infecciones. En esta forma se escriben las cosas que le es importante saber respecto a nuestra oficina. Favor de utilizar esta carta como una guía para ayudarle obtener la asistencia adecuada de nuestro personal de oficina. Nosotros estamos contentos de ayudarle con su tratamiento aquí en Arizona Center for Hand Surgery (ACHS). Por favor menciónenos sus concernientes para poder asistirle mejor. Intereses Financieros Todas las preguntas relacionadas a la facturación, dinero y pagos del seguro son manejados por nuestro departamento de facturación. Favor de pedir hablar con un Especialista de Facturas si usted tiene preguntas sobre su factura o para hacer un pago Nuestros doctores no están contratados con la mayoría de los seguros comerciales. Al igual, si tiene preguntas sobre su seguro medico favor de pedir hablar con un Especialista de Facturas. Nuestra oficina no se responsabiliza por enviar cobros a compañías de seguro terceros. Un "Especialista de Facturación estará encantado de hablar con usted acerca de cómo esto podría afectar su cuenta. Citas En nuestra oficina ay periodos de espera significativos. Nosotros agradecemos su paciencia mientras trabajamos diligentemente para ayudar a todos los pacientes que necesitan ser asistidos. Vemos a cada paciente de acuerdo a la designación de su cita. Por favor tenga en cuenta que por lo general hay más de un proveedor en la oficina viendo pacientes al mismo tiempo. En días cuando estamos muy ocupados, pacientes que lleguen más de 30 minutos tarde se exponen a que su cita sea pospuesta. Un honorario de $25.00 se le aplicara a cualquier paciente que no cancela o reprograme su cita antes de las 3:00p el día antes (el servicio después de horas no toma estas llamadas). Comida y bebida junto con el uso de teléfonos celulares están prohibidos en las "áreas de tratamiento". Cirugia Si requiere tener cirugía, por favor recuerde que estamos haciendo todo lo posible para hacerle su cita de cirugía lo más pronto posible. Con todas las cirugías, debemos coordinar su seguro medico (si aplica), un centro de cirugía, y el anestesista de acuerdo al calendario del doctor. Este proceso toma tiempo, nosotros apreciamos su paciencia. Esperando su información de cirugía puede tomar unos minutos o puede tomar 1 hora para obtener, dependiendo de sus necesidades especificadas. El trato de nuestros pacientes es importante, por lo cual nuestra oficina mantiene una póliza estricta de todo aquel que abusa físicamente y verbalmente a nuestros empleados y Doctores. El resultado de la persona que hizo daño será removido de inmediato y permanentemente de nuestra oficina, y no podrá regresar a la oficina. Yo entiendo completamente que esta póliza me aplicara a mí y a todo aquel individuo que me trae a mis citas. Firma Del Paciente/Guardián Fecha De Nacimiento Nombre Del Paciente Fecha 370 East Virginia Avenue, #100, Phoenix, Arizona Weat University Drive, Mesa, AZ P.O. Box 7587, Phoenix, AZ Phone (602) Fax (602) Page 1

2 PACIENTE (Por favor use su nombre legal) Nombre del paciente: Dirección: FORMA DE REGISTRO PERSONA REPSPONSABLE/ PARIENTES (Si es diferente) Persona Responsable: Apellido Primer M.I. Sr./Jr. Apellido Primer M.I. Dirección: Ciudad, Estado, Código Postal: Ciudad, Estado, Código Postal: Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Teléfono Residencial: Teléfono Residencial: Género: Hombre Mujer Estado Civil: Relación al Paciente: Mano con la que escribe (favor de elegir uno): Mano Derecha Mano Izquierda Ambidextro Quien es su Médico de Familia?: Como fue referido a nuestra oficina (Medico u otra fuente)?: En caso de una emergencia, comunicase con (nombre): _ Relación: Dirección y número de teléfono de contacto de emergencia: INFORMACION DE SEGURO Se aplican a AHCCCS? Si No Cuál es el estado de su aplicación? Aprobado Denegado Si se le ha denegado AHCCCS explique las razones para la denegación Se lastimo en el trabajo? : Si No Si marco SI, favor de proveer la fecha del accidente: Por favor note: Si usted se lastimo en el trabajo favor de no más proveer el seguro medico de Compensación de Trabajado a continuación. SEGURO PRIMARIO Nombre del Seguro Medico: OTRO SEGURO Nombre del Seguro Medico: Dirección del Seguro: Dirección del Seguro: Ciudad, Estado, Código Postal: Ciudad, Estado, Código Postal: Nombre del dueño de la Poliza: Nombre del dueño de la Poliza: Fecha de nacimiento del asegurado: Fecha de nacimiento del asegurado: Relación al paciente: Número de Poliza: Relación al paciente: Número de Poliza: Número de grupo: Número de grupo: Yo por la presente certifico que lo susodicho (página anterior) es correcto y verdadero. Firma: Fecha: AUTORIZACIÓN para pagar: Yo por este medio autorizo a mi compañía de seguro(s), si las hubiera, hacer pago(s) directamente al proveedor de servicios médicos y/o quirúrgicos. Entiendo que soy responsable de todos los cargos incluyendo también los cargos que no están cubiertos por mi seguro. También autorizo la entrega de información a mi compañía de seguros para procesar mis reclamaciones. Firma: Fecha: Page 2

3 Información del Incidente/Lesión: Nombre del Paciente: La fecha de hoy: La dirección Física del Paciente: Ciudad, Estado, Código Postal Fecha del Incidente o Accidente: Localidad del Incidente o Accidente: Detalles del Incidente o Accidente: Nombre de la persona que causo el incidente o accidente (persona responsable): Dirección de la persona responsable: Teléfono de la persona responsable: Casa ( ) Trabajo ( ) Explica como sucedió el Accidente: Seguro de la Persona Responsable (Si aplica): Nombre de la compañía: Dirección de la compañía: Teléfono de la compañía: ( ) Numero del Caso: Hay un Abogado involucrado? Si No Informacion del abogado, si tiene: Nombre del Abogado: Dirección del Abogado: Teléfono del Abogado: ( ) Hubo un reporte Policial referente al Incidente/ Accidente?: Si No Si Hubo reporte de Policía, que departamento policiaco tomo el reporte? Page 3

4 Nombre del Paciente: _ Fecha de Nacimento: _ Historial Medico Favor de no más marcar los que aplican: Neurológico Reumático Cardiovascular Derrame Cerebral Artritis Reumatoide Hipertensión Ataque Isquémico Transitorio Osteoartritis Paro Cardíaco Congestivo Lesión Cerebral Lupia Cardiopatía Coronaria Epilepsia Fibromyalgia Ataque al Corazón Migraña Podagra Enfermedad Vascular Periférica Respiratorio Cáncer Psiquiátrico Asma Cáncer de piel Ansiedad Bronquitis Cáncer de seno Depresión COPD Cáncer de próstata Esquizofrenia (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica) Cáncer: Desorden Bipolar Heme/Linfa Gastrointestinal Renal / Riñón Desorden de Coagulación Enfermedad de reflujo ácido Insuficiencia Renal Anemia Diverticulitis Diálisis Colesterol elevado Enfermedad de Crohns Cálculos renales Estreñimiento Hígado Enfermedad Infecciosa Musculoesquelético Hepatitis Hepatitis Dolor de espalada Cirrosis VIH / SIDA Genitourinario Endocrino Endometriosis Diabetes-Tipo 1 Diabetes- Tipo 2 Cabeza, Oídos, Nariz, Garganta Hipotiroidismo Desorden Nasal Hipertiroidismo Nada de lo anterior aplica : Page 4

5 Nombre del Paciente: _ Fecha de Nacimento: _ Historial Quirúrgico Favor de no más marcar los que aplican: Neurológico/Neurocirugía Cirugía de aneurisma Cirugía Cerebral de Trauma Cirugía Ginecológica Cesárea Histerectomía Ligadura de trompas Suspensión de la vejiga Renal/Riñones/Vejiga/Próstata Extirpación del riñón (nefrectomía) Cirugía/procedimiento de cálculos renales Cirugía del tumor de vejiga Suspensión de la vejiga Prostatectomía Facial, Oídos, Nariz, Cuello, Garganta Cirugía del Pecho Musculoesquelético, Espalda, Ortopedia Cirugía de trauma facial Cirugía reconstructiva facial Cirugía del Oido Cirugía Nasal Cirugía de Garganta Cirugía dental Extracción de la muela del juicio Eliminación de la tiroides (tiroidectomía) Eliminación de paratiroides (paratiroidectomía) Tonsilectomía /Adenoidectomía Cirugía para el cáncer de cabeza y cuello Cirugía Ocular Cirugía de cataratas Cirugía de la retina Cirugía de Glaucoma Cirugía del párpado Cirugía de córnea / Lasik Cirugía Cardiaco/Corazón Cirugía de derivación coronaria Cirugía de Válvula del corazón Marcapasos Reconstrucción de cardiopatía congénita Trasplante de corazón Cirugía de tórax para masas/ tumores Cirugía de pulmón/pecho para las infecciones Cirugía de mama Biopsia de mama Reducción de senos Levantamiento de senos (Mastopexia) Aumento de senos Mastectomía Reconstrucción mamaria Cirugía Gastrointestinal/Abdominal Apendicetomía Colecistectomía (Retiro de la vesícula biliar) Colonoscopia Banda gástrica Bypass Gástrico Cirugía de hernia hiatal Cirugía de la hernia abdominal Trasplante de hígado Cirugía de páncreas Esplenectomía Resección intestinal Cirugía de Intestino/Estomago para cáncer (no mencionado previamente): Cirugía de espalda, cuello, columna cerebral Artroscopia del hombro Cirugía del manguito rotador Artroscopia de la rodilla Cirugía del Brazo/Codo/Hombro Cirugía de Pierna/Cadera/Pie/ y Tobillo Reemplazo de la cadera / reconstrucción de la articulación Reparación del tendón del Bíceps roto Cirugía De Muñeca/Mano Liberación del túnel carpiano Izquierdo Liberación del túnel carpiano derecho Dedo en gatillo Reparación del tendón Reparación de laceración Cirugía de mano/ muñeca Cirugía reconstructiva de articulación de mano/ muñeca Cirugía de reemplazo de la articulación de mano/ muñeca Nada de lo anterior aplica Page 5

6 Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Medicamentos Actuales No estoy tomando medicamentos Has una lista de todos los medicamentos que está tomando con prescripción Alergias Ningunas Alergias Favor de hacer una lista de todos los medicamentos y alergias alimentarias con la reacción experimentada: Alergia: Alergia: Alergia: Reacción: Reacción: Reacción: Historial Familiar Ningún historial médico de la familia Existe un historial de cáncer en la familia? Si No Miembro(s) de familia: _ Existe un historial de diabetes en la familia? Si No Miembro(s) de familia: _ Existe un historial de condiciones cardíacas en la familia? Si No Miembro(s) de familia: _ Existe un historial de reacciones anestésicas en la familia? Si No Miembro(s) de familia: _ Page 6

7 Nombre del Paciente: _ Fecha de Nacimento: Historial Ginecológico/Obstétrico (Mujer) Estas o pudieras estar embarazada? Si No Estas tomando anticonceptivos? Si No Por favor explique: Historial Social Estado Civil: Casado(a) Soltero(a) Divorciado(a) Número de Niños: Fumas o usas productos de tabaco? Si No Cantidad: Tomas alcohol o cerveza? SI No Cantidad: Usas drogas recreativas? Si No Cantidad: Informacion del Empleador y Historial Ocupacional Empleador: Ocupación: Dirección del Empleador: Numero de teléfono del empleador: Ha tenido lesiones relacionadas con el trabajo anteriormente? Si No Detalles: Page 7

8 Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento del Paciente: Estatura del Paciente: Peso del Paciente: Revisión de Sistemas Favor de no más marcar los que aplican: Constitucional Fiebre Resfrío Pérdida de peso Cabeza, oídos, nariz, garganta Dolor de Cabeza Vértigo (mareo) Mareo Ligero Tegumento (piel) Sarpullido Picazón Pechos Bulto en la mama Dolor de senos Descarga de pecho Cardiovascular Dolor en el pecho Frecuencia cardiaca rápida Respiratorio dificultad para respirar Tos Heme/ Lymph Sangrado Fácil Contusiones fácilmente Ampliación de los nodos linfáticos Estreñimiento Genitourinario Urgencia Frecuencia Disuria Ojos Descargo de ojos Problemas de visión Visión borrosa Endocrino Polyuria (Micción Excesiva) Intolerancia al frio Neurológico Debilidad Muscular Falta de coordinación Pérdida de Equilibrio Psiquiátrico Ansia Depresión Alérgico/ Inmunológico Dermatitis Alérgica Enfermedades frecuentes Gastrointestinal Náusea Vómito Diarrea Nada de lo anterior aplica Page 8

9 HIPAA Forma de Consentimiento Favor de leer esta forma completamente porque ACHS no más podrá hablar con las personas que usted indique abajo referente a su tratamiento, facturación, o citas. Toma en cuenta que si usted elige Yo electo no dar consentimiento. no podremos hablar con nadie, incluyendo personas de la familia, amigos, abogados, etc. Recuerde que bajo la ley de PRIVACIDAD DE HIPAA y deletreado en nuestra Nota de Privacidad, nosotros reservamos el derecho de dar información a ciertos individuos si es para la continuación de su tratamiento. Nombre: Numero de Cuenta: Fecha de Nacimiento: Yo elijo dar información a los siguiente(s) individuo(s) para llamar y para poder representarme. El consentimiento es restringido a las siguientes opciones que e elegido. Si en cualquier momento elijó cambiar los siguientes individuo(s), yo estoy consciente que yo debo dar una notificación escrita de este cambio. (i.e., completar una forma nueva). Este consentimiento es válido hasta que el paciente elije cambiarlo. Nombre: Dirección: Relación: Teléfono: _ Teléfono (otro): *Favor de marcar una (1) caja* Toda Información (Facturación, Hacer Citas, y información de Tratamiento) Solamente información de Facturación Solamente información o para hacer citas (Favor de ser específico): _ Nombre: Dirección: Relación: Teléfono: _ Teléfono (otro): *Favor de marcar una (1) caja* Toda Información (Facturación, Hacer Citas, y información de Tratamiento) Solamente información de Facturación Solamente información o para hacer citas (Favor de ser específico): _ Yo elijo no dar consentimiento para que nadie pueda hablar de mi parte ni tampoco que reciban información mía. Toda información que tenga que ver con mi tratamiento, facturación, u otra información cera no más revelada a mí. Si en cualquier momento, yo deseo añadir a ciertos individuo(s) para que hablen y me representen, estoy consciente que yo debo dar una notificación escrita de este cambio. (i.e., completar una forma nueva.) Firma del Paciente: Fecha: Page 9

10 CONSENTIMIENTO PARA EL USO O LA REVELACION DE INFORMACIÓN Yo por la presente doy el consentimiento a Arizona Center for Hand Surgery, PC (ACHS, PC) para utilizar y revelar mi información protegida de salud para los propósitos de mi tratamiento, resultados diagnósticos, diagnosis, y planes de tratamiento en el futuro. Entiendo que esta información sirve como: Una base para planear mi cuidado y tratamiento. Un medio de comunicación entre los muchos profesionales de salud que contribuyen a mi cuidado. Una fuente de información para aplicar mi información quirúrgica y diagnóstico a mi factura. Un medio por el cual una compañía de seguros puede verificar que los servicios facturados en realidad fueron proporcionado. Un instrumento para operaciones de asistencia médica rutinarias, como evaluación de calidad y repaso de la competencia de profesionales de salud. Entiendo, y he sido proveído un Aviso de Prácticas de privacidad, que proporciona una descripción completa de estos usos y revelaciones. He examinado el Aviso de Prácticas de privacidad antes de firmar abajo. Entiendo que los términos del Aviso de Prácticas de privacidad pueden cambiar y que puedo solicitar una copia de estos cambios por escrito al Oficial de Privacidad de ACHS en la dirección que aparece más abajo. Entiendo que tengo el derecho de solicitar restricciones en cuanto a cómo mi información de salud puede ser usada o revelada para realizar tratamiento, pago u operaciones de asistencia médica. Entiendo que Arizona Center for Hand Surgery, P.C. no está obligado a aceptar las restricciones solicitadas. Doy el consentimiento a ACHS, de usar y/o revelar mi información de salud protegida con los objetivos de tratamiento, pago y operaciones de asistencia médica. Entiendo que tengo el derecho de revocar este consentimiento, por escrito, en cualquier momento enviando tal notificación por escrito al Oficial de Privacidad de ACHS en la dirección abajo. Firma del paciente o representante personal Fecha de Nacimiento Nombre impreso del paciente o representante personal Fecha Descripción de la autoridad del representante personal Page 10

11 SEGURO DEL PACIENTE Y RESPONSABILIDADES FINANCIERAS Entiendo que se espera de mí pagar por los servicios en el tiempo en cual son recibidos. Dependiendo de mi plan de seguro, esto puede ser el pago en completo, un co-pago, o una porción de mi deducible o coseguro. Si soy un miembro de una póliza de seguro con el cual los médicos de esta oficina no están contratados entiendo que se requerirá que yo pague los servicios en su totalidad en el momento del servicio. Puedo presentar entonces mi propia reclamación de reembolso a mi compañía de seguro. Si mi compañía de seguro es un plan manejado del cuidado, entiendo que es mi responsabilidad obtener las referencias y/o las autorizaciones que sean necesarias. Entiendo que estas referencias o autorizaciones tienen que ser obtenidas antes de las citas con el doctor. Si las referencias y/o las autorizaciones apropiadas no se obtienen antes de mi cita, entiendo que mi cita será cancelada o demorada hasta que esta información se obtenga. Entiendo que aunque los servicios puedan ser pre autorizados, no todos los servicios pueden ser cubiertos, ni pagados por mi plan de seguros. Entiendo que soy responsable por los cargos incurridos por mí y/o mis dependiente(s). Tengo entendido que en el caso de que mi cuenta se asignada a una agencia de colección, me comprometo a pagar un honorario de colección adicional de 10% del saldo asignado. También estoy de acuerdo en pagar los intereses sobre el saldo del principal, corte y los honorarios del abogado y todo costo asociado con la colección de mi cuenta. Firma del Paciente o Guardián: Fecha de Nacimiento Nombre Impreso del Paciente Fecha Page 11

12 POLIZA DE INSTRUCCIONES DE CUIDADO LOS PACIENTES QUE USAN LOS MOLDES: Los moldes se deben mantener secos y limpios. No inserte ningún objeto fundido por cualquier razón. Si usted experimenta dolor o entumecimiento, contacte la oficina inmediatamente. Si usted no se puede comunicarse con la oficina, usted debe ir a la sala de emergencias. Usted no debe manejar ningún tipo de vehículo mientras se someten a tratamiento con una férula de yeso. LOS PACIENTES QUE USAN LAS TABLILLAS: La tablilla se debe mantener seca y limpia. No se quite la tablilla por ninguna razón a menos que de otro modo se le instruyo por el médico. Usted no debe manejar ningún tipo de vehículo al experimentar el tratamiento con una tablilla. LOS PACIENTES QUE TOMAN MEDICAMENTOS PARA EL DOLOR: No puede conducir ningún tipo de vehículo mientras estas bajo la influencia de cualquier medicamento narcótico. No puede conducir ningún vehículo si experimenta algún efecto de un medicamento recetado por esta oficina o cualquier otra oficina que puede inhibir su capacidad de manejar un vehículo adecuadamente. LA COMMUNICACION CON LOS PROFESIONALES MEDICOS: Los pacientes necesitan comprender que es muy importante que se comunican con los profesionales médicos de tratamiento. Si usted no comprende los asuntos del tratamiento favor de preguntarle al doctor para que el doctor le pueda explicar las instrucciones. Usted no debe hacer actividades físicas más difíciles de lo que puedes hacer cómodamente, y debe informarle al profesional médico si experimenta dolor durante su examen físico para recibir el mejor tratamiento. LA SOLICITUD DE MEDICINA: Las prescripciones de medicina no serán llenadas después de horas ni en fines de semana. Llame por favor a nuestra oficina al (602) Lunes a Viernes durante las horas de 7:30 a.m. a 3:30 p.m. para TODA petición de medicina. Favor de notar: CUALQUIER solicitud de medicación puede tomar hasta 72 horas para completar. Si usted siente que necesitará un recambio de cualquier medicación, por favor póngase en contacto con nuestra oficina antes de que se le termina la medicación. Yo,, entiendo la información anterior y estoy de acuerdo en que voy a seguir las instrucciones por escrito si las instrucciones anteriores son aplicables al tratamiento que recibo. Firma del Paciente (o guardián legal) Fecha Firma del empleado de oficina Fecha Page 12

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