Evidencia de Cobertura 2014

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1 LLAME (este del Valle) (este del Valle) ó Las llamadas a este númer sn gratuitas. El hrari es del 1º de ctubre al 14 de febrer, 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (del 15 de febrer al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.) Member Services als has free language interpreter services available fr nn-english speakers. TTY Servici de Relev de Arizna 711 Las llamadas a este númer sn gratuitas, 24 hras al día, 7 días de la semana. FAX ESCRIBA Blue Medicare Advantage, W. Meeker Blvd., Sun West, AZ SITIO WEB Prgrama Estatal de Asistencia cn el Segur de Salud Arizna State Health Insurance Assistance Prgram Arizna State Health Insurance Assistance Prgram es un prgrama estatal que recibe diner del gbiern federal para prveer asesría lcal gratuita sbre el segur de salud a persnas cn Medicare. Evidencia de Cbertura 2014 Blue Medicare Advantage Premier LLAME r TTY Este númer requiere equip telefónic especial y es sól para persnas que tienen prblemas escuchand habland. ESCRIBA 1789 W. Jeffersn Street, #950A, Phenix, Arizna SITIO WEB D H R_610_14spa Archiv y Us

2 Ener 1º a Diciembre 31 de 2014 Evidencia de Cbertura: Sus Beneficis y Servicis de Medicare para la Salud y Su Cbertura de Medicaments de Prescripción cm Miembr de Blue Medicare Advantage Premier HMO Este fllet le prvee ls detalles de su cbertura de Medicare para el cuidad de la salud y medicaments de prescripción del 1º de ener al 31 de diciembre de Le explica cóm btener cbertura para ls servicis del cuidad de la salud y ls medicaments de prescripción que necesita. Éste es un imprtante dcument legal. Pr favr cnsérvel en un lugar segur. Este plan, Blue Medicare Advantage Premier, l frece Blue Crss Blue Shield f Arizna Advantage. (Cuand esta Evidencia de Cbertura estipula nstrs nuestrs, se refiere a Blue Crss Blue Shield f Arizna Advantage. Cuand estipula el plan nuestr plan, se refiere a Blue Medicare Advantage Premier.) Blue Crss Blue Shield f Arizna Advantage es un plan HMO baj cntrat cn Medicare. La inscripción a Blue Crss Blue Shield f Arizna Advantage depende de la renvación del cntrat. Esta infrmación está dispnible gratuitamente en trs idimas. Pr favr llame a nuestr númer de Servici a ls Miembrs al , al ó al para infrmación adicinal. (Ls usuaris de TTY deben llamar al 711.) El hrari del 1º de ctubre al 14 de febrer es 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (del 15 de febrer al 30 de septiembre de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.). Servicis a ls Miembrs también tiene servicis gratuits de intérprete de idimas dispnible para ls miembrs que n hablen inglés. This infrmatin is available fr free in ther languages. Please cntact ur Member Services number at , r fr additinal infrmatin. (TTY users shuld call 711.) Hurs are Octber 1 February 14, 7 days a week, 8:00 a.m. 8:00 p.m. (February 15 September 30, Mnday Friday, 8:00 a.m. 8:00 p.m.). Member Services als has free language interpreter services available fr nn-english speakers. Servicis a ls Miembrs también tiene servicis gratuits de intérprete de idimas dispnible para las persnas que n hablan inglés. Esta infrmación está dispnible electrónicamente en disc cmpact CD en letra grande. Ls beneficis, el frmulari, la red de farmacias, las primas, ls deducibles y/ ls cpags csegurs pueden cambiar el 1º de ener de NOTA: H R_610_14 En el event de File que and existan Use dudas relacinadas cn el significad del lenguaje aquí usad, la versión en inglés gbernará. H _610_14 Archiv y Us

3 Evidencia de Cbertura de 2014 para Evidencia Blue Medicare de Cbertura Advantage de 2014 Premier para Blue Medicare Advantage Premier Cntenid Cntenid Evidencia de Cbertura 2014 Cntenid Esta lista de capítuls y númers de página es su punt inicial. Para más ayuda encntrand la infrmación que necesita, pase a la primera página del capítul. Usted encntrará una lista detallada de temas al principi de cada capítul. Capítul 1. Cmenzand cm miembr... 1 Capítul 2. Imprtantes recurss y númers Capítul 3. Usand la cbertura del plan para sus servicis médics Capítul 4. Capítul 5. Tabla de Beneficis Médics (l que está cubiert y l que usted paga) Usand la cbertura del plan para sus medicaments de prescripción de la Parte D Capítul 6. L que usted paga pr sus medicaments de prescripción de la Parte D Capítul 7. Pidiéndns que paguems nuestra parte de una cuenta que usted recibió pr servicis médics medicaments de prescripción cubierts Capítul 8. Sus derechs y respnsabilidades Capítul 9. Qué hacer si tiene prblemas quejas (decisines de cbertura, apelacines, quejas) Capítul 10. Dand pr terminada su membresía al plan Capítul 11. Aviss legales Capítul 12. Definicines de palabras imprtantes Explica las palabras clave usadas en este fllet. ii

4 Evidencia de Cbertura de 2014 para Blue Medicare Advantage Premier Capítul 1: Cmenzand cm miembr 1iii Capítul 1. Cmenzand cm miembr SECCIÓN 1 Intrducción... 1 Sección 1.1 Usted está inscrit/a en Blue Medicare Advantage Premier, un plan HMO de Medicare...1 Sección 1.2 De qué trata el fllet de la Evidencia de Cbertura?...1 Sección 1.3 Sección 1.4 Qué le explica este capítul?...1 Qué tal si usted es nuev/a en Blue Medicare Advantage Premier?...1 Sección 1.5 Infrmación legal sbre la Evidencia de Cbertura...2 SECCIÓN 2 Qué le hace elegible para ser miembr del plan?... 2 Sección 2.1 Sus requisits de elegibilidad...2 Sección 2.2 Qué sn la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare?...3 Sección 2.3 El área de servici del plan Blue Medicare Advantage Premier...3 SECCIÓN 3 Qué trs materiales recibirá usted de nstrs?... 3 Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan Úsela para btener tda la atención y ls medicaments de prescripción cubierts...3 Sección 3.2 El Directri de Prveedres: Su guía a tds ls prveedres en la red del plan...4 Sección 3.3 La Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari)...5 Sección 3.4 La Explicación de Beneficis ( EOB ): Reprtes cn un resumen de pags realizads pr sus medicaments de prescripción de la Parte D...5 SECCIÓN 4 Su prima mensual de Blue Medicare Advantage Premier... 6 Sección 4.1 A cuánt asciende la prima de su plan?...6 Sección 4.2 Hay varias frmas en las que puede pagar sus primas del plan...7 Sección 4.3 Pdems cambiar su prima mensual del plan durante el añ?...9

5 Evidencia de Cbertura de 2014 Evidencia para Blue Medicare de Cbertura Advantage de 2014 Premier para Blue Medicare Advantage Premier iv Capítul 1: Cmenzand cm miembr Capítul 1: Cmenzand cm miembr 2 SECCIÓN 5 Pr favr mantenga actualizads sus registrs de membresía cn el plan... 9 Sección 5.1 Cóm ayudar a asegurar que tengams la infrmación precisa sbre usted...9 SECCIÓN 6 Prtegems la privacidad de su infrmación persnal de la salud.. 10 Sección 6.1 Cóm asegurams que su infrmación de salud esté prtegida...10 SECCIÓN 7 Cóm funcina tr segur cn nuestr plan Sección 7.1 Qué plan paga primer cuand usted tiene tr segur?...11

6 Evidencia de Cbertura de 2014 para Blue Medicare Advantage Premier Capítul 1: Cmenzand cm miembr 31 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Intrducción Usted está inscrit/a en Blue Medicare Advantage Premier, un plan HMO de Medicare Usted está cubiert/a pr Medicare, y ha elegid btener la cbertura para el cuidad de su salud y medicaments de prescripción a través de nuestr plan, Blue Medicare Advantage Premier. Hay distints tips de planes de salud de Medicare. Blue Medicare Advantage Premier es un Plan de una Organización de Mantenimient de la Salud HMO (pr sus siglas en inglés) de Medicare Advantage. Cm tds ls planes de salud de Medicare, este HMO de Medicare ha sid aprbad pr Medicare y es administrad pr una cmpañía privada. Sección 1.2 De qué trata el fllet de la Evidencia de Cbertura? Este fllet de Evidencia de Cbertura le prvee ls detalles de su cbertura de Medicare para el cuidad de la salud y medicaments cubierts dentr del plan. Le explica sus derechs y respnsabilidades, l que está cubiert y l que paga usted cm miembr del plan. Este plan, Blue Medicare Advantage Premier, l frece Blue Crss Blue Shield f Arizna Advantage. (Cuand esta Evidencia de Cbertura estipula nstrs nuestrs, se refiere a Blue Crss Blue Shield f Arizna. Cuand estipula el plan nuestr plan, se refiere a Blue Medicare Advantage Premier.) Las palabras cbertura y servicis cubierts se refieren a la atención y servicis médics y a ls medicaments de prescripción dispnibles para usted cm miembr de Blue Medicare Advantage Premier. Sección 1.3 Qué le explica este capítul? Vea el Capítul 1 de esta Evidencia de Cbertura para saber: Qué le hace elegible para ser miembr del plan? Cuál es el área de servici del plan? Qué materiales le darems? Cuál es la prima de su plan y cóm puede pagarla? Cóm puede mantener actualizada la infrmación en su archiv cm miembr? Sección 1.4 Qué tal si usted es nuev/a en Blue Medicare Advantage Premier? Si usted es nuev/a miembr, entnces es imprtante que aprenda cuáles sn las reglas del plan y qué servicis están dispnibles para usted. Le invitams para que se tme tiemp para leer este fllet de Evidencia de Cbertura.

7 Evidencia de Cbertura de 2014 para Evidencia Blue Medicare de Cbertura Advantage de 2014 Premier para Blue Medicare Advantage Premier 2 Capítul 1: Cmenzand cm miembr Capítul 1: Cmenzand cm miembr 4 Si está cnfundid/a tiene inquietudes preguntas, pr favr cmuníquese cn Servicis a ls Miembrs (ls teléfns están en la cntraprtada de este fllet). Sección 1.5 Infrmación legal sbre la Evidencia de Cbertura Es parte de nuestr cntrat cn usted Esta Evidencia de Cbertura es parte de nuestr cntrat cn usted y trata sbre cóm Blue Medicare Advantage Premier cubre su atención médica. Otras seccines de este cntrat incluyen su frma de inscripción, la Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari) y cualquier avis que usted reciba de nstrs sbre cambis en su cbertura cndicines que afecten su cbertura. Ests aviss a veces sn llamads cláusulas enmiendas. Este cntrat estará en vigr durante ls meses en ls que usted esté inscrit/a en Blue Medicare Advantage Premier, del 1º de ener de 2014 al 31 de diciembre de Cada añ calendari, Medicare ns permite hacerle cambis al plan que frecems. Est significa que pdems cambiar ls csts y beneficis del plan Blue Medicare Advantage Premier después del 31 de diciembre de Nstrs también pdems ptar pr suspender el plan, u frecerl en un área distinta de servici, después del 31 de diciembre de Medicare debe aprbar nuestr plan cada añ Medicare (ls centrs Centers fr Medicare & Medicaid Services) debe aprbar Blue Medicare Advantage Premier cada añ. Usted puede cntinuar bteniend cbertura de Medicare cm miembr de nuestr plan siempre y cuand cntinuems freciend al plan y Medicare renueve su aprbación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué le hace elegible para ser miembr del plan? Sus requisits de elegibilidad Usted es elegible para ser miembr de nuestr plan siempre y cuand: Viva en nuestra área gegráfica de servici (la Sección 2.3 de abaj describe nuestra área de servici) y tenga tant la Parte A cm la Parte B de Medicare y n tenga una Enfermedad Renal en Su Etapa Final (ESRD pr sus siglas en inglés), cn excepcines limitadas, tales cm si desarrlla ESRD cuand ya sea miembr de un plan que frezcams si era miembr de un plan diferente cuand éste haya sid dad pr terminad.

8 Evidencia de Cbertura de 2014 para Blue Medicare Advantage Premier Capítul 1: Cmenzand cm miembr 53 Sección 2.2 Qué sn la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare? Cuand usted se inscribió pr primera vez a Medicare, recibió infrmación sbre qué servicis estaban cubierts baj la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente ayuda cn la cbertura de servicis prprcinads pr prveedres institucinales cm hspitales (para servicis cm paciente intern), instalacines de enfermería especializada agencias de salud en el hgar. La Parte B de Medicare es para la mayría del rest de ls servicis (cm servicis de médics y trs servicis para paciente extern), así cm cierts artículs (cm equip médic durader). Sección 2.3 El área de servici del plan Blue Medicare Advantage Premier A pesar de que Medicare es un prgrama Federal, Blue Medicare Advantage Premier está dispnible sól para individus que vivan dentr de nuestra área de servici del plan. Para permanecer cm miembr de nuestr plan, usted debe vivir en ésta área de servici. El área de servici se describe abaj. Nuestra área de servici incluye ests cndads de Arizna: Maricpa Nuestra área de servici incluye estas partes de ls cndads en Arizna: Cndad Pinal, sól ls siguientes códigs pstales 85117, 85118, 85119, 85120, 85140, 85142, 85143, 85178, 85217, 85218, 85219, 85220, 85240, Si planea mudarse fuera del área de servici, llame a Servicis a ls Miembrs (ls teléfns están en la cntraprtada de este fllet). Cuand usted se mude, tendrá un Períd Especial de Inscripción que le permitirá cambiarse al plan Original de Medicare inscribirse a un plan de salud medicaments de Medicare dispnible en el área de su nueva residencia. También es imprtante que usted llame al Segur Scial si se muda cambia de dmicili pstal. Usted puede encntrar ls númers telefónics e infrmación de cntact para el Segur Scial en el Capítul 2, Sección 5. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué trs materiales recibirá usted de nstrs? Su tarjeta de membresía del plan Úsela para btener tda la atención y ls medicaments de prescripción cubierts Mientras usted sea miembr de nuestr plan, debe usar su tarjeta de membresía del plan dndequiera que btenga servicis cubierts pr este plan y para ls medicaments de prescripción que btenga en farmacias de nuestra red. A cntinuación hay una muestra de la tarjeta de membresía que será muy similar a la de usted.

9 Evidencia de Cbertura de 2014 para Evidencia Blue Medicare de Cbertura Advantage de 2014 Premier para Blue Medicare Advantage Premier 4 Capítul 1: Cmenzand cm miembr Capítul 1: Cmenzand cm miembr 6 An Independent Licensee f the Blue Crss and Blue Shield Assciatin Blue Medicare Advantage Premier (HMO) An Independent Licensee f the Blue Crss and Blue Shield Assciatin Custmer Service: (800) TTY: 711 Subscriber Identificatin Number Issuer RxBIN RxPCN ASPROD1 RxGRP BHP01 Medicare Advantage HMO CMS H PCP PCP Netwrk Service Types: Medical, Rx Office Visit Cpay $5 Specialist Cpay $20 $15 Emergency Rm Cpay $50 $65 Prescriptin Drug Cverage DO NOT BILL MEDICARE Arizna prviders BCBSAZ Advantage send claims t: P.O. Bx Mesa, AZ Prviders utside f Arizna shuld file all claims t the lcal Blue Crss and Blue Shield Plan in whse service area the member received services. Pharmacists Submit Claims t: Pharmacy Benefit Administratr Treena St., Stp 5 San Dieg, CA FAX: (858) Prviders Admissins Ntice: (800) Eligibility: (800) Pharmacists: (877) Prir Authrizatin: (800) BCBSAZ Advantage W. Meeker Blvd. Sun City West, AZ Please present this card at the time f service and at the pharmacy. Cverage is limited utside f the service area. Mientras sea miembr de nuestr plan usted n deberá usar su tarjeta rja, blanca y azul de Medicare para btener servicis médics cubierts (a excepción de estudis de investigación clínica de rutina y servicis de hspital). Cnserve su tarjeta rja, blanca y azul de Medicare en un lugar segur en cas de que la necesite después. Aquí está pr qué es est imprtante: Si usted btiene servicis cubierts usand su tarjeta rja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de Membresía de Blue Medicare Advantage Premier mientras sea miembr del plan, usted pdría tener qué pagar el cst ttal. An Independent Licensee f the Blue Crss and Blue Shield Assciatin DO NOT BILL MEDICARE Prviders Si su tarjeta de membresía del plan está dañada, se le perdió se la rbarn, llame a Servicis a Arizna prviders BCBSAZ Advantage Admissins Ntice: (800) send claims t: P.O. Bx Prvider Service: (480) ls Miembrs Mesa, de AZ inmediat y nstrs le enviarems una tarjeta nueva. (Ls teléfns están en la Pharmacists: (877) cntraprtada Prviders utside f de Arizna este shuld fllet). file all Prir Authrizatin: (800) claims t the lcal Blue Crss and Blue Shield Plan in whse service area the member received services. Pharmacists Submit Claims t: Pharmacy Benefit Administratr Treena St., Stp 5 San Dieg, CA FAX: (858) Sección 3.2 Custmer Service: (800) TTY: 711 BCBSAZ Advantage W. Meeker Blvd. El Directri Sun City West, AZ de Prveedres: Su guía a tds ls prveedres Please present this card at time f service en la red with every del prescriptin. plan Cverage is limited utside f the service area. El Directri de Prveedres/Farmacias lista a nuestra red de prveedres. Qué sn ls prveedres de la red? Ls prveedres de la red sn ls dctres y trs prfesinales del cuidad de la salud, grups médics, hspitales y centrs para el cuidad de la salud que tienen un acuerd cn nstrs para aceptar nuestr pag y cualquier cst cmpartid cm pag cmplet. Nstrs hems hech arregls cn ests prveedres para frecer ls servicis cubierts a ls miembrs de nuestr plan. Pr qué necesita saber qué prveedres sn parte de nuestra red? Es imprtante saber qué prveedres sn parte de nuestra red, prque cn excepcines limitadas, mientras usted sea miembr de nuestr plan, debe usar prveedres de la red para su atención y servicis médics. Las únicas excepcines sn emergencias, atención urgente, cuand nuestra red n esté dispnible (generalmente, cuand usted esté fuera del área), servicis de diálisis fuera del área y cass en ls que Blue Medicare Advantage Premier autrice el us de prveedres fuera de la red. Vea el Capítul 3, Usand la cbertura del plan para sus servicis médics para infrmación más específica sbre cbertura de emergencias, fuera de nuestra red y fuera del área.

10 Evidencia de Cbertura de 2014 para Blue Medicare Advantage Premier Capítul 1: Cmenzand cm miembr 75 Qué sn las farmacias de la red? Nuestr Directri de Prveedres/Farmacias tiene una lista cmpleta de las farmacias de la red tda farmacia que ha acrdad prprcinarle las prescripcines a nuestrs miembrs del plan. Pr qué necesita saber sbre las farmacias de la red? Usted puede usar el Directri de Prveedres/Farmacias para encntrar la farmacia de nuestra red que quiera usar. Est es imprtante, pues cn algunas excepcines, usted debe btener sus prescripcines de farmacias de nuestra red si desea que nuestr plan las cubra (le ayude a pagarlas). Si usted n tiene una cpia del Directri de Prveedres/Farmacias, puede pedirla a Servicis a ls Miembrs (ls teléfns están en la cntraprtada de este fllet). Puede pedir a Servicis a ls Miembrs más infrmación sbre ls prveedres de nuestra red, incluyend sus acreditacines puede btener infrmación actualizada sbre ls cambis en la red de farmacias. En también pdrá encntrar el Directri de Prveedres/Farmacias, puede descargarl de ese siti web. Tant Servicis a ls Miembrs cm el siti web pueden prveerle la infrmación más actualizada de ls cambis de prveedres en nuestra red. Sección 3.3 La Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari) El plan tiene una Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari) que llamams la Lista de Medicaments. Le explica qué prescripcines de la Parte D están cubiertas pr Blue Medicare Advantage Premier. Ls medicaments de esta lista sn seleccinads pr el plan cn la ayuda de un equip de dctres y farmacéutics. La lista debe cumplir cn ls requisits establecids pr Medicare. Medicare ha aprbad la Lista de Medicaments de Blue Medicare Advantage Premier. La Lista de Medicaments también explica si hay alguna regla que limite la cbertura de sus medicaments. Nstrs le enviarems una cpia de la Lista de Medicaments. Para btener la infrmación más cmpleta y actualizada de ls medicaments cubierts, visite el siti web del plan (www.azbluemedicare.cm) llame a Servicis a ls Miembrs (ls teléfns están en la cntraprtada de este fllet). Sección 3.4 La Explicación de Beneficis ( EOB ): Reprtes cn un resumen de pags realizads pr sus medicaments de prescripción de la Parte D Cuand usted use sus beneficis de medicaments de prescripción de la Parte D, le enviarems un reprte cn un resumen de pags para ayudarle a entender y llevar un registr de sus pags de ls medicaments de prescripción de la Parte D. Este reprte resumid se llama Explicación de ls Beneficis ( EOB pr sus siglas en inglés).

11 Evidencia de Cbertura de 2014 para Evidencia Blue Medicare de Cbertura Advantage de 2014 Premier para Blue Medicare Advantage Premier 6 Capítul 1: Cmenzand cm miembr Capítul 1: Cmenzand cm miembr 8 La Explicación de ls Beneficis indica la cantidad ttal que usted ha gastad en medicaments de prescripción de la Parte D y la cantidad ttal que hems pagad para sus medicaments de Prescripción de la Parte D durante el mes. El Capítul 6, (L que usted paga pr sus medicaments de prescripción de la Parte D), le dará más infrmación sbre la Explicación de Beneficis y cóm puede ayudarle a llevar un récrd de su cbertura de medicaments. También hay un resumen de Explicación de Beneficis dispnible si se slicita. Para btener una cpia, llame a Servicis a ls Miembrs (ls teléfns están en la cntraprtada de este fllet). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual de Blue Medicare Advantage Premier A cuánt asciende la prima de su plan? Cm miembr de nuestr plan, usted paga una prima mensual pr el plan. Para 2014, la prima mensual de Blue Medicare Advantage Premier será de $55. Además, usted debe cntinuar pagand la prima de su Parte B de Medicare (a mens que la prima sea pagada pr Medicaid u tr tercer). En algunas situacines, su prima del plan pdría ser más baja El prgrama de Ayuda Extra ayuda a la gente cn recurss limitads a pagar pr sus medicaments. El Capítul 2, Sección 7 explica este prgrama. Si usted califica, inscribirse al prgrama pdría reducir su prima mensual del plan. Si usted ya se inscribió y está recibiend ayuda de un de ests prgramas, la infrmación de las primas en esta Evidencia de Cbertura pdría n ser aplicable a usted. Le hems enviad un dcument adicinal llamad Cláusula de Evidencia de Cbertura para Persnas que Obtienen Ayuda Extra Pagand Sus Medicaments de Prescripción (también llamada Cláusula de Subsidi de Bajs Ingress Cláusula LIS pr sus siglas en inglés), el cual explica su cbertura de medicaments. Si usted n tiene este dcument, pr favr llame a Servicis a ls Miembrs y pida la Cláusula LIS. (Ls teléfns de Servicis a ls Miembrs están en la cntraprtada de este fllet). En algunas situacines, su prima del plan pdría ser más alta En alguna situación, su prima del plan pdría ser más alta que la cantidad listada en la Sección 4.1. Dicha situación se describe abaj. Se requiere que alguns miembrs paguen una multa pr inscripción tardía prque n se inscribiern al plan de medicaments de Medicare al ser elegibles pr primera vez prque hub un períd cntinu de 63 días en el que n tuviern cbertura de medicaments de prescripción acreditable. ( Acreditable significa que se espera que la cbertura de medicaments pague, en prmedi, pr l mens tant cm la cbertura de medicaments de prescripción estándar de Medicare). Para ests miembrs, la multa pr inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. Su cantidad de la prima será la prima mensual del plan más la cantidad de la multa pr la inscripción tardía.

12 Evidencia de Cbertura de 2014 para Blue Medicare Advantage Premier Capítul 1: Cmenzand cm miembr 97 Si se requiere que usted pague la multa pr inscripción tardía, la cantidad de su multa depende de cuánt esperó antes de inscribirse a la cbertura de medicaments cuánts meses estuv sin cbertura de medicaments después de ser elegible. El Capítul 6, Sección 10 explica la multa pr inscripción tardía. Si tiene una multa pr inscripción tardía y n la paga, su inscripción al plan pdría ser dada pr terminada. Se requiere que muchs miembrs paguen tras primas de Medicare Además de pagar la prima mensual del plan, se requiere que muchs miembrs paguen tras primas de Medicare. Cm se explica en la Sección 2, para ser elegible al plan, usted debe tener derech a la Parte A de Medicare y estar inscrit/a en la Parte B de Medicare. Pr es, alguns miembrs del plan (ls que n sn elegibles a la Parte A de Medicare gratuitamente) pagan una prima para la Parte A de Medicare. Y la mayría de ls miembrs del plan pagan una prima para la Parte B de Medicare. Usted debe cntinuar pagand sus primas de Medicare para seguir siend miembr del plan. Algunas persnas pagan una cantidad extra pr la Parte D debid a sus ingress anuales. Si su ingres es de $85,000 ó más cm individu ( individu casad que declara sus ingress pr separad) ó de $170,000 ó más para parejas casadas, usted deberá pagar una cantidad extra directamente al gbiern (n al plan Medicare) pr su cbertura de la Parte D de Medicare. Si se requiere que usted pague la cantidad extra y n l hace, su inscripción al plan será dada pr terminada y perderá la cbertura de medicaments de prescripción. Si usted paga una cantidad extra, el Segur Scial, n su plan de Medicare, le enviará una carta explicándle cuál será la cantidad extra. Para más infrmación sbre las primas de la Parte D basadas en sus ingress, vea el Capítul 4, Sección 11 de este fllet. También puede visitar en la red ó llamar al MEDICARE ( ) 24 hras al día, 7 días de la semana. Ls usuaris de TTY deben llamar al Ó puede llamar al Segur Scial al Ls usuaris de TTY deben llamar al Su cpia de Medicare y Usted 2014 le da infrmación sbre las primas de Medicare en la sección llamada Csts de Medicare para El dcument explica cóm las primas de la Parte B y la Parte D de Medicare difieren para persnas cn distints ingress. Cada añ, tda persna cn Medicare recibe una cpia de Medicare y Usted 2014 en el tñ. Ls miembrs nuevs de Medicare la recibirán dentr de un mes después de inscribirse. También puede descargar una cpia de Medicare y Usted 2014 en el siti web de Medicare (http://www.medicare.gv). Ó puede rdenar una cpia impresa llamand al MEDICARE ( ), 24 hras al día, 7 días de la semana. Ls usuaris de TTY deben llamar al Sección 4.2 Hay varias frmas en las que puede pagar sus primas del plan Hay cuatr (4) frmas en las que usted puede pagar su prima del plan. Usted elegirá cóm pagará sus primas en el mment en el que se inscriba al plan. Si desea cambiar cóm hace sus pags, llame a Servicis a ls Miembrs a ls teléfns en la cntraprtada de este fllet.

13 Evidencia de Cbertura de 2014 para Evidencia Blue Medicare de Cbertura Advantage de 2014 Premier para Blue Medicare Advantage Premier 8 Capítul 1: Cmenzand cm miembr Capítul 1: Cmenzand cm miembr 10 Si decide cambiar la frma de pag de su prima, pdría tmarse hasta tres meses para que el nuev métd de pag entre en vigr. Mientras prcesams su petición del nuev métd de pag, usted será respnsable pr asegurar que su prima del plan sea pagada a tiemp. Opción 1: Puede pagar cn cheque Nstrs le enviarems sus estads de cuenta cada mes a mens que su prima haya sid pre-pagada. Sus pags se vencen el primer día de cada mes. Usted puede pagar su prima (mensualmente $55, trimestralmente $165, semestralmente $330 ó anualmente $660) cn cheque ó gir, usand su prpi sbre. Pr favr incluya su estad de cuenta. Envíel a: Blue Medicare Advantage, P.O. Bx 29314, Phenix, AZ Para asegurar que su cuenta haya sid debidamente acreditada, pr favr ante su númer de identificación de membresía de Blue Medicare Advantage en su pag. Asegúrese de hacer el pag a nmbre de Blue Medicare Advantage y n a CMS HHS. Usted será respnsable de ls cargs bancaris pr cheques retrnads debid a insuficiencia de fnds. Opción 2: Retir Autmátic de Fnds Bancaris Aut Bank Withdrawal (ACH pr sus siglas en inglés) Esta cnveniente pción que ahrra tiemp y estampillas, es el métd preferid para asegurar el pag cntinu y a tiemp de sus primas. Si usted seleccina el retir ACH, su prima mensual ttal será deducida de su cuenta bancaria el quint día de cada mes ( el siguiente día labral). Para prgramar una cuenta de retir ACH, pr favr llene una frma de ACH. Asegúrese de firmar la frma y regresarla junt cn un cheque cancelad de su cuenta. Si n tiene una frma de ACH, puede pedir una llamand a Servicis a ls Miembrs. Envíel pr crre a: Blue Medicare Advantage, W. Meeker Blvd., Sun City West, AZ Opción 3: Principales Tarjetas de Crédit Aceptams las tarjetas Visa, MasterCard, American Express, y Discver. Usted puede hacer pags cn tarjeta de crédit llenand la sección de infrmación sbre su tarjeta de crédit en su estad de cuenta mensual y enviándl a Blue Medicare Advantage. Pr favr, asegúrese de indicar la cantidad de su pag (vea abaj). También puede hacer un pag cn tarjeta de crédit llamand a Servicis a ls Miembrs a ls teléfns en la cntraprtada de este fllet. Usted puede pagar mensualmente ($55), trimestralmente ($165), semestralmente ($330) ó anualmente ($660). Opción 4: Usted puede pedir que le deduzcan el pag de la prima de su cheque mensual del Segur Scial

14 Evidencia de Cbertura de 2014 para Blue Medicare Advantage Premier Capítul 1: Cmenzand cm miembr 119 Usted puede pedir que le deduzcan la prima del plan de su cheque mensual del Segur Scial. Llame a Servicis a ls Miembrs para más infrmación sbre cóm hacer pags de esta frma. Cn gust le ayudarems a prgramar este prces. (Ls teléfns de Servicis a ls Miembrs están en la cntraprtada de este fllet). Qué hacer si tiene prblemas para pagar su prima del plan El pag de su prima del plan debe llegar a nuestra ficina a más tardar el 1 er día del mes. Si tiene prblemas para pagar a tiemp la prima de su plan, pr favr llame a Servicis a ls Miembrs para ver si pdems referirle a prgramas que le pdrían ayudar cn la prima de su plan. (Ls teléfns de Servicis a ls Miembrs están en la cntraprtada de este fllet). Sección 4.3 Pdems cambiar su prima mensual del plan durante el añ? N. N se ns permite cambiar la cantidad que cbrams pr la prima mensual del plan durante el añ. Si la prima mensual del plan cambia el añ siguiente se l dejarems saber en septiembre, y el cambi entrará en vigr el 1º de ener. Sin embarg, en alguns cass la parte de la prima que usted tiene qué pagar puede cambiar durante el añ. Est sucede si usted se vuelve elegible al prgrama de Ayuda Extra si pierde su elegibilidad para el prgrama de Ayuda Extra durante el añ. Si un miembr califica para el prgrama de Ayuda Extra cn ls csts de sus medicaments de prescripción, el prgrama de Ayuda Extra pagará parte de la prima mensual del plan del miembr. Así que si un miembr es elegible para el prgrama de Ayuda Extra durante el añ, cmenzará a pagar mens en su prima mensual. Y un miembr que pierda su elegibilidad durante el añ necesitará cmenzar a pagar su prima mensual cmpleta. Usted puede encntrar más infrmación sbre el prgrama de Ayuda Extra en el Capítul 2, Sección 7. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Pr favr mantenga actualizads sus registrs de membresía cn el plan Cóm ayudar a asegurar que tengams la infrmación precisa sbre usted Su archiv de membresía tiene infrmación sbre su frma de inscripción, incluyend su dmicili y númer de teléfn. Muestra la cbertura específica de su plan, incluyend a su médic de cuidad primari (PCP pr sus siglas en inglés). Ls dctres, hspitales, farmacéutics y trs prveedres de nuestra red del plan necesitan tener la infrmación crrecta sbre usted. Ests prveedres de nuestra red usan su archiv para saber qué servicis y medicaments están cubierts y las cantidades de su cst cmpartid. Pr es es muy imprtante que usted ns ayude a mantener actualizada su infrmación.

15 Evidencia de Cbertura de 2014 Evidencia para Blue Medicare de Cbertura Advantage de 2014 Premier para Blue Medicare Advantage Premier 10 Capítul 1: Cmenzand cm miembr Capítul 1: Cmenzand cm miembr 12 Infórmens sbre ests cambis: Cambis de nmbre, dmicili númer telefónic Cambis en cualquier tra cbertura de segur de salud que tenga (cm segur de su empleadr del empleadr de su cónyuge, cmpensación a ls trabajadres, Medicaid) Si tiene reclamacines de respnsabilidad, cm reclamacines pr un accidente en aut Si se le ha admitid a un instalación de enfermería especializada Si ha recibid atención en un hspital sala de emergencia fuera del área fuera de nuestra red Si cambia la persna respnsable designada para usted (cm la persna que le cuida) Si está participand en un estudi de investigación clínica Si cualquier parte de esta infrmación cambia, pr favr infórmens llamand a Servicis a ls Miembrs (ls teléfns están en la cntraprtada de este fllet). También es imprtante que se cmunique cn el Segur Scial si se muda cambia de dmicili pstal. Puede encntrar ls númers de teléfn y la infrmación de cntact del Segur Scial en el Capítul 2, Sección 5. Lea la infrmación que le enviems sbre cualquier tra cbertura de segur que usted tenga Medicare requiere que recpilems infrmación sbre cualquier tra cbertura de segur médic de medicaments que usted pueda tener. Est se debe a que debems crdinar cualquier tra cbertura que tenga cn sus beneficis baj nuestr plan. (Para más infrmación sbre cóm funcina nuestra cbertura cuand tiene tr segur, vea la Sección 7 de este Capítul). Una vez al añ le enviarems una carta cn una lista de tras cberturas de segur médic y de medicaments sbre ls que tengams cncimient. Pr favr lea dicha infrmación cn cuidad. Si es crrecta, usted n necesitará hacer csa alguna. Si la infrmación es incrrecta si usted tiene tra cbertura que n esté en la lista, pr favr llame a Servicis a ls Miembrs (ls teléfns están en la cntraprtada de este fllet). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Prtegems la privacidad de su infrmación persnal de la salud Cóm asegurams que su infrmación de salud esté prtegida Las leyes federales y estatales prtegen la privacidad de sus archivs médics e infrmación persnal de la salud. Nstrs prtegems su infrmación persnal de la salud cm estas leyes l requieren. Para más infrmación sbre cóm prtegems su infrmación persnal de la salud, pr favr vea el Capítul 8, Sección 1.4 de este fllet.

16 Evidencia de Cbertura de 2014 para Blue Medicare Advantage Premier Capítul 1: Cmenzand cm miembr SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cóm funcina tr segur cn nuestr plan Qué plan paga primer cuand usted tiene tr segur? Cuand usted tiene tr segur (cm cbertura de salud en grup del empleadr), existen reglas establecidas pr Medicare que deciden si nuestr plan u tr segur paga primer. El segur que paga primer se llama pagadr primari y paga hasta llegar a sus límites de cbertura. El que paga en segund lugar, el pagadr secundari, sól paga si hay csts adicinales n cubierts pr la cbertura primaria. El pagadr secundari puede n pagar tds ls csts n cubierts. Estas reglas sn aplicables a la cbertura del plan de salud del empleadr grup sindical: Si usted tiene cbertura para jubilads, Medicare paga primer. Si su cbertura del plan de salud en grup se basa en su emple actual el de un familiar, quien paga primer depende de su edad, el tamañ del negci del empleadr y si usted tiene Medicare debid a su edad, discapacidad Enfermedad Renal en Su Etapa Final (ESRD pr sus siglas en inglés): Si tiene mens de 65 añs de edad y usted ó un familiar tdavía trabajan, su plan pagará primer si el empleadr tiene 100 empleads ó más ó pr l mens un empleadr en un plan de empleadres múltiples tiene más de 100 empleads. Si tiene más de 65 añs de edad y usted ó su cónyuge tdavía trabajan, su plan pagará si el empleadr tiene 20 empleads ó más ó pr l mens un empleadr en un plan de empleadres múltiples tiene más de 20 empleads. Si usted tiene Medicare prque padece de ESDR, su plan de salud en grup pagará primer durante ls primers 30 meses después que usted sea elegible a Medicare. Ests tips de cbertura usualmente pagan primer pr ls servicis relacinads cn cada tip: Segur de Pag de Indemnización Independientemente de la Culpabilidad (incluyend segur de autmóvil) Segur de dañs a tercers (incluyend segur de autmóvil) Beneficis de pulmón negr Cmpensación a ls trabajadres Medicaid y TRICARE nunca pagan primer pr servicis cubierts pr Medicare. Sól pagan después de que Medicare, planes de salud en grup de un empleadr y/ Medigap hayan pagad. Si usted tiene tr segur, infórmesel a su dctr, hspital y farmacia. Si tiene preguntas sbre quién paga primer necesita actualizar la infrmación de su tr segur, llame a Servicis a ls Miembrs (ls teléfns están en la cntraprtada de este fllet). Usted pdría necesitar dar su númer de identificación de miembr del plan a sus trs aseguradres (una vez que haya cnfirmad la identidad de ells), para que sus cuentas se paguen crrectamente y a tiemp.

17 Evidencia de Cbertura de 2014 Evidencia para Blue Medicare de Cbertura Advantage de 2014 Premier para Blue Medicare Advantage Premier 12 Capítul 2: Imprtantes recurss y númers Capítul 2: Imprtantes recurss y númers 14 Capítul 2. Imprtantes recurss y númers SECCIÓN 1 Cntacts de Blue Medicare Advantage Premier (cóm cntactarns, incluyend cóm cmunicarse cn Servicis a ls Miembrs del plan) SECCIÓN 2 Medicare (cóm btener ayuda e infrmación directamente del prgrama federal Medicare) SECCIÓN 3 Prgrama Estatal de Asistencia cn el Segur de Salud "State Health Insurance Assistance Prgram" (ayuda gratuita, infrmación y respuestas a sus preguntas sbre Medicare) SECCIÓN 4 Organización de Mejramient de Calidad "Quality Imprvement Organizatin" (pagada pr Medicare para verificar la calidad de atención a persnas cn Medicare) SECCIÓN 5 Segur Scial SECCIÓN 6 Medicaid (un prgrama federal y estatal cnjunt que ayuda cn ls csts médics a algunas persnas cn ingress y recurss limitads) SECCIÓN 7 Infrmación sbre prgramas para ayudar a las persnas a pagar pr sus medicaments de prescripción SECCIÓN 8 Cóm cntactar a la Junta de Jubilación del Ferrcarril "Railrad Retirement Bard" SECCIÓN 9 Tiene usted "segur en grup" u tr segur de salud de un empleadr?... 25

18 Evidencia de Cbertura de 2014 para Blue Medicare Advantage Premier Capítul 2: Imprtantes recurss y númers 1513 ECCIÓN 1 Cntacts de Blue Medicare Advantage Premier (cóm cntactarns, incluyend cóm cmunicarse cn Servicis a ls Miembrs del plan) Cóm cmunicarse cn ls Servicis a ls Miembrs de su plan Para asistencia cn reclamacines, facturación, preguntas sbre las tarjetas de ls miembrs, pr favr llame escriba a Servicis a ls Miembrs de Blue Medicare Advantage Premier. Cn gust le ayudarems. Servicis a ls Miembrs LLAME (este del Valle), (este del Valle), ó llamada de larga distancia gratuita al Hrari: De ctubre 1º a febrer 14, 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. (de febrer 15 a septiembre 30, de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.). TTY Servicis a ls Miembrs también cuenta cn servicis gratuits de intérprete de idimas dispnibles para persnas que n hablan inglés. Servici de Relev 711 a nivel nacinal. Las llamadas a este númer sn gratuitas 24 hras al día, 7 días de la semana. FAX ESCRIBA SITIO WEB Blue Medicare Advantage, W Meeker Blvd., Sun City West, AZ Cóm cntactarns cuand usted esté pidiend una decisión de cbertura cn respect a su atención médica Una decisión de cbertura es una decisión que nstrs tmams cn respect a sus beneficis y cbertura sbre la cantidad que pagarems pr sus servicis médics. Para más infrmación sbre cóm pedir decisines de cbertura para su atención médica, vea el Capítul 9 (Qué hacer si usted tiene un prblema queja (decisines de cbertura, apelacines, quejas)). Usted ns puede llamar si tiene preguntas sbre nuestr prces de decisión de cbertura.

19 Evidencia de Cbertura de 2014 para Evidencia Blue Medicare de Cbertura Advantage de 2014 Premier para Blue Medicare Advantage Premier 14 Capítul 2: Imprtantes recurss y númers Capítul 2: Imprtantes recurss y númers 16 Decisines de Cbertura de Atención Médica LLAME TTY (este del Valle), (este del Valle), ó llamada de larga distancia gratuita al Hrari: De ctubre 1º a febrer 14, 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. (de febrer 15 a septiembre 30, de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.). Servici de Relev 711 a nivel nacinal Las llamadas a este númer sn gratuitas 24 hras al día, 7 días de la semana. FAX ESCRIBA Blue Medicare Advantage, W Meeker Blvd., Sun City West, AZ Cóm cntactarns cuand usted esté haciend una apelación cn respect a su atención médica medicaments de prescripción Una apelación es una manera frmal de pedir que revisems y cambiems una decisión de cbertura que hayams tmad. Para más infrmación sbre cóm hacer una apelación cn respect a su atención médica medicaments de prescripción, vea el Capítul 9, (Qué hacer si usted tiene un prblema queja (decisines de cbertura, apelacines, quejas)). Apelacines de Atención Médica y Medicaments de Prescripción de la Parte D LLAME (este del Valle), (este del Valle), ó llamada de larga distancia gratuita al TTY Hrari: De ctubre 1º a febrer 14, 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. (de febrer 15 a septiembre 30, de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.). Servici de Relev 711 a nivel nacinal. Las llamadas a este númer sn gratuitas y está dispnible 24 hras al día, 7 días de la semana. FAX ESCRIBA Blue Medicare Advantage, W Meeker Blvd., Sun City West, AZ 85375

20 Evidencia de Cbertura de 2014 para Blue Medicare Advantage Premier Capítul 2: Imprtantes recurss y númers 1715 Cóm cntactarns cuand usted esté presentand una queja cn respect a su atención médica medicaments de prescripción Usted puede presentar una queja sbre nstrs un de nuestrs prveedres farmacias de la red, incluyend una queja sbre la calidad de su atención. Este tip de queja n implica disputas de cbertura de pag. (Si su prblema es sbre la cbertura ls pags del plan, usted debe ver la sección anterir sbre cóm presentar una apelación.) Para más infrmación sbre cóm presentar una queja cn respect a su atención médica medicaments de prescripción, vea el Capítul 9, (Qué hacer si usted tiene un prblema queja (decisines de cbertura, apelacines, quejas)). Quejas Sbre la Atención Médica y Medicaments de Prescripción de la Parte D LLAME (este del Valle), (este del Valle), ó llamada de larga distancia gratuita al TTY Hrari: De ctubre 1º a febrer 14, 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. (de febrer 15 a septiembre 30, de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.). Servici de Relev 711 a nivel nacinal. Las llamadas a este númer sn gratuitas 24 hras al día, 7 días de la semana. FAX ESCRIBA Blue Medicare Advantage, W Meeker Blvd., Sun City West, AZ SITIO WEB DE MEDICARE Usted puede presentar una queja sbre Blue Medicare Advantage Premier directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare visite Cóm cntactarns cuand usted esté pidiend una decisión de cbertura para sus medicaments de prescripción de la Parte D Una decisión de cbertura es una decisión que nstrs tmams cn respect a sus beneficis y cbertura, sbre la cantidad que pagarems pr sus medicaments de prescripción de la Parte D. Para más infrmación para pedir decisines de cbertura cn respect a sus medicaments de prescripción de la Parte D, vea el Capítul 9, (Qué hacer si usted tiene un prblema queja (decisines de cbertura, apelacines, quejas)).

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