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2 1 de ener 31 de diciembre de 2014 Evidencia de Cbertura: Sus Servicis y Beneficis de Salud de Medicare y Cbertura de Medicaments Recetads cm miembr de Maricpa Care Advantage (HMO SNP) Este manual prvee detalles sbre su cuidad de salud y Arizna Health Care Cst Cntainment System AHCCCS (Medicaid) y su cbertura de medicaments recetads de Medicare desde el 1 de ener al 31 de diciembre de Explica cóm btener cbertura para ls servicis del cuidad de salud y ls medicaments recetads que usted necesita. Es un dcument legal imprtante. Asegúrese de mantenerl en un lugar segur. Este plan, Maricpa Care Advantage, se frece pr Maricpa Care Advantage, L.L.C. (Cuand la Evidencia de Cbertura mencina el términ nstrs nuestr, ns estams refiriend a Maricpa Care Advantage, L.L.C. Dnde diga plan nuestr plan, se refiere a Maricpa Care Advantage.). Maricpa Care Advantage es un plan de HMO SNP cn un cntrat de Medicare y un cntrat cn el prgrama de Arizna Medicaid. Inscripción en Maricpa Care Advantage depende de la renvación del cntrat. Esta infrmación está dispnible gratis en trs idimas. Llame al Centr de Servicis para Miembrs Tel para más infrmación. Usuaris TTY deben llamar al 711. Nuestr hrari de servici es de 8am a 8pm, 7 días a la semana. Nuestr Centr de Servicis para Miembrs tiene servicis gratuits de intérpretes para persnas que n hablan ingles. (Ls teléfns están impress al reverse de este libret). This infrmatin is available fr free in ther languages. Please cntact ur Custmer Care Center number at fr additinal infrmatin. (TTY users shuld call 711). Hurs are 8am - 8pm, 7 days a week. Our Custmer Care Center als has free language interpreter services available fr nn-english (phne numbers are printed n the back cver f this bklet). Este dcument está dispnible en trs frmats tales cm el sistema de escritura para ls ciegs cecgrafía, letra grande u trs frmats alternativs. Es psible que este dcument también esté dispnible en trs idimas. Para btener más infrmación, llame a Servicis para Miembrs a ls númers de teléfn listads arriba. Ls beneficis, frmularis y farmacias de la red pueden cambiar a partir del 1 de ener de H6623_EOC_001_V14-SPA CMS Accepted

3 Cntenid 2 Evidencia de Cbertura 2014 Cntenid Esta lista de capítuls y númers de página es su punt de partida. Para btener más ayuda para encntrar la infrmación que necesita, vaya a la primera página del capítul. Al cmienz de cada capítul encntrará una lista detallada de cada capítul. Capítul 1. Cmenzand su membresía... 4 Explica el significad de ser parte de un plan de salud de Medicare y cóm usar este manual. Explica sbre ls materiales que le enviarems, su prima del plan, su tarjeta de miembr y cóm mantener su registr de membresía actualizad. Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes Explica cóm cmunicarse cn nuestr plan de Maricpa Care Advantage y tras rganizacines inclus Medicare, el Prgrama de Asistencia de Segurs de Salud Estatal (SHIP), la Organización de Mejras de Calidad, el Segur Scial, AHCCCS (Medicaid) (el prgrama de segur de salud estatal para persnas cn bajs recurss), ls prgramas que asisten a persnas a pagar pr sus medicaments recetads y la Junta de Jubilación Ferrviaria. Capítul 3. Capítul 4. Capítul 5. Us de la cbertura del plan para sus servicis médics y trs servicis cubierts Explica ls punts imprtantes que usted necesita saber sbre cóm btener cbertura de atención médica cm miembr de nuestr plan. Ls temas incluyen el usar a ls prveedres en la red del plan y cóm btener servicis cuand curre una emergencia. Gráfica de beneficis médics (l que está cubiert y l que usted paga) Prvee ls detalles sbre cuáles sn ls tips de atención médica que cubrims y ls que n cubrims para usted cm miembr de nuestr plan. Explica cuánt tendrá que pagar de su parte del cst de su atención médica cubierta. Us de la cbertura del plan para sus medicaments recetads de la Parte D Explica las reglas que tiene que seguir cuand btiene sus medicaments de la Parte D. Le infrma cóm usar la Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari) del plan para enterarse cuáles medicaments están cubierts. Le infrma cuáles sn ls medicaments que n están cubierts. Le explica ls diferentes tips de restriccines que aplican para la cbertura de cierts medicaments. Le explica dónde btener sus recetas. Le infrma ls prgramas del plan sbre la prtección y manej de ls medicaments.

4 Cntenid 3 Capítul 6. Capítul 7. L que usted paga pr sus medicaments recetads de la Parte D Le infrma sbre las ds (2) categrías de cbertura de medicaments (Categría de Cbertura Inicial y Categría de Cbertura Catastrófica) y cóm estas categrías afectan la manera que usted paga pr sus medicaments. Explica las tres (3) categrías de cmpartimient de cst para sus medicaments de la Parte D y le infrma l que deberá pagar pr medicaments en cada categría de cmpartimient de cst. Slicitand el pag de la parte que ns crrespnde del cst de sus servicis medicaments cubierts Explica cuánd y cóm enviarns una factura cuand desea que le remblsems pr su parte del cst de sus servicis medicaments que están cubierts. Capítul 8. Sus derechs y respnsabilidades Explica ls derechs y respnsabilidades que usted tiene cm miembrs de nuestr plan. Le infrma l que puede hacer si usted piensa que sus derechs n están siend respetads. Capítul 9. Qué puede hacer si tiene un prblema queja (decisines de cbertura, apelacines, quejas) Explica pas pr pas l que puede hacer si tiene algún prblema precupación cm miembr de nuestr plan. Explica cóm slicitar decisines de cbertura y hacer apelacines si tiene prblemas adquiriend atención médica medicaments recetads que usted piensa están cubierts pr el plan. Est incluye slicitar que hagams excepcines a las reglas restriccines adicines en su cbertura de medicaments recetads, y slicitar que cubrams hspitalización y cierts tips de servicis médics si usted piensa que su cbertura terminará prnt. Explica cóm presentar una queja sbre la calidad de la atención, el tiemp de espera, el servici al cliente y tras precupacines. Capítul 10. Dándse de Baja del plan Explica cuánd y cóm puede terminar la membresía en el plan. Explica situacines en las cuáles se requiere que nuestr plan termine su membresía. Capítul 11. Aviss legales Incluye aviss sbre la ley vigente y sbre la antidiscriminación. Capítul 12. Definicines de términs imprtantes Explica ls términs imprtantes en este manual.

5 Capítul 1. Cmenzand su membresía 4 Capítul 1. Cmenzand su membresía SECCIÓN 1 Intrducción... 6 Sección 1.1 Actualmente, usted está inscrit en Maricpa Care Advantage el cual es un Plan Medicare Advantage especializad ( Plan de Necesidades Especiales )...6 Sección 1.2 De qué trata el manual de la Evidencia de Cbertura?...7 Sección 1.3 Qué le infrma este capítul?...7 Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuev en Maricpa Care Advantage?...7 Sección 1.5 Infrmación legal acerca de la Evidencia de Cbertura...8 SECCIÓN 2 Qué l hace elegible para ser miembr del plan?... 8 Sección 2.1 Sus requisits de elegibilidad...8 Sección 2.2 Qué sn las Partes A y B de Medicare?...9 Sección 2.3 Qué es AHCCCS (Medicaid)?...9 Sección 2.4 A cntinuación es el área de servici de Maricpa Care Advantage...10 SECCIÓN 3 Qué trs materiales recibirá de nuestra parte? Sección 3.1 La tarjeta de miembr del plan: utilícela para btener tds ls servicis médics y ls medicaments recetads cubierts...10 Sección 3.2 Directri de prveedres y farmacias: su guía de tds ls prveedres de la red del plan...11 Sección 3.3 Lista de medicaments cubierts (frmulari) pr el plan...12 Sección 3.4 Explicación de beneficis ( EOB ): Infrmes cn un resumen de ls pags realizads pr sus medicaments recetads de la Parte D...12 SECCIÓN 4 Su prima mensual de Maricpa Care Advantage Sección 4.1 Cuánt debe pagar pr la prima de su plan?...13 Sección 4.2 Pdems cambiar su prima mensual del plan durante el añ?...14

6 Capítul 1. Cmenzand su membresía 5 SECCIÓN 5 Mantenga actualizad su registr de miembr del plan Sección 5.1 Cóm ayudar a garantizar que tengams infrmación precisa sbre usted...14 SECCIÓN 6 Prtegems la privacidad de la infrmación persnal sbre de salud Sección 6.1 Ns asegurams de que la infrmación sbre su salud esté prtegida...16 SECCIÓN 7 Cóm funcinan ls trs segurs cn nuestr plan Sección 7.1 Qué plan paga primer cuand tiene tr segur?...16

7 Capítul 1. Cmenzand su membresía 6 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Intrducción Actualmente, usted está inscrit en Maricpa Care Advantage el cual es un Plan Medicare Advantage especializad ( Plan de Necesidades Especiales ) Usted está cubiert pr ambs, Medicare y AHCCCS (Medicaid): Medicare es un prgrama de segurs de salud federal para persnas de 65 más añs de edad, algunas persnas menres de 65 añs de edad cn ciertas discapacidades, y persnas cn enfermedad renal en etapa final (fall renal). AHCCCS (Medicaid) es un prgrama federal y estatal que ayuda cn el cst de ls servicis médics de ciertas persnas cn ingress y recurss limitads. La cbertura de AHCCCS (Medicaid) varía dependiend del estad y el tip de Medicaid que usted tiene. Algunas persnas cn AHCCCS (Medicaid) btienen asistencia cn el cst de sus primas de Medicare y trs csts. Otras persnas también pueden btener servicis y medicaments adicinales que n están cubierts pr Medicaid Usted ha seleccinad btener atención de salud a través de Medicare y su cbertura de medicaments de salud a través de nuestr plan, Maricpa Care Advantage. Existen diferentes tips de planes de salud de Medicare. Maricpa Care Advantage es un Plan Medicare Advantage especializad (un Plan de Necesidades Especiales de Medicare), l cual significa que sus beneficis están diseñads para persnas cn necesidades especiales de atención médica. Maricpa Care Advantage está diseñad específicamente para persnas que tienen Medicare y también califican para asistencia de AHCCCS (Medicaid). Debid a que usted recibe asistencia de AHCCCS (Medicaid), usted pagará mens pr alguns de sus servicis de salud de Medicare. AHCCCS (Medicaid) también le puede prveer trs beneficis que cubren trs servicis de salud que Medicare generalmente n cubre. También puede recibir Ayuda Adicinal de Medicare para pagar pr el cst de sus medicaments recetads de Medicare. Maricpa Care Advantage ayudará a administrar tds ests beneficis para usted, para que usted btenga ls servicis de salud y la asistencia de pags que usted se merece. Maricpa Care Advantage es administrada pr una rganización sin lucr. Cm tds ls planes Medicare Advantage, este Plan de Necesidades Especiales de Medicare es aprbad pr Medicare. El plan también tiene un cntrat cn el prgrama de AHCCCS (Medicaid) de Arizna para crdinar sus beneficis de AHCCCS (Medicaid). Ns cmplace prveer su cbertura de servicis de salud de Medicare y AHCCCS (Medicaid), incluyend su cbertura de medicaments recetads.

8 Capítul 1. Cmenzand su membresía 7 Sección 1.2 De qué trata el manual de la Evidencia de Cbertura? Este manual Evidencia de Cbertura le infrma cóm recibir la atención médica y ls medicaments recetads cubierts pr Medicare y AHCCCS (Medicaid) a través de nuestr plan. Este manual le explica sus derechs y respnsabilidades, l que está cubiert y l que usted paga cm miembr del plan. Este plan, Maricpa Care Advantage, se frece pr Maricpa Care Advantage, L.L.C. (Cuand la Evidencia de Cbertura mencina el términ nstrs nuestr, ns estams refiriend a Maricpa Care Advantage, L.L.C. Dnde diga plan nuestr plan, se refiere a Maricpa Care Advantage.) Ls términs cbertura y servicis cubierts se refieren a la atención y servicis médics y ls medicaments recetads que tendrá dispnibles cm miembr de Maricpa Care Advantage. Sección 1.3 Qué le infrma este capítul? Revise el Capítul 1 de la Evidencia de Cbertura para cncer: Qué l hace elegible para ser miembr de un plan? Cuál es el área de servici de su plan? Qué materiales recibirá de nuestra parte? Cuál es la prima de su plan y cóm puede pagarla? Cóm mantiene actualizada la infrmación de su registr de miembr? Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuev en Maricpa Care Advantage? Si es un miembr nuev, entnces es imprtante que se infrme sbre las reglas y cuáles sn ls servicis que están dispnibles para usted. Le acnsejams que dedique parte de su tiemp para revisar el manual Evidencia de Cbertura. Si está cnfundid precupad si slamente tiene alguna pregunta, llame a Servicis para Miembrs (ls númers de teléfn se encuentran en la cntraprtada de este manual).

9 Capítul 1. Cmenzand su membresía 8 Sección 1.5 Infrmación legal acerca de la Evidencia de Cbertura Es parte de nuestr cntrat cn usted Esta Evidencia de Cbertura es parte de nuestr cntrat cn usted acerca de cóm Maricpa Care Advantage, cubre sus servicis médics. Otras partes de este cntrat incluyen el frmulari de inscripción, la lista de medicaments cubierts (frmulari), y cualquier avis que reciba de nuestra parte acerca de ls cambis a su cbertura cndicines que afecten su cbertura. En casines, a ests aviss se les llaman anexs crreccines. El cntrat es válid durante ls meses que esté inscrit en Maricpa Care Advantage entre el y el Cada añ calendari, Medicare ns permite hacer cambis a ls planes que frecems. Est significa que pdems cambiar ls csts y beneficis de Maricpa Care Advantage después del 31 de diciembre de También pdems ptar pr dejar de frecer el plan u frecerl en un área de servici diferente, después del 31 de diciembre de Medicare debe aprbar nuestr plan cada añ Medicare (ls Centrs de Servicis de Medicare y AHCCCS (Medicaid) debe aprbar Maricpa Care Advantage tds ls añs. Usted puede cntinuar recibiend cbertura de Medicare cm miembr de nuestr plan mientras cntinuems freciend el plan y Medicare renueve la aprbación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué l hace elegible para ser miembr del plan? Sus requisits de elegibilidad Usted califica para ser miembr de nuestr plan siempre y cuand: Viva en nuestra área gegráfica de servici (la sección 2.4 a cntinuación describe nuestra área de servici); y usted tenga ambs, Medicare Parte A y Medicare Parte B. y n padece Enfermedad Renal Terminal (ESRD, pr su sigla en inglés), cn excepcines limitadas, cm pr ejempl si desarrlla ESRD cuand ya es miembr de un plan que frecems, fue miembr de un plan diferente que fue anulad. y cumple cn ls requisits especiales de elegibilidad que se describen a cntinuación.

10 Capítul 1. Cmenzand su membresía 9 Requisits especiales de elegibilidad para nuestr plan Nuestr plan está diseñad para satisfacer las necesidades de las persnas que reciben cierts beneficis de AHCCCS (Medicaid). (AHCCCS (Medicaid) es un prgrama federal y estatal que ayuda cn el cst de ls servicis médics de ciertas persnas cn ingress y recurss limitads.) Para calificar para nuestr plan, usted debe tener Medicare y AHCCCS (Medicaid). Sección 2.2 Qué sn las Partes A y B de Medicare? Cuand se inscribió riginalmente en Medicare, recibió infrmación sbre cuáles servicis están cubierts pr las Partes A y B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir ls servicis frecids pr prveedres institucinales tales cm hspitales, centrs de enfermería especializada agencias de cuidad de la salud a dmicili. La Parte B de Medicare es para la mayría de ls demás servicis médics (cm servicis de médics y trs servicis ambulatris) y cierts suministrs (cm equips médics duraders y suministrs). Sección 2.3 Qué es AHCCCS (Medicaid)? AHCCCS (Medicare) es un prgrama federal y estatal que ayuda cn el cst de ls servicis médics de ciertas persnas cn ingress y recurss limitads. Cada estad decide qué cuenta cm ingress y recurss, quién califica, cuáles servicis están cubierts, y el cst de ls servicis. Ls estads también pueden decidir cóm manejar sus prgramas siempre y cuand cumplan cn las pautas federales. Además, existen prgramas que se frecen a través de AHCCCS (Medicaid) y que ayudan a las persnas cn Medicare a pagar sus csts de Medicare, tales cm las primas de Medicare. Ests Prgramas de Ahrrs de Medicare ayudan a las persnas de bajs recurss e ingress limitads a ahrrar diner cada añ: Beneficiari calificad de Medicare (QMB): Ayuda a pagar las primas de las Partes A y B de Medicare, y trs csts cmpartids (cm deducibles, csegur y cpags). (Algunas persnas cn QMB también califican para beneficis cmpletes de AHCCCS (Medicaid) (QMB+).) Beneficiari calificad de Medicare especificad de bajs ingress (SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas persnas cn QMB también califican para beneficis cmpletes de AHCCCS (Medicaid) (QMB+).) Persna calificada (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. Trabajadres discapacitads calificads (QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A.

11 Capítul 1. Cmenzand su membresía 10 Sección 2.4 A cntinuación es el área de servici de Maricpa Care Advantage Aunque Medicare es un prgrama federal, Maricpa Care Advantage está dispnible slamente a individus que viven en el área de servici del área. Para permanecer cm miembr de nuestr plan, usted deberá mantenerse viviend en esta área de servici. El área de servici se describe a cntinuación. Nuestra área de servici incluye el cndad de Pima en Arizna Si tiene planes de mudarse fuera del estad, usted debe cmunicarse cn la ficina de AHCCCS (Medicaid) y pregunte cóm ese cambi afectará a sus beneficis de AHCCCS (Medicaid). Ls númers de teléfn de AHCCCS (Medicaid) están listads en la Sección 6 del Capítul 2 de este manual. Si usted tiene planes de mudarse del área de servici, llame a Servicis para Miembrs (ls númers de teléfn se encuentran listads en la cntraprtada de este manual). Cuand se mude, usted tendrá un Períd especial de inscripción que le permitirá cambiar al Medicare Original inscribirse en un plan de salud de medicaments recetads de Medicare que esté dispnible en su nueva lcalidad. También es imprtante que llame al Segur Scial si se muda cambia de dirección pstal. Puede encntrar ls númers de teléfn y la infrmación de cntact del Segur Scial en la Sección 5 del Capítul 2. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué trs materiales recibirá de nuestra parte? La tarjeta de miembr del plan: utilícela para btener tds ls servicis médics y ls medicaments recetads cubierts Mientras sea miembr de nuestr plan, debe usar la tarjeta de miembr de nuestr plan cada vez que reciba cualquier servici cubiert pr el plan y para ls medicaments recetads que btiene en las farmacias de la red. Esta es una muestra de la tarjeta de miembr para mstrarle cóm será la suya:

12 Capítul 1. Cmenzand su membresía 11 Mientras sea miembr de nuestr plan n debe usar su tarjeta rja, blanca y azul de Medicare para recibir ls servicis médics cubierts (except ls estudis de investigación clínica de rutina y ls servicis de hspici). Mantenga su tarjeta blanca, azul y rja de Medicare en un lugar segur en cas de que la necesite en tra casión. Es muy imprtante pr l siguiente: si recibe ls servicis cubierts usand la tarjeta rja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de miembr de Maricpa Care Advantage mientras sea miembr del plan, es psible que tenga que pagar el cst cmplet. Si su tarjeta de miembr del plan se daña, se pierde se la rban, llame sin demra a Servicis para Miembrs y le enviarems una nueva. (Ls númers de teléfn de Servicis para Miembrs se encuentran listads en la cntraprtada de este manual.) Sección 3.2 Directri de prveedres y farmacias: su guía de tds ls prveedres de la red del plan Qué sn ls prveedres de la red? Ls prveedres de la red sn ls médics y trs prfesinales de la salud, grups médics, hspitales y trs centrs de servicis médics que tienen un acuerd cn nstrs de aceptar nuestr pag y cualquier cst cmpartid del plan cm pag en su ttalidad. Hems crdinad que ests prveedres brinden ls servicis cubierts a ls miembrs de nuestr plan. Pr qué necesita saber qué prveedres frman parte de nuestra red? Es imprtante saber cuáles sn ls prveedres frman parte de nuestra red debid a que, cn excepcines limitadas, mientras sea miembr de nuestr plan usted tendrá que utilizar a ls prveedres en la red para btener servicis y atención médica. Las únicas excepcines sn las emergencias, atención urgente cuand la red n está dispnible (generalmente, cuand usted está fuera del área), servicis de diálisis fuera del área, y ls cass en que Maricpa Care Advantage autriza el us de prveedres que n pertenecen a la red. Cnsulte el Capítul 3 (Usand la cbertura del plan para sus atención médica y trs servicis) para btener infrmación más detallada sbre la cbertura en cas de emergencia, fuera de la red y fuera del área. Qué sn farmacias de la red? Nuestr Directri de Prveedres y Farmacias le prprcina una lista cmpleta de las farmacias de la red, est significa tdas las farmacias que acrdarn suministrar las recetas de medicaments cubierts de ls miembrs de nuestr plan. Pr qué necesita saber acerca de las farmacias de la red? Puede usar el Directri de Prveedres y Farmacias para encntrar la farmacia de la red que quiere usar. Es imprtante debid a que, cn algunas excepcines, usted debe presentar sus recetas médicas en alguna de las farmacias de la red si desea que nuestr plan las cubra (le ayude a pagarlas).

13 Capítul 1. Cmenzand su membresía 12 Si n tiene el Directri de Prveedres y Farmacias, puede slicitar una cpia llamand al Centr de Atención al Cliente (ls númer de teléfn se encuentran listads en la cntraprtada de este manual). Pr medi de Centr de Atención al Cliente y nuestr siti web puede btener la infrmación actualizada sbre ls cambis de nuestrs prveedres en la red. Sección 3.3 Lista de medicaments cubierts (frmulari) pr el plan El plan tiene una lista de medicaments cubierts (frmulari). Para abreviar le llamams lista de medicaments. La lista indica cuáles sn ls medicaments recetads de la Parte D que están cubierts pr Maricpa Care Advantage. Ls medicaments en la lista sn seleccinads pr el plan cn la ayuda de un grup de médics y farmaceutas. La lista debe cumplir ls requisits establecids pr Medicare. Medicare ha aprbad la lista de medicaments de Maricpa Care Advantage. Además, la lista de medicaments cubiertas pr la Parte D, alguns medicaments recetads están cubierts baj sus beneficis de AHCCCS (Medicaid). La lista de medicaments le infrma cóm puede encntrar ls medicaments que están cubierts pr AHCCCS (Medicaid). La lista de medicaments también le infrma si hay alguna regla que limita la cbertura de sus medicaments. Le enviarems una cpia de la lista de medicaments. La lista de medicaments que le enviams incluye infrmación sbre ls medicaments cubierts utilizads más habitualmente pr nuestrs miembrs. Sin embarg, cubrims medicaments adicinales que n están incluids en la lista impresa de medicaments. Si algun de sus medicaments n está en la lista de medicaments, visite nuestr siti web cmuníquese cn Servicis para Miembrs para averiguar si están cubierts pr el plan. Para btener infrmación más cmpleta y actualizada acerca de ls medicaments cubierts, puede visitar el siti web del plan llame al Centr de Servicis para Miembrs (ls númers de teléfn se encuentran listads en la cntraprtada de este manual). Sección 3.4 Explicación de beneficis ( EOB ): Infrmes cn un resumen de ls pags realizads pr sus medicaments recetads de la Parte D Cuand use ls beneficis de medicaments recetads de la Parte D, le enviarems un infrme cn un resumen para ayudarle a cmprender y mantener un registr de ls pags de sus medicaments recetads de la Parte D. Este infrme resumid se cnce cm Explicación de beneficis ( EOB pr su sigla en inglés). El Explicación de beneficis le indica la cantidad ttal que ha gastad en sus medicaments recetads de la Parte D y la cantidad ttal que hems pagad pr cada un de sus medicaments de la Parte D durante el mes. El Capítul 6 (L que usted paga pr ls medicaments recetads de la Parte D) le frece más infrmación sbre el Explicación de beneficis y cóm puede ayudarle a dar seguimient de la cbertura de sus medicaments.

14 Capítul 1. Cmenzand su membresía 13 También está dispnible un resumen de la Explicación de Beneficis a slicitud. Para recibir una cpia cmuníquese cn Servicis para Miembrs (ls númers de teléfn se encuentran listads en la cntraprtada de este manual.) SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual de Maricpa Care Advantage Cuánt debe pagar pr la prima de su plan? Usted n tiene que pagar una prima mensual separada cn Maricpa Care Advantage. Usted deberá cntinuar pagand su prima de Medicare Parte B (a mens que Medicaid tercers pagan su prima de la Parte B). En algunas situacines, la prima de su plan puede ser mayr. Alguns miembrs deben pagar una multa pr inscripción tardía debid a que n se inscribiern en un plan de medicaments de Medicare cuand fuern elegibles pr primera vez debid a que tuviern un períd cntinu de 63 días más sin una cbertura válida de medicaments recetads. ( Válida significa que se espera que la cbertura de medicaments pague, en prmedi, al mens, la misma cantidad que la cbertura de medicaments recetads estándar de Medicare). Para ests miembrs, la multa pr inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. La cantidad de la prima será la prima mensual del plan más la cantidad de su multa pr inscripción tardía. Si recibe Ayuda Adicinal de Medicare para pagar sus medicaments recetads, las nrmas de la multa pr inscripción tardía n se aplican a usted. N pagará una multa pr inscripción tardía, inclus si permanece sin cbertura válida de medicaments. Si tiene que pagar una multa pr inscripción tardía, la cantidad de la multa dependerá de cuánt tiemp esperó antes de inscribirse en la cbertura de medicaments cuánts meses estuv sin cbertura de medicaments después de ser elegible. El Capítul 6, Sección 9 explica la multa pr inscripción tardía. Muchs miembrs tienen que pagar tras primas de Medicare Muchs miembrs deben pagar tras primas de Medicare. Según se explica anterirmente en la Sección 2, para reunir ls requisits para calificar para nuestr plan, usted tendrá que mantener su elegibilidad de AHCCCS (Medicaid) al igual que ser elegible para la Parte A de Medicare y estar inscrit en la Parte B de Medicare. Para la mayría de ls miembrs de Maricpa Care Advantage, AHCCCS (Medicaid) pagará pr su prima de la Parte A (si usted n califica autmáticamente) y pr su prima de la Parte B. Si AHCCCS (Medicaid) n está pagand sus primas de Medicare, usted debe cntinuar pagand su prima de la Parte B de Medicare para cntinuar siend miembr del plan.

15 Capítul 1. Cmenzand su membresía 14 Algunas persnas pagan una cantidad adicinal pr Parte D debid a su ingres anual. Si sus ingress sn $85,000 más para un individu ( para persnas casadas declarand pr separad) ó $170,000 más para matrimnis, usted tendrá que pagar la cantidad adicinal pr su cbertura de Parte D directamente al gbiern y n al plan de Medicare. Si tiene que pagar una cantidad adicinal, la ficina del Segur Scial, n su plan de Medicare, le enviará una carta infrmándle cuánt será la cantidad adicinal. Si ha experimentad un event de cambi de vida que causó que sus ingress se redujeran, puede slicitar que el Segur Scial vuelva a cnsiderar su decisión. Si se le requiere que pague una cantidad adicinal y n la paga, usted será dad de baja del plan. Mientras siga recibiend Ayuda Adicinal cn su cst pr medicaments recetads, usted cntinuará teniend cbertura de Parte D. Para más infrmación sbre las primas de Parte D basadas en sus ingress, cnsulte la Sección 10 del Capítul 6 de este manual. También puede visitar en la web llamar al Tel MEDICARE ( ), las 24 hras del día, durante ls 7 días de la semana. Para usuaris de TTY, llame al Tel Puede llamar al Segur Scial al Tel Para usuaris TTY, llame al La cpia de Medicare y Usted 2014 le infrma acerca de estas primas en la sección denminada Csts de Medicare Tdas las persnas que tienen Medicare reciben una cpia de Medicare y Usted cada añ durante el tñ. Ls nuevs miembrs de Medicare la reciben dentr de un mes a partir de haberse inscrit. También puede descargar una cpia de Medicare y Usted 2014 del siti Web de Medicare (http://www.medicare.gv). O puede slicitar una cpia impresa telefónicamente al MEDICARE ( ) las 24 hras del día, ls 7 días de la semana. Ls usuaris de TTY pueden llamar al Sección 4.2 Pdems cambiar su prima mensual del plan durante el añ? N. N se ns permite cmenzar a cbrar una prima mensual del plan durante el añ. Si cambia la prima mensual del plan para el añ próxim le infrmarems en septiembre y el cambi entrará en vigencia desde el 1 de ener. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizad su registr de miembr del plan Cóm ayudar a garantizar que tengams infrmación precisa sbre usted Su registr de membresía cntiene infrmación sbre su frmulari de inscripción, inclusive su dirección y númer de teléfn. Indica su cbertura de plan específica incluyend su dctr general.

16 Capítul 1. Cmenzand su membresía 15 Ls médics, hspitales, farmaceutas y trs prveedres de la red del plan deben tener su infrmación persnal crrecta. Ests prveedres de la red usan su registr de miembr para saber qué servicis y medicaments incluye su cbertura y sus cantidades de cst cmpartid. Debid a est, es muy imprtante que ns ayude a mantener su infrmación actualizada. Infórmens ls siguientes cambis: Cambi de nmbre, dirección númer de teléfn Cambis en cualquier tra cbertura de segur de salud que tenga (cm pr ejempl de su empleadr, el empleadr de su esps(a), cmpensación al trabajadr AHCCCS (Medicaid)) Si tiene reclamacines de respnsabilidad civil, pr ejempl, pr un accidente autmvilístic Si fue admitid en un asil de ancians Si usted recibe atención fuera del área en hspital sala de emergencia fuera de la red Si cambia la persna respnsable designada (cm pr ejempl, el cuidadr) Si está participand de un estudi de investigación clínica Si cambia alguna de esta infrmación, llame a Servicis para Miembrs para infrmarns (ls númers de teléfn están listads en la cntraprtada de este manual). También es imprtante que llame al Segur Scial si se muda cambia de dirección pstal. Puede encntrar ls númers de teléfn y la infrmación de cntact del Segur Scial en la Sección 5 del Capítul 2. Lea tda la infrmación que le enviams acerca de cualquier tra cbertura de segurs que tenga Medicare exige que recpilems infrmación acerca de cualquier tra cbertura de segur médic de medicaments que usted pueda tener. Se debe a que debems crdinar cualquier tra cbertura que tenga cn sus beneficis dentr de nuestr plan. (Para btener más infrmación acerca de cóm funcina nuestra cbertura cuand usted tiene tr segur, cnsulte la Sección 7 de este capítul.) Una vez pr añ, le enviarems una carta dnde figura cualquier tra cbertura de segur médic de medicaments que cnzcams. Lea tda la infrmación detenidamente. Si es crrecta, n deberá hacer nada. Si la infrmación es incrrecta, si tiene tra cbertura que n está allí, cmuníquese cn Servicis para Miembrs (ls númers de teléfn están listads en la cntraprtada de este manual).

17 Capítul 1. Cmenzand su membresía 16 SECCIÓN 6 Sección 6.1 Prtegems la privacidad de la infrmación persnal sbre de salud Ns asegurams de que la infrmación sbre su salud esté prtegida Las leyes federales y estatales prtegen la privacidad de sus registrs médics y la infrmación persnal sbre su salud. Prtegems la infrmación persnal sbre su salud cm l exigen estas leyes. Si desea más infrmación acerca de cóm prtegems la infrmación persnal sbre su salud, cnsulte el Capítul 8, Sección 1.4 de este manual. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cóm funcinan ls trs segurs cn nuestr plan Qué plan paga primer cuand tiene tr segur? Cuand usted tiene tr segur (cm la cbertura de salud grupal de su empleadr), existen nrmas establecidas pr Medicare que deciden si nuestr plan su tr segur paga primer. El segur que paga primer se le cnce cm pagadr primari y paga hasta el límite de su cbertura. El tr es el pagadr secundari, sól paga si queda algún cst pendiente que el pagadr primari n haya pagad. El pagadr secundari pdría n pagar pr tds ls csts que n estén cubierts pr su plan. Se aplican las siguientes nrmas para la cbertura del plan de salud grupal de su empleadr sindicat: Si usted tiene cbertura de jubilad, Medicare paga primer. Si su cbertura del plan de salud prviene de su empleadr actual de la cbertura del emple de un miembr de su familia, el que paga primer dependerá de su edad, la cantidad de empleads que tenga el empleadr y si usted tiene Medicare pr su edad, pr una incapacidad prque tiene una Enfermedad Renal Terminal (ESRD): Si tiene mens de 65 añs y está incapacitad y usted un miembr de su familia está trabajand, su plan paga primer si el empleadr tiene 100 más empleads si pr l mens un empleadr de su plan de empleadres múltiples, tiene más de 100 empleads. Si tiene más de 65 añs y usted su esps(a) está trabajand, su plan paga primer si el empleadr tiene 20 más empleads si pr l mens un empleadrde su plan de empleadres múltiples, tiene más de 20 empleads. Si tiene Medicare prque padece de Enfermedad Renal Terminal (ESRD), su plan paga primer en tds ls cass durante ls 30 primers meses que usted tenga Medicare.

18 Capítul 1. Cmenzand su membresía 17 Ls siguientes tips de cberturas, pr l general, pagan primer pr servicis relacinads cn: Segur sin parte culpable (incluid el segur de autmóvil) Segur de respnsabilidad (incluid el segur de autmóvil) Segur médic para miners ( pulmón negr ) Segur de accidente de trabaj ( cmpensación al trabajadr ) AHCCCS (Medicaid) y TRICARE nunca pagan primer pr ls servicis cubierts pr Medicare. Sól pagan después de que Medicare, su plan de salud grupal y/ Medigap hayan pagad. Si tiene tr segur, dígasel a su médic, hspital y a su farmacia. Si tiene preguntas sbre quién paga primer, necesita actualizar la infrmación sbre su tr segur, llame a Servicis para Miembrs (ls númers de teléfn están en la parte de atrás de este manual). Tal vez deba darle a su tr segur su númer de Medicare (después de haber cnfirmad la identidad) para que sus cuentas se paguen crrectamente y a tiemp.

19 Capítul 2: Númers de teléfn y recurss imprtantes 18 Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes SECCIÓN 1 Cntacts de Maricpa Care Advantage (cóm puede cmunicarse cn nstrs, incluyend cóm cmunicarse cn Servicis para Miembrs del plan) SECCIÓN 2 Medicare (cóm btener ayuda e infrmación directamente del prgrama federal Medicare) SECCIÓN 3 Prgrama Estatal de Asistencia sbre Segurs de Salud (ayuda e infrmación gratis y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare) SECCIÓN 4 Organización para el Mejramient de Calidad (pagad pr Medicare para cntrlar la calidad de la atención de las persnas cn Medicare) SECCIÓN 5 Segur Scial SECCIÓN 6 AHCCCS Medicaid (Prgrama cnjunt federal y estatal que prprcina ayuda cn ls csts médics a algunas persnas de bajs recurss e ingress limitads) SECCIÓN 7 Infrmación acerca de prgramas para ayudar a las persnas a pagar sus medicaments recetads SECCIÓN 8 Cóm cmunicarse cn la Junta de Retir Ferrviari SECCIÓN 9 Tiene un segur grupal u tr segur médic de un empleadr?... 33

20 Capítul 2: Númers de teléfn y recurss imprtantes 19 SECCIÓN 1 Cntacts de Maricpa Care Advantage (cóm puede cmunicarse cn nstrs, incluyend cóm cmunicarse cn Servicis para Miembrs del plan) Cóm cmunicarse cn el Centr de Servicis para Miembrs del plan Para recibir ayuda cn las reclamacines, facturación si tiene preguntas acerca de la tarjeta de miembr, llame escriba al Centr de Servicis para Miembrs de University Care Advantage. Estams cntents de pder ayudarl. Servicis para Miembrs LLAME TTY 711 Las llamadas a este númer sn sin cargs. Días y Hras de Operación: De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., ls días de la semana. Nuestr Centr de Servicis para Miembrs también frece servicis de interpretación para persnas que n hablan inglés. FAX Las llamadas a este númer sn sin cargs. 24 hras del día, ls 7 días de la semana. ESCRIBA SITIO WEB 2701 E. Elvira Tucsn, AZ

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