Dra. Isabel Cano Ferri Dr. Manuel González Matea Departamentos de hematología y anatomía patológica HUP La Fe Club linfomas

Transcripción

1 Dra. Isabel Cano Ferri Dr. Manuel González Matea Departamentos de hematología y anatomía patológica HUP La Fe Club linfomas

2 Antecedentes personales Varón de 71 años FRCV: Hipertensión arterial, diabetes mellitus Neumopatía: EPOC tipo enfisema IQ: hernia inguinal bilateral Antecedentes familiares: hermana fallecida a los 79 años por LMMC

3 Antecedentes personales Sangre periférica 14/06/2010 Leucocitos: 6000/mm3 Neutrófilos: 2400/mm3 Linfocitos: 2120/mm3 Monocitos: 1400/mm3 Eosinófilos: 50/mm3 Basófilos: 10/mm3 Hb: 13,2 g/dl, Reticulocitos: 1,46% Plaquetas: 80000/mm3

4 Antecedentes personales Sangre periférica 14/06/2010 Leucocitos: 6000/mm3 Neutrófilos: 2400/mm3 Linfocitos: 2120/mm3 Monocitos: 1400/mm3 Eosinófilos: 50/mm3 Basófilos: 10/mm3 Hb: 13,2 g/dl, Reticulocitos: 1,46% Plaquetas: 80000/mm3

5 Antecedentes personales Aspirado médula ósea 14/06/2010 Serie eritroblástica 40 % Serie mieloide 40 % Serie Megacariocítica presente Eosinófilos 0 % Blastos 3 % C. plasmáticas 3 % Linfocitos 8 % Médula ósea compatible con PTI, aunque la existencia de monocitos y discreta mielemia en sangre periférica, obligan a descartar otra hemopatía, con la evolución y los estudios complementarios.

6 Antecedentes personales Aspirado médula ósea 14/06/2010 Serie eritroblástica 40 % Serie mieloide 40 % Serie Megacariocitica presente DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO DE Eosinófilos 0 % Blastos 3 % C. plasmáticas 3 % Linfocitos 8 % PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA Médula ósea compatible con PTI, aunque la existencia de monocitos y discreta mielemia en sangre periférica, obligan a descartar otra hemopatía, con la evolución y los estudios complementarios.

7 Antecedentes personales Serologías: VIH, VHB, VHC negativas IgG + para VEB,CMV, Parvovirus B19 Ecografía abdominal: Hígado de ecogenicidad homogenea sin LOEs Vía biliar de calibre normal. Vesícula alitiásica Eje espleno portal normal Riñones normales, quiste cortical derecho de 4 cm BAZO NORMAL. Autoinmunidad: negativa

8 Episodio actual Acude a urgencias en mayo 2013 Anamnesis: Astenia Pérdida de peso de >10% en últimos meses Sin fiebre Sin sudoración profusa Sin dolor óseo Exploración física: Esplenomegalia + hepatomegalia No se palpan adenopatías Ingresa a cargo de medicina interna

9 Episodio actual Sangre periférica 14/04/2013 Leucocitos: 12890/mm3 Neutrófilos: 6700/mm3 Linfocitos: 3000/mm3 Monocitos: 1500/mm3 Eosinófilos: 1700/mm3 Basófilos: 10/mm3 Hb: 9,4 g/dl Plaquetas: 17000/mm3 LDH 527 U/L Función hepática y renal OK

10 Episodio actual TC TÓRAX-ABDOMEN 25/04/2013: Afectación ósea generalizada (costillas, columna dorsal y lumbar, pelvis ósea) por múltiples lesiones osteoesclerosas Esplenomegalia de 16,5 cm de longitud con infartos en su polo superior Pequeñas adenopatías en hilio esplénico y espacio paraaórtico izquierdo Estos hallazgos sugieren el diagnóstico de enfermedad tumoral diseminada. Se plantea la posibilidad de que estemos ante un tipo de linfoma con afectación esplénica y ósea.

11 Episodio actual

12 PET-TC Episodio actual CUELLO - TÓRAX: Se observa una adenopatía hipermetabólica paratraqueal izquierda (8mm y SUV máx: 4.2 g/ml) compatible con metabolismo tumoral. ABDOMEN-PELVIS: Esplenomegalia con gran avidez por el trazador y con una actividad metabólica mayor que la del parénquima hepática, siendo sugestivo de metabolismo tumoral esplénico. HUESO: Intensa actividad metabólica en médula ósea compatible con metabolismo tumoral. Nódulos hiperdensos en esqueleto axial. Estudio compatible con síndrome linfoproliferativo (probablemente linfoma) con extensión ganglionar (mediastínica), esplénica y médula ósea.

13 Episodio actual

14 Recapitulamos Trombocitopenia Monocitosis Síndrome constitucional Lesiones osteosclerosas diseminadas Esplenomegalia Anemia+ trombocitopenia+ monocitosis +eosinofilia

15 Recapitulamos Síndrome constitucional Monocitosis Sospecha de: síndrome linfoproliferativo/ síndrome mielodisplásico Lesiones osteosclerosas diseminadas Esplenomegalia Anemia+ trombocitopenia+ monocitosis +eosinofilia

16 Sospecha de SLPC/SMD Otros estudios: Ácido fólico 2.22 ng/ml Vitamina B12 normal Marcadores tumorales : Ag carcinoembrionario 0,7 ng/ml Ag carbohidrato ,9 U/mL B2 microglobulina 5,32 mg/l

17 Sangre periférica 2013

18 Sangre periférica 2013

19 Sospecha de SLPC/SMD Aspirado médula ósea 14/05/2013 Serie eritroblástica 24 % Serie mieloide 67 % Serie Megacariocítica aumentada Eosinófilos 3 % Blastos 3 % C. Plasmáticas 1 % Linfocitos 2 % Médula ósea hipercelular, con aumento de la serie granulocítica que muestra hipogranulación y alteración en la segmentación. La tinción de Perls muestra un patrón inflamatorio.

20 Aspirado de médula ósea 14/05/2013 Sangre periférica 2013

21 Sospecha de SLPC/SMD Cariotipo: Idéntico al realizado en ,X,-Y,add(16)(q24)[20] Otras pruebas: BCR/ABL NEGATIVO PDGFRA NEGATIVO

22 Sospecha de SLPC/SMD DIAGNÓSTICO SMD/NMPC: Leucemia Mielomonocítica Crónica tipo 1

23 LMMC TIPO 1 Criterios WHO: 1. Monocitosis >1000/mm3 persistente en SP 2. Ausencia de cromosoma Philadelphia o de gen de fusión BCR/ABL-1 3. Ausencia de reordenamiento de PDGFRA o PDGFRB (descartarlo específicamente en casos con eosinofilia) 4. Menos de 20% de blastos en SP o MO 5. Displasia en una o más líneas mieloides. Si la mielodisplasia es mínima o ausente, cumple criterios de LMMC si: Alteración genética molecular o citogenética clonal adquirida Monocitosis durante más de tres meses Otras causas de monocitosis han sido excluidas.

24 LMMC TIPO 1 LMMC-1 Blastos (incluyendo promonocitos) SP MO <5% <10% LMMC-2 Blastos (incluyendo promonocitos) 5-19% 10-19%

25 LMMC TIPO 1 Acude a urgencias por fiebre de 38º y progresión de astenia una semana más tarde tras el alta No clínica infecciosa por aparatos LESIONES OSTEOESCLEROSAS NO FILIADAS

26

27 Biopsia Médula ósea 2013 HE 100X H-E 4 X

28 H-E 10X

29 H-E 20X

30 H-E 10X

31 H-E 40X H-E 20X

32 Giemsa 630x Giemsa

33 Reticulina

34 CD 117 +

35 Triptasa Triptasa CD 2-

36 MPO HLA-DR CD 15 CD 34

37 LMMC TIPO 1 CONCLUSIÓN Médula ósea (biopsia cilíndrica): hallazgos morfológicos sugestivos de mastocitosis sistémica asociada a proceso hematológico no mastocitario (tipo leucemia mielomonocítica crónica).

38 LMMC TIPO 1 Aspirado de médula ósea 23/05/2013 Serie eritroblástica 15 % Serie mieloide 63 % Serie Megacariocitica normal Eosinofilos 8 % Monocitos 4 % Blastos 3 % C. plasmaticas 1 % Linfocitos 7 % Se observa hipogranularidad de parte de la serie mieloide (20%), así como de eosinófilos. La tinción de ANBE muestra presencia de escasos precursores monocíticos (2%) Se observa frecuentes mastocitos hipogranulares

39 Aspirado de médula ósea 23/05/2013 Azul de toluidina

40 Aspirado Médula Sangre ósea periférica de médula ósea 23/05/2013 MGG Azul de toluidina

41 Aspirado Médula Sangre ósea periférica de médula ósea 14/06/ /05/2013

42 Médula ósea 2010

43 Sangre periférica 2010

44 0,27% CD 117 CD 45 CD 117 CD 25 CD 2 CD 11c

45 Criterios mastocitosis sistémica: MASTOCITOSIS Criterio mayor: Infiltrados multifocales, densos de mastocitos (>15 mastocitos en agregados) en médula ósea y/o otros órganos extracutáneos Criterios menores: 1. En muestras de biopsia de médula ósea u otros órganos extracutáneos, >25% de los mastocitos en el infiltrado son o tienen morfología atípica o más del 25% de los mastocitos en la extensión de aspirado de médula ósea son inmaduros o atípicos 2. Detección de mutación en el codón POSITIVO 816 de KIT en médula ósea, sangre u otro órgano extracutáneo Mutación(Exón 17)D816V 3. Mastocitos en MO, SP u otros órganos extracutáneos expresan CD2 y/o CD25 además de los marcadores normales de los mastocitos 4. Triptasa sérica persistentemente superior a 20 ng/ml (aunque si se asocia a hemopatía mieloide clonal no es válido este parámetro)

46 MASTOCITOSIS Clasificación de la mastocitosis: 1. Mastocitosis cutánea 2. Mastocitosis sistémica indolente 3. Mastocitosis sistémica con hemopatía clonal derivada de una célula no mastocítica 4. Mastocitosis sistémica agresiva 5. Leucemia de célula mastocítica 6. Sarcoma de célula mastocítica 7. Mastocitoma extracutánea

47 Conclusión Para recordar Los mastocitos se reconocen difícilmente con HE. La tinción de Giemsa o azul de toluidina permiten distinguirlos por su característica metacromasia La expresión de CD2 y CD25 indica mastocitos patológicos La médula ósea es el tejido que mayor rendimiento diagnóstico da en las mastocitosis sistémica Las lesiones osteosclerosas aparecen en la MS, constituyendo un criterio de agresividad

48 CONCLUSIÓN Para recordar El 30% de las mastocitosis sistémicas se asocian a hemopatía clonal derivada de una célula no mastocítica LMMC es la que más frecuentemente se asocia Mastocitosis sistémica y LMMC comparten características clínicas y de laboratorio

49 GRACIAS