MANEJO PERIOPERATORIO DE LOS ANTIPLAQUETARIOS. DAVID VIVAS, MD, PhD

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1 MANEJO PERIOPERATORIO DE LOS ANTIPLAQUETARIOS DAVID VIVAS, MD, PhD GRUPO TROMBOSIS SEC MURCIA 2011

2 ANTIPLAQUETARIOS Y CIRUGÍA Hasta el 5% pacientes tras intervencionismo precisan cirugía en los siguientes 12 meses Cirugía: eventos adversos cardiovasculares Aumento reactividad vascular (vasoespasmo) Aumento f. Coagulación, disminución fibrinolisis Retirada de antiagregación Proximidad SCA y de la ACTP Savonitto S, et al. J Thromb Haemost (In press)

3 ANTIPLAQUETARIOS Y CIRUGÍA Doble antiagregación tras intervencionismo: Stent convencional: 1 mes Stent farmacoactivo: 6-12 meses Qué sucede ante la necesidad de cirugía antes? Ausencia de evidencia científica Estudios retrospectivos Consenso de expertos Poldermans D, et al. Eur Heart J 2009;30:

4

5 ANTIPLAQUETARIOS Y CIRUGÍA Valorar necesidad terapia antiplaquetaria Estimar riesgo: Riesgo trombótico Riesgo hemorrágico Terapia puente Recomendaciones (GPC)

6 VALORAR NECESIDAD TERAPIA ANTIPLAQUETARIA Tipo de antiagregación: AAS AAS + inhibidor ADP Triple terapia (cilostazol) Asociación a anticoagulación Indicación: profilaxis primaria vs. secundaria Existencia de trastornos de la hemostasia previos Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50

7 RIESGO TROMBÓTICO BAJO Prevención primaria: < 3 FRCV > 3 FRCV (DM) Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50

8 RIESGO TROMBÓTICO MEDIO Patología estable (> 3 meses ó > 6-12 meses si complicaciones, DM ó DSVI): IAM CABG Intervencionismo coronario percutáneo Stent convencional (4 semanas) Stent farmacoactivo (12 meses) Ictus isquémico Enfermedad arterial periférica Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50

9 RIESGO TROMBÓTICO ALTO Transcurridos < 3 meses (> 6 meses si complicaciones) tras: IAM CABG Intervencionismo coronario percutáneo Stent convencional (< 4 semanas) Stent farmacoactivo (< 12 meses) Ictus isquémico Enfermedad arterial periférica Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50

10 RIESGO HEMORRÁGICO BAJO Cirugía menor (dermatológica, ginecológica, mama, endocrino, urológica menor) Cirugía plástica Cirugía ortopédica menor (incluida rodilla) ORL (salvo amigdalectomía) Procedimientos endoscópicos Cámara anterior ojo Procedimientos dentales Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50

11 RIESGO HEMORRÁGICO MEDIO Cirugía mayor visceral Cirugía cardiovascular Cirugía ortopédica mayor (cadera) ORL (amigdalectomía) Urología endoscópica (RTU) Cirugía reconstructiva Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50

12 RIESGO HEMORRÁGICO ALTO Neurocirugía intracraneal Canal medular Cámara posterior ojo Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50

13 PRUEBAS FUNCIÓN PLAQUETARIA No se recomienda uso test para monitorizar el efecto de los fármacos antiagregantes ni para predecir el riesgo de sangrado dada su baja sensibilidad

14 TERAPIA PUENTE Pacientes alto riesgo (trombosis / hemorragia) Uso de antiagregantes iv durante periodo ventana Disminuye riesgo trombosis (ST) Reduce complicaciones hemorrágicas Poca evidencia Inhibidores Gp IIb/IIIa Cangrelor Coste-efectividad?

15 TIROFIBÁN Estudio Fase II (ICP tras DES < 12 meses) Cirugía urgente / cirugía ocular Sustitución clopidogrel por tirofibán Continuación AAS CIRUGÍA 1 2 Suspender Clopidogrel Ingreso Tirofiban Suspender Tirofiban (4h) Introducir Tirofiban (2h) 6h tras Clopidogrel (24h) Savonitto S, et al. Br J Anaesth 2010;104:285-91

16 TIROFIBÁN N = 30 pacientes No muertes, IAM, ST o reexploración quirúrgica TIMI mayores: 1 TIMI menores: 1 4 pacientes requirieron transfusión SEGURIDAD COSTE-EFECTIVIDAD? Savonitto S, et al. Br J Anaesth 2010;104:285-91

17 CANGRELOR: BRIDGE TRIAL Platelet Inhibition (%) Platelet Inhibition (%) Standard of Care: Thienopyridine Discontinuation 5-7 Days Prior to CABG CABG 50 Treat per Standard of Care 25 (CABG Thienopyridine Therapy rule-in) Thru 180 Hospital Discharge Elapsed Days Bridge Stage II: Demonstration of Effective Cangrelor Infusion Dose Demonstrate that infusion dose achieves/maintains >60% platelet inhibition in >80% samples. CABG 50 Cangrelor/Placebo Infusion Treat per Standard of Care 25 (CABG Dose Determined in Stage I rule-in) Thru 180 Hospital Discharge Elapsed Days

18 RECOMENDACIONES TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA < 3 FRCV > 3 FRCV AAS AAS + tienopiridina Riesgo Trombótico Suspender: Tienopiridina (7 días) AAS (5 días) Suspender: Tienopiridina (7 días) AAS (2-5 días)* *Mantener si riesgo hemorrágico bajo Hospital Clínico San Carlos, Madrid, 2011

19 RECOMENDACIONES PREVENCIÓN SECUNDARIA AAS AAS TIENOPIRIDINA RIESGO HEMORRÁGICO BAJO MODERADO ALTO CONTINUAR (100mg/d) SUSPENDER (5 días)* *Reiniciar precoz en el postoperatorio (6-48h) Hospital Clínico San Carlos, Madrid, 2011

20 RECOMENDACIONES PREVENCIÓN SECUNDARIA AAS + TIENOPIRIDINA CIRUGÍA DEMORABLE? no RIESGO TROMBÓTICO sí Postponer hasta fin doble antiagregación MODERADO ALTO Suspender Clopidogrel (5 días) Prasugrel (7 días) Mantener AAS* (Suspender 2-5 días si riesgo hemorrágico alto) RIESGO HEMORRÁGICO DECISIÓN MULTIDISCIPLINAR *Reiniciar precoz en el postoperatorio (6-48h) Hospital Clínico San Carlos, Madrid, 2011

21 RECOMENDACIONES PREVENCIÓN SECUNDARIA AAS + TIENOPIRIDINA CIRUGÍA NO DEMORABLE RIESGO TROMBÓTICO ALTO RIESGO HEMORRÁGICO Continuar AAS y Tienopiridina BAJO MODERADO IAM, CABG, ACVA, ACTP** > 6 sem < 6 sem ALTO Continuar AAS Suspender Clopidogrel (3-5d) Suspender Prasugrel (5-7d) Valorar terapia puente *Reiniciar precoz en el postoperatorio (6-48h) **ACTP simple: 15 d, BMS: 4 sem, DES: 6 meses Hospital Clínico San Carlos, Madrid, 2011

22 CONCLUSIONES Suspensión / Mantenimiento antiplaquetarios en cirugía, problema frecuente Falta de evidencia científica Decisión multidisciplinar Terapia puente, factible (coste-efectiva?) Necesidad de realizar protocolos en cada centro INDIVIDUALIZACIÓN

23 MUCHAS GRACIAS

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