Denver Health Medicaid Choice

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1 Denver Health Medicaid Choice MANUAL PARA MIEMBROS 1100_handbook Revisado 5/15

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3 Índice 1 Índice...3 Sus tarjetas de identificación de DHMC y de Medicaid...1 Si pierde sus tarjetas de identificación...1 Bienvenido a DHMC!...1 Dónde puede recibir atención médica...3 Conozca a su Equipo de DHMC Health Plan...4 Cómo obtener información acerca de los proveedores...4 Qué es un PCP?...4 Por qué es importante su PCP?...4 Cómo elegir o cambiar su PCP de DHMC...4 Cómo conseguir una aprobación o referencia para ver a un especialista...4 Si cambian sus beneficios, su proveedor o sus servicios...4 Cómo funciona su plan...4 Inscripción y cancelación de la inscripción...5 Inscripción abierta...5 Cuándo no puede ser miembro de DHMC?...5 Otro seguro...6 Facturas médicas...6 Protéjase a usted mismo y a Medicaid contra los fraudes en la facturación...6 Cuándo deberá pagar por la atención médica que reciba?...6 Cuándo no tiene que pagar por los servicios?...6 Planes de incentivos a los médicos...6 Cómo funciona su plan...6 Lesiones o enfermedades causadas por terceros...7 Qué son las instrucciones médicas anticipadas?...8 Representante para tomar decisiones...8 Uso de un Representante de clientes designado (DCR)...8 Privacidad...9 Formar parte del Comité Asesor del Consumidor...9 Boletín informativo para miembros de DHMC...9 Sus derechos y responsabilidades Sus derechos Sus responsabilidades Cómo recibir atención médica Atención de emergencia Atención de urgencia Atención médica posterior a la estabilización Atención médica preventiva y de rutina Cómo programar una cita Normas para citas de DHMC Farmacia Medicamentos con receta médica cuando está lejos de su hogar Ver a un obstetra y ginecólogo (OB/GYN) Planificación familiar Examen de diagnóstico de cáncer de útero Examen de diagnóstico de cáncer de seno Atención médica durante el embarazo Programa de Alimentos para Mujeres, Infantes y Niños (WIC) Alcohol, drogas y embarazo Cómo recibir atención médica cuando se encuentre fuera de su hogar Atención médica para la mujer Cómo inscribir a su recién nacido en DHMC Inmunizaciones durante la niñez y la adolescencia EPSDT (Exámenes periódicos de salud del niño, vacunas, atención odontológica) Atención médica para niños Vacunas contra la gripe Programas especiales de atención médica para miembros nuevos y miembros con necesidades de salud especiales Asesoramiento en salud Atención médica para niños Programas especiales de atención médica Administración de casos Administración de la Utilización de Servicios Médicamente necesario Directrices de práctica clínica Sus beneficios de DHMC Beneficios adicionales ofrecidos por Denver Health Medicaid Choice Servicios de salud mental Transporte Línea de enfermería de Denver Health Beneficios integrales Servicios adicionales Calidad Quejas Qué es una queja? Qué hacer si tiene una queja Después de presentar una queja Qué es una carta de aviso de acción? Aviso anticipado de acción Apelaciones Qué es una apelación? Cómo presentar una apelación Si necesita ayuda para presentar una queja Si aún no queda satisfecho con el resultado de su queja Cómo presentar una apelación acelerada (rápida) Después de presentar una apelación Cómo extender los plazos de las apelaciones Cómo obtener ayuda para presentar una apelación Audiencia imparcial estatal Continuación de los beneficios durante una apelación o audiencia imparcial estatal Defensor del Pueblo, de Medicaid Apelaciones Formulario de queja para miembros Formulario de apelación para miembros Cómo designar a un representante personal... 31

4 NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES EMERGENCIAS: LLAME AL Línea de asesoramiento de enfermería Para programar una cita: Línea para programación de citas para miembros que hablan inglés o español Línea para programación de citas para miembros que no hablan inglés ni español Para hablar con un administrador de casos o con un asesor en salud: Servicios de apoyo para la atención Para saber más sobre los beneficios, cómo presentar una queja o apelación, o si tiene alguna duda pero no sabe a quién recurrir: Servicios al miembro TTY/TDD Número gratuito TTY/TDD gratuito Fax Para verificar el estado de su solicitud de autorización de servicio: Gestión médica Departamento de Farmacia (para autorizaciones de farmacia) Para obtener información sobre los proveedores de DHMC: Oficina del personal médico Para renovar sus medicamentos con receta médica en una farmacia de Denver Health: Línea de renovación de recetas Para aclarar dudas acerca de la inscripción/cancelación de la inscripción: HealthColorado Fuera del área metropolitana de Denver Para obtener información sobre audiencias estatales imparciales: Oficina de Tribunales Administrativos Para obtener ayuda sobre como presentar una queja: Servicios al miembro de DHMC Ver arriba Defensor del Pueblo, de Medicaid Número gratuito TTY/TDD gratuito Para obtener información acerca de un proveedor: Consejo Estatal de Examinadores Médicos de Colorado Para obtener información acerca de una enfermera: Consejo Estatal de Enfermería de Colorado Otros números de teléfono: Línea de atención para miembros de Medicaid del Estado de Colorado Número gratuito

5 Cómo Bienvenido funciona su a plan DHMC! 1 Bienvenido a Denver Health Medicaid Choice (DHMC). DHMC se enorgullece de tenerle como miembro. Este libro le ayudará a obtener los servicios que necesite. Es su guía hacia la atención médica. Este libro le indicará: Sus beneficios Programas especiales Sus derechos y responsabilidades Cómo obtener los servicios que necesita Números de teléfono Y mucho más Este manual para miembros no brinda información detallada acerca de los proveedores de DHMC. Utilice el Directorio de proveedores de DHMC para obtener una lista de proveedores de atención médica que trabajan para DHMC. El Directorio de proveedores muestra información tal como nombres, ubicaciones, el idioma en que habla el proveedor y los tipos de doctores y otros proveedores de salud en el plan de DHMC. Puede encontrar el Directorio de proveedores en internet en o puede pedir un Directorio de proveedores impreso, llamando a Servicios al miembro al DHMC proporcionará una copia del Directorio de proveedores y del Manual para miembros a cualquier miembro que solicite materiales por teléfono o por escrito, dentro de los 10 días hábiles siguientes a la solicitud. DHMC está aquí para ayudarle. Si no puede encontrar las respuestas en este libro, o tiene dudas, comuníquese con Servicios al miembro. El horario de atención de Denver Health Managed Care es de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m. Gracias por elegir ser miembro de DHMC. Tiene derecho a tener un nuevo manual para miembros y a todos los datos que este contiene, en todo momento. Si necesita un nuevo manual comuníquese con Servicios al miembro. Este manual, y toda la demás información para el miembro, se encuentra disponible en otros idiomas, en braille, en impresiones grandes y en cintas de audio. Comuníquese con Servicios al miembro si necesita este manual o cualquier otra información para miembros en otro idioma o en un formato distinto. DHMC brinda servicios gratuitos de interpretación en varios idiomas para nuestros miembros. Si desea utilizar los servicios de un intérprete durante sus visitas clínicas, comuníqueselo al representante del Centro de programación de citas al programar su cita (el número de teléfono se encuentra en la página Números de teléfono importantes de este manual). Si desea utilizar los servicios de un intérprete para cualquier otra necesidad de atención médica, comuníquese con Servicios al miembro. DHMC también ofrece servicios TTY/TDD para aquellas personas con problemas de audición. El número de teléfono TTY/TDD para Servicios al miembro figura en la página Números de teléfono importantes al principio de este manual. Si usted necesita un intérprete de lenguaje de señas u otro tipo de asistencia durante sus visitas clínicas, comuníqueselo a Servicios al miembro antes de la fecha de su cita para poder hacer los arreglos pertinentes con un intérprete. DHMC es un Plan de atención médica gestionado por Medicaid. El Department of Health Care Policy and Financing o HCPF (Departamento de Políticas y Financiamiento de la Atención Médica) de Colorado supervisa los programas Medicaid y Child Health Plan Plus. Comuníquese con Servicios al miembro si desea obtener más detalles acerca de la estructura y funcionamiento de DHMC. Sus tarjetas de identificación de DHMC y de Medicaid Usted debe llevar consigo su tarjeta de identificación de DHMC y su tarjeta de identificación de Medicaid al visitar a su proveedor, para recoger un medicamento en la farmacia o para recibir cualquier otro servicio de salud. Si no lleva sus tarjetas tal vez no reciba atención médica. Su tarjeta DHMC posee el nombre y el número de teléfono de su PCP. Si pierde sus tarjetas de identificación Si pierde su tarjeta de Medicaid debe comunicarse con el Departamento de Servicios Sociales/Humanos de su condado para obtener una tarjeta de reemplazo. Si usted pierde su tarjeta de identificación de DHMC, llame al departamento de Servicios al miembro para obtener una tarjeta de reemplazo. Información en español El DHMC ha traducido esta guía a español y está disponible en letra grande. Llame a la oficina de Servicios al miembro al para obtener una copia; el número de TTY/TDD es

6 Tarjeta Medicaid del Estado de Colorado Tarjeta de DHMC Frente Card Issued: Member Card Issued: ID#: Member Name: ID#: Group Member # Name: Medical Group # Record #: DH Medical Payer Record Plan: Z10 #: DH Payer Plan: Z10 RxBIN RxPCN RxBIN ASPROD1 RxGrp RxPCN DHM02 ASPROD1 Pharmacy RxGrp DHM02 #: Pharmacy #: Denver Health Medicaid Choice Denver Health Medicaid Choice In Network In Network $0 Out of $0 Network Out ER/UC of Network ER/UC $0 Medical Home $0 Clinic: Medical Home Clinic: Telephone: Language: Telephone: Prior Language: authorization required for Surgery, Inpatient, DME, and SNF. Prior authorization required for Surgery, Inpatient, DME, and SNF. Frente In case of emergency call 911 or go to the nearest hospital emergency room. In case This of emergency card does call not 911 prove or membership go to the nearest or guarantee hospital emergency coverage. room. This card does not prove membership or guarantee coverage. Member Services: TTY/TDD Line: Member Services: TTY/TDD Line: Central appt line: Pharmacy Providers Pre-certification: MedImpact Help Desk: Central appt line: Pharmacy Providers NurseLine: Pre-certification: MedImpact Help Desk: Rx Auths: NurseLine: Rx Auths: Paper claims: PO Box Seattle, WA EDI Payor ID #84133 Paper claims: PO Box Seattle, WA EDI Payor ID #84133 Reverso Reverso Debe mostrar ambas tarjetas para recibir atención médica. 2

7 Dónde puede recibir atención médica A continuación hay una lista de las clínicas de Denver Health donde puede recibir atención médica. Estas clínicas forman parte de la red de DHMC. Usted puede ver a cualquier proveedor de la red de DHMC (algunos proveedores especialistas requieren una referencia primero; consulte la sección Cómo conseguir una aprobación o referencia para ver a un especialista para obtener más información). Para obtener información acerca del horario de atención médica de las clínicas o información general acerca de una clínica, comuníquese con la clínica al número que figura a continuación. Si necesita programar una cita para una visita clínica, comuníquese con el Centro de programación de citas llamando al (para miembros que hablan inglés o español) o al (para miembros que no hablan inglés ni español). En la mayoría de los casos, debe asistir a estas clínicas de Denver Health para satisfacer sus necesidades de atención médica. GIPSON EASTSIDE MONTBELLO LA CASA/QUIGG NEWTON SANDOS WESTSIDE 6TH AVE I-70 5 PARK HILL LOWRY WEBB CENTER FOR PRIMAR Y CARE Level One Physicians Clinic Adult Medicine Kids Care Clinic 8 I-25 I-225 WEST WOOD CENTROS DE SALUD FAMILIAR Denver Health Medical Center Kepner Middle School 1 Webb Center for Primary Care 777 Bannock St S. Hazel Ct W. 6th FAMILY Ave. HEALTH CENTERS Adult Urgent Care Walk-in Clinic Kunsmiller Middle School DHMP Clinic Bannock St S. Quitman Way WELLINGTON WEBB CENTER FOR PRIMARY CARE 6 PARK HILL Adult Medical 301 Clinic W. 6th Ave. Pediatric Urgent Care Clinic 4995 E. 33rd Lake Ave. Middle School Burgundy Bannock St LEVEL ONE PHYSICIANS CLINIC Lowell Blvd Green Team ADULT MEDICINE CLINIC CENTROS DE SALUD CON BASE 7 EN SANDOS WESTSIDE Manual High School Kids Care Clinic... Burgundy ESCUELAS 1100 Federal 1700 Blvd E. 28th Ave Gipson Eastside Green Team Los Centros de salud con base en escuelas Pharmacy Martin Luther King, Jr Early College th St son clínicas de DHMC ubicadas en 3 La Casa/Quigg KIDS Newton CARE CLINIC E. 46th Ave algunas escuelas elementales, medias y 4545 Navajo secundarias en Denver. Cada 8 una de WESTWOOD las Montbello High School PHARMACY W Alaska Ave Lowry escuelas que figuran aquí posee un Centro 5000 Crown Blvd Yosemite GIPSON St. EASTSIDE de salud. Los miembros de DHMC inscritos North High School Suite th St en cualquiera de las escuelas que figuran 5 Montbello a continuación pueden recibir 1 atención HOSPITAL 2960 N. Speer Blvd Pharmacy médica en sus respectivos Centros DENVER HEALTH Place MEDICAL Bridge Academy CENTER Campus E. Albrook Dr de salud Cherry Creek 6 Park 3 LA CASA/QUIGG NEWTON 777 Bannock St Hill 4545 Navajo Drive North E. 33rd Ave Abraham Lincoln High School Pharmacy Sandos Westside 2285 S. Federal Blvd ADULT URGENT Rachel CARE Noel WALK-IN Middle CLINIC School 1100 Federal Blvd Bruce Randolph Middle School 5290 Kittredge St LOWRY 777 Bannock St Westwood 1001 Yosemite St Steele St South High School 4320 W. Alaska Suite Ave Evie Garrett Dennis Campus 1700 E. Louisiana Ave HOSPITALES 4800 Telluride St PEDIATRIC West URGENT High CARE School CLINIC 777 Bannock St. 5 MONTBELLO John F. Kennedy High School 951 Elati S. Lamar E. Albrook Dr. Pharmacy 3

8 1 Cómo funciona su plan Conozca a su Equipo de DHMC Health Plan Todos los meses, DHMC invita a todos sus miembros a asistir a la Reunión de nuevos miembros de DHMC (DHMC New Member Meeting). Esta es una reunión en donde los miembros de DHMC, nuevos y existentes, pueden conocer al equipo real de DHMC para aprender más acerca de los beneficios, servicios y otra información útil de DHMC. Se les proveerá almuerzo a todos los que asistan y las preguntas son bienvenidas! Comuníquese con Servicios al miembro si tiene interés en asistir a la próxima Reunión de nuevos miembros de DHMC. Cómo obtener información acerca de los proveedores Puede llamar al consultorio de su proveedor o a las siguientes entidades: Servicios al miembro HealthColorado Consejo Estatal de Examinadores Médicos de Colorado (Colorado State Board of Medical Examiners) al (si su proveedor de atención primaria es un médico) Consejo Estatal de Enfermería de Colorado (Colorado State Board of Nursing) al (si su proveedor es una enfermera) Qué es un PCP? Un proveedor de atención primaria o PCP (Primary Care Provider) es su proveedor habitual que lo atiende durante las visitas programadas habituales. Por qué es importante su PCP? Su PCP es el primer paso para recibir atención médica. Esto significa que su PCP es la persona a quien usted puede consultar primero acerca de toda su atención médica. Su PCP es la persona que: Le brinda atención médica, lo cual incluye controles, inyecciones y recetas. Le remite a un especialista o a otros servicios cuando es necesario. Le ingresa al hospital cuando es necesario. Mantiene sus expedientes médicos. Con un PCP, usted tendrá continuidad en la atención. Eso significa que usted no tendrá que explicar sus antecedentes médicos cada vez que necesite atención. Esto es importante, especialmente si usted tiene alergias o inquietudes de salud especiales, ya que su médico ya le conocerá a usted y sus necesidades. Cómo elegir o cambiar su PCP de DHMC Usted debe escoger un PCP o una clínica principal enseguida. Usted puede revisar su Directorio de proveedores de DHMC para obtener una lista de proveedores y clínicas de DHMC para elegir su PCP o clínica principal. Comuníquese con Servicios al miembro para obtener una copia del Directorio de proveedores de DHMC u obténgala en línea en Usted debe comunicarse con Servicios al miembro para conocer qué PCP o clínica principal desea ver para recibir su atención médica. Si no elige un PCP o una clínica principal, DHMC le asignará la clínica familiar de DH más cercana. En la sección Dónde obtener atención médica de este manual, hay una lista de todas las clínicas DH. Puede cambiar su PCP o su clínica principal en cualquier momento. En Servicios al miembro pueden ayudarle. Llame a Servicios al miembro y dígales que necesita cambiar su PCP o su clínica principal. Cómo conseguir una aprobación o referencia para ver a un especialista Usted necesita una aprobación de su PCP para ver a algunos especialistas (proveedores expertos en una o más áreas de atención médica). Las aprobaciones también pueden llamarse referencias. Una aprobación o referencia es lo que su PCP utiliza para solicitar la aprobación de DHMC para visitar a ciertos especialistas. Necesitará una aprobación de su PCP antes de poder obtener algunos servicios de especialistas en Denver Health. Se necesita una aprobación de la Administración de la Utilización de Servicios antes de ver a un especialista de DHMC. Si no obtiene aprobación ya sea de su PCP o de la Administración de la Utilización de Servicios, antes de ver a estos especialistas o de recibir estos servicios, es posible que deba pagar por la atención médica que reciba. No necesita una aprobación: Para un examen ocular de rutina con un oculista de DHMC Para ver a un obstetra/ginecólogo (proveedor que trata sólo a mujeres debido a razones reproductivas) para exámenes anuales Para servicios de planificación familiar o proveedores de planificación familiar (dentro o fuera de DHMC) Para atención médica de emergencia o urgencia (dentro o fuera de DHMC) Llame a la Administración de la Utilización de Servicios para obtener más información sobre probaciones. Si cambian sus beneficios, su proveedor o sus servicios. DHMC le comunicará por escrito siempre que haya un cambio significativo (grande e importante) en cualquiera de los siguientes puntos: Sus derechos de cancelar su inscripción Información de proveedores Sus derechos y protecciones Procesos de queja, apelación o audiencia imparcial estatal Beneficios disponibles para usted a través de DHMC Beneficios disponibles para usted que no sean a través de DHMC Cómo obtener sus beneficios, incluidos los requisitos de aprobación y beneficios de planificación familiar Servicios de atención médica de emergencia, urgencia y posterior a la estabilización Aprobaciones para atención médica especializada Costos compartidos Objeciones morales y religiosas DHMC le comunicará acerca de estos cambios con al menos treinta (30) días de anticipación a la fecha de vigencia prevista para estos cambios. 4

9 Cómo funciona su plan 1 Puede comunicarse con la Oficina del Personal Médico llamando al si desea obtener más información acerca de los proveedores que lo atienden, como ser su título, formación y licencia(s) que posean. Inscripción y cancelación de la inscripción Ser miembro de DHMC es su opción. Usted puede cancelar su inscripción de DHMC por cualquier motivo cuando: Usted sea un miembro nuevo de DHMC y haya estado en DHMC durante 90 días o menos. Usted se encuentra en su período de inscripción abierta (consulte la sección Inscripción abierta para obtener más detalles). Usted pierde su período de inscripción abierta porque perdió su elegibilidad para recibir los beneficios de Medicaid durante un período corto. Usted (o DHMC, en su nombre) puede solicitar que se cancele su membresía en cualquier momento por estas razones: Usted se muda del área de cobertura de DHMC (Condados de Adams, Arapahoe, Jefferson y Denver). DHMC no es capaz de brindarle servicios debido a cualquier objeción moral o religiosa. Usted necesita recibir dos (2) o más servicios a la vez, pero uno de los servicios no se encuentra cubierto en la red de DHMC, y su proveedor le informa a DHMC que debe recibir los servicios al mismo tiempo. Se ha inscrito en DHMC por error. Usted siente, y HCPF acepta, que recibe atención médica de calidad insuficiente, falta de acceso a los servicios de DHMC o falta de acceso a los tipos de proveedores que usted necesita. Su PCP abandona la red DHMC. Usted es un residente de atención médica institucional a largo plazo (como ser una residencia para enfermos terminales o un centro de enfermería especializada). Su seguro primario es un plan Medicare que no es uno de los planes de Medicare de Denver Health (y DHMC es su seguro secundario). Usted es un menor bajo la custodia del estado (foster care). Usted se encuentra con atención médica a largo plazo con base en la comunidad (atención médica que recibe en su hogar o en su comunidad). Otras razones aprobadas por el HCPF. DHMC posiblemente le solicite que cancele su inscripción en el plan de DHMC. DHMC puede obtener el permiso del HCPF para cancelar su inscripción por cualquiera de las siguientes razones: Usted ya no es un residente permanente en el área de servicio de DHMC, o si ha estado viviendo fuera del área de servicio DHMC por noventa (90) o más días consecutivos. Le internan en una institución debido a una enfermedad mental, adicción a las drogas. Le alojan en una institución correccional (cárcel, prisión). Usted posee cobertura de salud aparte de Medicaid. Usted se encuentra en un plan Medicaid u otro plan de salud que no pertenece a un plan de DHMC. Cumple con los requisitos para recibir los beneficios de bienestar del niño o recepción de beneficios de Medicare. Usted brinda información incorrecta o incompleta a DHMC intencionalmente acerca de usted mismo, y dicha información afecta su condición de inscripción. Cualquier otra razón dada por DHMC y con la que el HCPF esté de acuerdo. DHMC posiblemente le solicite cancelar su inscripción en el plan de DHMC. Su proveedor puede solicitarle que cancele su inscripción por cualquiera de las siguientes razones: Falta continuamente a las citas que programa con su proveedor. No respeta el plan de tratamiento que acordaron usted y su proveedor. No respeta las reglas de DHMC (listadas como Sus responsabilidades como miembro, en este manual). Es abusivo con sus proveedores, personal de DHMC u otros miembros de DHMC. DHMC debe darle una (1) advertencia verbal antes de que pueda solicitar la cancelación de su inscripción por estas razones. Si continúa con su comportamiento, DHMC le enviará una advertencia por escrito. La advertencia por escrito le notificará acerca de la razón de la advertencia. También le comunicará que se cancelará su inscripción en DHMC si continúa con su comportamiento. Si usted es abusivo con su proveedor, personal de DHMC u otros miembros de DHMC, DHMC le dará una advertencia verbal y posiblemente cancelará su inscripción sin enviar una carta de advertencia. Para inscribirse o cancelar su inscripción en DHMC debe comunicarse con HealthColorado. Su número de teléfono se encuentra en la sección Números de teléfono importantes de este manual. HealthColorado y el HCPF manejarán todas sus necesidades de inscripción y cancelación de la inscripción. Inscripción abierta Tiene noventa (90) días calendario a partir del día en que se convierte en miembro de DHMC para cambiar a un plan de salud diferente por cualquier motivo. También tiene un plazo de dos (2) meses (los 2 meses anteriores a su mes de cumpleaños) para cambiarse de DHMC a un plan de salud diferente por cualquier motivo. Estos plazos se conocen como período de inscripción abierta. DHMC le enviará una carta recordatorio cuando se encuentre en su período de inscripción abierta. Durante este tiempo usted puede optar por permanecer en DHMC o escoger un plan de salud diferente. Cuándo no puede ser miembro de DHMC? Usted no puede recibir servicios a través de DHMC cuando: Usted pierde la elegibilidad para recibir los beneficios de Medicaid. Se muda fuera de Colorado durante más de treinta (30) días. Se une a otro plan de salud. Se muda a un condado fuera del área de cobertura de DHMC (condados de Denver, Arapahoe, Adams y Jefferson). 5

10 1 Cómo funciona su plan Otro seguro Ser elegible para recibir los beneficios de DHMC depende de que el miembro no tenga ningún otro seguro de salud que no sea el programa de cuidado para personas de bajos recursos (Indigent Program) y el programa del cuidado de la salud de atención médica para niños con necesidades especiales (Health Care Program for Children with Special Needs, HCP). Si el miembro está cubierto por otro seguro válido, dejará de reunir los requisitos para recibir los beneficios de DHMC. Si usted contrata cualquier otro seguro de salud, debe informarlo a DHMC para lo cual debe llamar a Servicios al miembro al Si se descubre que un miembro de DHMC tiene otro seguro de salud, su cobertura de DHMC será cancelada (finalizada). Las excepciones a tener cobertura doble son Medicare y seguro dental. Facturas médicas DHMC paga por todos sus servicios cubiertos. Nunca debe recibir una factura de un proveedor si el servicio se encuentra cubierto por los beneficios de DHMC. Posiblemente deba pagar por un servicio si DHMC no lo cubre o si usted obtiene el servicio un proveedor fuera de la red de DHMC sin obtener la aprobación primero (consulte la sección Cómo conseguir una aprobación o referencia para ver a un especialista para obtener más información). Comuníquese con Servicios al miembro si recibe una factura de un proveedor. Protéjase a usted mismo y a Medicaid contra los fraudes en la facturación La mayoría de los proveedores que trabajan con Medicaid son honestos. Por desgracia, es posible que algunos no lo sean. Medicaid trabaja para protegerle. El fraude a Medicaid sucede cuando se cobra a Medicaid por servicios o suministros que usted nunca recibió. Cada año Medicaid pierde mucho dinero debido a los fraudes. Esto hace que la atención médica sea más cara para todos. Estos son ejemplos de posibles fraudes médicos: Un proveedor de atención médica le cobra a Medicaid servicios que usted nunca obtuvo. Un proveedor de suministros le cobra a DHMC por un equipo diferente al que usted recibió. Alguien utiliza la tarjeta de Medicaid de otra persona para obtener atención médica, suministros o equipos. Alguien le cobra a Medicaid por equipos médicos a domicilio después de que estos han sido devueltos. Guarde los comprobantes de pago que le den los proveedores cuando reciba servicios de atención médica. Use sus comprobantes de pago para controlar si hay errores. Estos incluyen todos los registros en los que figuren los servicios que recibió o los pedidos de medicamentos que adquirió. Esto es lo que puede hacer si sospecha de fraude en la facturación: 1. Comuníquese con su proveedor de atención médica para asegurarse de que el comprobante de pago sea correcto. 2. Llame a Servicios al miembro de DHMC al o al ; los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Comuníquese con el Departamento de Políticas y Financiamiento de Atención Médica de Colorado llamando al o al Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Comuníquese con la línea directa del Inspector General llamando al HHS-TIPS ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al También puede enviar un correo electrónico a Cuándo deberá pagar por la atención médica que reciba? Si recibe atención médica fuera de los Estados Unidos de América. Si va a ciertos especialistas sin la aprobación de DHMC. Si ve a ciertos proveedores fuera de DHMC sin la aprobación de su PCP. Si recibe atención médica que no sea un beneficio cubierto. Si no respeta las reglas de la farmacia. Si hay un fraude o el servicio va en contra de la ley. Si necesita ayuda para decidir si un servicio o proveedor se encuentra cubierto por DHMC, comuníquese con Servicios al miembro. Cuándo no tiene que pagar por los servicios? Si un proveedor no obtiene la aprobación de DHMC cuando usted recibe servicios, no puede solicitarle que pague por estos servicios. Los proveedores no pueden hacerle pagar porque no recibieron el pago por parte de DHMC por los servicios que usted recibió. Planes de incentivos a los médicos DHMC no utiliza un Plan de incentivos a los médicos. Esto significa que DHMC no les paga más dinero a los proveedores para que usted reciba menos servicios de atención médica ni les paga menos dinero a los proveedores que le brinden más servicios de atención médica. Si desea más información sobre esto, llame a Servicios al miembro. Una empresa utiliza información falsa para engañarle para que se una a un plan de Medicaid. Si cree que un plan o proveedor de Medicaid le ha engañado, comuníquese con Servicios al miembro de DHMC llamando al o al Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al

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