PET-TC: VALORACIÓN DE LA RESPUESTA AL FINAL DEL TRATAMIENTO EN LINFOMAS.

Transcripción

1 PET-TC: VALORACIÓN DE LA RESPUESTA AL FINAL DEL TRATAMIENTO EN LINFOMAS. Montse Cortés Unitat PET-TC IDI Bellvitge L Hospitalet de Llobregat Barcelona IDI PET-Bellvitge

2 Criterios de respuesta en linfomas malignos 1999 Guidelines: International workshop Criteria (IWC) en Linfoma no Hodgkin (LNH) y Cotswold Criteria en Linfoma Hodgkin (LH), Basados en criterios morfológicos (TC). Frecuente % de masas residuales postto (2/3 LH y ½ LNH- de ellas 20-25% recidivan). Principal limitación de la TC: distinguir tumor viable y tejido fibrótico/necrótico. Muchos FN en biopsias cuando coexistencia de tejido fibrótico y células linfomatosas.

3 FDG-PET/TC post-tratamiento (I) Técnica no invasiva de gran utilidad en la evaluación de la respuesta tras la QT (LH y LNH). Detección de enfermedad residual con alta seguridad diagnóstica. DD masa residual postto: tejido tumoral viable o fibrótico. La extensa literatura ha demostrado que es altamente predictiva de PFS y OS en LH y en LNH agresivos, con o sin masas residuales en la TC. Puede ayudar a seleccionar a los pacientes que requieren una intensificación de QT. PFS: progression free survival OS: overall survival

4 VPN: % PET, TC 87% Seguridad diagnóstica: 83-97%

5 LH VPN: %, VPP: % LNH VPN: 83-84%, VPP: 100%

6 Masas residuales por TC: LH 13/19 (68%) y LNH 11/35 (31%). La detección de enfermedad residual por PET es altamente predictivo de recidiva (VPP PET 100% >TC 42%). Recidiva: 100% PET+; 26% PET -/masa+; 10% PET-/masa-. PET negativo con masa residual=mayor probabilidad de recurrencia que sin masa residual. VPN %. No permite excluir mínima enfermedad residual.

7 Evaluación de la respuesta al final del tto PET permite valorar la R metabólica y detectar la presencia de tejido tumoral viable. PET negativo : indicador de larga supervivencia libre de enfermedad, menor riesgo recaída. PET positivo: progresan o recaen precozmente. Subsidiarios de terapias de rescate antes de la recaída clínica. Tasas de supervivencia libre de enfermedad (PFS) 1-2 años : 0-54% con PET positivo 83-95% con PET negativo. Reinhardt M et al. Ann Oncol 2005;16:

8 Valor pronóstico de la 18F-FDG/PET para LNH agresivos y LH Author Patient s (N) Disease Notes Followup (months) PFS PET+ vs PET- Zinzani 1999 Jerusalem 1999 Maisey 2000 Mikhaeel 2000 Spaepen 2000 Juweid 2002 De Wit 2001 Weihrauch 2001 Spaepen 2001 Mikhaeel LH/LNH LH/LNH LH/LNH Aggressive LNH Aggressive LNH Aggressive LNH LH LH LH LH Abdom mass all RM in 24 RM in 24 RM in 17 RM in 24 - RM in 37 RM in 28 RM in yr: 15% vs 95% 2 yr: 0% vs 95% 1 yr: 0% vs 86% 56% vs 73% 1 yr: 0% vs 83% 2 yr: 4% vs 85% 1 yr: 8% vs 88% 54% vs 96% 1 yr: 40%vs95% 2 yr: 4% vs85% 1 yr: 0% vs 93% Abbreviations: RM residual mass; PET+ positive; PET negative; PFS progression free survival PFS: PET % PET % Zanoni et al. Q J Nucl Med Mol Imaging 2011; 55:

9 Consenso de 2007: el IHP desarrollaron nuevas recomendaciones. Juweid et al. Incorporación de la PET en los criterios de R al final tto. Eliminación del subgrupo de pacientes catalogados de RC no confirmada o incierta (RCu). Definición de PET positivo: captación FDG focal o difusa> fondo en una localización no compatible con anatomía normal/fisiológica. La valoración visual es óptima para la evaluación de la R tto. La valoración cuantitativa o semicuantitativa (SUV) no son necesarias.

10 Evaluación de la respuesta terapéutica en LNH agresivos mediante la PET vs IWC (International Workshop Criteria) La adición de la PET a IWC mejora la discriminación de pacientes con RC/RCu y con RP, de más favorable pronóstico: RC (masa residual PET-) y RP (masa residual PET+) Juweid et al. J Clin Oncol 2007;23:

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12 GUIDELINES FOR RESPONSE DEFINITION Response CR Cru PR SD PD/RELAPSE IWG, Cheson et al 1999 Dissapearance of all detectable disease; LN>1.5cm must decrease to <=1.5cm LN>1.5 cm;spd decrease>75%;indeterminate bone marrow SPD regressed>50% SPD decrease <=50%, but no progressive disease New lesion SPD increase>50% from nadir of any LN IHP, new Cheson criteria 2007: PET positive if: uptake>mediastinum (lesion>2 cm); >background (lesion<2 cm) CR, Cru, PR or Sd by IWG criteria and PET completely negative;bmb negative No longer exists CR, Cru or PR by IWG criteria and PET positive in at least one previously affected site SD by IWG criteria and PET positive in previously affected sites PD by IWG criteria should be positive on the new or increased lesion if >1.5 cm

13 Varón 38 años diagnosticado de LH en RC. Crecimiento de la masa en TC de control realizado en otro centro. Persistencia de masa residual PET negativa (lesión >2 cm captación inferior a mediastino).

14 Basal Final Mujer con LBDCG estadio IVA tratado con R-CHOPx6 y RDT dorsal. Final del tratamiento: Cambios postratamiento sin actividad metabólica. RMC. Libre de enfermedad (LE) 18 meses.

15 No antes de las 3 semanas de la finalización del tratamiento. Entre 6-8 semanas post-qmt semanas post-rdt y radioinmunoterapia. Para minimizar los FP Cheson et al. JCO 2007.

16 S LH>LBDCG E LBDCG>LH

17 FDG-PET/TC postratamiento (II) Según criterios de Cheson 2007: VPN elevado 90% (LH similar a LBDCG) VPP LH<LBDCG (65% vs 75%) 30-40% FP: Cambios inflamatorios post-rdt (Cheson et al. JCO 2011) Uso del rituximab (terapia estándar linfoma cls B). PET interim> PET final Se requiere más investigación en PET postto positivos. Confirmación histológica previa a nueva estrategia terapéutica.

18 Basal Interim (4º) Final Control Mujer 49 a, LH tipo EN estadio IVA. ABVDx8. PETi positivo (score 5, SUVmax 36%). PETfinal tras QT y RDT: imagen pseudonodular con discreto aumento metabolismo (score 3) y masa mediastinica no metabólicamente activa. Se realizan controles desde enero a septiembre-2013 con crecimiento de tamaño y actividad de la lesión pulmonar. AP: Adenocarcinoma.

19 La escala visual 5 PS fue aprobado en Deauville en 2009, en el First International Workshop on Interim PET. Clasificación de la intensidad de captación respecto al mediastino y hígado como órganos de referencia.

20 The same report will be presented in a dedicated workshop during 12 th International Conference on Malignant Lymphoma (ICML) in Lugano. Proposed Response criteria for lymphoma at interim and end treatment assessment: Interim PET-CT is used to assess early treatment response/chemosensitivity and predict efficacy/prognosis and relies on assessment of metabolic change. End PET-CT is used to establish final remission status and relies on assessment of metabolic and anatomical changes.

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22 FDG avid lymphomas: Primary nodal and extranodal lymphoma (DLBCL) FDG non avid lymphomas: chronic lymphocytic leukemia /small lymphocytic lymphoma, lymphoplasmacytic lymphoma, macroglobulinemia, mycosis fungoides, and marginal NHL

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24 Basal Interim 3º Final Mujer 61 a, LBDCG IVA páncreas, RCHOPx6. PETi negativo (visual score 2, SUVmax 73%, SUvmáx pasa de 9 a 2.4). PETfinal: RMC (score 1). Lesión hipermetabólica polipoidea sigma basal e I-PET sin cambios, aumenta actividad en F-PET, se aconseja endoscopia (AP: adenoma tubulovelloso áreas displasia alto grado)

25 Basal Interim (3º) Final Control Mujer 56 años, LBDCG estadio IVA transformado de LF. RCHOPx6. Interim visual score 4, SUVmáx >66%. Final y control visual score 3. LE 11 meses

26 Basal Interim 4º Final Paciente varon 58 años, LDCG-B estadio III-B (R-CHOPx8). Basal: afectación ganglionar supra e infradiafragmática. PET i: positivo (score 5 Deauville) y SUVmax positivo (41%). PETfinal: PMD. Evolución: PE tras 2ª y 3ª líneas. Exitus.

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28 FDG-PET/TC postratamiento (III) Importante papel de la PET post-qt para evitar la radioterapia (LH y LBDCG). Ensayo prospectivo: RDT selectivamente administrada a pacientes LH avanzado con masa residual PET positiva y diámetro >2.5 cm postto. (Engert A et al. Lancet 2012). 5 años PFS PET positivo (RDT) vs negativo (no RDT): 86.2 vs 92.6%, respectiv. RDT puede ser omitida en estadios avanzados de LH con PET negativo. VPN 94%(Kobe C et al. Blood 2008). Grupo italiano: 160 LH bulky con masa residual PET negativa (RMC). Tasa de recidiva en 18 meses: observacional vs RDT de 14 y 2.5 %, respectiv. (Picardi M et al. Leuk and Lymph 2007). Se necesitan más estudios para reducir RDT o abreviar QT.

29 Basal precoz final Post-RT Paciente mujer 34 años diagnosticada de LH con masa Bulky retroperitoneal y pélvica, afect ganglionar supradiafrag. PETi (3º ciclo) positivo score 5 Deauville ( SUVmax<66%) y PETfinal con persistencia de lesión hipermetabólica que aumenta de actividad (score 5)= PMD. Actitud tto: RDT. PET de control post-rdt mostró lesión residual con desaparición de la actividad metabólica. LE 12 meses.

30 FDG-PET/TC postratamiento (IV). Previo a transplante MO. Muchos estudios han evaluado el valor pronóstico de la FDG-PET tras QT intensiva y previo a la consolidación con transplante de médula ósea (MO). Potencial papel de la PET como biomarcador pre-transplante para predecir el resultado depués del transplante. Un resultado positivo antes del transplante autólogo conlleva un peor pronóstico. Este resultado difiere en el transplante alogénico. Pacientes con recidiva o refractariedad en LH y en LNH. Metaanálisis 12 estudios (N=630 pacientes). 3 con PET/TC. 313 LBDCG y 187 LH. S= 0.69 ( )

31 FDG-PET/TC postto (V). Linfoma folicular y otros tipos histológicos. Linfoma folicular alta carga tumoral. Papel pronóstico del PET postto considerable. PET positivo tras R-CHOP es predictivo de menor PFS vs PET negativo. 33% vs 71% respectiv. (42 meses). PRIMA trial (Trotman J et al. J Clin Oncol 2011). PET positivo vs negativo se asocia a inferior PFS y OS. PFS 2 y: 51 vs 87% y OS: 88 vs 100%. (Dupuis J et al. J Clin Oncol 2012). Linfomas bajo grado (LLC, small lymphocytic, MZL): incurables o recidivantes. La respuesta debe ser valorada no en términos de RC en PET sino en remisión de síntomas, PFS y OS. Criterios respuesta TC.

32 Mujer 32 años. LH (masa paramediastínica) Y MALT (gástrico) Concomitantes. Al final del tto persiste engrosamiento levemente hipermetabólico gástrico residual. RC. Basal Final ID 13613

33 Basal Interim (3º) Final Control Varon 65 a, LF 3 B Flipi 3, IIIA, RCHOPx6. PETi positivo (visual score 5, SUVmax 42%). PETfinal: EMR (lesión hipermetabólica mesocolon 17x22mm, SUvmáx=8 g/ml, score 4). PET control: dicha lesión disminuye actividad y tamaño (score 4). Desaparición en la TC. LE 12 meses.

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35 Evaluación de la respuesta en enfermos tratados con radioinmunoterapia (RIT): 90 Y-Ibritumomab Tiuxetan (Zevalín ) Linfoma no Hodgkin folicular de cls B, CD20+. PET post-rit como factor predictivo independiente de PFS. Puede ocurrir tardía normalización del PET post-rit. Setoaín et al. Rev Esp Med Nucl 2006;25:55-70 Jacobs et al. Clin Cancer Res 2005;11:7146s-50s Nademanee et al. Blood 2005;106:

36 Conclusiones PET-TC es el estándar para evaluar la remisión en linfomas con avidez por la FDG (Deauville o 5 PS). La valoración de la respuesta al final del tto es más segura con la PET-TC que con TC en LH, LBDCG y LF alta carga tumoral. Bx recomendada cuando persistencia de enfermedad metabólicamente activa (LH y LBDCG), si 2ª linea es considerada. Más estudios prospectivos en masa residual PET negativa. Podría evitar RDT y puede guiar decisiones previas a altas dosis QT y transplante. Más estudios.

37 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN