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Silvia Martín Araya
hace 7 años
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1 Evaluación de Riesgo Genético. Formulario para género femenino Historial personal: Nombre: : Fecha de nacimiento: Peso: Estatura: Estado civil: Nombre cónyuge/pareja: Domicilio: Teléfono casa: Celular: Correo electrónico: Tiene seguro de gastos médicos mayores: Cuál? Historial médico: Ascendencia: (Eje. Mexicana, Italiana, Holandesa) Tiene ascendencia Judía: Hábito Si / No Frecuencia Cigarro Alcohol Drogas Responda: S (si), N (no): Alguna vez ha tenido depresión, trastorno bipolar u otra condición mental? S N Cuál? Le han diagnosticado cáncer? S N De ser así, Qué tipo de cáncer? A qué edad? A recibido algún tipo de tratamiento? Le han realizado una prueba genética? Cuál? Toma algún tipo de medicamentos: Medicamento Razón

2 Responda: S (si), N (no): al primer período: al primer parto: Número de hijos: Número de abortos: Alguna vez ha utilizado anticonceptivos? S N En caso afirmativo, nómbrelo (s) En caso afirmativo, Cuántos años los utilizo y a qué edad? Solo si aplica: de menopausia: Ha tomado terapia de reemplazo hormonal? S N En caso afirmativo, edad de inicio y duración: Le han realizado algunos de los procedimientos quirúrgicos? Histerectomía (extracción de útero): Ooforectomía (extracción de ovario): Salpingoclasia (ligadura de trompas): Ha tenido una colectomía (extirpación del colon)? S N En caso afirmativo, A qué edad? Parcial Completa Desconozco Ha tenido una mastectomía (extirpación de las glándulas mamarias)? S N En caso afirmativo, A qué edad? Derecha Izquierda ambas Ha tenido una tiroidectomía (extirpación de la tiroides)? S N En caso afirmativo, A qué edad? Por favor, indique cualquier otro tipo de cirugía: Indique si ha padecido alguna de las siguientes condiciones: Enfermedad fibroquística de las mamas: S N En caso afirmativo, edad: Pólipos en colon: S N En caso afirmativo, edad: Póliposis adenomatosa familiar (colon está cubierto con cientos de pólipos): S N En caso afirmativo, edad: Colitis ulcerosa: S N En caso afirmativo, edad: Cualquier defecto congénito, trastorno genético o condición hereditaria? S N D (Esto incluye condiciones tales como labio/paladar hendido, espina bífida, enfermedad de Von Hippel- Lindau, neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, etc). En caso afirmativo, describa cual: HISTORIA DE DETECCIÓN. Mama Autoexploración de mama Examen clínico de mama Más reciente Cometarios

3 Mamografía Biopsia Ginecología Papanicolaou Ecografía transvaginal Otros Más reciente Comentarios General Colonoscopía Sigmoidoscopía Endoscopía de tubo digestivo Otros Más recientes Comentarios Genética Evaluación de Riesgo Historia Familiar Hijos(as): Cuánto hijos tiene? Cuántos hombres? Cuántas mujeres? Sexo Mismo Padres: Tipo de cáncer o Falleció / Tipo de cáncer o.

4 Hermanos, (as): Cuántos hermanos tiene? Cuántos hombres? Cuántas mujeres? Sobrinos, (as): Cuántos sobrinos tiene? Cuántos hombres? Cuántas mujeres? Mis abuelos paternos: Tipo de cáncer o. Mis tíos paternos: Cuántos tíos tiene? Cuántos hombres? Cuántas mujeres?

5 Mis primos paternos: Cuántos primos? Cuántos hombres? Cuántas mujeres? Abuelos maternos: Tipo de cáncer o. Mis tíos maternos: Cuántos tíos tiene? Cuántos hombres? Cuántas mujeres? Mis primos maternos: Cuántos primos? Cuántos hombres? Cuántas mujeres?

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