Rabia en el Mundo Actual

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1 Rabia en el Mundo Actual Kenneth V. Iserson, MD, MBA, FACEP Profesor de Medicina Urgencia Univ. de Arizona Colegio de Medicina Tucson, Arizona, USA

2 Estudio de caso En febrero de 1995, la tía de una niña de cuatro años despertó al escuchar el ruido producido por un murciélago en la habitación donde dormía la niña. Ésta no despertó hasta después de que se había capturado, matado y tirado el murciélago. La niña no mencionó mordedura alguna, y no se detectó ninguna mordedura en la piel al examinarla. Un mes después la niña enfermó y murió de rabia. Se recuperó el murciélago muerto y se hizo un análisis tenía rabia.

3 Puntos Importantes del Caso Recuerde que en aquellas situaciones en las que se observa un murciélago y usted no puede excluir de manera razonable haber sufrido una mordida, capture al animal con precaución para examinarlo y determinar si padece de rabia y obtenga atención médica inmediatamente.

4 Prevalencía En animales: ~7,500/al año en EE.UU. (2001) Hawai único estado sin rabia animal Animales domésticos: 7% (2001)

5 Prevalencía Animales Salvajes 93% rabia animal en EE.UU. (2001) Mapaches (37%) Zorrillos (31%) Murciélagos (17%) Zorros (6%) Otros animales salvajes (1%) Roedores (ge. marmotas), lagomorfos (conejos) (1%)

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7

8 EE.UU.

9 Prevalencía Enfermedades raras de humanos en EE.UU.: diez muertes de rabias, ; Nada mas de 5/ muertes al año en EE.UU. a principios de 1900; hoy 1 o 2 al año ~40,000 personas al año reciben profilaxis después de una exposición (EE.UU.) Presente en todos los continentes menos en Antártica

10 Países en las Américas con alto porcentaje de rabia endémica de perro Brazil Colombia El Salvador México Bolivia Ecuador Guatemala Perú Fuente:

11 Tendencia de los casos de rabia humana (América Latina, , parcial) Fuente: SIRVERA, OPS, 2003.

12 Número de casos de rabia humana (América Latina, 2002) 37 casos Fuente: SIRVERA, OPS, 2003.

13 Casos de rabia humana por animal transmisor (América Latina, ) Perros, 410 Gatos, 17 No especificados, 76 Otros animales selváticos, 19 Bovinos, 2 Murciélagos, 78 Total de casos = 602 Fuente: SIRVERA, OPS, 2003.

14 Casos de rabia humana, América Latina (por millones de personas y PNB, US$ per capita, ) Argentina Argentina México México Fuente: SIRVERA, OPS, 2003; Banco Mundial, 2001.

15 Casos de rabia humana y canina ( ) Casos humanos, 2002: 37 Fuente: SIRVERA, OPS, 2003.

16 Diagnosis de rabia entre bovinos (Américas, por subregión, Fuente: SIRVERA, OPS, 2003

17 Diagnosis de rabia entre animales selváticos (excepto murciélagos) Mangosta, 61 (América Latina, 2002) Zorro, 19 Otros, 3 Zorrillo, 11 Total de casos = 94 Fuente: SIRVERA, OPS, 2003.

18 Medidas de control para reducir los casos de rabia humana (América Latina, 2001) Tratamiento de personas expuestas personas fueron atacadas por animales domésticas potencialmente transmisores de la rabia personas recibieron tratamiento después de estar en contacto con la rabia. 1, dosis de vacuna fueron usadas para tratamiento post contacto. Fuente: IX REDIPRA, OPS, 2003.

19 Medidas de control para reducir los casos de rabia humana (América Latina, 2001) Manejo de la población canina 60 millones de perros en América Latina. 247,000 perros bajo observación. 841,000 perros eliminados. Vacunación animal 42.3 millones de perros vacunados. Fuente: XI REDIPRA, OPS,

20 Medidas de control para reducir los casos de rabia humana (América Latina, 2001) Vigilancia y control de especies selváticas que estén involucrados en la cadena de transmisión de la rabia. Los servicios de salud y de agricultura en los países está implementando medidas de vigilancia y control de sus poblaciones de murciélagos vampiros.

21 Logros El número de casos de rabia transmitidos por perros se ha reducido por un promedio de 16 casos por año Tendencia declinante de 16 casos por año Se ha desarrollado la capacidad técnica para eliminar la rabia, a pesar de que la rabia siga siendo un problema importante

22 Conclusiones Entre 1996 y 2002, se desarrolló la capacidad técnica para prevenir la ocurrencia de la rabia en los seres humanos. Debido a este logro, se ha disminuido la rabia de manera considerable en la Región, aunque la enfermedad siga representando un problema de salud importante. La mayoría de los países de América Latina muestran una tendencia declinante en el número de casos de rabia.

23 Conclusiones Sin embargo, algunos países tienen tasas de mortalidad debida a rabia humana todavía alarmantes. Para esto, se puede decir que en los próximos años, el desarrollo persistente de estrategias de control de la rabia llegará a producir resultados positivos. Esto podría llevar a la posibilidad real de eliminar la rabia humana transmitida por los perros en la Región de las Américas.

24 Rabia en México M

25

26 Rabia: Bolivia Zoonosis: Durante la última década se advirtió un comportamiento cíclico interanual en la presencia de casos de rabia humana. La incidencia de rabia canina bajó de 18,0 por 10 mil canes en 1992 a 1,8 en La disminución se asocia al aumento de la cobertura de la vacunación antirrábica canina. Boletín Epidemiológico, Marzo 2003

27 Rabia: Haití Entre 1995 y 2000 se notificaron 22 casos de rabia humana. La mayoría provenientes de la zona metropolitana de Puerto Principe. Boletín Epidemiológico, Marzo 2003

28 Rabia: Nicaragua Entre se reportaron solo dos casos de rabia en humanos, ambos casos a causa de lesión por animal salvaje. Boletín Epidemiológico, Marzo 2003

29 Países en las Américas sin rabias reportadas (no murci murciélago) Islas del Caribe Otras islas Atlánticas Uruguay

30 Rabia en Humanos en Las Americas

31 Rabia en Humanos en Las Americas

32 Factor Causativo Virus Neurotrópicos RNA Rhabdoviridae (familia), Lyssavirus (género); 4 serotipos

33 Vectores Todos los animales de sangre cliente (mamíferos) son susceptibles Vectores so distintos entre regiones dentro de los por todo el mundo Perros & gatos causan la mayoría de las infecciones humanas (mundo) Perros, gatos, ganado animales domésticos más (EE.UU.) Murciélagos (variantes del virus surgieron en EE.UU., en 1990) países & comunes

34 Patofisiología a (virus) Inoculación (mordida; rasguño; aerosol (?) probablemente mínimo/mordeduras de murciélago desapercibidas; no contactos casuales) Incubación larga (cerca del lugar de inoculación) Incubación: promedio de 1 3 meses (alcance: días a años) Propagación centrípeta al Sistema Nervioso Central

35 Patofisiología a (virus) Reproducción vírica Se propaga dentro del Sistema Nervioso Central por vía axonal rápida Propagación centrífuga a los puntos de salida (glándulas salivales) Disfunción neuronal (no muerte de célula) responsable por característica clínica y muerte

36 El Virus Rabia

37

38 Medidas de Salubridad Pública P Control de perros/gatos e inmunizaciones Educación Vigilancia & observación después de exposición Vacunas e inmunoglobulinas eficaces después de exposición

39 Prevención n Pre exposici exposición Quién? 1. Empleados en laboratorio de investigaciones de rabia, empleados de producción biológicas de rabia (Anticuerpos titre cada 6 meses) 2. En región de rabia epizoonóticas: Empleados en laboratorios diagnósticos para rabia; veterinarios y sus empleados; espeleólogos; oficiales de control de animales & empleados de la naturaleza (Anticuerpo titer cada 2 años) 3. En región de rabia enzoonóticas: Igual que #2, más estudiantes de veterinaria y viajeros cuando tratamiento inmediato posexposición es adecuado o no disponible. (Serie de vacuna principal únicamente)

40 Prevención n Pre exposic exposicón Qué?? Vacuna para la Rabia Vacuna Dosis (ml) # Dosis Vía HDVC IM PCEC IM RVA IM!!! Aún tendrá que obtener profilaxis post exposición, pero no Inmunoglobulina de la Rabia (RIG) Peligros?

41 Prevención n Post exposici exposición: Pasos Limpiar la herida minuciosamente: jabón & agua Ponerse en contacto con las autoridades de salubridad local & departamento de salubridad estatal/nacional Inmunoglobulina Inmunoglobulina de la Rabia (RIG)*** 20 IU/kg Inmunoglobulina de la Rabia equina purificada (ERIG) Inmunoglobulina de la Rabia equina impurificada (ERIG) Vacuna de la rabia (5 dosis, Días 0, 3, 7, 14, 28) Vacuna de la rabia de célula diploide humana (HDCV)*** Vacuna de célula de embrión de pollo purificada (PCEC) Vacuna de la rabia absorta (RVA)

42 Prevención n Post exposici exposición Casi 100% efectiva (100% en EE.UU.) Vacunas efectivas disponibles >100 años Embarazo: No contraindicaciones Niños: La misma dosis de vacuna; RIG/peso Inmunización previa? Dos dosis de vacunas, No RIG ~6% inmune reacción compleja (HDCV) Urticaria, prurito, malestar

43 Prevención n Post exposici exposición: Costo $300 milliones/año (EE.UU.) detección de la rabia, prevención, & control (la mayoría en vacunas de perro) ~40,000 personas atendidas (EE.UU.)/año >$1,000/curso de tratamiento $10,000 a $100 millones/vidas humanas salvadas

44 Diagnosis: Premortem Historia mordedura/exposición Etapa prodrómica no especifica Agitación, salivación, Paresia o parálisis Espasmos de músculos de deglución por vista, sonido o percepción de agua (hidrofobia) Delirio, ataques Coma MUERTE

45 Diagnosis Laboratorio: Premortem Saliva: aislamiento del virus; Transcripción Inversa Reacción de Polimerasa en Cadena Suero, Líquido Cefalorraquídeo: Anticuerpo Fluorescente Directo (dfa 100% exacto) NO Cuerpos Negri (~50% + en animales con la rabia) u otros análisis histológicos

46 Diagnosis Laboratorio: Premortem dfa + Virus en una celula (IHC)

47 Diagnosis Laboratorio: Premortem Biopsia de folículo de pelo de la nuca del cuello: Análisis de antígeno

48 Diagnosis Laboratorio: Premortem A: Cuerpo Negri C: Virus Rabia

49 Diagnosis Laboratorio: Premortem NO Cuerpos Negri (~50% + en animales con la rabia) u otros análisis histológicos

50 Diagnosis: Postmortem Cualquier técnica del premortem Peligro: transplantes de las personas que están muriendo de enfermedades neurológicas desconocidas: 8 casos de transplante de córnea en 5 países Múltiple casos de la rabia transmitida (principalmente transplantes de córneas)

51 Tratamiento Caso natural, no inmunizado: Únicamente paliativo? En 2004, una muchacha de 15 años de edad sobrevivió rabia. Tiene todavía ser repetida. Caso natural, parcialmente inmunizado: Tratamiento ICU agresivo Laboratorio Adquerido: Tratamiento agresivo de ICU

52 Resumen La Rabia es una de las enfermedades zoonóticas más temidas del mundo. Casos naturales 100% mortalidad sin tratamiento inmediato post exposición excepto adentro un caso. Necesita mejor vacunación de animales domésticos (perros & gatos) Acceso fácil para profilaxis post exposición La Rabia es un enfermedad de negligencia por las comunicades de salubridad pública (Lancet Infect Dis 2002;2(6):327 43).

53 Rabia en el Mundo Actual Kenneth V. Iserson, MD, MBA, FACEP Profesor de Medicina Urgencia Univ. de Arizona Colegio de Medicina Tucson, Arizona, USA

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