Evidencia de cobertura:

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2 Del 1º de enero al 31 de diciembre de 2014 Evidencia de cobertura: Beneficios médicos de Medicare y servicios y cobertura de medicamentos recetados como miembro del plan Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO MAPD Este manual le brinda los detalles acerca de su cobertura de salud y de medicamentos recetados de Medicare desde el 1º de enero hasta el 31 de diciembre de 2014 y explica cómo puede recibir la atención médica y los medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal importante. Manténgalo en un lugar seguro. Centers Plan for Healthy Living ofrece el plan Advantage Care HMO. (Cuando en esta Evidencia de Cobertura se dice nosotros, a nosotros o nuestro significa Advantage Care HMO-MAPD. Cuando dice plan o nuestro plan significa Centers Plan for Healthy Living). Advantage Care de Centers Plan for Healthy Living es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Advantage Care depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese el número de nuestro Departamento de Atención al Miembro al para solicitar información adicional. (Los usuarios del servicio TTY deben comunicarse al ). Los horarios de atención son de lunes a domingos de 8:00 am a 8:00 pm. El Departamento de Atención al Miembro también ofrece servicios de interpretación de forma gratuita para las personas que no hablan inglés. Esta información está disponible en diferentes formatos, incluyendo letra grande, cintas grabadas y Braille. Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Departamento de Atención al Miembro al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). Los horarios de atención son de 8:00 am hasta 8:00 pm de lunes a domingo. El Departamento de Atención al Miembro también tiene servicios de intérpretes de idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés. También podemos darle información en sistema Braille, en letras grandes u otros formatos alternativos si usted lo necesita. Los beneficios, el vademécum, la red de farmacias, las primas, los deducibles y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1º de enero de H6988_MK03_2014_1110_EOC_SP

3 Índice Evidencia de cobertura de 2014 Índice Esta lista de capítulos y números de página es sólo un punto de inicio. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, diríjase a la primera página del capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas. Capítulo 1 Primeros pasos como miembro... 1 Indica cómo comunicarse con nuestro plan y con otras organizaciones tales como Medicare, el Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, Seguridad Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados, y la Junta de Retiro Ferroviario. Capítulo 2 Números de teléfonos y recursos importantes Indica cómo comunicarse con nuestro plan y con otras organizaciones tales como Medicare, el Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, Seguridad Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados, y la Junta de Retiro Ferroviario. Capítulo 3 Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica cosas importantes que necesita saber sobre su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen cómo usar los proveedores en la red del plan y cómo recibir atención cuando tiene una emergencia. Capítulo 4 Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted) Ofrece detalles sobre qué tipo de atención médica tiene cobertura y no la tiene en su caso como miembro de nuestro plan. Explica cuánto pagará como parte de su porción de costos para su atención médica cubierta.

4 Índice Capítulo 5 Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados Parte D Explica reglas que necesita seguir cuando adquiere sus medicamentos de Parte D. Indica cómo usar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Vademécum) para averiguar qué medicamentos tienen cobertura. Informa qué tipos de medicamentos no tienen cobertura. Explica varios tipos de restricciones que aplican a la cobertura para ciertos medicamentos. Explica dónde surtir sus recetas. Informa sobre los programas del plan para administrar los medicamentos y en relación a la seguridad de los mismos. Capítulo 6 Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D Informa sobre las 3 etapas de cobertura de medicamentos Etapa de cobertura inicial, Etapa de Transición de Cobertura, Etapa de Cobertura Catastrófica)y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Informa sobre la multa por inscripción atrasa Capítulo 7 Cómo solicitar al plan que pague su parte de la factura recibida por los servicios o medicamentos cubiertos Cómo solicitar al plan que pague su parte de la factura recibida por los servicios o medicamentos cubiertos Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Sus derechos y responsabilidades Capítulo 9 Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones) Qué debe hacer si tiene un problema o una reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones. Indica paso a paso lo que puede hacer si tiene problemas o preocupaciones como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o medicamentos recetados que usted cree que tienen cobertura en nuestro plan. Esto incluye solicitar que hagamos excepciones a las reglas o restricciones extras en su cobertura para medicamentos recetados y solicitarnos que sigamos cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si usted cree que su cobertura finaliza demasiado pronto. Explica cómo presentar reclamaciones sobre calidad de atención, tiempos de espera, servicio al cliente y otras cuestiones.

5 Índice Capítulo 10. Finalización de la inscripción en el plan Explica cuándo y cómo puede finalizar su membresía en el plan. Explica situaciones en las que nuestro plan debe darle de baja. Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos sobre derecho aplicable y sobre discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica términos claves usados en este manual.

6 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 1 Capítulo 1 Primeros pasos como miembro SECCIÓN 1 Introducción... 3 Sección 1.1 Usted está inscrito en Advantage Care, el cual es un plan Medicare HMO...3 Sección 1.2 De qué trata el manual Evidencia de Cobertura?...3 Sección 1.3 Qué le informa este capítulo?...3 Sección 1.4 Qué ocurre si es miembro nuevo de Advantage Care?...4 Sección 1.5 Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura...4 SECCIÓN 2 Qué lo hace apto para ser miembro del plan?... 5 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad...5 Sección 2.3 Área de servicio del plan para Advantage Care...5 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nuestra parte?... 6 Sección 3.1 Sección 3.2 Tarjeta de inscripción al plan: úsela para obtener la atención médica y los medicamentos recetados...6 Directorio de proveedores: su guía de todos los proveedores de la red del plan...6 Sección 3.3 Directorio de Farmacias: su guía de las farmacias de la red...7 Sección 3.4 Lista de Medicamentos Cubiertos (Vademécum) del plan...7 Sección 3.5 El Detalle de los Beneficios (el EOB ): Informes con un resumen de los pagos realizados de los medicamentos recetados Parte D...8 SECCIÓN 4 Su prima mensual para Advantage Care HMO-MAPD... 8 Sección 4.1 Cuánto es la prima de su plan?...8 Sección 4.2 Si usted paga la multa por inscripción atrasada de la Parte D, hay varias maneras de pagar la multa Sección 4.3 Podemos cambiar las primas mensuales del plan durante el año?...11

7 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 2 SECCIÓN 5 Mantenga actualizado el registro de inscripción al plan Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tenemos la información correcta...12 SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de la información personal sobre su salud Sección 6.1 Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida...13 SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?...13

8 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 3 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito en Advantage Care, el cual es un plan Medicare HMO Usted está cubierto por Medicare y ha elegido recibir atención médica de Medicare y cobertura de medicamentos recetados a través de nuestro plan, Advantage Care. Existen distintos tipos de planes de salud Medicare. Advantage Care es un plan Medicare Advantage HMO (HMO es la sigla en inglés para Organización de Mantenimiento de la Salud). Como todos los planes de salud de Medicare, este plan Medicare HMO está aprobado por Medicare y está a cargo de una compañía privada. Usted está cubierto por Medicare y ha elegido recibir atención médica de Medicare y cobertura de medicamentos recetados a través de nuestro plan, Advantage Care. Sección 1.2 De qué trata el manual Evidencia de Cobertura? El manual Evidencia de cobertura le informa cómo recibir la atención médica y los medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan. Este manual le explica sus derechos y responsabilidades, su cobertura y lo que deberá pagar como miembro del plan. Centers Plan for Healthy Living ofrece el plan Advantage Care. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice nosotros, a nosotros o nuestro significa Centers Plan for Healthy Living. Cuando dice plan o nuestro plan significa Advantage Care. Las palabras cobertura y servicios cubiertos hacen referencia a la atención médica y servicios y los medicamentos recetados que tendrá disponibles como miembro de Advantage Care. Sección 1.3 Qué le informa este capítulo? Revise el Capítulo 1 de la Evidencia de Cobertura para conocer: Qué lo hace apto para ser miembro del plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué materiales recibirá de nuestra parte? Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla?

9 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 4 Cómo actualizo la información de mis registros de inscripción? Sección 1.4 Qué ocurre si es miembro nuevo de Advantage Care? Si es un miembro nuevo, es importante que conozca las reglas del plan y qué servicios tiene disponibles. Le aconsejamos que se tome algún tiempo para revisar el manual Evidencia de Cobertura. Si está confundido o preocupado o si sólo tiene una pregunta, comuníquese con el Departamento de Atención al Miembro de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). Sección 1.5 Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo Advantage Care cubre su atención médica. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Vademécum), y cualquier aviso que reciba de nuestra parte acerca de su cobertura o condiciones que afectan su cobertura. Estos avisos algunas veces se denominan anexos o enmiendas. El contrato es válido durante los meses que esté inscrito en Advantage Care entre el 1º de enero y el 31 de diciembre de Cada año calendario, Medicare le permite realizar cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Advantage Care después del 31 de diciembre de También podemos optar por dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios Medicare y Medicaid) debe aprobar Advantage Care cada año. Puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.

10 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 5 SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué lo hace apto para ser miembro del plan? Sus requisitos de elegibilidad Reunirá los requisitos para ser miembro de nuestro plan si: Vive en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio). -- y tiene Medicare Parte A y Medicare Parte B --y no tiene una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), con excepciones limitadas, tal como si desarrolla ESRD cuando usted ya es miembro de nuestro plan Sección 2.2 Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B? Cuando se inscribió originalmente en Medicare, recibió información acerca de qué servicios tienen cobertura en Medicare Parte A y Medicare Parte B. Recuerde: Medicare Parte A generalmente cubre los servicios ofrecidos por proveedores institucionales como por ejemplo hospitales (para internaciones), centros de enfermería especializada o agencias de atención médica a domicilio. Medicare Parte B es para la mayoría de los demás servicios médicos como, por ejemplo, los servicios de los médicos y otros servicios ambulatorios, y algunos artículos como, por ejemplo, el equipo médico duradero y los suministros). Sección 2.3 Área de servicio del plan para Advantage Care Aunque Medicare es un programa federal, Advantage Care sólo se encuentra disponible para las personas que viven en nuestra área de servicio. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, debe seguir viviendo en esta área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados del Estado de New York: Bronx, Kings, Manhattan, Queens, Staten Island Si se muda otro estado o fuera del condado, no puede continuar siendo miembro de nuestro plan. Si su plan se muda fuera del área de servicio, llame al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). Cuando se mude, usted tendrá un período de inscripción especial que le permitirá cambiar a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud Medicare o de medicamentos que se encuentra disponible en su nueva ubicación.

11 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 6 Es también importante que llame a Seguridad Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de Seguridad Social en el Capítulo 2, Sección 5. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales recibirá de nuestra parte? Tarjeta de inscripción al plan: úsela para obtener la atención médica y los medicamentos recetados Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar la tarjeta de inscripción al plan cuando reciba los servicios cubiertos por nuestro plan y para los medicamentos recetados que obtiene de las farmacias de la red. Este es un ejemplo de la tarjeta de inscripción al plan: Mientras sea miembro de nuestro plan no debe usar su tarjeta Medicare roja, blanca y azul para recibir los servicios médicos cubiertos (excepto los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Conserve esa tarjeta de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante. Es muy importante por lo siguiente: si recibe los servicios cubiertos usando la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar la tarjeta de inscripción al plan Advantage Care siendo miembro del plan, es posible que deba pagar el costo completo. Si su tarjeta de inscripción al plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora al Departamento de Atención al Miembro y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono del Departamento de Atención al Miembro se encuentran en la contratapa de este manual). Sección 3.2 Directorio de proveedores: su guía de todos los proveedores de la red del plan El Directorio de Proveedores enumera los proveedores de la red. Qué son los proveedores de la red?

12 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 7 Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros de aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago en su totalidad. Hemos coordinado que dichos proveedores brinden servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red debido a que, con excepciones limitadas, mientras sea miembro de nuestro plan debe usar los proveedores de la red para recibir atención médica y servicios. La única excepción son las emergencias, atención de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, fuera del área), servicios de diálisis fuera del área, y los casos en que nuestro plan autoriza el uso de proveedores no pertenecientes a la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica acerca de cobertura en emergencias, fuera de la red y fuera del área. Si no posee una copia del Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). Puede solicitar más información sobre los proveedores de la red en el Departamento de Atención al Miembro, incluidos sus títulos. Sección 3.3 Directorio de Farmacias: su guía de las farmacias de la red Qué son las farmacias de la red? El Directorio de Farmacias le proporciona una lista completa de las farmacias de la red, esto implica todas las farmacias que acordaron cubrir las recetas de medicamentos cubiertos de los miembros de nuestro plan. Por qué necesita conocer las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desee usar. Es importante debido a que, con algunas excepciones, debe solicitar que le completen sus recetas en alguna de las farmacias de la red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas). Si no posee el Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). En cualquier momento, puede llamar al Departamento de Atención al Miembro para solicitar información actualizada acerca de los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar la información en nuestro sitio web en Sección 3.4 Lista de Medicamentos Cubiertos (Vademécum) del plan El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Vademécum). Para abreviar le llamamos Lista de medicamentos. Esta lista le informa qué parte de los medicamentos recetados Parte D están cubiertos por nuestro plan. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por nuestro

13 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 8 plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de Advantage Care. La Lista de medicamentos también le indica si hay reglamentaciones que restringen la cobertura para sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. La lista de medicamentos que enviamos incluye información de los medicamentos cubiertos que son los que nuestros miembros usan generalmente. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no está en la Lista de medicamentos, debe visitar nuestro sitio web o comunicarse con el Departamento de Atención al Miembro y averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y actual sobre qué medicamentos tienen cobertura, puede llamar al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este manual). Sección 3.5 El Detalle de los Beneficios (el EOB ): Informes con un resumen de los pagos realizados de los medicamentos recetados Parte D Cuando use los beneficios de los medicamentos recetados Parte D, le enviaremos un informe para ayudarle a comprender y mantener un registro de los pagos de sus medicamentos recetados Parte D. Este informe resumido se denomina Detalle de Beneficios (o el EOB ). El Detalle de Beneficios le indicará el monto total que ha gastado en medicamentos recetados Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de ellos durante el mes. El Capítulo 6 (Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados Parte D) le ofrece más información sobre el Detalle de Beneficios y cómo puede ayudarle a mantener un registro de la cobertura de sus medicamentos. También se encuentra disponible un resumen del Detalle de Beneficios a pedido. Para obtener una copia, llame al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual para Advantage Care HMO-MAPD Cuánto es la prima de su plan? No pagará una prima mensual separada por nuestro plan. Debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B (a menos que se pague la prima Parte B dentro de Medicaid o mediante un tercero). Tenga en cuenta que usted es responsable de pagar una prima de multa por inscripción atrasada, si le corresponde. La situación sobre la multa por inscripción atrasada se describe abajo:

14 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 9 Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción atrasada debido a que no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron aptos por primera vez o debido a que tuvieron un período continuo de 63 días o más cuando no tuvieron cobertura meritoria de medicamentos recetados. ( Meritoria significa que la cobertura de medicamentos que se espera que pague es, en promedio, al menos, el mismo monto que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). o En caso en que deba pagar la multa por inscripción atrasada, el monto de la multa dependerá de cuánto se demoró en inscribirse en la cobertura de medicamentos o cuántos meses estuvo sin cobertura después de reunir los requisitos. El Capítulo 6, Sección 10 explica la multa por inscripción atrasada. o Si tiene una multa por inscripción atrasada y no la paga, es posible que le den la baja del plan. Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Tal como se explica en la Sección 2 de arriba, para ser elegible para nuestro plan, debe estar autorizado a la Parte A de Medicare e inscripto en la Parte B de Medicare. Por esta razón, algunos miembros del plan (aquellos que no reúnen los requisitos para la prima gratis de la Parte A) deben pagar una prima por la Parte A de Medicare. Y la mayoría de los miembros del plan deben pagar una prima por la Parte B de Medicare. Debe seguir pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembros del plan. Algunas personas pagarán un monto adicional para la Parte D según su ingreso anual. Si su ingreso es de $85,000 o más para una persona (o parejas casadas que declaran por separado) o $170,000 o más para parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan Medicare) para su cobertura Medicare Parte D. Si debe pagar la cantidad adicional y no la paga, le darán de baja del plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados. Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una carta diciéndole cuál será su monto adicional. Para obtener más información acerca de las primas de la Parte D según su ingreso, consulte la Sección 1.1 del Capítulo 4 de este manual. También puede visitar en Internet o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios del servicio TTY deben llamar al O bien, puede llamar a Seguridad Social al Los usuarios del servicio TTY deben llamar al La copia de Medicare y Usted 2014 le informa acerca de estas primas de Medicare en la sección denominada Costos Medicare Esto explica cómo la prima Parte B difiere de la prima Parte D de Medicare para las personas con distintos ingresos. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año durante el otoño. Los nuevos

15 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 10 miembros de Medicare la reciben dentro del mes de la primera inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2014 del sitio web de Medicare ( O puede solicitar una copia impresa telefónicamente al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfonos de texto (TTY) deben comunicarse al Sección 4.2 Si usted paga la multa por inscripción atrasada de la Parte D, hay varias maneras de pagar la multa. Si usted paga la multa por inscripción atrasada de la Parte D, hay un modo de pagar la multa. Opción 1: Puede pagar con cheque El Departamento de Facturación del Plan distribuirá facturas iniciales donde se informará a los miembros sobre su obligación de inscripción atrasada. Finanzas también generará facturas y recordatorios mensualmente. Los pagos por inscripción atrasada deben hacerse pagaderos a: Centers Plan for Health Living, LLC Advantage Care (HMO) 75 Vanderbilt Avenue Suite 600 Staten Island, NY Los pagos con cheque pueden enviarse por correo postal o entregarse personalmente. En caso de cheques devueltos por fondos insuficientes, el miembro deberá abonar una tarifa de $30. Recibirá una factura mensualmente el o antes del día 15 de cada mes. Tendrá 30 días para entregar el pago a CPHL. La falta de pago puede poner en peligro su inscripción en nuestro Plan. Opción (2): Se puede deducir la multa por inscripción atrasada de su cheque mensual del Seguro Social Se puede deducir la multa por inscripción atrasada de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con el Departamento de Atención al Miembro del grupo para recibir más información sobre cómo pagar su multa de esta forma. Será un placer ayudarle resolver esta situación. (Los números de teléfono del Departamento de Atención al Miembro se encuentran en la contratapa de este manual). Qué hacer en caso de tener problemas para pagar la multa por inscripción atrasada

16 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 11 Si tiene problemas para pagar la multa por inscripción atrasada a tiempo, comuníquese con el Departamento de Atención al Miembro para saber si lo podemos derivar a programas que lo ayudarán con la multa. (Los números de teléfono del Departamento de Atención al Miembro se encuentran en la contratapa de este manual). Si nosotros le damos de baja del plan porque no pagó su multa por inscripción atrasada, entonces usted no podrá recibir la cobertura de Parte D hasta el año siguiente si se inscribe en un nuevo plan durante el periodo de inscripción anual. Durante el periodo anual de inscripción, podrá inscribirse en un plan independiente de medicamentos recetados o un plan de salud que también proporcione cobertura de medicamentos. (Si usted se maneja sin la cobertura de medicamentos meritoria durante más de 63 días, quizás tenga que pagar una multa por inscripción atrasada mientras tenga su cobertura de Parte D). Si damos de baja a su membresía porque no pagó su multa por inscripción atrasada, tendrá cobertura de salud bajo Original Medicare. En el momento de dar de baja su inscripción, es posible que adeude las multas impagas. Nosotros tenemos derecho a cobrar las multas que debe. Y/O en el futuro, si desea inscribirse nuevamente en nuestro plan (o en otro plan ofrecido), deberá pagar el monto que debe antes de inscribirse. Si usted piensa que nosotros le hemos dado de baja injustamente, tiene el derecho de solicitarnos que reconsideremos esta decisión mediante una reclamación. En el Capítulo 9, Sección 10 de este capítulo se indica cómo realizar una reclamación. Si tuvo una circunstancia de emergencia que estuvo fuera de control e hizo que no pueda pagar las primas dentro de nuestro periodo de gracia, puede solicitar a Medicare que reconsidere esta decisión si llama a MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfonos de texto TTY deben comunicarse al Sección 4.3 Podemos cambiar las primas mensuales del plan durante el año? No. No se nos permite comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. Sin embargo, en algunos casos, es posible que deba comenzar a pagar o pueda dejar de pagar una multa por inscripción atrasada. (Se puede aplicar la multa por inscripción atrasada si tuvo un período de 63 días consecutivos o más sin cobertura válida de medicamentos recetados). Esto sucede si cumple con los requisitos para el programa Ayuda Adicional o si pierde los derechos para el programa Ayuda Adicional durante el año. Si actualmente paga la multa y es elegible para la Ayuda Adicional durante el año, ya no debería pagar la multa. Si el programa Ayuda Adicional actualmente paga su multa por inscripción atrasada y usted pierde su elegibilidad durante este año, usted debería comenzar a pagar la multa.

17 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 12 Podrá conocer más acerca del programa Ayuda Adicional en la Sección 7 del Capítulo 2. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizado el registro de inscripción al plan Cómo asegurarse de que tenemos la información correcta El registro de inscripción tiene la información del formulario de inscripción, incluso su dirección y su número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan incluso el médico de atención primaria. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener su información personal correcta. Los proveedores de la red usan este registro de inscripción para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los costos compartidos que incluye su cobertura. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Háganos saber acerca de estos cambios: Cambio de nombre, dirección o número de teléfono Cambios en cualquier cobertura de seguro de salud que tenga (como por ejemplo de su empleador, el empleador de su cónyuge, beneficios compensatorios para los trabajadores, o Medicaid) Si tiene demandas de responsabilidad civil, por ejemplo, por un accidente automovilístico Si fue admitido en un centro de enfermería Si recibe atención en una sala de emergencia u hospital fuera de la red o fuera de nuestra área Si cambia la persona responsable designada (como por ejemplo la persona que provee atención médica) Si está participando en un estudio de investigación clínica Si cualquier parte de esta información cambia, háganos saber llamando al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual) Es también importante que se comunique con Seguridad Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de Seguridad Social en el Capítulo 2, Sección 5. Lea toda la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguros que posea

18 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 13 Medicare exige que recopilemos información acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que pueda tener. Se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que posea con sus beneficios del plan. (Para obtener más información acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo). Una vez por año, le enviaremos una carta que enumera cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que conozcamos. Lea toda la información detenidamente. Si es correcta, no deberá hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no está enumerada, comuníquese con el Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de la información personal sobre su salud Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y la información personal sobre su salud. Protegemos la información personal sobre su salud como lo exigen estas leyes. Para obtener más información acerca de cómo protegemos su información personal sobre su salud, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este manual. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como cobertura de salud grupal del empleador), hay normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su seguro paga primero. Este seguro que paga primero se lo denomina pagador primario y paga hasta los límites de su cobertura. El grupo que paga segundo, llamado pagador secundario, sólo paga si queda algún costo pendiente que el pagador primario no haya pagado. El pagador secundario puede no pagar todos los costos no cubiertos. Estas normas aplican para la cobertura de plan de salud grupal de empleadores o sindicato: Si usted tiene cobertura para jubilados, Medicare paga primero. Si su cobertura del plan de salud grupal se basa en su empleo actual, o el de un familiar, quien paga primero depende de su edad, el tamaño de su empleador, y usted si tiene Medicare por su edad, discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal (ESRD):

19 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 14 o Si tiene menos de 65 años y está discapacitado, y usted o su familiar aún está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados. o Si tiene menos de 65 años y usted o su cónyuge aún están trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados. Si tiene Medicare debido a ESRD, su plan de salud grupal pagará primero por los primeros 30 meses después de que usted se vuelve elegible para Medicare. Estos tipos de cobertura usualmente pagan primero por servicios relacionados a cada tipo: Seguro sin sanción de culpabilidad (incluyendo seguro automotor) Daños a terceros (incluyendo seguro automotor) Beneficios por neumoconiosis Beneficios compensatorios para los trabajadores Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solamente pagan después de Medicare, los planes de salud grupal del empleador y/o Medigap. Si tiene otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si tiene alguna pregunta acerca de quién paga primero, o si necesita actualizar otra información del seguro, llame al Departamento de Atención al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual). Es posible que necesite proporcionar el número de identificación de miembro del plan a sus otros aseguradores (una vez que haya confirmado su identidad), así sus facturas se pagan correcta y puntualmente.

20 Capítulo 2: Números de teléfonos y recursos importantes 15 Capítulo 2 Números de teléfonos y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Contactos de Advantage Care (cómo comunicarse con nosotros, incluido cómo comunicarse con el Departamento de Atención al Miembro del grupo) Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (ayuda e información gratuitas y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare) Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagado por Medicare para verificar la calidad de atención de las personas con Medicare) SECCIÓN 5 Seguridad Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 Medicaid (programa federal y estatal que brinda ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos o recursos limitados) Información acerca de programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario SECCIÓN 9 Tiene un seguro grupal u otro seguro médico de un empleador?... 32

21 Capítulo 2: Números de teléfonos y recursos importantes 16 SECCIÓN 1 Contactos de Advantage Care (cómo comunicarse con nosotros, incluido cómo comunicarse con el Departamento de Atención al Miembro del grupo) Cómo comunicarse con nuestro Departamento de Atención al Miembro del grupo Para recibir ayuda sobre reclamos, facturación o preguntas sobre la tarjeta de miembro, llame o escriba al Departamento de Atención al Miembro del grupo. Será un placer ayudarle. Departamento de Atención al Miembro LLAME Las llamadas a este número son gratis. Llame entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m., horario local, de lunes a domingos. TELÉFONOS DE TEXTO (TTY) El Departamento de Atención al Miembro también ofrece servicios de interpretación de forma gratuita para las personas que no hablan inglés Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. FAX Las llamadas a este número son sin cargo. Llame entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m., horario local, de lunes a domingos. ESCRIBA A Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO-MAPD 75 Vanderbilt Avenue Suite 600 Staten Island, NY SITIO WEB

22 Capítulo 2: Números de teléfonos y recursos importantes 17 Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura para su atención médica Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagará por sus servicios médicos. Para obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura para su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones)). Si tiene preguntas acerca del proceso de decisión de cobertura puede comunicarse con nosotros. Decisiones de cobertura para atención médica LLAME Las llamadas a este número son gratis. Llame entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m., horario local, de lunes a domingos. TELÉFONOS DE TEXTO (TTY) Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son sin cargo. Llame entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m., horario local, de lunes a domingos. FAX ESCRIBA A Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO-MAPD 75 Vanderbilt Avenue Suite 600 Staten Island, NY SITIO WEB Cómo comunicarse con nosotros cuando está realizando una apelación relacionada con su atención médica Una apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambio de una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información acerca de cómo realizar una

23 Capítulo 2: Números de teléfonos y recursos importantes 18 apelación relacionada con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones)). Apelaciones de atención médica LLAME Las llamadas a este número son gratis. Llame entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m., horario local, de lunes a domingos. TELÉFONOS DE TEXTO (TTY) Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son sin cargo. Llame entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m., horario local, de lunes a domingos. FAX ESCRIBA A Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO-MAPD 75 Vanderbilt Avenue Suite 600 Staten Island, NY SITIO WEB Cómo comunicarse con nosotros cuando está realizando una reclamación acerca de su atención médica Puede presentar una reclamación acerca de nosotros o sobre uno de nuestros proveedores de la red, incluida una reclamación acerca de la calidad de su atención. Este tipo de reclamación no incluye conflictos con pagos o coberturas. (Si su problema es acerca de la cobertura o pago del plan, consulte la sección anterior sobre cómo interponer una apelación). Para obtener más información acerca de cómo realizar una reclamación acerca de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones)).

24 Capítulo 2: Números de teléfonos y recursos importantes 19 Reclamaciones de atención médica LLAME Las llamadas a este número son gratis. Llame entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m., horario local, de lunes a domingos. TELÉFONOS DE TEXTO (TTY) Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. FAX Las llamadas a este número son sin cargo. Llame entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m., horario local, de lunes a domingos. ESCRIBA A Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO-MAPD 75 Vanderbilt Avenue Suite 600 Staten Island, NY SITIO WEB DE MEDICARE Puede entregar una reclamación sobre Advantage Care directamente ante Medicare. Para presentar una reclamación en línea a Medicare ingrese en Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura acerca de los medicamentos recetados Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos recetados Parte D. Para obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura acerca de los medicamentos recetados Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones)). Decisiones de cobertura para medicamentos recetados Parte D LLAME Llame a este número gratis. Podemos recibir su llamada las 24 horas, los 7 días de la semana.

25 Capítulo 2: Números de teléfonos y recursos importantes 20 TELÉFONOS DE TEXTO (TTY) Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. FAX Las llamadas a este número son sin cargo. Podemos recibir su llamada las 24 horas, los 7 días de la semana. ESCRIBA A MedImpact Healthcare Systems, Inc. Scripps Corporate Plaza Treena Street, Stop 5 San Diego, CA SITIO WEB Cómo comunicarse con nosotros para realizar una apelación relacionada con los medicamentos recetados Parte D Una apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambio de una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información acerca de cómo realizar una apelación relacionada con los medicamentos recetados Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones)). Apelaciones para los medicamentos recetados Parte D LLAME Llame a este número gratis. Podemos recibir su llamada las 24 horas, los 7 días de la semana. TELÉFONOS DE TEXTO (TTY) Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son sin cargo. Podemos recibir su llamada las 24 horas, los 7 días de la semana. FAX

26 Capítulo 2: Números de teléfonos y recursos importantes 21 ESCRIBA A MedImpact Healthcare Systems, Inc. Scripps Corporate Plaza Treena Street, Stop 5 San Diego, CA SITIO WEB Cómo comunicarse con nosotros para realizar una reclamación relacionada con los medicamentos recetados Parte D Puede presentar una reclamación acerca de nosotros o sobre uno de nuestras farmacias de la red, incluida una reclamación acerca de la calidad de su atención. Este tipo de reclamación no incluye conflictos con pagos o coberturas. (Si su problema es acerca de la cobertura o pago del plan, consulte la sección anterior sobre cómo interponer una apelación). Para obtener más información acerca de cómo realizar una reclamación relacionada con los fármacos recetados Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones). Reclamaciones acerca de los medicamentos recetados Parte D LLAME Llame a este número gratis. Podemos recibir su llamada las 24 horas, los 7 días de la semana. TELÉFONOS DE TEXTO (TTY) Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son sin cargo. Podemos recibir su llamada las 24 horas, los 7 días de la semana. FAX ESCRIBA A MedImpact Healthcare Systems, Inc. Scripps Corporate Plaza Treena Street, Stop 5 San Diego, CA SITIO WEB DE MEDICARE Puede presentar su reclamación sobre Centers Plan for Healthy Living directamente ante Medicare. Para presentar una reclamación en línea a Medicare ingrese en

27 Capítulo 2: Números de teléfonos y recursos importantes 22 Dónde enviar la solicitud para pedirnos que paguemos su parte del costo de la atención médica o un medicamento recibido Para obtener más información acerca de situaciones en las que necesite solicitar un reintegro o pagar una factura recibida de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos). Tenga en cuenta que: Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones)). Solicitudes de pago LLAME Las llamadas a este número son sin cargo. TELÉFONOS DE TEXTO (TTY) Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son sin cargo. Llame entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m., horario local, de lunes a domingos. FAX ESCRIBA A Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO-MAPD SITIO WEB ATTN: Claims (Reclamaciones) 75 Vanderbilt Avenue Suite 600 Staten Island, NY

28 Capítulo 2: Números de teléfonos y recursos importantes 23 SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas que padecen enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que necesita diálisis o trasplante de riñón). La agencia federal que está a cargo del programa Medicare es el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (a veces denominado CMS ). Esta agencia tiene un contrato con las organizaciones de Medicare Advantage que nos incluye a nosotros. Medicare LLAME MEDICARE, o Las llamadas a este número son sin cargo. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TELÉFONOS DE TEXTO (TTY) SITIO WEB Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son sin cargo. Éste es el sitio web oficial del gobierno que brinda información sobre Medicare. Ofrece información actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare. También tiene información sobre hospitales, centros de enfermería, médicos, agencias de atención médica a domicilio y centros de diálisis. Incluye manuales que puede imprimir directamente desde su computadora. Puede encontrar los contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare también tiene información detallada acerca de su elegibilidad de Medicare y las opciones de inscripción con las siguientes herramientas: Herramienta de elegibilidad de Medicare: Proporciona información acerca del estado de elegibilidad de Medicare.

29 Capítulo 2: Números de teléfonos y recursos importantes 24 Buscador de planes Medicare: Proporciona información personalizada acerca de los planes disponibles de Medicare para medicamentos recetados, planes de salud de Medicare y pólizas de Medigap (seguro complementario de Medicare) en su área. Estas herramientas proporcionan un estimado de sus costos de bolsillo para los diferentes planes de Medicare. Además puede usar el sitio web para informar a Medicare sobre los reclamos que tenga sobre el Plan para Necesidades Especiales de ArchCare Advantage HMO: Informe a Medicare sobre su reclamo: Puede entregar una reclamación sobre Advantage Care directamente ante Medicare. Para entregar un reclamo a Medicare, ingrese en Medicare toma sus reclamos con seriedad y usará esta información para ayudarlo a mejorar la calidad del programa Medicare. Si no tiene una computadora, la biblioteca o el centro para personas mayores de su comunidad pueden ayudarle a visitar el sitio web desde una computadora. O, puede llamar a Medicare e indicarles la información que está buscando. Ellos encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán, y se la enviarán. Puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfonos de texto TTY deben comunicarse al SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (ayuda e información gratuitas y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare) El Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP) es un programa gubernamental con asesores capacitados en cada Estado. En New York, el SHIP se llama Oficina para el Adultos Mayor del Estado de New York. La Oficina para el Adulto Mayor es independiente (no está conectada con ninguna compañía de seguro o plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para proporcionar asesoramiento gratis sobre el seguro de salud local a las personas que tienen Medicare.