GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Disfunción y Patología Tiroidea Prevalente. Dra. Mariana López

Transcripción

1 Dra. Mariana López Año Revisión: 2 Página 1 de 8 Eje Hipotálamo-Hipófisis-Tiroides La hormona hipofisaria que regula la función tiroidea se denomina TSH (thyroid stimulating hormone), la cual a su vez está coordinada por la TRH (thyrotropin releasing hormone) producida en el hipotálamo. Fisiológicamente, cuando disminuye el nivel circulante de las hormonas tiroideas triyodotironina (T3) y tiroxina (T4), la hipófisis detecta este descenso y aumenta la producción de TSH, la que estimula a la glándula tiroides para que produzca y libere más hormonas tiroideas, y viceversa (si hay aumento de T3 y T4 en sangre periférica, la TSH se hallará suprimida). La síntesis de T4 se produce a nivel tiroideo, siendo escasa la producción de T3 en la glándula; en cambio, la T3 proviene en su mayoría de la conversión periférica de T4 a T3 por actividad de las desyodinasas plasmáticas. Hipotiroidismo El hipotiroidismo se puede producir por alteraciones a cualquier nivel del eje hipotálamohipofisario-tiroideo. Su prevalencia es del 2% en mujeres adultas y 0.1% a 0.2% en hombres adultos. 1. Hipotiroidismo primario: representa el 95% de todos los casos de hipotiroidismo. Se debe a afectación primaria de la glándula tiroides. Se verifica TSH elevada con T3 y T4 normales o bajas. 2. Hipotiroidismo central: representa el 5% restante de las causas. Se debe a alteración hipofisaria (secundario) o hipotalámica (terciario). La TSH es inapropiadamente baja (en general no suprimida) para el valor de T3 y T4. La causa más frecuente de hipotiroidismo primario en áreas sin déficit de yodo es la tiroiditis crónica autoinmune, linfocitaria o de Hashimoto. Es más común en mujeres de mediana edad (40 a 60 años) y el 90% presentan anticuerpos positivos anti-tiroglobulina (ATG), anti-fracción microsomal (AFM) y/o anti-tiroperoxidasa (atpo). Se produce destrucción de la glándula mediada por células y anticuerpos con infiltración linfocitaria. Se puede asociar con otras afecciones autoinmunes, como diabetes tipo 1, insuficiencia adrenal, enfermedad celíaca, lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoidea. Entre otras causas de hipotiroidismo se citan el secundario a tratamiento (tiroidectomía, terapia con yodo 131), las drogas que alteran la función tiroidea (yodo, amiodarona, medios de contraste, litio, interferón alfa, aminoglutetimida), la infiltración tiroidea (amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, tiroiditis de Riedel, linfoma tiroideo) y la tiroiditis subaguda en su fase tardía. Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Revisó Dr. Leonardo Gilardi Fecha: Aprobó Dra. Inés Morend 21/05 05/06

2 Página 2 de 8 Diagnóstico La determinación más útil es la concentración sérica de TSH. El descenso en la T4 total y libre es frecuente en todas las causas de hipotiroidismo, pero más tardío. La concentración de T3 sérica es menos específica que la T4 para confirmar el diagnóstico, ya que se afecta también en casos de enfermedades sistémicas en pacientes eutiroideos (síndrome del eutiroideo enfermo). Tratamiento En el hipotiroidismo establecido, en forma independiente de la causa, se debe recurrir a la levotiroxina. La administración se inician habitualmente dosis bajas (de 12.5, 25 a 50 µg/día en personas mayores), para titular de modo progresivo hasta alcanzar la dosis adecuada para cada paciente (en general, 1.2 a 1.4 µg/kg/día). Se debe empezar con dosis bajas para evitar el aumento brusco del gasto cardíaco que produce la tiroxina y que puede conducir a infarto de miocardio y arritmias en adultos mayores. Se monitorizan la T4 total o libre y la TSH para valorar la eficacia del tratamiento: - T4 normal + TSH elevada: hipotiroidismo subclínico. - T4 normal + TSH disminuida: sobredosis de tiroxina (hipertiroidismo facticio) - T4 normal + TSH normal: buen control del hipotiroidismo - T4 baja + TSH elevada: dosis insuficiente de tiroxina. No está indicado pedir anticuerpos (atpo, ATG, AFM) para el seguimiento ya que no definen conductas; sólo se utilizan para diagnosticar la etiología del hipotiroidismo. Tabla 1. Grados de Hipotiroidismo TRH-TSH Elevada Elevada Elevada Elevada TSH Normal Elevada Elevada Elevada T4 Normal Normal Disminuida Disminuida T3 Normal Normal Normal Disminuida Los grados 1 y 2 se denominan subclínicos. El test de TRH ha caído prácticamente en desuso, ya que el resultado elevado no define conducta terapéutica; además, en la actualidad los laboratorios disponen de métodos muy sensibles para valorar la TSH.

3 Página 3 de 8 Hipotiroidismo Subclínico Se define mediante TSH elevada con T4, T3 y T4 libre normales, habiéndose descartado otras causas de incremento de la TSH elevada e independientemente de la presencia o ausencia de manifestaciones clínicas o síntomas por parte del paciente. El hipotiroidismo subclínico es relativamente común, sobre todo en las mujeres a partir de los 40 años (cerca de un 8%). Los hallazgos más frecuentes en estas circunstancias son síntomas poco específicos: cansancio, xerodermia, caída del cabello, tendencia a la obesidad, ligera elevación de los niveles de colesterol, etc. Tabla 2. Causas de TSH Elevada que NO Corresponden a Hipotiroidismo Variabilidad en el ensayo analítico, isoformas anormales de TSH, o presencia de anticuerpos heterófilos TSH con actividad biológica reducida Fase de recuperación de enfermedades no tiroideas (TSH hasta 10 mu/l) Ancianos Obesidad Tumor secretor de TSH Insuficiencia suprarrenal no tratada Insuficiencia renal Resistencia hipofisaria aislada a hormonas tiroideas Concentración de TSH fuera del rango de referencia (RR), pero normal para ese individuo; el RR considera al 95% a 97.5% de los individuos normales Se necesitan 2 determinaciones de TSH separadas por un intervalo de 4 a 12 semanas con medición de hormonas periféricas normales para confirmar el diagnóstico. Es muy importante la determinación de anticuerpos, no sólo porque confirma la etiología autoinmune, sino que también predice un mayor riesgo de progresión al hipotiroidismo manifiesto. Algunos autores justifican la detección del hipotiroidismo subclínico y aconsejan su tratamiento. Otros son más cautos y plantean no iniciar terapia con levotiroxina sólo por un parámetro bioquímico y, menos aún, plantear un tratamiento de por vida. La mayoría de los autores concuerda en tratar rutinariamente a los portadores de hipotiroidismo subclínico con TSH mayor de 10 mui/l. En personas con una concentración de TSH superior a 3.0 mu/ml el riesgo de hipotiroidismo clínico en el futuro es más alto que en aquellas con un nivel de TSH por debajo de esta cifra, especialmente si los anticuerpos son positivos.

4 Página 4 de 8 Dado que el diagnóstico está basado en parámetros bioquímicos, debe definirse el límite superior normal de TSH en individuos libres de enfermedad. El Consenso Argentino sobre Patologías Endocrinológicas acepta un umbral superior de TSH de 4.5 mui/l, cuantificada por métodos de 3ra generación. De todos modos, valores de TSH ente 3 y 4.5 mui/l deben interpretarse según el contexto individual (edad, presencia de autoinmunidad, dislipidemia, deseo de embarazo), sobre el cual se condicionará el seguimiento y eventual tratamiento. Tratamiento del Hipotiroidismo Subclínico El mayor argumento a favor de pesquisar la posible presencia de un hipotiroidismo subclínico es el reconocimiento de que su tratamiento es beneficioso para el paciente (Danesse y cols.1996), que puede mejorar síntomas poco específicos y que realizado adecuadamente no tiene efectos adversos (siempre y cuando no haya sobredosificación de levotiroxina). Cada caso, sin embargo, debe de ser considerado de forma específica y personal por el médico. El Panel Argentino sobre Patologías Endocrinológicas propuso: 1. Tratamiento de rutina con TSH mayor de 10 mui/l. 2. Considerar tratamiento con valores de entre 4.5 y 10 mui/l, en las siguientes situaciones: Disfunción ovulatoria / infertilidad (siempre) Embarazo e intención de embarazo (siempre) Bocio nodular o difuso Hipotiroidismo posquirúrgico o post I 131 (siempre en pacientes con oftalmopatía) Autoinmunidad Factores de riesgo cardiovascular, particularmente en individuos menores de 60 años Cuándo suspender y reevaluar? Para confirmar diagnóstico cuando los elementos que lo avalan son insuficientes Para confirmar persistencia o transitoriedad (adolescencia, postparto) Aquellos casos que suprimen TSH aún con dosis menores a las calculadas según peso corporal. La recuperación espontánea de la función tiroidea se ha descrito entre el 5% al 61.5% de los casos. Los mayores porcentajes corresponden a pacientes con atpo negativos. En relación con la dosis de tiroxina, se recomienda utilizar 1.1 a 1.2 µg/kg/día.

5 Página 5 de 8 Hipertiroidismo Se denomina de esta manera al cuadro clínico dado por el exceso de hormonas tiroideas. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son palpitaciones, aumento de la frecuencia evacuatoria, intolerancia al calor, pérdida de peso con apetito conservado, insomnio, sudoración excesiva y astenia. Las causas más comunes (descartado el hipertiroidismo facticio) son: - Enfermedad de Graves-Basedow (autoinmune). - Nódulo caliente: enfermedad de Plummer. - Bocio multinonodular (BMN) hiperfuncionante - Tiroiditis subaguda. La causa más común de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves, que es parte de la enfermedad tiroidea autoinmune, cuyas manifestaciones clínicas son debidas a un anticuerpo contra el receptor de TSH (TRAB). Se caracteriza por hipertiroidismo, bocio, oftalmopatía, ocasionalmente dermopatía pretibial y acropaquia. Es responsable de cerca del 70% de los casos de tirotoxicosis en áreas con ingesta adecuada de yodo. Predomina en mujeres, entre los 20 y 50 años de edad. Puede observarse en ancianos y es más raro en adolescentes. El BMN hiperfuncionante o tóxico es la segunda causa de tirotoxicosis. Su prevalencia es mayor es áreas de deficiencia de yodo. Se desarrolla en mayores de 50 años, con antecedente previo de BMN. La patogénesis se relaciona con mutaciones somáticas en el receptor de TSH, con actividad constitutiva en los nódulos y autonomía de los mismos. Suele presentarse como una tirotoxicosis leve; cuando ocurre en ancianos son frecuentes las manifestaciones cardiovasculares (arritmias como la fibrilación auricular). En el adenoma tóxico (enfermedad de Plummer) la patogénesis es similar al BMNT, pero en un nódulo aislado. Su prevalencia es mayor en individuos más jóvenes (entre 30 y 40 años) y su presentación no depende de la yodosuficiencia. El diagnóstico se efectúa ante TSH suprimida con T3 y T4 elevadas. - Si se sospecha enfermedad de Graves se solicita TRAB - Si se sospecha nódulo/s caliente/s se solicita centellograma tiroideo con yodo 131 La tirotoxicosis facticia puede verse en el hipotiroidismo sobretratado o ante ingestión subrepticia de hormona tiroidea en quién no la necesita. Generalmente se describe en pacientes con trastornos psiquiátricos o en personas que desean perder peso, en quienes es frecuente el uso de un derivado de la T3 llamado triac.

6 Página 6 de 8 El término tiroiditis se utiliza para un grupo heterogéneo de desórdenes que producen inflamación e hipertiroidismo transitorio por liberación de los depósitos de hormonas tiroideas preformadas, y una fase hipotiroidea con recuperación funcional posterior. La tiroiditis subaguda es un cuadro reactivo, luego de un proceso viral de vías superiores, con fiebre y dolor característico a la palpación. La tiroiditis silente (o indolora) es parte de la enfermedad tiroidea autoinmune, y puede manifestarse en el posparto. También la tiroiditis puede deberse a drogas: por daño directo e inflamación (amiodarona) o interfiriendo el sistema inmune (interferón). Se menciona también a la tiroiditis radiante (radiación externa o por radioyodo) y más raramente a la tiroiditis por palpación. Otras tirotoxicosis menos comunes se originan en el síndrome de secreción inadecuada de TSH (donde el tirotropinoma y la resistencia a hormonas tiroideas pueden inducir hipertiroidismo), el estruma ovárico y las metástasis funcionantes de carcinoma de tiroides. Una vez aclarado el diagnóstico etiológico del hipertiroidismo, se planteará el tratamiento focalizado en atenuar las manifestaciones clínicas y resolver la causa. Puede ser medicamentoso (danantizol), radioyodo o quirúrgico. Los betabloqueantes (propranolol o atenolol) son de primera línea para control de síntomas. El tratamiento es resorte del especialista y específico para cada caso. Bocio Se denomina de esta manera a todo aumento de tamaño de la glándula tiroides. Desde el punto de vista funcional puede clasificarse en: NO TÓXICO Endémico por déficit de yodo Difuso simple Nodular no tóxico Secundario a bociógenos Por defectos hereditarios de la biosíntesis hormonal Asociado con patología autoinmune Nodular asociado con neoplasias benignas o malignas TÓXICO Enfermedad de Graves Enfermedad de Plummer BMN hiperfuncionante

7 Página 7 de 8 La prevalencia de nódulos tiroideos es elevada, ya que los presenta el 4% a 10% de la población general. Para Wang y Crapo, alrededor del 4% a 8% de los nódulos pueden corresponder a cáncer. La presentación clínica de un paciente con un nódulo tiroideo tiene fundamental importancia para establecer grupos que presentan mayor riesgo de cáncer. Tabla 3. Prevalencia (Niepomicze, Sala y col) Nódulos palpables en la población de la ciudad de Buenos Aires: 2.5% 4%: adultos de 41 a 60 años 16%: mayores de 80 años 35% por ecografía 60% en autopsia En los últimos años, con el uso habitual de métodos de diagnóstico (tomografía computada, ecografía), cada vez con mayor frecuencia se detectan nódulos tiroideos, inclusive en estudios que no habían sido solicitados para tal fin ( incidentalomas ). El desconocimiento de los datos clínicos-semiológicos y la falta de un adecuado algoritmo de estudio han provocado la sobreindicación de prácticas diagnósticas y terapéuticas. Una acertada selección de pacientes, sobre la base de criterios clínicos y con una buena utilización de los métodos auxiliares de diagnóstico permitirá evitar tratamientos innecesarios en portadores de nódulos "inocentes". Tabla 4. Estudio de los nódulos tiroideos Anatomía Palpación Ecografía Tomografía computada de cuello y tórax SIN contraste intravenoso si se sospecha afectación traqueal o compromiso endotorácico Función Laboratorio Centellograma ( si hay hipertiroidismo) Citología Punción con aguja fina: la evaluación citológica constituye una excelente herramienta para definir si es necesaria la conducta quirúrgica. Su eficacia depende principalmente de la experiencia de quien realice la punción y del patólogo que la evalúe.

8 Página 8 de 8 Tabla 5. Cuando se Debería Punzar un Nódulo Tiroideo? Mayor a 1 cm (relativa) Crecimiento significativo Presencia de adenopatías Adherencia a planos profundos, parálisis de cuerda vocal Antecedentes de radioterapia en el cuello Antecedentes familiares de cáncer de tiroides Sospecha ecográfica de malignidad: nódulo sólido, hipoecogénico, bordes irregulares, diámetro mayor en el eje vertical que en el horizontal, microcalcificaciones, vascularización central al evaluarlo con Doppler. Los pacientes con BMN tienen el mismo riesgo oncológico que con un nódulo solitario y se debe evaluar cada uno de los nódulos como si fuera único. Bibliografía 1. Ayala A, Danese M, Ledenson PW. When to treat mild hypothyroidism. Endocrinol and Metab Clin 2000; 29: Dayan CM, Daniels G. Chronic autoinmune thyroiditis. NEJM 1996; 335: The American Thyroid Association Guidelines Taskforce* THYROID. Volume 16, Number 2, Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. 4. Separatas Montpellier: NIEPOMIENCZCE, H. HIPOTIROIDISMO PARTE 1 y ; NOVELLI, J. BOCIO NODULAR. 1999: RIZZO L. FARMACOS QUE AFECTAN LA FUNCION TIROIDEA Ito M Arishima y col. Efectos del tratamiento con levotiroxina sobre el perfil lipídico en el hipotiroidismo. JCEM, diciembre Kayak B, Hodak S. Hyperthyroidism. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 2007; 36(3): Cooper D. Antithyroid Drugs. NEJM 2005 (352): Cooper D. Pathogenesis of Graves' disease. Up to Date Ross D. Disorders that cause hyperthyroidism. Up to Date Ross D. Diagnosis of hyperthyroidism. Up to Date. 10. Cooper D, Biondi B. Subclinical thyroid disease. Lancet 2012; 379(9821): Biondi B, Cooper D. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr Rev 2008; 29: Alcaraz G, Cabezón C, Parma R, Pusiol E. Mesa 1: Hipotiroidismo Subclínico. Rev. Argent Endocrinol Metab. 2009; 46(4): Guías de práctica clínica de endocrinología. OSECAC.