Estudios de Mercado EL MERCADO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD EN COLOMBIA. Documento

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1 Estudios de Mercado EL MERCADO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD EN COLOMBIA Documento Estudio elaborado por la Delegatura de Protección de la Competencia

2 Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial- SinDerivadas 2.5 Colombia. Usted es libre de: Compartir - copiar, distribuir, ejecutar y comunicar públicamente la obra Bajo las condiciones siguientes: Atribución Debe reconocer los créditos de la obra de la manera especificada por el autor o el licenciante. Si utiliza parte o la totalidad de esta investigación tiene que especificar la fuente. No Comercial No puede utilizar esta obra para fines comerciales. Sin Obras Derivadas No se puede alterar, transformar o generar una obra derivada a partir de esta obra. Los derechos derivados de usos legítimos u otras limitaciones reconocidas por la ley no se ven afectados por lo anterior. Este documento presenta algunos de los resultados del documento Competencia en el sector de la salud, requerido por la SIC y auspiciado por la Unión Europea en el marco del convenio Proyecto Asistencia Técnica al Comercio para Colombia. Cabe anotar que el equipo de salud de la Delegatura para la protección de la competencia realizó algunos ajustes al documento original, complementando algunas secciones y omitiendo otras que serán utilizadas con posterioridad en nuevos estudios. Los Estudios de Mercado de la Delegatura de Protección de la Competencia son de carácter provisional. Los análisis, opiniones y posibles errores son de responsabilidad exclusiva de los autores y no representa la posición de la Superintendencia de Industria y Comercio. Para cualquier duda, sugerencia, corrección o comentario, escribir a: 1

3 EL MERCADO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD EN COLOMBIA 1 Resumen Este trabajo tiene como propósito estudiar el funcionamiento y estructura de los mercados de aseguramiento en salud en Colombia, a la luz de la teoría de la organización industrial y las normas de protección de la competencia en Colombia. Para ello se describe la estructura del Sistema General de Seguridad Social en Salud como marco de funcionamiento de estos mercados, así mismo, se presenta una revisión de literatura teórica acerca de los mercados de aseguramiento en salud y los fallos de mercado que le caracterizan. Adicionalmente, se destacan algunos de los trabajos sobre fallas en los mercados de aseguramiento en salud colombianos y las actuaciones administrativas adelantadas por esta Entidad en los mismos. Los resultados evidencian que la mayoría de los mercados de aseguramiento en salud a nivel departamental, tanto del régimen contributivo como del subsidiado, se encuentran altamente concentrados y que en una parte sustancial de ellos las EPS y EPS-S ostentan posición de dominio. Palabras Clave: aseguramiento en salud, fallos de mercado, organización industrial, libre competencia. JEL: L66, L67, L81. 1 Convenio de Financiación DCI/ALA/2007/ Unión Europea- Proyecto Asistencia Técnica al Comercio para Colombia. Contrato de Servicios No. 01/11 ATC para Acciones Exteriores de la Unión Europea financiado por el presupuesto general de la Unión Europea. Contratista: Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario. Objeto: Elaboración y entrega de un estudio económico del sector salud, que requiere la Superintendencia de Industria y Comercio. Equipo investigador de la Universidad del Rosario: David Bardey, Marcela Meléndez, Darío Maldonado, Manuel Ramírez. 2

4 CONTENIDO 1. INTRODUCCIÓN EL SECTOR SALUD EN COLOMBIA Los sistemas de salud en Colombia Estructura del SGSSS DINÁMICA COMPETITIVA DE LOS MERCADOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD Aseguramiento del riesgo de la enfermedad Prima del contrato de salud Asimetrías de información en el mercado de aseguramiento en salud Selección adversa Selección de riesgo Riesgo moral ORGANIZACIÓN INDUSTRIAL DE LOS MERCADOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD DEL SGSSS EN COLOMBIA Funcionamiento de los mercados de aseguramiento en salud en Colombia Estructura de los mercados de aseguramiento en salud Mercado de aseguramiento en salud del Régimen Contributivo Mercado de aseguramiento en salud del Régimen Subsidiado DINÁMICA COMPETITIVA DE LOS MERCADOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD EN COLOMBIA Asimetrías de información en los mercados de aseguramiento en salud en Colombia Concentración de riesgo Riesgo moral Selección adversa Actuaciones administrativas de la SIC en los mercados de aseguramiento en salud Asimetrías de información - Acuerdos Anticompetitivos Concentración de riesgo etario - Abogacía de la competencia CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

5 1. INTRODUCCIÓN El análisis de la organización industrial de los mercados de servicios de salud es de fundamental importancia, en la medida que corresponden a mercados caracterizados por múltiples fallas de mercado y su dinámica tiene importantes implicaciones sobre el balance financiero del sector público y el bienestar social del país. En efecto, a pesar de la importante proporción que destina el país a gasto en salud, que representa cerca del 6% del PIB, el sistema de salud colombiano ha venido enfrentando una potencial amenaza de insostenibilidad financiera, lo cual pone en riesgo el efectivo acceso a los servicios de salud de más del 90% de la población colombiana que se encuentra cubierta por el sistema. En razón a lo anterior, la estructura del Sistema General de Seguridad Social en Salud-SGSSS es de competencia regulada, por cuanto se supone que el libre funcionamiento de las fuerzas del mercado en este sector no garantiza un nivel de prestación de servicios óptimo ni eficiencia distributiva. Lo anterior reviste mayor importancia cuando se analizan las características del bien afectado por los fallos de mercado, toda vez que el acceso a los servicios de salud, al menos en Colombia, se ha configurado como un derecho ciudadano y un indicador del bienestar social de la población. De esta manera, el regulador interviene en las relaciones de competencia entre los agentes y el funcionamiento de los mercados está regido por un marco normativo que busca garantizar la eficiencia en los mercados, el efectivo y oportuno acceso de la población a los servicios de salud y la sostenibilidad financiera del sistema. Bajo este marco regulatorio funcionan los mercados de aseguramiento en salud, a ser estudiados en el presente documento, a la luz de la teoría de la organización industrial y las normas sobre protección de la competencia en Colombia. El análisis de la estructura de los mercados, esto es, su grado de competencia o concentración permite realizar un diagnóstico acerca de las potenciales conductas anticompetitivas que podrían desplegarse en los mismos. En efecto, se pudo determinar que los mercados de aseguramiento en salud a nivel departamental, tanto del régimen contributivo como del subsidiado, se encuentran altamente concentrados y que en una parte sustancial de ellos las EPS y EPS-S ostentan posición de dominio, que a la luz de las normas de competencia no es cuestionable, pero si es objeto de vigilancia permanente dado su impacto social y financiero para el país. El documento se encuentra dividido en seis secciones incluyendo esta introducción. La sección dos describe los diferentes esquemas de salud aplicados en Colombia y la estructura del sistema actual. La tercera presenta una revisión de literatura teórica acerca de los mercados de aseguramiento en salud y los fallos de mercado que le caracterizan. En la cuarta se analizan el funcionamiento y estructura de los mercados de aseguramiento en salud en Colombia. En la quinta se destacan algunos de los trabajos sobre fallas en los mercados de aseguramiento en salud colombianos y las actuaciones administrativas adelantadas por esta Entidad en los mismos. En la sexta se encuentran las conclusiones y en la séptima las recomendaciones. 4

6 2. EL SECTOR SALUD EN COLOMBIA El sector de la salud en Colombia ha experimentado múltiples cambios, estructurales a comienzos de la década de los noventa y circunstanciales, más recientemente, en razón al manifiesto riesgo en la sostenibilidad financiera del sistema. Gracias a la reforma al sector de la salud, que está por cumplir veinte años de aplicación, se han logrado grandes avances en materia de salud, como el significativo incremento en la cobertura, que alcanza en la actualidad un proporción superior al 90% de la población, y la importante proporción que se destina a gasto en salud, que representa cerca del 6% del PIB. Sin embargo, como consecuencia de múltiples factores, el sistema de salud colombiano ha venido enfrentando una potencial amenaza de insostenibilidad financiera. En razón a lo anterior, resulta relevante estudiar la evolución de los esquemas de salud que se han aplicado en Colombia, así como la estructura del sistema actual, como marco de funcionamiento de los mercados de aseguramiento en salud, objeto del presente análisis. 2.1 Los sistemas de salud en Colombia En Colombia se han seguido diferentes modelos para la provisión de los servicios de salud, a saber: (i) higienista; (ii) de subsidios a la oferta; y (iii) de competencia regulada. El modelo de prestación de servicios de salud denominado higienista abarcó el periodo , este esquema se concentraba en la salubridad pública orientada a la atención de eventos sanitarios de carácter general, mientras que la atención preventiva y curativa individual en salud era financiada directamente por los usuarios o por algunas instituciones de caridad (Orozco, 2012). Posteriormente, en 1950, se crea el Instituto Colombiano de Seguros Sociales que atendía a los empleados del sector privado con empleo formal. Luego, a partir del año 1970 y hasta 1989, los servicios de salud pasaron a formar parte integral de la planeación socioeconómica del país. Es creado el Sistema Nacional de Salud bajo un modelo de subsidios a la oferta, en el que los recursos del gobierno central para la salud eran transferidos a la red de instituciones públicas hospitalarias, igualmente, se crea un esquema de financiación para la prestación de los servicios de salud a la población trabajadora formal, con participación del Estado, los empleadores y los empleados (Orozco, 2012). A comienzos de la década de los noventa, bajo el marco de la Constitución Política de Colombia de 1991 y las reformas estructurales tendientes a la privatización de algunas empresas del Estado, la Seguridad Social empieza a ser concebida como un servicio público de carácter obligatorio (Art.48), dentro de la cual la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado (Art.49). De lo anterior se desprende la obligatoriedad jurídica para la provisión de servicios de salud por parte del Estado y/o agentes particulares delegados por éste en 5

7 aras de garantizar este derecho fundamental, combinado con la eliminación del monopolio estatal en la prestación de los servicios de salud, propendiendo por la libre competencia al permitir la entrada de nuevas empresas prestadoras de servicios de aseguramiento en salud y de salud, dándole la posibilidad a los usuarios de escoger libremente el proveedor de salud (Orozco, 2012). De esta manera son creados los incentivos de mercado para la competencia en la prestación de servicios de salud, inspirados en la concepción del esquema de competencia regulada 2 que se instauró en Colombia a partir de la Ley 100 de 1993, que definió la reforma que dio lugar a la creación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia y sentó las bases para la prestación de los servicios de salud a través una red de instituciones privadas y públicas que compiten por el aseguramiento de la población, bajo la supervisión y regulación del Estado. Lo anterior por cuanto el modelo de competencia regulada se caracteriza por vincular activamente a los agentes privados para la provisión de este servicio público esencial, bajo la regulación, vigilancia y control del Estado (Orozco, 2012). En síntesis, la reforma en salud de 1993 está basada en un esquema aseguramiento, con una estructura de mercado competitiva conformada por nuevas compañías de aseguramiento en salud, las Empresas Promotoras de Salud (EPS), intermediarias entre el asegurado y las instituciones prestadoras del servicio. Donde las instituciones prestadoras del servicio pasaron a estar constituidas por: (i) las clínicas privadas que se convirtieron en Instituciones Prestadoras del Servicio (IPS); y (ii) los hospitales públicos que se transformaron en Empresas Sociales del Estado (ESE). Todo lo anterior con el objeto de garantizar a los usuarios ejercer su poder eligiendo el mejor servicio entre diferentes opciones, dado que las primas de riesgo ajustadas y los planes de beneficios son fijados por el Estado (Orozco, 2012). Adicional a lo anterior, cabe mencionar que la Ley 100 estableció un mecanismo de subsidios a la demanda, bajo el principio de solidaridad, con el objeto de garantizar el acceso de la población de escasos recursos a los servicios de salud. Ahora bien, cabe mencionar que después de la expedición de la Ley 100 de 1993 el Estado Colombiano consideró necesario realizar algunas reformas al Sistema General de Seguridad Social en el que se encuentra el Sistema General de Seguridad Social en Salud, en virtud de lo anterior se expidió la Ley 1122 de 2007, mediante la cual se efectuaron ajustes al sistema, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios, la búsqueda de la financiación, equilibrio entre los actores del sistema, la racionalización y el mejoramiento en la prestación de los servicios de salud y otros aspectos tales como el fortalecimiento en los programas de salud pública y de las funciones de inspección, vigilancia y la organización y funcionamiento de redes para la prestación de los servicios de salud. 2 De acuerdo con lo establecido en el artículo 1 de la Ley 789 del 27 de diciembre de

8 Con posterioridad a la expedición de la mencionada reforma, en el año 2011 se expidió la Ley 1438 de 2011 cuyo objetivo principal fue el fortalecimiento del sistema a través de la implementación modelo de prestación del servicio público de salud que en el marco de la estrategia de Atención Primaria en Salud permitiera la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad logrando así, el mejoramiento de la salud de los usuarios y la creación de un ambiente sano y saludable, que brinde servidos que ofrezcan mayor calidad y equidad en los servicios. La reforma también incluyó disposiciones que buscaron la unificación del Plan de Beneficios para todos los residentes, la universalidad del aseguramiento y la garantía de portabilidad o prestación de los beneficios en cualquier lugar del país, en un marco de sostenibilidad financiera. Cabe mencionar que, en desarrollo de las disposiciones consagradas en el régimen general de seguridad social en salud, esto es en la Ley 100 de 1993, la Ley 1122 de 2007 y la Ley 1438 de 2011, las entidades estatales que forman parte del sistema, en ejercicio de sus funciones han adelantado las labores de reglamentación y regulación del sistema. 2.2 Estructura del SGSSS El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano se fundamenta en la filosofía de que la regulación estatal sobre las fuerzas del mercado imperfecto de la salud permitirían alcanzar un óptimo beneficio social (Orozco, 2012). En efecto, la Ley 100 de 1993 que sienta las bases de la estructura del sistema de salud colombiano en la actualidad, creó las condiciones e incentivos que dieron lugar a la competencia en los mercados de salud, al permitir la entrada de nuevas empresas prestadoras de servicios de aseguramiento en salud y de salud, pero, bajo un esquema de competencia regulada, esto es, bajo la regulación, vigilancia y control del Estado. Bajo este esquema, el Estado procura regular las imperfecciones propias delos mercados de la salud. El modelo entonces se fundamenta en la relación Estado-Mercado, donde la parte estatal del sistema se encuentra conformada por tres organismos con competencias y funciones de ley. En primer lugar se encuentra el Ministerio de la Protección Social (MPS) 3 quien tiene como objetivos principales dictar los lineamientos en las políticas, planes, programas y prioridades del gobierno para el sector, así como la coordinación, ejecución, control y seguimiento de las mismas y del sistema. 3 El artículo 170 de la Ley 100 de 1993 dispuso que la dirección del Sistema General de Seguridad Social en Salud se haría [ ] bajo la orientación, regulación, supervisión, vigilancia y control del Gobierno Nacional y del Ministerio de Salud y atenderá las políticas, planes, programas y prioridades del Gobierno en la lucha contra las enfermedades y en el mantenimiento y educación, información y fomento de la salud y la salud de conformidad con el plan de desarrollo económico y social y los planes territoriales de que tratan los artículos 13 y 14 de la Ley 60 de

9 El segundo organismo corresponde a la Comisión de Regulación en Salud (CRES), cuyas competencias son, entre otras, la de diseñar y actualizar el contenido del Plan Obligatorio de Salud (POS) y fijar el valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) 4. La vigilancia y control del sistema está a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud, tercer organismo, que ejerce las funciones de inspección, vigilancia y control de los entes públicos y privados encargados de la administración y prestación de los servicios en salud (Orozco, 2012). Finalmente, el nivel descentralizado se encuentra organizado por direcciones departamentales y locales de salud, cuya competencia corresponde a las entidades territoriales departamentales y municipales, quienes deben formular y ejecutar los planes de salud para la población en su ámbito territorial. Estos organismos se encargan de la identificación de la población sin capacidad de pago, de la contratación con las EPS del régimen subsidiado y de la afiliación y prestación de servicios de salud a la población de escasos recursos (Orozco, 2012). Las entidades mencionadas se encargan de regular, supervisar, controlar y vigilar a los agentes que participan en los mercados que conforman la industria de la salud en Colombia, a saber: (i) Mercado de aseguramiento en salud; (ii) Mercado de servicios de salud; (iii) Mercado de profesionales en salud; (iv) Mercado de medicamentos; (v) Mercado de insumos y dispositivos; y (vi) Mercado de tecnología médica, entre otros (Gráfica 1). 4 Corresponde al valor per cápita reconocido por el Sistema a cada una de las EPS por la organización y garantía de la prestación de los servicios incluidos en el POS 8

10 Gráfica 1. Estructura del SGSSS - Competencia Regulada Fuente: elaboración propia. En razón a que el presente documento se concentra en el análisis de la organización industrial de los mercados de aseguramiento en salud integrantes del SGSSS en Colombia, se expondrán a continuación los aspectos más relevantes relacionados con la dinámica competitiva de los mercados de aseguramiento en salud en general. 9

11 3. DINÁMICA COMPETITIVA DE LOS MERCADOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD Previo al análisis del funcionamiento y estructura de los mercados de aseguramiento en salud en Colombia resulta de gran importancia estudiar los aspectos que identifican a los mercados de aseguramiento en salud a nivel general, como el bien que objeto de aseguramiento, la prima del seguro de salud y los fallos que caracterizan este mercado. 3.1 Aseguramiento del riesgo de la enfermedad En un mercado de aseguramiento los individuos suelen adquirir seguros con el fin de poder cubrirse de ciertos riesgos específicos. La adquisición de un seguro implica el traslado de un riesgo que hace el individuo a una firma empresa aseguradora-, y esta última, a cambio de una prima determinada o determinable, asume los costos derivados de un evento adverso que se produzca durante el término del aseguramiento. Conforme con la teoría económica, la mayoría de los individuos prefieren pagar a una empresa dicha prima siempre y cuando la misma asuma dicho riesgo financiero (Austin y Hungherford, 2010). En materia de salud, el contrato de seguro, proviene de los mismos incentivos. La mayoría de los individuos, en razón a la condición de aversión al riesgo, prefieren trasladar a un asegurador una parte o al menos la mayor parte de los riesgos financieros asociados con los resultados de ciertos daños a la salud y la consecuente incertidumbre sobre su severidad (Austin y Hungherford, 2010). Como todo seguro, el seguro de salud busca, agrupando grandes números de personas (Balto, 2009), distribuir entre una gran masa de individuos los riesgos financieros asociados a los daños a la salud. Estas grandes masas permiten la agrupación de riesgos; riesgos que si acaecen en una menor medida que el número de personas aseguradas, garantizan equilibro al sistema, pues predecir los daños de un individuo particular es más difícil que predecir los riesgos de un grupo. Los mercados de aseguramiento en salud tienen muchas particularidades que entorpecen que éste se acerque al sistema de mercado perfectamente competitivo (Austin y Hungherford, 2010), sin embargo, dichas particularidades permiten que, ante la existencia de varios oferentes de seguros de salud, los mismos compitan en múltiples variables. La demanda de servicios de aseguramiento en salud en un mercado competitivo depende, entre otras, de las preferencias de los usuarios por riesgos, los precios en los servicios de salud, de los ingresos, la efectividad de los prestadores de servicios de salud, el valor de los copagos y deducibles y la cobertura del aseguramiento. 10

12 En ese sentido, el papel de las compañías aseguradoras es ofrecer a sus afiliados una cobertura en caso de contraer una enfermedad, razón por la cual, el paciente no paga nunca el costo financiero total del tratamiento de salud, sino una proporción más pequeña, definida por las características del contrato de seguro de salud. Cuando los contratos no tienen ningún mecanismo de co-pago, los pacientes pueden incluso dejar de contribuir directamente a sus gastos en salud. Una cobertura ideal permitiría a los asegurados mantener un flujo constante de recursos que no esté afectado por fluctuaciones causadas por problemas de salud imprevistos. Las coberturas reales sin embargo, no son completas aunque permiten reducir las fluctuaciones que afectan a los individuos. A este propósito se refiere la economía como suavizar el gasto de los individuos. Cuando no hay mayores problemas de información asimétrica en los mercados de seguros de salud, la prima refleja el gasto esperado del asegurado, que depende principalmente de algunas variables observables como edad, género, etcétera, y de los costos de gestión de las compañías de seguros. A continuación se describen de manera simplificada los determinantes de esta prima. 3.2 Prima del contrato de salud En primer lugar, se considera que el riesgo de salud de cualquier paciente i se caracteriza por una probabilidad de padecer una enfermedad y que el gasto ocasionado por la enfermedad se denota como L. En general, L es determinado por la ocurrencia de la enfermedad, pero también por las respuestas de comportamiento de los individuos frente a la enfermedad: L depende tanto de la demanda por servicios de salud del individuo como del comportamiento de los proveedores. Distintos niveles de aseguramiento van a implicar comportamientos y demandas por servicios de salud distintos. Para introducir esto dejamos que c represente la tasa de copago (la tasa que determina los gastos de bolsillo de los pacientes) y que L esté determinado por la función L(c). La función L(c) dice qué tan sensibles son los pacientes a los gastos de bolsillo al momento de determinar su consumo de tratamientos de salud. La prima de un contrato de salud, entonces, se puede escribir de la siguiente manera: ( ) ( ) Esta fórmula dice que la prima pagada por un asegurado, caracterizado por una probabilidad de padecer de una enfermedad, es igual al producto de esta probabilidad por el nivel de gasto realizado que depende, a su vez, de la tasa de copago c que debe pagar el asegurado en caso de enfermedad. El caso de igual a cero corresponde a lo que los actuarios o economistas llaman respectivamente prima pura o prima actuarial. En este caso particular, la prima actuarial es sencillamente la esperanza matemática de los gastos en salud. 11

13 Hay principalmente dos aspectos de organización industrial y de política de competencia que deben tenerse en cuenta en el aseguramiento del riesgo en salud. El primero está asociado con el parámetro, que representa los costos de gestión de las compañías de seguro en su conjunto. La existencia de implica que las primas facturadas se alejan automáticamente del valor actuarial de la prima. El valor de depende de la intensidad de la competencia entre las compañías que ofrecen seguros de salud. A mayor competencia debe disminuir el valor de este parámetro y por lo tanto reducirse la prima pagada por los asegurados. Sin embargo, se debe tener en cuenta que existen economías de escala en la gestión del riesgo de salud 5 (Diamond, 1992) de forma que no hay siempre una relación monótona entre este parámetro y la concentración del mercado. Resumiendo, tenemos que se debe buscar el mejor balance entre por un lado, las economías de escala y por otro las virtudes de la competencia atribuidas a su capacidad de disciplinar de mercado. El segundo aspecto concierne a la determinación del nivel de gasto L. Este nivel de gasto debe ser descompuesto de la siguiente manera: donde representa el precio de los tratamientos y Q la cantidad consumida. El primer aspecto que debe considerarse, tiene que ver con la formación del precio. En efecto, si se considera un número limitado de aseguradoras que ofrecen seguros de salud y por otro lado un número restringido de prestadores de servicios de salud, la estructura del mercado resultante es un oligopolio bilateral (Eggleston et al., 2001) donde las fuerzas de mercado generadas por la concentración relativa de los dos mercados determinan el precio. Cuando una o varias compañías que ofrecen seguros de salud se integran verticalmente a los prestadores de salud, se sustituye el precio por un valor que generalmente se supone cercano al costo marginal (Salinger, 1988; Baranes y Bardey, 2006). La cantidad de servicios de salud consumida también puede estar determinada por factores que son objeto de estudio de la organización industrial. La relación paciente-médico es caracterizada en la literatura económica como una relación que se da en una estructura de mercado de competencia monopolística (Pauly y Satterthwaite, 1981). Esta relación determina parcialmente las cantidades consumidas por los pacientes. Los problemas inherentes a las asimetrías de información que tienen consecuencias fuertes sobre el buen funcionamiento de la competencia en este sector están asociados principalmente con las 5 Es decir, el costo medio de la gestión del riesgo de salud cae a medida en que el número de asegurados es más alto, y esto es así sobre el rango relevante de la demanda. 12

14 dificultades de las compañías de seguro para observar la probabilidad de cada asegurado. En efecto, este problema de selección adversa, puede afectar seriamente el funcionamiento de los mercados de seguros de salud (Rothschild y Stiglitz, 1976). Hay también comportamientos de riesgo moral por parte de los asegurados, que se suman al problema de selección adversa. Pero como veremos, estos tienen un impacto menor sobre el funcionamiento de la competencia. Los problemas de selección de riesgos por parte de las compañías de seguros se encuentran también relacionados con estos problemas de asimetría de información. 3.3 Asimetrías de información en el mercado de aseguramiento en salud A continuación se explican los tipos de asimetrías que se pueden presentar en el mercado de aseguramiento la salud: selección adversa, selección de los riesgos, riesgo moral ex ante y riesgo moral ex post Selección adversa La asimetría de información más famosa y más documentada en la literatura es probablemente la selección adversa. Este fenómeno viene de una ventaja informacional de los asegurados sobre los aseguradores. Más precisamente, los asegurados disponen de información relativa a su riesgo que el asegurador no puede observar, como su patrimonio genético, su estado de salud, los antecedentes en su familia, etcétera. La selección adversa surge entonces de la incapacidad de los aseguradores para identificar perfectamente la clase de riesgos al cual pertenecen sus asegurados. Las compañías no pueden establecer contratos con el mismo nivel de cobertura pero con niveles de prima diferentes destinados a asegurados con niveles de riesgo distintos. Esta incapacidad les obliga a fijar primas en función del riesgo promedio calculado a nivel de toda la población o al interior de categorías de riesgo fácilmente observables. Cuando las primas no reflejan la heterogeneidad de los riesgos de los asegurados, se genera un fenómeno de selección adversa. Para los riesgos bajos, la prima que refleja el riesgo promedio parece onerosa, mientras que, para los altos riesgos, la cobertura ofrecida en el contrato de seguro parece barata. El resultado es que los riesgos altos se aseguran en mayor proporción que los riesgos bajos. Este fenómeno puede conducir a fenómenos de espiral de la muerte, obligando a las compañías a elevar las primas para tener en cuenta este sesgo de la población asegurada, lo que desmotiva aún más a los usuarios de bajo riesgo. En algunas circunstancias, estos fenómenos pueden repetirse hasta la desaparición de algunos aseguradores o de los contratos más generosos (Buchmueller y Di 13

15 Naro, 2001). Una manera en que las compañías evitan esa espiral de la muerte es proponiendo menús de contratos que contienen niveles de cobertura diferentes (Rothschild y Stiglitz, 1976). De manera caricaturesca si seguimos con la idea de que existen solamente dos clases de riesgos, altos y bajos, los menús de contratos que ofrecen las compañías deben contener un contrato con cobertura completa asociada a una prima alta y otro contrato que contiene un deducible y una prima baja. Las compañías deben fijar el nivel de deducible de tal manera que no sea rentable, es decir, demasiado costoso, para los altos riesgos escoger el contrato de los bajos riesgos. Este diferencial de cobertura constituye entonces una herramienta para las compañías que quieren implementar un mecanismo de auto-selección de los asegurados de tal manera que escojan el contrato destinado a su clase de riesgo. A pesar de este menú de contratos, Rothschild y Stiglitz muestran que el equilibrio no necesariamente existe y cuando existe no es eficiente a priori. Cutler y Zeckhauser (1997) identifican dos consecuencias asociadas con este problema de asimetría de información para los mercados de seguros de salud: primero, se pueden generar pérdidas de eficiencia si los consumidores son asignados a planes de salud que no corresponden con su nivel de riesgo a contraer determinadas enfermedades; segundo, hay una pérdida en la redistribución del riesgo debido a que las personas que están más enfermas o que tienen una mayor probabilidad de contraer enfermedades, buscan planes de cobertura más costosos que las personas saludables. Si a los más enfermos se les ofrece un contrato hecho para el consumidor promedio, cuando ellos estarían dispuestos a pagar un monto adicional con el fin de obtener su cobertura ideal, el no poder alcanzar su nivel óptimo de cobertura resulta en pérdidas de eficiencia. El hecho que el equilibrio pueda no existir implica concretamente que por el juego de la competencia en este contexto de selección adversa algunos contratos pueden desaparecer del mercado (por el fenómeno de la espiral de la muerte mencionado). En términos de política de la competencia, eso implica que se pueda necesitar algún tipo de regulación ex ante para superar esta posible falla de mercado. Sencillamente, una regulación que impone la obligatoriedad de una cobertura contra el riesgo de salud tiende a solucionar los problemas causados por la selección adversa sobre el buen funcionamiento de la competencia entre compañías que ofrecen contratos de seguros de salud. En tal caso, los bajos riesgos no pueden escaparse del mecanismo de agrupamiento de los riesgos Selección de riesgo Cuando no hay una regulación específica en los mercados de seguros de salud, los aseguradores se concentran en la forma de predecir los costos esperados de los asegurados con el fin de ofrecer un contrato que se ajuste a las características de cada asegurado. Ese tipo de tarifación en función de las características individuales de los asegurados puede generar problemas de equidad cuando las 14

16 personas deben pagar primas más onerosas porque son caracterizadas por un riesgo de salud mayor al cual no son responsables. Por esta razón, puede ser preferible un sistema de ajustes de riesgo en el cual los asegurados no paguen directamente su prima a su asegurador y que su contribución dependa de sus ingresos en lugar de su perfil de riesgo 6. La selección de riesgo tiene lugar bajo esquemas en los que la regulación se hace mediante un sistema de ajuste de riesgos en que las primas son objetos de una regulación de tipo community rating. Más precisamente, el problema de selección de riesgo en el sector de la salud se genera cuando las firmas aseguradoras pueden identificar y atraer a aquellos asegurados que reportan a la compañía una mayor rentabilidad. Al haber un número suficiente de aseguradores en el mercado, ellos enfrentan una disyuntiva entre invertir en acciones y estrategias para alcanzar una mayor eficiencia o enfocarse en seleccionar los riesgos, es decir escoger asegurados caracterizados por un riesgo menor (que el promedio de la población). Las ganancias que pueden obtener con esta última estrategia pueden ser muy altas (Zweiffel, Breyer y Klemann, 2009), especialmente si no todas las aseguradoras en salud la practican. La selección de riesgo puede materializarse mediante diferentes estrategias por parte de las compañías aseguradoras. Estas estrategias difieren dependiendo del objetivo que se quiera perseguir y también de la capacidad con la que se haga cumplir la regulación que las prohíbe. Si lo que se quiere inducir es a que haya pocas personas de riesgo alto que se inscriban a los planes de salud, entonces las estrategias que las firmas pueden tener son: contratar proveedores que ejecuten sus servicios en zonas geográficas saludables, hacer publicidad selectiva o promocionar planes de salud por correo a las personas más saludables, añadir dentro de los planes ofrecidos servicios que sólo son consumidos por personas saludables, como los gimnasios, o evitar la promoción de la aseguradora en lugares propensos a visitas de personas enfermas como droguerías o centros de salud. Si bien no hay evidencia empírica que demuestre que estas estrategias son frecuentes en estos esquemas, en términos de competencia, estas acciones representan un problema debido a que se restringe el acceso de información a aquellas personas de riesgos altos o se induce a que los consumidores de riesgos altos no se aseguren en la compañía propia sino que contraten los servicios con la competencia (Cuyler y Newhouse, 2000). 6 Cuando el sistema de salud es progresivo, Rochet (1991) y Cremer y Pestieau (1996) muestran que puede ser más eficiente efectuar una redistribución de los ingresos en la economía a partir de los seguros de salud que a partir de un sistema tributario tradicional que genera distorsiones en la economía. 15

17 Por otra parte, cuando la persona de riesgo alto está ya asegurada en la compañía y se quiere incentivarlo para que se traslade a otra compañía aseguradora, las estrategias potenciales que puede usar la firma son: aumentar el tiempo de espera que se requiere para apartar una cita con un especialista, aumentar la incertidumbre acerca de su diagnóstico, tener trato descortés con el paciente, etcétera. Este tipo de estrategias desmejoran el bienestar del paciente con el fin de incentivarlo a trasladarse a otra compañía. Además, genera que las firmas competidoras aumenten su stock de personas de alto riesgo, con lo cual la compensación que hace el fondo central es insuficiente dado que el ajuste de riesgo se hace desigual entre las compañías aseguradoras (Culyer y Newhouse, 2000). Las ganancias de la selección de riesgo dependen de dos factores esenciales. El primero son las variables que se tienen en cuenta al momento de escoger la prima de riesgo que el fondo central le paga al asegurador, y el segundo, es la habilidad de los aseguradores para predecir los costos de un paciente (Van de Ven y Van Vliet, 1995). En cuanto al primer factor, se dice que la unidad por capitación (o prima ajustada al riesgo) que se le paga a las compañías puede depender de diferentes factores observables, como el sexo, la edad, la ubicación geográfica, entre otros. Éstas son características que permiten hacer inferencias sobre el gasto potencial en salud del individuo. En el corto plazo se tienen en cuenta también los precios porque los aseguradores no son completamente responsables de este factor. Para evitar la selección de riesgo o por lo menos suavizar sus efectos, en la literatura de economía de la salud se recomienda enfocarse en tres puntos: 1) mejorar la fórmula determinante de unidad por capitación, 2) permitir que haya una libre escogencia de la compañía aseguradora, y 3) introducir mecanismos retrospectivos. En cuanto al primer punto, en la literatura se ha encontrado que la elección de los factores de riesgo es crucial porque puede generar que se facilite o se dificulte la selección de riesgos. El objetivo que se debe perseguir es elegir aquellas variables que expliquen de manera adecuada las varianza de los gastos individuales de los agentes, porque se quiere minimizar esta varianza. Las variables como sexo, región, ingreso, educación, edad, que son las primeras utilizadas, permiten explicar parte de la varianza individual pero son consideradas como no suficientemente predictivas de la varianza para eliminar los incentivos de las aseguradoras en salud para seleccionar los riesgos. Howland et al. (1987) y Lubitz (1987) encuentran que la utilización previa de servicios de salud y el nivel de los gastos en salud del año anterior, entre otras variables, aumentan de manera importante la parte explicativa de la varianza individual de los gastos en salud de los asegurados. Además, se ha encontrado que cuando se incluyen muchos factores de ajuste, la varianza explicada aumenta bastante, es decir, a medida que la unidad de pago por capitación está en función de más variables relevantes, es más difícil para los aseguradores seleccionar los riesgos. Cuando las predicciones de costos para ambos tipos de riesgos son buenas, el mercado de aseguramiento es más eficiente bajo el esquema de ajuste de riesgo. 16

18 Por otro lado, el sistema de ajuste de riesgo mejora la equidad, porque las aseguradoras reciben contribuciones más altas por los asegurados caracterizados por un alto riesgo, lo que les ayuda a cubrir una mayor parte del gasto potencial (Glazer y McGuire, 2000, 2002; Jack, 2006). El regulador enfrenta la siguiente disyuntiva: por un lado quiere dar los incentivos para que las aseguradoras tengan un manejo eficiente de los recursos al gestionar el riesgo en salud; por otro lado, quiere mitigar el problema de selección de riesgo. Además de la introducción de ajustes de riesgo, Van Barneveld et al. (2003) muestran que la introducción de pagos retrospectivos 7, es decir el uso de pagos mixtos, permite suavizar una gran parte de los problemas de selección de riesgo, aunque vaya en detrimento de la búsqueda de mayor eficiencia por parte de las aseguradoras. Las estrategias de selección de riesgo por parte de las aseguradoras pueden generar fenómenos de competencia desleal. En efecto, si algunas empresas aseguradoras seleccionan los riesgos y se benefician de asegurados con un riesgo menor que el promedio de la población, a pesar de no ser necesariamente las más eficientes del mercado, estas compañías pueden obtener ganancias mayores y en el mediano plazo sacar del mercado aseguradoras más eficientes pero que no practican estrategias de selección de riesgo. Además, si el marco normativo obliga a que al final toda la población consiga un seguro de salud, y que tales estrategias generen costos, si todas las empresas practican estrategias de selección de riesgo de manera similar, entonces se genera un escenario tipo dilema del prisionero. Más precisamente, cada aseguradora tiene como estrategia dominante seleccionar los riesgos, pero como todas usan esta estrategia, en la práctica esto no tiene efecto sobre el equilibrio del mercado, y se habrían podido ahorrar los gastos que genera Riesgo moral Los problemas de riesgo moral en los contratos de seguro de salud consisten en un aumento del riesgo (en comparación con una situación sin cobertura de salud) debido a la presencia de una cobertura contra las incertidumbres financieras generadas por el riesgo de salud. Este incremento del riesgo de contratar una enfermedad por parte de los asegurados puede surgir de diferentes maneras. Este incremento puede ocurrir ex ante, es decir antes de la declaración de una enfermedad, o ex post, una vez que el asegurado esté declarado como enfermo. 7 Se habla de pago retrospectivo cuando el regulador ha podido observar la ocurrencia de los riesgos de los afiliados de un asegurador y que realiza un pago que depende de estas ocurrencias. El pago es mixto cuando combina pagos prospectivos y retrospectivos. 17

19 Riesgo moral Ex Ante La problemática del riesgo moral ex ante es muy sencilla: el seguro desmotiva las acciones de prevención de los asegurados. Cuando los asegurados se benefician de un seguro completo, no perciben los costos y beneficios de sus acciones de prevención porque obtienen el mismo nivel de riqueza, sin importar lo que suceda. Además, como sus comportamientos en términos de prevención no pueden ser observados, los aseguradores no pueden fijar las primas en función de estos comportamientos, lo que hace que los asegurados no se beneficien de una reducción de sus primas por comportamientos positivos. Al final, la ineficiencia del riesgo moral ex ante se traduce en riesgos más frecuentes, y en consecuencia, en primas mayores. Shavell (1979) muestra que un contrato que contiene un deducible permite reducir las ineficiencias del riesgo moral ex ante. En efecto, el deducible permite a los asegurados internalizar parcialmente los beneficios de sus actos preventivos. Bardey y Lesur (2005) muestran, sin embargo, que introducir un deducible puede ser ineficiente en el caso del seguro de salud cuando los asegurados internalizan los beneficios de sus comportamientos de prevención a través del mejoramiento de su estado de salud. Como los asegurados ya tienen incentivos naturales, puede ser ineficiente añadir incentivos financieros a través un deducible. Los problemas de competencia causados por los comportamientos de riesgo moral ex ante surgen de las externalidades negativas que pueden traer consigo las coberturas complementarias. Considérese el caso de un deducible que sea óptimo para reducir estos comportamientos. Si los asegurados tienen la oportunidad de comprar un seguro de salud complementario para cubrirse contra el riesgo financiero generado por el deducible, entonces el seguro de salud complementario constituye una externalidad negativa sobre el agrupamiento del riesgo del primer seguro de salud. Esto podría evitarse si los aseguradores que intervienen en los distintos niveles hicieran esfuerzos de coordinación. Sin embargo, conseguir esta coordinación puede ser difícil y es probablemente por esto que no existe ningún resultado que haya mostrado que los mercados de seguros de salud puedan evitar estos problemas de coordinación entre los diferentes niveles de cobertura. En términos de política de la competencia, esto implica que a priori una regulación sobre los niveles de cobertura es necesaria en caso en que el regulador quiera implementar un deducible o un gasto de bolsillo no reembolsable. Riesgo moral Ex Post Los comportamientos de riesgo moral ex post aplicados a los contratos de seguros de salud implican un incremento de los gastos en salud debido a la cobertura de salud una vez que los asegurados contraen una enfermedad (Pauly, 1968). Este incremento de los gastos de los pacientes proviene sencillamente de una disminución de los precios pagados por los pacientes. De hecho, no se sabe 18

20 manejar el agrupamiento del riesgo de salud de otra manera que disminuyendo el precio de los cuidados de salud pagados por los pacientes. Como los tratamientos de salud entran en la categoría de bienes normales 8, se observa entonces un aumento de los gastos por parte de los asegurados según la generosidad de su cobertura. En la práctica, estos incrementos en los gastos de salud pueden tomar varias formas. Pueden ser causados por una falta de búsqueda de los médicos menos onerosos, el consumo de tratamientos más onerosos, etcétera (Bardey et al. 2003). Los mismos problemas de coordinación pueden ocurrir entre los diferentes niveles de cobertura que en el caso de los comportamientos de riesgo moral ex ante. Eso implica que si el regulador quiere imponer algún nivel de gastos de bolsillo a los pacientes para disminuir estos comportamientos de riesgo moral ex post, tiene que imponer una regulación para prohibir el reembolso integral de los gastos de salud de los pacientes. Por otro lado, existen interacciones entre estos aspectos de riesgo moral ex post y la concentración de los mercados de salud de manera general, y de los hospitales en particular. En efecto, el número limitado de compañías de seguros de salud y de prestadores de la misma puede formar en algunos casos un oligopolio bilateral. Un oligopolio en el mercado de los prestadores de salud genera, a priori, precios superiores a los costos marginales. Por lo tanto, se puede pensar que esta distorsión reduce la creada por los comportamientos de riesgo moral ex post. Sin embargo, Gaynor et al. (2000) muestran que no existe una compensación perfecta entre estas dos distorsiones. En términos de política de la competencia, este resultado implica que no se puede justificar un mayor poder de mercado en el mercado de los prestadores de salud para disminuir las ineficiencias que provienen de los comportamientos de riesgo moral de los asegurados. 8 En la teoría microeconómica tradicional se conoce como bienes normales aquellos cuya demanda aumenta cuando aumenta el ingreso del consumidor y disminuye cuando el ingreso disminuye. 19

21 4. ORGANIZACIÓN INDUSTRIAL DE LOS MERCADOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD DEL SGSSS EN COLOMBIA En esta sección se describe el funcionamiento de los mercados de aseguramiento en salud del régimen contributivo y subsidiado, de acuerdo con el marco normativo y la estructura del SGSSS. Así mismo se analiza la estructura de estos mercados, con base en las participaciones de mercado e índices de concentración. 4.1 Funcionamiento de los mercados de aseguramiento en salud en Colombia Los cambios en la normatividad derivados de la Ley 100 de 1993 promovieron entre otras, la creación de Entidades Promotoras de Salud (EPS) públicas y privadas, con lo que se configuró una oferta de carácter mixto que recompuso el mercado. Las EPS en general, se desempeñan como compañías aseguradoras que tienen como tarea la administración de los recursos y del riesgo (Ley 100 de 1993, Artículo 156). Las EPS se encargan de la afiliación y el registro de los usuarios, así como del recaudo de las cotizaciones, esto último por delegación del FOSYGA. En el mercado de aseguramiento en salud, los aseguradores 9, reciben una prima, denominada Unidad de Pago por Capitación (UPC), 10 a cambio de la garantía de prestación del Plan Obligatorio de servicios de Salud 11 (POS) a los afiliados, quienes actúan como tomadores del servicio de aseguramiento en salud y a su vez actúan como beneficiarios del mismo, adicionalmente cuentan con la facultad de incluir dentro de los servicios de aseguramiento a su núcleo familiar, quienes si 9 En la reglamentación vigente, las entidades encargadas de garantizar la prestación de los servicios de salud son denominadas Entidades Promotoras de Salud, EPS. Antes de entrar en vigencia la Ley 1122 de 2007 las entidades del régimen subsidiado se denominaban Administradoras del Régimen Subsidiado, ARS; en la actualidad todas se denominan EPS (art. 14, Ley 1122 de 2007 Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento. Las entidades que a la vigencia de la presente ley administran el régimen subsidiado se denominarán en adelante Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS). [ ] ). Corte Constitucional. Sentencia T 760 del 31 de julio de M.P. Dr. Manuel José Cepeda Espinosa. 10 La UPC es definida en el artículo 182 de la Ley 100 de 1993, como un valor per cápita [ ] que el Sistema General de Seguridad Social en Salud reconocerá a cada Entidad Promotora de Salud [ ] [y que] [S]e establecerá en función del perfil epidemiológico de la población relevante, de los riesgos cubiertos y de los costos de prestación del servicio en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería, y será definida por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud 10, de acuerdo con los estudios técnicos del Ministerio de Salud. 11 Según el artículo 162 de la Ley 100 de 1993 [e]ste Plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan. Adicionalmente, el POS fue reglamentado mediante la Resolución 5261 de 1994, que establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud (MAPIPOS). 20

22 bien no son tomadores del seguro de salud, por cuanto no son cotizantes, si se constituyen como asegurados y beneficiarios de los servicios de salud. Tanto los contenidos del POS como el valor y composición de la UPC (Pulido Álvarez, et al., 2008) son fijados por la Comisión de Regulación en Salud (CRES). Gracias al principio de solidaridad consagrado en la Ley 100, los usuarios de los servicios de salud tienen la posibilidad, de acceder a los mismos eligiendo libremente la EPS a la cual desean afiliarse (Ley 100 de 1993, Numeral 4, artículo 153), a través de la afiliación a alguno de los regímenes de aseguramiento para la prevención y gestión de los riesgos asociados a enfermedad general y la maternidad: i) para los trabajadores y sus familias el sistema denominado Régimen Contributivo 12 (RC); y ii) para la población sin capacidad de pago el sistema denominado Régimen Subsidiado (RS) 13. Los ingresos que perciben las EPS del régimen contributivo corresponden al número total de afiliados a la entidad multiplicado por el valor correspondiente a la UPC ajustada por el perfil epidemiológico. En el caso de las EPS del régimen subsidiado el número de afiliados se multiplica por una UPC constante que no se ajusta por perfil epidemiológico; en el cálculo de esta UPC se reconocen primas adicionales por ubicación geográfica. En el caso del régimen contributivo, las EPS reciben adicionalmente recursos del FOSYGA, por cuenta de la compensación interna del sistema. Con los ingresos mencionados, las EPS y EPS-S garantizan la prestación de los servicios contemplados dentro del Plan Obligatorio de Salud (POS) y Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado 14 (POS-S), formulados por la CRES 15. Para ello, las EPS (independientemente del 12 Al régimen contributivo se deben afiliar en calidad de cotizante, de acuerdo con las normas, los nacionales o extranjeros, residentes en Colombia, que tienen una vinculación laboral, los trabajadores independientes y los pensionados. La afiliación implica la obligación de pagar las cotizaciones mensuales las cuales se realizan sobre el salario del trabajador, teniendo como base mínima un salario mínimo legal mensual vigente y como tope, veinticinco salarios mínimos legales mensuales vigentes. Los servicios de salud son prestados a los afiliados a través de Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) contratadas por las EPS. 13 De conformidad con el artículo 157 de la Ley 100 de 1993 "todo colombiano participará en el servicio esencial de salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Unos lo harán en su condición de afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma temporal como participantes vinculados". 14 Según las disposiciones de la Corte Constitucional a través de la Sentencia 760 de 2008, el POS-S debe tener los mismos beneficios que los contemplados por el Plan de Beneficios del Régimen Contributivo POS. Uno de los esfuerzos para dar cumplimiento a las disposiciones de la Corte es el Acuerdo 003 de 2009 de la CRES que da inicio al proceso para igualar los beneficios entre regímenes. 15 Según el Acuerdo 19 de 2010 de la CRES, la UPC del régimen contributivo para 2011 quedó fijada en 505,627 pesos y la del subsidiado quedó fijada en 302,040 pesos; esto quiere decir que la UPC del régimen subsidiado equivale a 60% de la del contributivo. 21

23 régimen de salud) contratan a las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) quienes proveen la atención en salud. Las IPS pueden ser de naturaleza pública 16, privada o mixta. Por su parte, los usuarios demandantes del servicio de aseguramiento en salud corresponden a los cotizantes y beneficiarios del SGSSS, y los Comités de Participación Comunitaria COPACOS 17. Los cotizantes y beneficiarios del SGSSS se dividen en cuatro tipos de regímenes, según su tipo de afiliación: (1) contributivo, (2) subsidiado, (3) vinculado, y (4) los regímenes especiales. Al régimen contributivo pertenecen los trabajadores formales que cotizan 12,5% mensual de su salario base de cotización. En el caso de los empleados 4% es aportado por el empleado y 8,5% por el empleador, mientras que los independientes deben cotizar el 12,5% sobre el 40% de su salario base de cotización. El salario base de cotización no puede ser inferior a un salario mínimo mensual (Ley 100 de 1993, Artículo 157 y Ley 1122 de 2007, Artículo 10). El régimen subsidiado contempla a la población pobre y vulnerable sin capacidad de pago y para quienes la atención médica es de carácter gratuito o de muy bajo costo (Ley 100 de 1993, Artículo 211). Una diferencia sustancial entre los regímenes contributivo y subsidiado es que la cobertura que ofrece el primero a través de la EPS, aunque de carácter obligatorio, se materializa a través de una decisión individual: cada persona con capacidad de cotizar elige libremente la EPS a la cual desea afiliarse. En cambio en el régimen subsidiado esta decisión se encuentra mediada por un agente estatal (municipio) que subscribe un contrato explicito para la afiliación de su población pobre con una o varias entidades (Ley 100 de 1993, Artículo 216). Nótese que la centralización de esta decisión al nivel del agente estatal limita la posibilidad de elección individual que puede incentivar la competencia en calidad entre las EPS del régimen subsidiado, y en esa medida puede ir en detrimento de la competencia. Hay un mitigante a esta afirmación que debe, sin embargo, tenerse en cuenta, y es que en muchos municipios la oferta de servicios de salud está concentrada en un solo prestador público, y como las diferencias en la calidad del servicio se materializan más en este nivel que en el del aseguramiento, la elección individual tendría probablemente un efecto muy pequeño sobre la competencia entre las EPS. El sistema contempla pagos que se deben realizar al hacer uso de los servicios de salud incluidos en el POS, y esto es así para todos los afiliados, tanto del régimen subsidiado como del contributivo. Por un lado se encuentran las cuotas moderadoras que se cobran a los afiliados al régimen contributivo, y que tienen como propósito regular el uso de los servicios de salud. Por otro lado 16 Dentro de esta categoría se contemplan a las Empresas Sociales del Estados (ESE), creadas para la prestación de los servicios de salud de forma directa por la nación o por las entidades territoriales. 17 Corresponden a organizaciones comunales que participan de los subsidios de salud. 22

24 están los copagos que corresponden a una parte del valor del servicio demandado por el usuario. Este costo aplica a los dos regímenes y tiene como objetivo la financiación parcial del sistema. Los montos tanto de las cuotas como de los copagos se encuentran regulados por el Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS, que especifica el monto a pagar según el ingreso de individuo y el servicio prestado. Aun cuando el POS y el POS-S delimitan los beneficios, es posible acceder a servicios no contemplados en ellos bajo condiciones excepcionales. La autorización de esos servicios se gestiona a través de un Comité Técnico Científico CTC 18 conformado por un grupo interdisciplinario de médicos independientes a la EPS, cuya función es evaluar la pertinencia de la provisión del servicio no POS (Ley 1438 de 2011, Artículo 26). En caso que el CTC niegue la petición del usuario, este puede apelar a una acción de tutela donde el juez decide sobre la pertinencia de la prestación del servicio. Una vez autorizado y prestado el procedimiento, la EPS inicia un proceso de recobro de los gastos causados por este ante el FOSYGA para obtener un reembolso. En cuanto al régimen vinculado, la normatividad al respecto es escasa debido a que éste fue concebido en principio como un régimen de carácter transitorio, que a la fecha no debería existir. A este pertenecen los individuos sin capacidad de pago que no cuentan con afiliación al régimen subsidiado. Los vinculados se encuentran sujetos al pago de cuotas de recuperación, definidas como pagos que deben hacer por el uso de los servicios de salud siempre que no se encuentren dentro del POS-S. Aun cuando parece que los beneficios entre el régimen subsidiado y el vinculado son iguales, el acceso a salud para los vinculados es mucho más restrictivo, pues sólo se les presta atención en las ESE (Empresas Sociales del Estado) y las cuotas de recuperación, reguladas por el Decreto 2457 de 1995, son mayores a los copagos del régimen subsidiado. Los gastos derivados de la prestación de servicios de salud a las personas del régimen vinculado que son facturados por las ESE a los entes territoriales. Dentro del SGSSS se reconoce además la existencia de regímenes especiales, dentro de los cuales se encuentran los miembros de las Fuerzas Militares y la Policía, los Civiles del Ministerio de Defensa y la Policía, los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones del Magisterio y los servidores públicos de Ecopetrol. Además de los anteriores existen planes de carácter opcional, distintos al POS o a los planes ofrecidos por los regímenes especiales, como lo son los Planes Complementarios y de Medicina Prepagada, que representan tanto costos como beneficios adicionales para quienes se afilien a ellos. 18 De acuerdo con la Resolución 548 de 2010 del Ministerio de la Protección Social, el CTC está compuesto por un representante de la entidad administradora de planes de beneficios, un representante de las instituciones prestadoras de salud y un representante de los usuarios. 23

25 Ahora bien, con respecto a la evolución de la población asegurada según la modalidad de afiliación, se encuentra que al año 2010, el 48% de la población colombiana se encontraba afiliada al régimen subsidiado, el 41% al contributivo y aproximadamente 11% de la población no estaba asegurada; según proyecciones del Ministerio de la Protección Social en 2011 ese porcentaje habrá caído a 9.3%. Adicionalmente, el porcentaje de la población nacional cubierta por el SGSSS ha venido incrementándose sustancialmente, pasando de un 59% en el año 2000 a un 89% en el año El Gráfico 1 muestra la evolución de los afiliados según tipo de régimen entre 2000 y Gráfico 1. Evolución de la población asegurada, según tipo de afiliación 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 24% 27% 28% 28% 37% 43% 46% 49% 51% 47% 48% 30% 20% 10% 0% 35% 33% 32% 33% 35% 36% 38% 39% 39% 40% 41% Contributivo Subsidiado Fuente: elaboración propia. En razón a que existen marcadas diferencias entre los regímenes contributivo y subsidiado de aseguramiento en salud y a que los servicios no pertenecen al mismo mercado, se estudia a continuación la estructura de estos dos mercados de aseguramiento por separado. 4.2 Estructura de los mercados de aseguramiento en salud A efectos de establecer el grado de competencia en los mercados de aseguramiento del régimen contributivo y subsidiado se procedió a calcular los índices de concentración y participaciones de mercado de las EPS y EPS-S a nivel departamental y nacional, aunque el alcance de los mercados realmente es municipal, estas medidas ofrecen una aproximación útil en el presente análisis. 24

26 4.2.1 Mercado de aseguramiento en salud del Régimen Contributivo El Gráfico 2 muestra el número de EPS según los departamentos en los que estas reportan actividad. Lo que se observa es una varianza sustancial en el número de competidores activo en cada mercado geográfico, con los mayores niveles de competencia (a juzgar por el número de competidores) ubicados, como es de esperar, en los centros donde se concentra la mayor parte de la población (Gráfico 3) y de la actividad económica 19 (Gráfico 4). Gráfico 2. Número de EPS por departamento (2011) Fuente: elaboración propia a partir de datos de MSPS y BDUA. 19 Siendo excepcionales los casos de departamentos en los que el PIB per cápita resulta de una combinación de altas regalías y población relativamente pequeña, como Casanare o Arauca, donde los mercados de aseguramiento son más concentrados. 25

27 Gráfico 3. Población por departamento (2010, en miles de personas) Guainia Vaupes Vichada Amazonas San Andres Guaviare Arauca Casanare Putumayo Caqueta Chocó Quindio Sucre Guajira Meta Risaralda Cesar Caldas Huila Magdalena Boyaca Norte de Santander Cauca Tolima Cordoba Nariño Bolivar Santander Atlantico Cundinamarca Valle del Cauca Antioquia Bogotá Fuente: DANE. Gráfico 4: PIB per cápita por departamento como % del PIB per cápita promedio (2010) Casanare Arauca Bogotá Meta Santander San Andres Valle del Cauca Antioquia Boyaca Cundinamarca Bolivar Cesar Atlantico Vichada Risaralda Caldas Tolima Huila Quindio Guajira Norte de Santander Putumayo Cordoba Magdalena Cauca Caqueta Sucre Amazonas Nariño Guaviare Chocó Guainia Vaupes ,083 1,202 1,268 1,298 1,319 1,388 1,583 1,640 1,980 2,010 2,314 2, ,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 7,000 8, , ,066 Fuente: elaboración propia a partir de datos del DANE. 7,364 Thousands En los Gráficos 5 y 6 se encuentran los resultados de los índices de concentración de mercado HHI 20 y MK1 21, como se puede observar los indicadores a nivel departamental claramente 20 El índice Herfindahl-Hirschma -IHH se determina mediante la suma del cuadrado de las participaciones en I IHH ( s i ) las ventas en el mercado de todas las empresas de la industria. i 1 26 n 2 Siendo la participación

28 evidencian posiciones de dominio en los mercados de aseguramiento de salud, toda vez que 18 de los departamentos se encuentran altamente concentrados, otros 14 moderadamente concentrados y sólo el mercado de aseguramiento del régimen contributivo de la ciudad de Bogotá se encuentra desconcentrado. A su vez, en 13 de los departamentos la participación de mercado de la EPS con mayor número de afiliados es igual o mayor a 50%. Gráfico 5. HHI por departamento (2011) Fuente: elaboración propia a partir de datos de MSPS y BDUA. de la firma i en el mercado. Sobre la base de la experiencia internacional, se considerarán mercados desconcentrados aquellos que presentan un IHH de hasta puntos (mercados con casi 7 firmas de tamaño equivalente); mercados moderadamente concentrados aquellos que presentan un IHH de entre y puntos (con hasta 4 firmas de tamaño equivalente) y mercados altamente concentrados aquellos en los cuales el IHH supera los puntos (con 3 o 2 firmas de tamaño equivalente o monopólicos). 21 El índice MK1 corresponde a la participación de mercado de la EPS con mayor número de afiliados. 27

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