Fracturas de importancia en niños

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1 Fracturas de importancia en niños B. Trauma de miembro superior en niños. Fracturas de clavícula Corresponde al 10 a 15% de las fracturas en niños. Se puede presentar en el periodo neonatal secundario a trauma periparto. Se caracteriza por edema y dolor en el hombro, con dolor a la palpación en la clavícula. En el recién nacido se presenta disminución de la movilidad de la extremidad o pseudoparálisis Para el estudio de cualquier lesión en hombro están indicados los rayos X AP, axial de hombro y lateral de escápula del hombro comprometido. Clasificación Se clasifican según la localización de la fractura en fracturas del tercio interno, el tercio medio (que corresponde al 90%) y del tercio externo : En general el manejo es conservador con la colocación de un cabestrillo por 3 a 4 semanas según la edad del paciente. En niños existen muy pocas indicaciones de manejo quirúrgico en general solo se requiere en presencia de una fractura abierta o una lesión neurovascular. En el recién nacido se inmoviliza la extremidad contra el tórax del paciente y se considera que se presenta consolidación a los 8 a 10 días. En pacientes con fracturas con desplazamiento mayor a 2.5cm o localizadas en el tercio externo alrededor de la adolescencia es necesaria la evaluación por ortopedia para evaluar si es necesaria la realización de manejo quirúrgico Luxación de hombro Es muy rara en niños, se debe hacer el diagnostico diferencial con fractura de humero proximal, en general se presenta alrededor de la adolescencia el manejo es similar al del adulto (ver luxación de hombro en adultos) Humero proximal Corresponden al 0.45% de todas las fracturas en niños y al 4 al 7% de las fracturas epifisiarias. La epífisis proximal corresponde al 80% del crecimiento del humero, por lo tanto las fracturas a este nivel tienen un gran poder de remodelación.

2 Se caracteriza por edema y dolor en el hombro, con dolor a la palpación en el humero proximal. En el recién nacido se presenta disminución de la movilidad de la extremidad o pseudoparálisis. Para el estudio de cualquier lesión en hombro están indicados los rayos X AP, axial de hombro y lateral de escápula del lado comprometido. Clasificación Se clasifican según la clasificación de Salter y Harris de fracturas en niños (Ver capitulo de generalidades de fracturas en niños). Las tipo I ocurren con mayor frecuencia neonatos y en niños menores de 8 a 10 años, las tipo II en mayores de 10 años. El manejo es conservador con la colocación de un cabestrillo por 3 a 4 semanas según la edad del paciente. En niños menores de 12 años existen muy pocas indicaciones de manejo quirúrgico por la gran capacidad de remodelación en la tabla 1 se indican los parámetros de reducción aceptable según la edad del paciente. Solo se requiere manejo quirúrgico en presencia de una fractura abierta, una lesión neurovascular, pacientes con politrauma o pacientes con fracturas desplazadas. Fracturas de la diáfisis humeral Corresponden al 1 al 3% de todas las fracturas en niños. La presencia de esta lesión en menores de 3 años nos debe alertar a la presencia de maltrato infantil. Se caracteriza por dolor y deformidad en el brazo. En este tipo de fractura se debe evaluar la integridad del nervio radial, especialmente en las que comprometen el tercio distal de la diáfisis. Se debe ordenar rayos X AP y lateral de brazo comprometido. Clasificación Se clasifican como las fracturas diafisiarias, según la localización de la fractura y el trazo de la fractura (Ver sección de generalidades) En general el manejo es conservador mediante la aplicación de una pinza de azúcar (Férula en U), es importante recordar que al colocarla se debe realizar presión sobre la cara lateral del brazo con el fin de controlar la fuerza deformante del deltoides. Esta férula se deja inicialmente por 8 a 10 días, luego de debe realizar cambio de la misma cada 15

3 días, hasta completar 6 a 8 semanas de inmovilización. En la tabla 1 se indican los criterios de reducción adecuada según la edad. En caso de no lograr una reducción adecuada o la presencia de fractura abierta o lesión neurovascular esta indicada la remisión a ortopedia para definir el manejo a seguir. Luxación del codo Se da principalmente en adolescentes (13-14 años de edad) siendo excepcional en niños menores de 8 años. Estas lesiones constituyen alrededor del 5% de todas las lesiones de codo en pacientes esqueléticamente inmaduros. En caso de presentarse se debe realiza la reducción lo mas pronto posible ojalá en las primeras 24 horas del trauma. La maniobra de reducción y el manejo postreducción es igual al de los adultos. (Ver luxación de codo en adultos) Codo de «niñera» (pronación dolorosa) Es la lesión más frecuente del codo de los niños y, al mismo tiempo, una de las menos entendidas por la familia. La historia y el cuadro clínicos suelen ser casi constantes. Generalmente es un paciente menor de 5 años que tras una tracción brusca de la extremidad superior desde la mano, presenta un dolor agudo, con el codo flexionado e impotencia para movilizar el codo, el antebrazo y la mano. Es característico que a pesar de la incapacidad el paciente no presenta edema ni deformidad. Si la historia clínica y el examen físico indican la lesión no es necesario realizar rayos X. Solo estaría indicado en caso de sospechar la presencia de otra lesión asociada. La maniobra de reducción consiste primero se coloca un dedo en la cara lateral del codo a nivel de la cabeza del radio y luego se realiza flexión de codo y se va realizando extensión del codo a la vez que realiza supinación forzada en caso de no lograr reducción se hace pronación forzada del antebrazo en flexión, con frecuencia se sentirá un «clic» que se siente todavía mejor si se coloca el pulgar a nivel de la cabeza radial. Unos minutos tras la maniobra, y a veces inmediatamente, el niño comienza espontáneamente

4 a utilizar el brazo lesionado lo que nos indica que el problema está resuelto. Luego de la reducción no requiere inmovilización con férula, se indica un cabestrillo dos o tres días. Si luego de la reducción el paciente persiste con limitación para la movilidad esta indicado realizar estudios adicionales de codo o antebrazo para buscar otra causa. Supracondíleas humero Corresponden al 15% de las fracturas de los niños, siendo el 85% de las fracturas del codo. El pico de incidencia se encuentra entre los 5 y 7 años. Clínicamente se presenta deformidad y edema en codo. Es importante realizar un examen neurovascular completo principalmente de la del nervio radial y de la rama interósea mediano que pueden comprimirse en el foco de fractura, esta última se evalúa pidiendo al paciente que realice flexión de la falange distal del 1 y 2do dedo. Se solicita AP y lateral del codo comprometido. En las fracturas no desplazadas (Gartland I), en algunos casos solo se detectan las fracturas por signos indirectos de lesión como son la presencia del cojinete graso posterior y la perdida de la línea humeral anterior. Ver figura 7 y 8.

5 Clasificación En el caso de las fracturas supracondíleas del humero distal se clasifica si son en extensión (95% de las fracturas) o en flexión (5 % de las fracturas). El desplazamiento se clasifica según Gartland en: Tipo I Fractura no desplazada se pueden evidenciar de lesión ósea o signos indirectos de la misma, como es el signo del cojinete graso posterior. Tipo II Fractura unicortical que está desplazada. Una de las corticales esta comprometida y la otra forma una bisagra. Tipo III Se observa el compromiso de dos corticales. Luego de realizar una evaluación adecuada y descartar la presencia de síndrome compartimental se procede a colocar una férula braquiopalmar, se recomienda colocarla en 50 a 70 grados de flexión del codo en las fracturas grado I y II, en 20 a 30 grados de flexión de codos o extensión completa (si el paciente es incapaz de lograr flexión por dolor) en las fracturas grado III. En las fracturas grado I se coloca inmovilización con férula braquiopalmar por 3 a 4 semanas. Se indica remisión para manejo por especialista en las fracturas grado II o III. Es importante recordar que esta se debe realizar antes de 3 a 7 días de ocurrida la lesión ya que luego de esto no es posible lograr la reducción adecuada de la fractura. En las fracturas tipo II esta indicado el manejo quirúrgico si la línea humeral anterior no corta el

6 cóndilo lateral o si hay angulación en varo del humero distal, todas las fracturas tipo III son de manejo quirúrgico, en general el manejo consiste en una reducción cerrada y fijación con pines. Fractura cóndilo lateral Es la segunda lesión en frecuencia en el humero correspondiendo al 17% de lesiones a este nivel. Se da generalmente en niños de entre 4 y 10 años (pico máximo entre 5-6 años) Clínicamente se presenta deformidad y edema en codo. Es importante anotar que en este tipo de lesión el edema es localizado en la cara lateral del codo y no hay tanto edema posterior o medial. Se solicita rayos X AP y lateral del codo comprometido. En niños pequeños en algunos casos es observar la fractura y si el paciente presenta clínica compatible es importante solicitar unos rayos X del codo sano. En estos rayos X se debe evaluar si hay presencia de edema en la cara lateral del codo. Figura 9.

7 Clasificación Estas lesiones se clasificación según el grado de desplazamiento. En la clasificación de Jakob las tipo I la superficie articular esta intacta, en la tipo II hay una de la superficie articular y en las tipo III hay desplazamiento y rotación del fragmento. Como manejo inicial se indica la colocación de una férula braquiopalmar con el antebrazo en supinación. Por ser una fractura intrarticular se recomienda la evaluación por ortopedista la cual debe realizarse antes de los primeros 3 a 5 días de la lesión. La mayoría de estas lesiones son quirúrgicas por el riesgo de desplazamiento que genera incongruencias articulares y no unión del cóndilo lateral. El manejo consiste en un reducción anatómica de la articulación y una fijación con pines o tornillos según la edad del paciente y las características de la fractura. Fracturas de olecranon Son muy raras en los niños (1-2% del total de fracturas del codo). Se caracterizan por edema y dolor en la parte posterior del codo, con dolor a la palpación del olecranon. Además el paciente puede presenta imposibilidad para la extensión del codo en fracturas desplazadas. Se solicitan rayos X AP y lateral de codo comprometido. El núcleo de osificación secundaria del olecranon aparece solo hasta los 8 a 10 años de vida y luego de esta edad es más fácil evaluar la lesión a este nivel. En pacientes menores de 8 años ante la sospecha se fractura que no se visualice claramente en los rayos X se sugiere ordenar rayos X comparativos del lado sano. Es fundamental en las fracturas de olecranon evaluar que no se presente una luxación asociada de la cabeza de radio (luxofractura de Monteggia) para descartar esto se utiliza la línea radiocapitelar, en la cual una línea trazada por el eje de la cabeza de radio debe cortar el cóndilo lateral en cualquier proyección. Ver figura 10

8 Clasificación Se clasifican en fracturas extrarticulares completas e incompletas y fracturas intrarticulares. Como manejo inicial se indica la colocación de una férula braquiopalmar en 20 a 30 grados de flexión de codo, con el fin de relajar el mecanismo extensor del codo. En fracturas no desplazadas se deja inmovilización con férula por 4 a 6 semanas según la edad del paciente. En caso de observarse una fractura desplazada, fractura con compromiso intraarticular o luxación de la cabeza de radio debe realizarse una remisión a ortopedia para un manejo quirúrgico. Fracturas de la extremidad proximal del radio Estas fracturas, casi siempre fisarias o metafisarias, suponen alrededor del 5% de las fracturas en el codo de los niños. Su máxima frecuencia está entre los 9 y 12 años de edad. El paciente presenta dolor en cara externa del codo con mayor o menor inflamación e impotencia funcional sobre todo para la prono-supinación del antebrazo.

9 Se ordena rayos X AP y lateral del codo comprometido, en caso de dudas se sugiere ordenar rayos X del codo sano. En los rayos X se evalúa la angulación radio y se traza la línea de radiocapitelar para descartar luxación asociada. Figura 11. Clasificación Se basa en la magnitud del desplazamiento. Según O Brien se clasifican en tipo I con angulación menor de 30 grados, tipo II entre 30 y 60 grados y Tipo III mayor de 60 grados. Como manejo inicial se indica la colocación de una férula braquipalmar en supinación y 90 grados de flexión. En fracturas no desplazadas se deja inmovilización con férula por 4 semanas según la edad del paciente. Si se observa una angulación mayor de 30 grados o desplazamiento mayor de 5mm se debe remitir para manejo por ortopedia antes 3 a 5 días de acontecida la lesión. Fracturas de antebrazo Corresponden aproximadamente al 25% de todas las fracturas en los niños.

10 Se caracteriza por edema y deformidad en tercio medio de antebrazo, es importante evaluar en este tipo de lesiones el codo con el fin de descartar compromiso en este nivel. Se debe ordenar rayos X AP y lateral del antebrazo que incluya codo y la muñeca. Al evaluar los rayos X de una fractura de antebrazo es fundamental tener claro dos posibles lesiones estas son: -En caso de las fracturas de radio diafisiaria se debe evaluar el cubito distal con el fin de descartar una luxofractura de Galeazzi (Fractura de radio con luxación del cubito distal). -En caso de una fractura diafisiaria o metafisiaria proximal de cubito debe evaluarse siempre si en la radiografía es posible evaluar adecuadamente el codo con el fin de descartar luxofractura de Monteggia (Fractura de cubito con luxación de la cabeza de radio). Esto se evalúa mediante el trazo de la línea radiohumeral que consiste que una línea por la diáfisis del radio que pase por el centro de la cabeza radial corte por el centro el cóndilo lateral humeral en cualquier proyección de rayos X, en caso de no observarse esto se considera que la cabeza del radio se encuentra luxada. Ver figura 10 Clasificación Las fracturas de la diáfisis de cubito y radio se clasifican en: -Deformidad plástica: Es cuando se presenta una angulación sin fractura de ninguna de las corticales. Es importante anotar que en caso de ser una deformidad plástica del cubito es fundamental evaluar que no se presente luxación radiocubital proximal. Ver figura 10 -Fractura leño verde: Se presenta ruptura de una cortical con angulación de la otra. Ocurren generalmente en menores de 8 años. -Fractura completa: La cual se clasifica según el trazo de fractura y la localización de la lesión (ver sección de generalidades). Ocurren generalmente en menores de 8 años. Como manejo inicial se debe evaluar si hay deformidad clínica de la extremidad. En caso de no observarse deformidad clínica, se evalúan los rayos X en caso de observarse una fractura no desplazada el manejo consiste en la colocación de una férula braquiopalmar en desviación cubital de la muñeca por 8 a 10 días y luego se coloca un yeso circular o una férula braquipalmar hasta completar 5 a 7semanas de la fractura según la edad del paciente.

11 El manejo de las fracturas con deformidad clínicamente evidente se recomienda realizar una tracción manteniendo desviación cubital de la muñeca y luego de esto se inmoviliza con una férula braquipalmar en desviación cubital. En las fracturas de antebrazo la angulación depende de la edad del paciente y de la localización de la fractura, en la tabla 1 se dan los criterios de reducción adecuada, es importante tenerlos en cuenta pues la deformidad residual puede comprometer la pronosupinación. En las fracturas desplazadas o en las luxofracturas de antebrazo se considera que siempre se debe realizar evaluación por ortopedista la cual se debe realizar antes de 5 a 7 días del trauma. El manejo por ortopedia depende del tipo de lesión que presente el paciente así: -Deformidad plástica: Como se anoto anteriormente en caso de deformidad plástica del cubito es fundamental evaluar la cabeza de radio para descartar la luxación radiocubital proximal. El manejo de la deformidad plástica consiste en realizar una presión sostenida en el vértice de la lesión durante 3 a 5 minutos. Por ser un procedimiento doloroso se considera que debe realizarse bajo anestesia general. -Fractura en leño verde: Se recomienda fracturar la cortical contralateral o corregir la deformidad rotacional y luego inmovilizar con férula braquiopalmar. En caso de que luego de la reducción se observe que la fractura es inestable se indica manejo quirúrgico similar a las fracturas completas. -Fracturas completas: Depende de la edad del paciente, el desplazamiento y la inestabilidad de la fractura. Se acepta que pacientes con fracturas estables menores de 8 años son susceptibles de manejo con reducción cerrada bajo anestesia y yeso, los pacientes mayores o con fracturas inestables independiente de la edad requieren manejo quirúrgico, el cual se realiza con fijación interna con clavos endomedulares flexibles o placas. -Luxofractura de Monteggia: El tratamiento consiste en realizar una reducción y estabilización de la fractura del cubito (por métodos abiertos o cerrados) y una reducción de la articulación radiocubital proximal. -Luxofractura de Galeazzi: El tratamiento consiste en realizar una reducción de la fractura del radio (por métodos abiertos o cerrados) y una reducción de la articulación radiocubital distal.

12 Fractura distal de radio Es la fractura mas frecuente en todos los grupos de edad, y generalmente se produce por caída de altura con mano en extensión o flexión. El 75% de las fracturas del antebrazo se localizan en su tercio distal, siendo el radio el hueso más frecuentemente afectado. Estas fracturas pueden presentarse aisladas o asociadas a otras como son las supracondíleas de codo o escafoides. Es importante realizar un examen neurovascular completo principalmente del nervio mediano que puede comprimirse en el foco de fractura. : En los rayos X iniciales AP y lateral de antebrazo comprometido que incluya muñeca. Clasificación Las fracturas de metáfisis distal del radio se clasifican en: -Fractura en rodete («Torus fracture»): Es una fractura metafisiaria de radio distal sin compromiso de la fisis ni la articulación en la que se observa una irregularidad de la cortical pero no se observa angulación ni desplazamiento. - Fractura completa: dan lugar a deformidades y edema en radio distal y las completamente desplazadas generan imagen en dorso de tenedor con cabalgamiento y rotación de los fragmentos. -Fractura de la fisis distal del radio. Se clasifican según la Salter y Harris. (Ver sección de generalidades) Como manejo inicial se indica la colocación de una férula braquiopalmar. En fracturas no desplazadas o con angulación menor de 10 grados se indica la inmovilización con férula por 8 a 10 días y luego se cambia la inmovilización por férula braquiopalmar o yeso hasta completar 4 a 5 semanas según la edad del paciente. En caso de fracturas desplazadas no cabalgadas se recomienda la reducción de la fractura previa sedación, anestesia general o bloqueo anestésico, lo cual se realiza mediante una tracción longitudinal llevando la muñeca en desviación cubital e inmovilizando la extremidad con una férula braquiopalmar. Si el paciente presenta una cabalgada es necesario aumentar la deformidad y de la fractura para poder lograr la

13 reducción. En caso de no lograr una reducción adecuada o no conocer la técnica se recomienda el manejo inicial y luego la remisión al especialista que debe hacerse en los primeros 3 a 5 días luego del trauma pues luego de esto es muy difícil lograr una reducción adecuada. Es importante tener claro que este segmento anatómico presenta una gran capacidad de remodelación por lo que es fundamental considerar la edad del paciente y la dirección de la angulación en el momento de evaluar la reducción pues en pacientes con 2 años de crecimiento óseo remanente pues tolerar deformidades hasta de 20 grados. Por lo anterior el manejo quirúrgico solo esta indicado en fracturas inestables, fracturas abiertas, fracturas con compromiso intraarticular o con signos de lesión neurovascular. Fracturas de metacarpianos, falanges y dedos Tienen dos picos de incidencia el primero en menores de 3 años en el cual predominan las lesiones de punta de dedo por aplastamiento y el segundo en paciente mayores de 10 años en el cual predominan las lesiones en el 1 y 2 dedo. En pacientes con lesiones de punta de dedo por aplastamiento se caracteriza por edema y deformidad en la falange distal, en estos pacientes es fundamental evaluar la lesión de tejidos blandos, la uña y el lecho ungeal. En paciente con compromiso a otro nivel se caracterizan por edema y deformidad en el segmento afectado, se debe evaluar si el paciente presenta rotación de los dedos esto se evalúa pidiendo al paciente que realice flexión de los dedos y la punta del dedo debe apuntar hacia el escafoides. Clasificación Según la localización de las lesiones se clasifican en fracturas diafisiarias, fracturas metafisiarias o fracturas fisiarias. Se ordenan rayos X AP y oblicua de la mano comprometida. Como manejo inicial en fracturas de 2º a 5º dedo se indica la colocación de una férula antebraquiodigital en la cual se deje la muñeca en 20 a 30 grados de extensión de

14 muñeca, la metacarpofalángica en 90 grados de flexión y la interfalángica proximal y distal en extensión, la inmovilización debe incluir el dedo afectado y el dedo vecino. En niños menores de 10 a 12 años en general no se indica la inmovilización con el dedo vecino ( Buddy Tapping ), por la dificultad de cumplir el tiempo de inmovilización. En el primer dedo se indica una férula de pulgar en la cual se deje el primer dedo en oposición de 30 a 40 grados. En fracturas no desplazadas se indica la inmovilización por 14 a 21 días según la edad del niño. En caso de las lesiones de punta de dedo es fundamental recordar algunos principios para su manejo: -En caso de presentarse una lesión abierta el manejo debe realizarse como una fractura abierta. -Tratar de conservar la uña pues en fracturas de falange distal se comporta como férula biológica. -Si se observa un hematoma subungueal se debe realizar un drenaje del mismo. -Si se observa compromiso del lecho ungueal se debe remitir lo mas pronto posible para realizar reparación quirúrgica. En el caso de fracturas desplazadas se indica el realizar una realineación del dedo afectado mediante tracción longitudinal, luego realizar inmovilización y control de rayos X en caso de observar desplazamiento (Ver tabla1) o fractura con compromiso articular se indica la remisión para manejo por ortopedia antes de 3 a 5 días.

15 Localización Edad Máximo tolerable Humero proximal 5años 5-12 años 12 años 70 Angulación Angulación 40 Angulación 50% aposición Humero diafisiario Varo 30 Antecurvatum 20 Acortamiento 2cm Supracondilea humero Extensión No tolera angulación Cabeza de radio 30 Angulación Radio y cubito diafisiario proximal Radio y cubito diafisiario medio y distal 8 años 8 años 8 años 8 años Translación 3mm Angulación 10 Malrotacion 30 Desplazamiento 100% Angulación 0 Malrotación 30 Desplazamiento 100% Angulación 20 Malrotación 30 Desplazamiento 100% Angulación 10 Malrotación 30 Desplazamiento 100% Metacarpiano cuello Metacarpiano diafisis Falanges 10 años 10 años Dorsal o volar 35 2do 15 Angulación 3ro 20 Angulación 4to 30 Angulación 5to 40 Angulación en cualquier dirección en cualquier dirección Tabla 1 Criterios de reducción tolerable de las fracturas de miembro superior Trauma cervical En niños el 0.2% de las fracturas se localizan en la columna cervical, el compromiso es diferente según el grupo de edad en los menores de 8 años hay compromiso cervical alto y en los mayores es similar al del adulto. Es importante anotar que los niños por la diferencia en características fisiológicas y anatómicas pueden presentar un cuadro que se ha denominado SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiological Abnormalities), este se caracteriza por la presencia de signos y síntomas de lesión neurológica con rayos X reportados como normales.

16 Se sospecha en todo paciente que presente luego de un trauma dolor, limitación para la movilidad de la columna cervical, torticullis y además en todo paciente inconsciente o con déficit neurológico. También se debe sospechar en pacientes que refieran debilidad muscular o alteración de la sensibilidad de las extremidades. Dentro del examen neurológico es fundamental la evaluación de los reflejos pues ante un paciente inconsciente o consiente con trauma cervical que presente clonus, hiperreflexia o Babinski se debe descartar la presencia de lesión neurológica tipo SCIWORA. Inicialmente se solicitan rayos X AP y lateral de columna cervical, en caso de persistir síntomas se indica TAC para aclarar el diagnostico. En los casos en los que se observa déficit neurológico y no hay hallazgos radiológicos esta indicado solicitar una resonancia magnética nuclear para descartar una lesión medular. Ante la sospecha de trauma cervical es necesario inmovilizar el paciente para su remisión, es importante recordar que el niño menor de 8 años la cabeza es proporcionalmente mas grande que el cuerpo, por lo que al momento de realizar el transporte se debe evaluar que la cabeza no quede en flexión al colocarla en la camilla, en caso de ser así se recomienda colocar una sabana a nivel de los hombros con el fin de elevar el tórax y así evitar la flexión de la columna cervical. Es importante recordar que cualquier paciente menor de 18 años que persista con dolor en columna cervical a la movilización pasiva o activa, se debe considerar que presenta alguna lesión que requiere manejo, por lo que se recomienda inmovilizar con collar cervical y remitir para evaluación por ortopedia.

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