5. TOTAL AYUDA SOLICITADA AYUDA (4) INCREMENTO DEL 10% (5) AYUDA TOTAL (4) Equivalente al 50% de los costes laborales totales, incluida la cotización

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1 SOLICITUD DE AYUDA POR ASISTENCIA TÉCNICA PARA LA CONTRATACIÓN DE EXPERTOS TÉCNICOS DE ALTA CUALIFICACIÓN Programa de I+E Orden de 21 de enero de 2004 (BOJA nº 22, de 3 de febrero de 2004) 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL/LA REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD SOLICITANTE NOMBRE Y APELLIDOS EN CALIDAD DE (1) LOCALIDAD C. POSTAL PROVINCIA TELÉFONO / FAX (1) Representación que ostenta. 2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA BENEFICIARIA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL N.I.F. / C.I.F. LOCALIDAD C. POSTAL PROVINCIA TELÉFONO /FAX FORMA JURÍDICA FECHA DE CONSTITUCIÓN (2) MODELO CENSAL 036 RÉGIMEN DE LA SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE (3) Nº REGISTRO COMO I+E ACTIVIDAD ECONÓMICA Código CNAE EMPRESA CON DERECHO A INCREMENTO DEL 10% DE LA AYUDA (A CUMPLMENTAR POR EL S.A.E.) SÍ (2) Recoger la fecha de inscripción en el Registro de Cooperativas. (3) En caso de trabajadores/as por cuenta ajena o autónomos/as. 3. DATOS BANCARIOS DONDE, EN SU CASO, RECIBIR LA TRANSFERENCIA DE LA AYUDA TITULAR DE LA CUENTA Nº DE CUENTA (20 DÍGITOS) NO ENTIDAD BANCARIA SUCURSAL 4. SOLICITUD DE AYUDA POR ASISTENCIA TÉCNICA CATEGORÍA PROFESIONAL DEL/LA TRABAJADOR/A Nº DE MESES SUBVENCIONALBES (Máximo 12 meses) COSTES LABORALES TOTALES (INCLUIDA S.S.) COSTES LABORALES TOTALES 1 Ayuda a la contratación de expertos (Empresas I + E)

2 5. TOTAL AYUDA SOLICITADA AYUDA (4) INCREMENTO DEL 10% (5) AYUDA TOTAL (4) Equivalente al 50% de los costes laborales totales, incluida la cotización a la Seguridad Social correspondiente a un año, con el límite establecido en el art c) de la Orden de 21 de enero de (5) Si la actividad productiva principal de la empresa se incluye en alguno de los ámbitos establecidos en el art e) de la Orden de 21 de enero. 6. DOCUMENTACION ADJUNTA. Por duplicado ejemplar (Original y/o copia para su cotejo) Fotocopia compulsada del C.I.F. de la entidad Fotocopia compulsada del del/la representante Certificación acreditativa del poder de actuación del/la representante Certificación bancaria de titularidad y número de cuenta Certificado acreditativo de que el solicitante se encuentra al corriente de sus obligaciones frente a la Seguridad Social Certificado acreditativo de que el solicitante no es deudor en periodo ejecutivo de cualquier otro ingreso de Derecho Público Copia de la escritura de constitución Fotocopia compulsada del alta en el modelo censal 036 de la Agencia Estatal de Administración Tributaria y/o alta en el Régimen de Seguridad Social correspondiente (en caso de trabajadores por cuenta propia o autónomos) Acreditación de la necesidad de las contrataciones 7. SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA El solicitante DECLARA bajo su responsabilidad que: 1. Conoce las condiciones establecidas para la ejecución de las acciones establecidas en al Orden reseñada y se compromete a su cumplimiento 2. La entidad que representa no se encuentra incursa en ninguna de las prohibiciones para ser beneficiaria de conformidad con lo establecido en el art. 3.3 de la Orden de 21 de enero de 2004, en relación con el art. 13 de la Ley 38/2003 de 17 de noviembre, General de Subvenciones 3. No ha recibido ni solicitado para la misma actividad ninguna ayuda procedente de otras Administraciones o entes públicos o privados, nacionales o internacionales Ha recibido o tiene solicitadas para la misma actividad las siguientes subvenciones: Organismo Programa Fecha solicitud o concesión Importe solicitado o concedido 4. No tiene deudas en periodo ejecutivo de cualquier otro ingreso de Derecho Público de la Comunidad Autónoma de Andalucía, de conformidad con lo establecido en el art de la Ley 3/2004, de 28 de diciembre, de Medidas Tributarias, Administrativas y Financieras. SOLICITA sea concedida la ayuda interesada. En a de de 200_ Firma del solicitante o representante legal SR./A. DIRECTOR/A PROVINCIAL DEL SERVICIO ANDALUZ DE EMPLEO A los efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y demás normativa de desarrollo, la presentación de la solicitud de subvención implica la aceptación de la cesión de los datos personales contenidos en la misma, así como de los relativos a la subvención, a efectos de estadísticas, evaluación y seguimiento de la ayuda que se realice a favor de otras Administraciones Públicas, entes públicos o privados, nacionales o internacionales. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica y conforme al procedimiento reglamentariamente establecido, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación de datos. 2 Ayuda a la contratación de expertos (Empresas I + E)

3 FONDO SOCIAL EUROPEO SOLICITUD DE AYUDA FINANCIERA Programa de I+E Orden de 21 de enero de 2004 (BOJA nº 22, de 3 de febrero de 2004), modificada por la Orden de 22 de noviembre de 2004 (BOJA nº 232, de 26 de noviembre de 2004) y por la Orden de 9 de noviembre de 2005 (BOJA nº 222, de 14 de noviembre de 2005) 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD SOLICITANTE NOMBRE Y APELLIDOS EN CALIDAD DE (1) LOCALIDAD C. POSTAL PROVINCIA TELÉFONO / FAX (1) Representación que ostenta 2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA BENEFICIARIA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL N.I.F. / C.I.F. LOCALIDAD C. POSTAL PROVINCIA TELEFONO /FAX FORMA JURIDICA FECHA DE CONSTITUCIÓN (2) MODELO CENSAL 036 RÉGIMEN DE LA SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE (3) Nº REGISTRO COMO I+E ACTIVIDAD ECONÖMICA Código CNAE EMPRESA CON DERECHO A INCREMENTO DEL 10% DE LA AYUDA (A CUMPLIMENTAR POR LA ADMINISTRACIÓN) SÍ NO (2) Recoger, en el caso de sociedades, la fecha de inscripción en el Registro Mercantil o de Cooperativas. (3) En caso de trabajadores/as autónomos/as 3. DATOS BANCARIOS DONDE, EN SU CASO, RECIBIR LA TRANSFERENCIA DE LA AYUDA TITULAR DE LA CUENTA Nº DE CUENTA (20 DÍGITOS) ENTIDAD BANCARIA SUCURSAL 4. DATOS DEL PRÉSTAMO QUE SE SOLICITA (4) ENTIDAD FINANCIERA ELEGIDA SUCURSAL IMPORTE DEL PRÉSTAMO SOLICITADO (4) Es imprescindible indicar la Entidad Financiera a la que se ha solicitado el préstamo, la Sucursal y el importe del préstamo. 1 Ayuda financiera (Empresas I +E)

4 FONDO SOCIAL EUROPEO 5. PUESTOS DE TRABAJO PREVISTOS (Mediante contratación indefinida) Nº DE CONTRATOS PREVISTOS 6. TOTAL AYUDA SOLICITADA AYUDA (5) INCREMENTO DEL 10% (6) SÍ AYUDA TOTAL (7) NO (5) A rellenar por la Administración. Importe equivalente a la reducción de hasta tres puntos de interés del préstamo con el límite establecido en el art a) de la Orden de 21 de enero de (6) Si la actividad productiva principal de la empresa se incluye en alguno de los ámbitos establecidos en el art e) de la Orden de 21 de enero de (7) A rellenar por la Administración. Suma de la ayuda (5) y el incremento (6), en su caso. 7. DOCUMENTACION ADJUNTA. Por duplicado ejemplar (Original y/o copia para su cotejo) (8) Fotocopia compulsada del C.I.F. de la entidad. Fotocopia compulsada del del/la representante. Certificación acreditativa del poder de actuación del/la representante. Certificación bancaria de titularidad y número de cuenta. Certificado acreditativo de que el solicitante se encuentra al corriente de sus obligaciones frente a la Seguridad Social. Certificado acreditativo de que el solicitante no es deudor en periodo ejecutivo de cualquier otro ingreso de Derecho Público. Memoria descriptiva del proyecto para el cual se solicita la financiación. Facturas pro forma y/o presupuesto justificativo de la inversión relacionada con el proyecto para el que se solicita la ayuda. Copia de la escritura de constitución y sus modificaciones, estatutos (en caso de sociedades). Copia compulsada del alta en el modelo censal 036 de la Agencia Estatal de Administración Tributaria y /o alta en el Régimen de Seguridad Social correspondiente (en caso de trabajadores/as por cuenta propia o autónomos/as). Declaración del número de contratos indefinidos previstos. (8) Documentación exigida conforme al dispuesto en el Convenio de Colaboración entre la Junta de Andalucía y diversas Entidades Financieras que operan en Andalucía, aprobado por Acuerdo del Consejo de Gobierno de 29 de marzo de 2005 (BOJA núm. 74, de 18 de abril de 2005), o aquel que le sustituya. 2 Ayuda financiera (Empresas I +E)

5 FONDO SOCIAL EUROPEO 8. SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA El solicitante DECLARA bajo su responsabilidad que: 1. Conoce las condiciones establecidas para la ejecución de las acciones establecidas en al Orden reseñada y se compromete a su cumplimiento 2. La entidad que representa no se encuentra incursa en ninguna de las prohibiciones para ser beneficiaria de conformidad con lo establecido en el art. 3.3 de la Orden de 21 de enero de 2004, en relación con el art. 13 de la Ley 38/2003 de 17 de noviembre, General de Subvenciones 3. No ha recibido ni solicitado para la misma actividad ninguna ayuda procedente de otras Administraciones o entes públicos o privados, nacionales o internacionales Ha recibido o tiene solicitadas para la misma actividad las siguientes subvenciones: Organismo Programa Fecha solicitud o concesión Importe solicitado o concedido 4. No tiene deudas en periodo ejecutivo de cualquier otro ingreso de Derecho Público de la Comunidad Autónoma de Andalucía, de conformidad con lo establecido en el art de la Ley 3/2004, de 28 de diciembre, de Medidas Tributarias, Administrativas y Financieras. SOLICITA sea concedida la ayuda interesada. En a de de 200_ Firma del solicitante o representante legal SR./A. GERENTE DE LA AGENCIA DE INNOVACIÓN Y DESARROLLO DE ANDALUCIA A efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y demás normativa de desarrollo, la presentación de la solicitud de subvención implica la aceptación de la cesión de los datos personales contenidos en la misma, así como de los relativos a la subvención, a efectos de estadística, evaluación y seguimiento de la ayuda que se realice a favor de otras Administraciones Públicas, entes públicos o privados, nacionales o internacionales. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica y conforme al procedimiento reglamentariamente establecido, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación de datos 3 Ayuda financiera (Empresas I +E)

6 SOLICITUD DE AYUDA A LA FUNCIÓN GERENCIAL Programa de I+E Orden de 21 de enero de 2004 (BOJA nº 22, de 3 de febrero de 2004) 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD SOLICITANTE NOMBRE Y APELLIDOS EN CALIDAD DE (1) LOCALIDAD C. POSTAL PROVINCIA TELÉFONO / FAX (1) Representación que ostenta 2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA BENEFICIARIA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL N.I.F. O C.I.F. LOCALIDAD C. POSTAL PROVINCIA TELEFONO /FAX FORMA JURIDICA FECHA DE CONSTITUCIÓN (2) MODELO CENSAL 036 REGIMEN DE LA SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE (3) Nº REGISTRO COMO I+E ACTIVIDAD ECONOMICA Código CNAE EMPRESA CON DERECHO A INCREMENTO DEL 10% DE LA AYUDA (A CUMPLIMENTAR POR EL S.A.E.) SI NO (2) Recoger, en el caso de sociedades, la fecha de inscripción en el Registro Mercantil o de Cooperativas. (3) En caso de trabajadores por cuenta propia o autónomos. 3. DATOS BANCARIOS DONDE, EN SU CASO, RECIBIR LA TRANSFERENCIA DE LA AYUDA TITULAR DE LA CUENTA Nº DE CUENTA (20 DÍGITOS) ENTIDAD BANCARIA Y CLAVE SUCURSAL Y CLAVE 4. DATOS DE LA AYUDA SOLICITADA MODALIDAD DE APOYO SOLICITADA DURACIÓN O FECHA DE DESARROLLO COSTE AYUDA POR TUTORÍA AYUDA POR FORMACIÓN AYUDA PARA LA REALIZACIÓN DE ESTUDIOS E INFORMES COSTE TOTAL DE LOS SERVICIOS RECIBIDOS 5. DATOS DE LA EMPRESA QUE PRESTA EL APOYO A LA FUNCIÓN GERENCIAL NOMBRE O RAZON SOCIAL N.I.F. / C.I.F. LOCALIDAD Y PROVINCIA C. POSTAL 6. DOCUMENTACION ADJUNTA Por duplicado ejemplar (Original y/o copia para su cotejo) Fotocopia compulsada del C.I.F. de la entidad Fotocopia compulsada del representante legal 1 Ayuda a la función gerencial (Empresas I + E)

7 Certificación acreditativa del poder de actuación del representante Certificación bancaria de titularidad y número de cuenta Certificado acreditativo de que el solicitante se encuentra al corriente de sus obligaciones frente a la Seguridad Social Certificado acreditativo de que el solicitante no es deudor en periodo ejecutivo de cualquier otro ingreso de Derecho Público Copia de la escritura de constitución (en caso de sociedades) Alta en el modelo censal 036 de la Agencia Estatal de Administración Tributaria y /o alta en el Régimen de Seguridad Social correspondiente (en caso de trabajadores por cuenta propia o autónomos) Coste y justificación de la medida de apoyo solicitada Acreditación de la solvencia profesional de la empresa que presta el apoyo a la función gerencial, propuesta y calendario a desarrollar 7. TOTAL AYUDA SOLICITADA AYUDA (4) INCREMENTO DEL 10% (5) AYUDA TOTAL (4) El 75% del coste de los servicios recibidos con el límite establecido en el art b) de la Orden. (5) Si la actividad productiva principal de la empresa se incluye en alguno de los ámbitos establecidos en el art e) de la Orden. 8. SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA El solicitante DECLARA bajo su responsabilidad que: 1. Conoce las condiciones establecidas para la ejecución de las acciones establecidas en al Orden reseñada y se compromete a su cumplimiento 2. La entidad que representa no se encuentra incursa en ninguna de las prohibiciones para ser beneficiaria de conformidad con lo establecido en el art. 3.3 de la Orden de 21 de enero de 2004, en relación con el art. 13 de la Ley 38/2003 de 17 de noviembre, General de Subvenciones 3. No ha recibido ni solicitado para la misma actividad ninguna ayuda procedente de otras Administraciones o entes públicos o privados, nacionales o internacionales. Ha recibido o tiene solicitadas para la misma actividad las siguientes subvenciones: Organismo Programa Fecha solicitud o concesión Importe solicitado o concedido 4. No tiene deudas en periodo ejecutivo de cualquier otro ingreso de Derecho Público de la Comunidad Autónoma de Andalucía, de conformidad con lo establecido en el art de la Ley 3/2004, de 28 de diciembre, de Medidas Tributarias, Administrativas y Financieras. SOLICITA sea concedida la ayuda interesada. En a de de 200_ Firma del solicitante o representante legal SR./A. DIRECTOR/A PROVINCIAL DEL SERVICIO ANDALUZ DE EMPLEO A los efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y demás normativa de desarrollo, la presentación de la solicitud de subvención implica la aceptación de la cesión de los datos personales contenidos en la misma, así como de los relativos a la subvención, a efectos de estadísticas, evaluación y seguimiento de la ayuda que se realice a favor de otras Administraciones Públicas, entes públicos o privados, nacionales o internacionales. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica y conforme al procedimiento reglamentariamente establecido, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación de datos. 2 Ayuda a la función gerencial (Empresas I + E)

8 FONDO SOCIAL EUROPEO SOLICITUD DE AYUDA POR CONTRATACIÓN INDEFINIDA Programa de I+E Orden de 21 de enero de 2004 (BOJA nº 22, de 3 de febrero de 2004) 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL/LA REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD SOLICITANTE NOMBRE Y APELLIDOS EN CALIDAD DE (1) LOCALIDAD C. POSTAL PROVINCIA TELÉFONO / FAX (1) Representación que ostenta. 2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA BENEFICIARIA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL N.I.F. / C.I.F. LOCALIDAD C. POSTAL PROVINCIA TELÉFONO /FAX FORMA JURÍDICA FECHA DE CONSTITUCIÓN (2) MODELO CENSAL 036 RÉGIMEN DE LA SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE (3) Nº REGISTRO COMO I+E ACTIVIDAD ECONÓMICA Código CNAE EMPRESA CON DERECHO A INCREMENTO DEL 10% DE LA AYUDA (A CUMPLMENTAR POR EL S.A.E.) SÍ NO (2) Recoger, en el caso de sociedades, la fecha de inscripción en el Registro Mercantil. (3) En caso de trabajadores/as por cuenta ajena o autónomos/as. 3. DATOS BANCARIOS DONDE, EN SU CASO, RECIBIR LA TRANSFERENCIA DE LA AYUDA TITULAR DE LA CUENTA Nº DE CUENTA (20 DÍGITOS) ENTIDAD BANCARIA SUCURSAL 4. SOLICITUD DE AYUDA POR CONTRATACIÓN INDEFINIDA CONTRATACIONES Nº CONTRATOS AYUDA (4) CONTRATACIONES INDEFINIDAS A JORNADA COMPLETA CONTRATACIONES INDEFINIDAS A JORNADA PARCIAL TRANSOFORMACIONES DE CONTRATOS DE JORNADA PARCIAL A TIEMPO COMPLETO AYUDA SOLICITADA POR CONTRATACIÓN INDEFINIDA (4) Cuantía de la ayuda conforme a lo dispuesto en el art d) de la Orden de 21 de enero de 2004, modificada por la Orden de 22 de noviembre de Ayuda contratación indefinida (Empresas I + E)

9 FONDO SOCIAL EUROPEO 5. TOTAL AYUDA SOLICITADA AYUDA POR CONTRATACIÓN INDEFINIDA INCREMENTO DEL 10% (5) AYUDA TOTAL (5) Si la actividad productiva principal de la empresa se incluye en alguno de los ámbitos establecidos en el art e) de la Orden de 21 de enero de DOCUMENTACION ADJUNTA. Por duplicado ejemplar (Original y/o copia para su cotejo) Fotocopia compulsada del C.I.F. de la entidad Fotocopia compulsada del del/la representante Certificación acreditativa del poder de actuación del/la representante Certificación bancaria de titularidad y número de cuenta Certificado acreditativo de que el solicitante se encuentra al corriente de sus obligaciones frente a la Seguridad Social Certificado acreditativo de que el solicitante no es deudor en periodo ejecutivo de cualquier otro ingreso de Derecho Público Copia de la escritura de constitución (en caso de sociedades) Fotocopia compulsada del alta en el modelo censal 036 de la Agencia Estatal de Administración Tributaria y /o alta en el Régimen de Seguridad Social correspondiente (en caso de trabajadores/as por cuenta propia o autónomos/as) Comunicación del contrato de trabajo a través de la aplicación contrat@ y fotocopia compulsada del alta en el Régimen de la Seguridad Social correspondiente (en caso de trabajadores/as por cuenta ajena) 7. SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA El solicitante DECLARA bajo su responsabilidad que: 1. Conoce las condiciones establecidas para la ejecución de las acciones establecidas en al Orden reseñada y se compromete a su cumplimiento 2. La entidad que representa no se encuentra incursa en ninguna de las prohibiciones para ser beneficiaria de conformidad con lo establecido en el art. 3.3 de la Orden de 21 de enero de 2004, en relación con el art. 13 de la Ley 38/2003 de 17 de noviembre, General de Subvenciones 3. No ha recibido ni solicitado para la misma actividad ninguna ayuda procedente de otras Administraciones o entes públicos o privados, nacionales o internacionales Ha recibido o tiene solicitadas para la misma actividad las siguientes subvenciones: Organismo Programa Fecha solicitud o concesión Importe solicitado o concedido 4. No tiene deudas en periodo ejecutivo de cualquier otro ingreso de Derecho Público de la Comunidad Autónoma de Andalucía, de conformidad con lo establecido en el art de la Ley 3/2004, de 28 de diciembre, de Medidas Tributarias, Administrativas y Financieras. SOLICITA sea concedida la ayuda interesada. En a de de 200_ Firma del solicitante o representante legal SR./A. DIRECTOR/A PROVINCIAL DEL SERVICIO ANDALUZ DE EMPLEO A los efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y demás normativa de desarrollo, la presentación de la solicitud de subvención implica la aceptación de la cesión de los datos personales contenidos en la misma, así como de los relativos a la subvención, a efectos de estadísticas, evaluación y seguimiento de la ayuda que se realice a favor de otras Administraciones Públicas, entes públicos o privados, nacionales o internacionales. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica y conforme al procedimiento reglamentariamente establecido, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación de datos. 2 Ayuda contratación indefinida (Empresas I + E)

10 FONDO SOCIAL EUROPEO ANEXO RELACION DE TRABAJADORES/AS Nombre y apellidos Sexo (6) Fecha nacimiento Fecha contrato Fecha Alta Seg. Social (6) Indicar H para hombre o M para mujer (7) Indicar Completa o Parcial 3 Ayuda contratación indefinida (Empresas I + E

11 SOLICITUD DE AYUDA POR INCORPORACIÓN DE SOCIOS/AS TRABAJADORES/AS EN COOPERATIVAS Y SOCIEDADES LABORALES Programa de I+E Orden de 21 de enero de 2004 (BOJA nº 22, de 3 de febrero de 2004) 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL/LA REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD SOLICITANTE NOMBRE Y APELLIDOS EN CALIDAD DE (1) LOCALIDAD C. POSTAL PROVINCIA TELÉFONO / FAX (1) Representación que ostenta. 2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA BENEFICIARIA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL N.I.F. / C.I.F. LOCALIDAD C. POSTAL PROVINCIA TELÉFONO /FAX FORMA JURÍDICA FECHA DE CONSTITUCIÓN (2) MODELO CENSAL 036 RÉGIMEN DE LA SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE (3) Nº REGISTRO COMO I+E ACTIVIDAD ECONÓMICA Código CNAE EMPRESA CON DERECHO A INCREMENTO DEL 10% DE LA AYUDA (A CUMPLMENTAR POR EL S.A.E.) SÍ (2) Recoger la fecha de inscripción en el Registro de Cooperativas. (3) En caso de trabajadores/as por cuenta ajena o autónomos/as. 3. DATOS BANCARIOS DONDE, EN SU CASO, RECIBIR LA TRANSFERENCIA DE LA AYUDA TITULAR DE LA CUENTA Nº DE CUENTA (20 DÍGITOS) NO ENTIDAD BANCARIA SUCURSAL 4. SOLICITUD DE AYUDA POR INCORPORACIÓN DE SOCIOS/AS TRABAJADORES/AS Nº DE INCORPORACIONES AYUDA (4) SOCIOS/AS TRABAJADORDES/AS CON CARÁCTER INDEFINIDO A JORNADA COMPLETA A JORNADA PARCIAL AYUDA SOLICITADA POR INCORPORACIÓN DE SOCIOS/AS (4) Cuantía de la ayuda conforme a lo dispuesto en el art d) de la Orden de 21 de enero de 2004, modificada por la Orden de 22 de noviembre de Ayuda incorporación socios/as trabajadores/as (Empresas I + E)

12 5. TOTAL AYUDA SOLICITADA AYUDA POR INCORPORACIÓN DE SOCIOS/AS INCREMENTO DEL 10% (5) AYUDA TOTAL (5) Si la actividad productiva principal de la empresa se incluye en alguno de los ámbitos establecidos en el art e) de la Orden de 21 de enero de DOCUMENTACION ADJUNTA. Por duplicado ejemplar (Original y/o copia para su cotejo) Fotocopia compulsada del C.I.F. de la entidad Fotocopia compulsada del del/la representante Certificación acreditativa del poder de actuación del/la representante Certificación bancaria de titularidad y número de cuenta Certificado acreditativo de que el solicitante se encuentra al corriente de sus obligaciones frente a la Seguridad Social Certificado acreditativo de que el solicitante no es deudor en periodo ejecutivo de cualquier otro ingreso de Derecho Público Copia de la escritura de constitución Fotocopia compulsada del alta en el modelo censal 036 de la Agencia Estatal de Administración Tributaria y/o alta en el Régimen de Seguridad Social correspondiente en caso de trabajadores por cuenta propia o autónomos, en su caso Fotocopia del alta del socio/a trabajador/a en el Régimen de Seguridad Social correspondiente Certificado del órgano social competente acreditativo de la incorporación del trabajador a la sociedad 7. SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA El solicitante DECLARA bajo su responsabilidad que: 1. Conoce las condiciones establecidas para la ejecución de las acciones establecidas en al Orden reseñada y se compromete a su cumplimiento 2. La entidad que representa no se encuentra incursa en ninguna de las prohibiciones para ser beneficiaria de conformidad con lo establecido en el art. 3.3 de la Orden de 21 de enero de 2004, en relación con el art. 13 de la Ley 38/2003 de 17 de noviembre, General de Subvenciones. 3. No ha recibido ni solicitado para la misma actividad ninguna ayuda procedente de otras Administraciones o entes públicos o privados, nacionales o internacionales. Ha recibido o tiene solicitadas para la misma actividad las siguientes subvenciones: Organismo Programa Fecha solicitud o concesión Importe solicitado o concedido 4. No tiene deudas en periodo ejecutivo de cualquier otro ingreso de Derecho Público de la Comunidad Autónoma de Andalucía, de conformidad con lo establecido en el art de la Ley 3/2004, de 28 de diciembre, de Medidas Tributarias, Administrativas y Financieras. SOLICITA sea concedida la ayuda interesada. En a de de 200_ Firma del solicitante o representante legal SR./A. DIRECTOR/A PROVINCIAL DEL SERVICIO ANDALUZ DE EMPLEO A los efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y demás normativa de desarrollo, la presentación de la solicitud de subvención implica la aceptación de la cesión de los datos personales contenidos en la misma, así como de los relativos a la subvención, a efectos de estadísticas, evaluación y seguimiento de la ayuda que se realice a favor de otras Administraciones Públicas, entes públicos o privados, nacionales o internacionales. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica y conforme al procedimiento reglamentariamente establecido, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación de datos. 2 Ayuda incorporación socios/as trabajadores/as (Empresas I + E)

13 ANEXO RELACION DE SOCIOS/AS TRABAJADORES Nombre y apellidos Sexo (6) Fecha nacimiento Fecha Alta Seg. Social Jorna (6) Indicar H para hombre o M para mujer (7) Indicar Completa o Parcial 3 Ayuda incorporación socios/as trabajadores/as (Empre