La tromboembolia de pulmón (TEP) se produce

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1 Estratificación de riesgo en la tromboembolia de pulmón Carlos Escobar Cervantes a y David Jiménez Castro b a Servicio de Cardiología. Hospital Infanta Sofía. Madrid. b Servicio de Neumología. Departamento de Medicina. Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid. La tromboembolia de pulmón (TEP) es una entidad potencialmente mortal. Se han utilizado diferentes herramientas para la estratificación pronóstica de los pacientes con TEP. El electrocardiograma es una prueba diagnóstica necesaria en todo paciente con sospecha de TEP. Además, también tiene valor pronóstico en estos pacientes. Puntos clave Se ha considerado tradicionalmente a la hipotensión arterial como el mejor indicador de gravedad en los pacientes con TEP. Sin embargo, algunos pacientes estables hemodinámicamente evolucionan de manera desfavorable y requieren un manejo agresivo. Se han utilizado diferentes herramientas para una mejor identificación del subgrupo de pacientes estables de peor pronóstico: escalas clínicas, marcadores biológicos (troponinas y péptidos natriuréticos) y pruebas de imagen (ecocardiograma y angiotomografía computarizada de tórax). El electrocardiograma es una prueba diagnóstica que debe realizarse a todo paciente con sospecha de TEP. Además, se ha observado que aquellos pacientes con TEP y un electrocardiograma patológico presentan mayor mortalidad por la propia TEP en los 15 días posteriores al diagnóstico. La tromboembolia de pulmón (TEP) se produce como consecuencia de la oclusión parcial o total del lecho vascular arterial pulmonar por un coágulo que procede habitualmente del sistema venoso profundo de los miembros inferiores. Dado que su presencia se asocia a una morbimortalidad significativa (el 10,6% de mortalidad a los 3 meses, con una recurrencia del 2,8%), la TEP debe ser considerada como una emergencia cardiovascular. El Grupo Multidisciplinar para el Estudio de la Enfermedad Tromboembólica en España ha estimado una incidencia de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) de 124 casos/ habitantes al año, lo que supone unos ingresos anuales. Estas cifras implican un coste de 60 millones de euros anuales, de los cuales 40 millones corresponden sólo a la TEP en costes directos hospitalarios, a los que habría que añadir los costes indirectos (bajas laborales, fármacos, etc.). Diagnóstico de la tromboembolia de pulmón Ante un paciente con disnea, dolor torácico, síncope o hipoxemia, sobre todo si tiene factores de riesgo para ETEV, se deben realizar todas las pruebas necesarias para confirmar o descartar la TEP. Sin embargo, la clínica de estos pacientes es muy inespecífica. Por este motivo, se han desarrollado distintas escalas para determinar la probabilidad clínica de que un paciente tenga una TEP. Dos de las más empleadas son la de Wells y colaboradores (tabla 1) y la de Ginebra. Si se sospecha una TEP en un paciente inestable (hipotensión o shock) (fig. 1), la prueba diagnóstica de elección es la angiotomografía computarizada (angiotc) de tórax. Si se confirma la sospecha diagnóstica se iniciará el tratamiento específico para la TEP, fibrinólisis o embolectomía. Si estamos ante un paciente con una sospecha de TEP de riesgo elevado, pero la tomografía axial computarizada (TAC) no está disponible inmediatamente, debemos solicitar un ecocardiograma transtorácico en busca de datos de sobrecarga del ventrículo derecho. Si existiesen datos de sobrecarga del ventrículo derecho, y la situación del paciente impide mayo

2 Tabla 1 Escala de probabilidad clínica de Wells Criterio Un diagnóstico alternativo es menos probable que TEP Puntuación Signos y síntomas de TVP 3 FC > 100 lpm 1,5 Inmovilización o cirugía en las 4 semanas previas Probabilidad baja: < 2; probabilidad intermedia: 2-6; probabilidad alta: > 6. Valores simplificados: TEP improbable: 4; TEP probable: > 4. ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; FC: frecuencia cardíaca; lpm: latidos por minuto; TEP: tromboembolia de pulmón; TVP: trombosis venosa profunda. 3 1,5 ETEV previa 1,5 Neoplasia maligna (actual o en los 6 meses previos) Hemoptisis 1 1 cualquier demora diagnóstica, se debe proceder a la fibrinólisis o a la embolectomía. En cambio, si estamos ante un paciente con sospecha de TEP sin alto riesgo (estable hemodinámicamente), el algoritmo diagnóstico implica la combinación de la probabilidad clínica, el dímero D y las pruebas de imagen (angiotc o gammagrafía de ventilación/perfusión pulmonar) (fig. 2). Importancia de la estratificación de riesgo de la tromboembolia de pulmón La TEP constituye una enfermedad con un espectro amplio de manifestaciones clínicas, con pronóstico y tratamiento diferentes. Aproximadamente un 10% de los pacientes con TEP debuta clínicamente en situación de shock cardiogénico. El tratamiento de elección en este grupo de pacientes es la fibrinólisis sistémica. Al otro lado del espectro hay pacientes con TEP que se presentan con pocos síntomas. El tratamiento consiste en el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF) como puente para la anticoagulación oral. Aunque estos pacientes permanecen normalmente ingresados en la fase inicial del tratamiento, algunos pueden ser subsi- Figura 1 Algoritmo diagnóstico en pacientes con tromboembolia de pulmón de alto riesgo Sospecha TEP de riesgo elevado (por ejemplo con shock o hipotensión) TC disponible inmediatamente No Sí Ecocardiograma Sobrecarga VD No Sí TC disponible y paciente estable TC No otras pruebas disponibles o pacientes inestables Búsqueda de otras causas Trombólisis/embolectomía no justificada Tratamiento específico TEP justificado Considerar trombólisis o embolectomía Búsqueda de otras causas Trombólisis/embolectomía no justificada TC: Tomografía computarizada; TEP: tromboembolia de pulmón; VD: ventrículo derecho. mayo

3 diarios de alta precoz o incluso de tratamiento ambulatorio. Sin embargo, la mortalidad precoz de los pacientes estables hemodinámicamente con diagnóstico de TEP oscila entre un 2 y un 8%. La identificación de un subgrupo de pacientes con peor pronóstico resulta fundamental por tres motivos: a) se ha debatido la posibilidad de que estos pacientes se puedan beneficiar de formas más agresivas de tratamiento; b) los pacientes de mayor riesgo serían subsidiarios de formas de vigilancia hospitalaria intensiva, y c) los pacientes de menor riesgo podrían ser tratados de forma ambulatoria. Herramientas para la estratificación de riesgo de la tromboembolia de pulmón Se han utilizado diferentes herramientas para la estratificación pronóstica de los pacientes con TEP aguda sintomática: escalas clínicas, marcadores biológicos (troponinas, péptidos natriuréticos y dímeros D) y pruebas de imagen (ecocardiografía transtorácica y angiotc de tórax) (tabla 2). Los modelos clínicos pronósticos son útiles para la selección de pacientes con bajo riesgo de complicaciones en los que se puede considerar el alta precoz o el tratamiento ambulatorio. La escala clínica PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) ha sido el modelo que se ha validado en un número mayor de pacientes; clasifica, aproximadamente, Tabla 2 Marcadores clínicos de disfunción del ventrículo derecho y de daño miocárdico que se asocian a un elevado riesgo de complicaciones en el paciente con tromboembolia de pulmón Marcadores clínicos Shock Insuficiencia cardíaca Marcadores de disfunción del VD Dilatación del VD, hipocinesia o aumento de presión detectado por ecocardiograma Dilatación del VD por TC Elevación BNP o NT-proBNP Elevación de la presión de las cavidades derechas en cateterismo derecho Marcadores de daño miocárdico Elevación de troponinas I o T BNP/NT-proBNP: péptidos natriuréticos cerebrales; TC, tomografía computarizada; VD: ventrículo derecho. a un 43% de los pacientes como de bajo o muy bajo riesgo, y la mortalidad por todas las causas en este grupo ha sido siempre inferior al 1,2%. Varios metaanálisis han demostrado que la elevación de las troponinas cardíacas y de los péptidos natriuré- Figura 2 Algoritmo diagnóstico en pacientes con tromboembolia de pulmón de riesgo no elevado Sospecha TEP de riesgo no elevado (por ejemplo sin shock o hipotensión) Determinar probabilidad clínica TEP Probabilidad clínica baja/intermedia Probabilidad clínica elevada Dímero D No tratamiento TC multidetector TC multidetector No TEP No tratamiento TEP tratamiento No TEP No tratamiento o continuar investigando TEP tratamiento TC: Tomografía computarizada; TEP: tromboembolia de pulmón. 62 mayo

4 Tabla 3 Mortalidad a los 15 días y al mes del diagnóstico de tromboembolia de pulmón según las alteraciones en el electrocardiograma Hallazgos electrocardiográficos Análisis univariante p Análisis multivariante p Mortalidad a 30 días Cualquier alteración 1,2 (0,7-2,1) 0, Frecuencia cardíaca > 100 lpm 2,2 (1,3-3,9) 0,003 2,4 (1,3-4,2) 0,003 Arritmias auriculares 1,4 (0,7-3,1) 0, Patrón S1Q3T3 0,6 (0,1-1,6) 0, BRDHH 0,7 (0,3-1,5) 0, Alteraciones ST/T 0,8 (0,3-1,8) 0, Mortalidad a 15 días Cualquier alteración 2,4 (1-5,8) 0,06 1,2 (0,4-4) 0,73 Frecuencia cardíaca > 100 lpm 2,2 (1-5,2) 0,05 1,8 (0,6-5,1) 0,26 Arritmias auriculares 3,6 (1,4-9,1) 0,006 2,8 (1-8,3) 0,05 Patrón S1Q3T3 0,4 (0-2,8) 0, BRDHH 1,1 (0,4-3,3) 0, Alteraciones ST/T 1,5 (0,5-4,5) 0, BRDHH: bloqueo de rama derecha del haz de His; lpm: latidos por minuto. ticos se asocia a un peor pronóstico en los pacientes estables hemodinámicamente con TEP aguda sintomática. Sin embargo, estos marcadores no son capaces de identificar (de forma aislada) a pacientes estables con TEP subsidiarios de fibrinólisis. Actualmente está en marcha un ensayo clínico internacional multicéntrico (PEITHO) que pretende evaluar la eficacia y seguridad de la fibrinólisis en pacientes con TEP submasiva (definida por elevación de la troponina y marcadores ecocardiográficos de disfunción del ventrículo derecho). Aportaciones del electrocardiograma en el diagnóstico y estratificación de la tromboembolia de pulmón Se debe realizar un electrocardiograma (ECG) a todo paciente con disnea, síncope o dolor torácico que acude a un servicio de Urgencias. Aparte de su utilidad diagnóstica, un estudio reciente ha analizado si el ECG aporta información pronóstica en el grupo de pacientes estables hemodinámicamente con TEP aguda sintomática. Este trabajo incluyó de forma prospectiva a todos los pacientes ambulatorios estables hemodinámicamente diagnosticados de TEP aguda sintomática en un hospital universitario terciario. Se analizaron las siguientes anomalías electrocardiográficas: taquicardia sinusal (> 100 latidos por minuto), arritmias auriculares de reciente comienzo, patrón S1Q3T3, bloqueo de la rama derecha del haz de His y las alteraciones del segmento ST o de la onda T. En total se incluyeron en el estudio a 644 pacientes. En este estudio, un 5% de los pacientes con alguna alteración en el ECG falleció por TEP en los 15 días posteriores al diagnóstico, frente al 2% de los pacientes con un ECG normal (riesgo relativo [RR]: 2,4; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,0-5,8; p = 0,05). En el análisis multivariante la taquicardia sinusal multiplicó por dos el riesgo de muerte por todas las causas en el mes mayo

5 posterior al diagnóstico de TEP, y las arritmias auriculares de reciente diagnóstico multiplicaron por tres la muerte por TEP durante los primeros 15 días después del diagnóstico (RR: 2,8; IC 95%: 1,0-8,3; p = 0,05) (tabla 3). Las arritmias auriculares mostraron un elevado valor predictivo negativo de muerte por TEP a los 15 días (97%), pero la razón de probabilidad negativa fue de 0,79. En consecuencia, la taquicardia sinusal y las arritmias auriculares son predictores independientes de mortalidad en los pacientes estables con TEP, pero la utilidad pronóstica del ECG para estratificar a estos pacientes (y tomar decisiones terapéuticas como el tratamiento ambulatorio o la fibrinólisis) es limitada. Conclusiones Todos los especialistas implicados en el manejo de los pacientes con TEP deberían conocer los métodos de estratificación de riesgo para estos pacientes. La taquicardia sinusal y las arritmias auriculares de reciente diagnóstico son alteraciones electrocardiográficas que identifican a pacientes estables con TEP de peor pronóstico. La estratificación pronóstica de los pacientes estables con TEP aguda sintomática tiene implicaciones importantes para su manejo (fig. 3) y puede contribuir a mejorar el pronóstico de la enfermedad. J Figura 3 Algoritmo diagnóstico y terapéutico para pacientes ambulatorios estables hemodinámicamente con diagnóstico de tromboembolia de pulmón aguda sintomática Pacientes ambulatorios estables con TEP Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) Clases de muy bajo y bajo riesgo (I y II) Clases de intermedio a muy alto riesgo (III, IV y V) Troponina a Troponina Considerar tratamiento ambulatorio b Hospitalización Tratamiento anticoagulante Hospitalización Tratamiento anticoagulante Ecografía de miembros inferiores c C M Y No TVP TVP CM MY Hospitalización Considerar UCI Tratamiento anticoagulante UCI Considerar fibrinólisis d CY CMY K a No se ha estudiado la utilidad de combinar la escala PESI y la troponina para seleccionar pacientes de bajo riesgo subsidiarios de tratamiento ambulatorio. b La seguridad del tratamiento ambulatorio de estos pacientes se debería evaluar en un ensayo clínico. c No se ha estudiado la utilidad de combinar la troponina y la ecografía de miembros inferiores para seleccionar pacientes de alto riesgo subsidiarios de fibrinólisis. d La utilidad del tratamiento fibrinolítico en este grupo de pacientes se debería evaluar en un ensayo clínico. TEP: tromboembolia de pulmón; TVP: trombosis venosa profunda; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. 64 mayo

6 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Escobar C, Jiménez D, Martí D, Lobo JL, Díaz G, Gallego P, et al. Valor pronóstico de los hallazgos electrocardiográficos en pacientes estables hemodinámicamente con tromboembolia de pulmón aguda sintomática. Rev Esp Cardiol. 2008;61: Grupo Multidisciplinar para el Estudio de la Enfermedad Tromboembólica en España. Estudio sobre la Enfermedad Tromboembólica en España; Disponible en: org/grupos/e_tromboembolica/publicaciones/index.php Jiménez D. Right ventricular dysfunction for prognosis in haemodynamically stable patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Eur Heart J. 2008;29: Jiménez D, Yusen RD. Prognostic models for selecting patients with acute pulmonary embolism for initial outpatient therapy. Curr Opin Pulm Med. 2008;14: Nieto JA, Ruiz-Ribó MD. Tromboembolia pulmonar. Luces y sombras. Rev Esp Cardiol. 2008;61: Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N, Pruszczyk P, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008;29: