ACTUALIZACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE TIROIDES HOSPITAL UNIVERSITARIO RAMON Y CAJAL, 22 DE NOVIEMBRE 2010

Transcripción

1 ACTUALIZACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE TIROIDES HOSPITAL UNIVERSITARIO RAMON Y CAJAL, 22 DE NOVIEMBRE 2010 ACTITUD QUIRÚRGICA EN EL MANEJO DEL CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES ROBERTO ROJO BLANCO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVO H. U. RAMÓN Y CAJAL

2 PARTICULARIDADES CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES BUEN PRONÓSTICO LARGA SUPERVIVENCIA CONTROLABLES CON CIRUGÍA SENSIBLES A TTO. I 131 HORMONA TIROIDEA RADIOTERAPIA

3 PARTICULARIDADES CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES CA. PAPILAR CA. FOLICULAR MULTIFOCALIDAD MTS. GANGLIONARES PAAF DIAGNÓSTICA MTS. SISTÉMICAS INVASIÓN ESTRUCTURAS VECINAS PRONÓSTICO SI 20% - 80% SI BUENO NO < 10% NO BUENO

4 COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO CÁNCER DE TIROIDES INFILTRACIÓN LOCAL METÁSTASIS GANGLIONARES METÁSTASIS A DISTANCIA LA LOCALIZACIÓN TOPOGRÁFICA DEL TUMOR CONDICIONA SU AGRESIVIDAD LOCAL. INTRATIROIDEO PERIFÉRICO

5 FACTORES PRONÓSTICO EDAD SEXO PRE CIRUGÍA TAMAÑO MTS. SISTÉMICAS MTS. GANGLIONARES INFILTRACIÓN EXTRACAPSULAR INFILTRACIÓN VECINDAD MULTIFOCALIDAD TUMOR RESIDUAL

6 ESTADIFICACIÓN I TNM TAMAÑO Y EXTENSIÓN METÁSTASIS GANGLIONARES METÁSTASIS A DISTANCIA EDAD MACIS METÁSTASIS EDAD >40 O <40 RESECCIÓN COMPLETA INVASIÓN TAMAÑO AMES EDAD METÁSTASIS INVASIÓN EXTRATIROIDEA BAJO RIESGO NO METÁSTASIS LOCAL O DISTANCIA NO INVASIÓN CAPSULAR EXTENSA (CF) VARONES < 41 AÑOS MUJERES < 51 AÑOS > 40 CON CANCER INTRATIROIDEO TUMOR < 5 Cm TAMAÑO TUMORAL

7 ESTADIFICACIÓN I I BAJO RIESGO? ALTO RIESGO SUBTIPOS HISTOLÓGICOS CA. PAPILAR CA. FOLICULAR CELULAS ALTAS CELULAS DE HÜRTHLE CELULAS COLUMNARES VARIEDAD ESCLEROSIS DIFUSA

8 TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO CIRUGÍA MED. NUCLEAR RASTREO ABLACIÓN RESTOS TTO. METÁSTASIS TTO. HORMONAL TIROGLOBULINA RECIDIVA REINTERVENCIÓN TTO. ADYUVANTE CIRUGÍA MEDICINA NUCLEAR ENDOCRINOLOGÍA RADIOLOGÍA ANAT. PATOLÓGICA RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA

9 CIRUGÍA ERRADICAR TEJIDO TUMORAL IDENTIFICAR Y EXTIRPAR METÁSTASIS GANGLIONARES CONTROL LOCAL Y BAJA MORBILIDAD FACILITAR TRATAMIENTO (I 131 ) Y SEGUIMIENTO (TGB) INFORMACIÓN PARA ESTADIFICACIÓN AGRESIVIDAD QUIRÚRGICA MORBILIDAD INFRATRATAR SOBRETRATAR

10 CIRUGÍA MORBILIDAD TIROIDES PARATIROIDES NERVIOS GANGLIOS TRAQUEA ESOFAGO FARINGE TIMO INFRATRATAR SOBRETRATAR

11 COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA EXPERIENCIA TÉCNICA METICULOSA IDENTIFICACIÓN DE ESTRUCTURAS CONSIDERACIONES ANATÓMICAS ALTERNATIVAS - REIMPLANTE - REPARACIÓN - TIROPLASTIA -

12 COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA HIPOPARATIROIDISMO (TT) TRANSITORIO 20% - 50% DEFINITIVO 2% - 15% LESION NERVIOSA LARINGEO SUPERIOR 1% -30% LARINGEO INFERIOR 1% - 3% N. ESPINAL, N. VAGO < 1% HEMATOMA 0.5% - 2% INFECCIÓN < 1% SEROMA 1% - 2% LESIÓN CONDUCTO TORÁCICO 1% - 3%

13 CIRUGÍA TIROIDES TIROIDECTOMÍA TOTAL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN MAYOR SUPERVIVENCIA Y MENOR INDICE DE RECIDIVAS Bilimoria 2007 Ann Surg RIESGO DE MULTICENTRICIDAD (30%) PERMITE TRATAMIENTO CON I 131 FACILITA SEGUIMIENTO -TIROGLOBULINA- AUMENTA RIESGO DE HIPOPARATIROIDISMO RIESGO DE LESIÓN RECURRENCIAL BILATERAL HEMITIROIDECTOMÍA ACEPTADO EN TUMORES < 1 cm DE BAJO RIESGO ( MICROCARCINOMAS) CÁNCER FOLICULAR CON MICROINFILTRACIÓN CAPSULAR SIN INFILTRACIÓN DE LOS VASOS EXPERIENCIA DEL CIRUJANO MORBILIDAD

14 CIRUGÍA TIROIDES CUANDO RECOMENDAR LA TIROIDECTOMÍA TOTAL? NÓDULO CON CITOLOGÍA SOSPECHOSA DE CÁNCER PAPILAR TUMORES FOLICULARES > 4 cm HISTORIA FAMILIAR DE CÁNCER DE TIROIDES ANTECEDENTE DE RADIACIÓN CERVICAL LESIONES NODULARES BILATERALES CON CITOLOGÍA INDETERMINADA SOSPECHA INTRAOPERATORIA PREFERENCIA DEL PACIENTE PARA EVITAR REINTERVENCIONES CUANDO COMPLETAR LA TIROIDECTOMÍA TOTAL? TUMORES > 1 Cm o ALTO RIESGO EDAD, MULTICENTRICIDAD etc CARCINOMAS FOLICULARES EN BIOPSIA DIFERIDA

15 CIRUGÍA GANGLIOS 20% - 80% CA. PAPILARES SON N+ 10% CA. FOLICULARES SON N+ DRENAJE SECUENCIAL CC CL COMPARTIMENTO LATERAL COMPARTIMENTO CENTRAL

16 CIRUGÍA GANGLIOS IMPLICACIONES PRONÓSTICAS N+ SI < 45 AÑOS NO IMPLICACIÓN PRONÓSTICA? N+ SI > 45 AÑOS PASA A ESTADIO III O ESTADIO IV N+ FACTOR INDEPENDIENTE DE MAL PRONÓSTICO ( Podnos 2005 Am Surg) N+ RIESGO DE RECIDIVA GANGLIONAR ( 50% mortalidad) LOS PACIENTES N+ RECIBIRAN TRATAMIENTO ADYUVANTE CON I 131 EL 30% DE LAS MTS. GANGLIONARES NO RESPONDEN A I 131

17 CIRUGÍA IDENTIFICACIÓN DE METÁSTASIS GANGLIONARES CLINICA ADENOPATIAS PALPABLES 10% - 27% ECOGRAFIA ECO + PAAF MICROMETÁSTASIS DIFICIL ACCESO INTRAOPERATORIA VISION DIRECTA BIOPSIA ALEATORIA GANGLIO CENTINELA

18 CIRUGÍA CIRUGÍA GANGLIONAR TERAPÉUTICA N+ (10% -25%) PROFILÁCTICA N 0 (CA. PAPILAR) DIFICIL IDENTIFICACIÓN DE N+ 40% - 65% METÁSTASIS EN NIVEL VI ( COMP. CENTRAL) 40% - 60% METÁSTASIS EN NIVEL III Y IV (COMP. LATERAL) TUMORES 1-2 cm. 45% N+ EN NIVEL VI Y NIVEL III-IV MICROCARCINOMAS N+ PEOR SUPERVIVENCIA ( 87% 10 AÑOS) LINFADENECTOMÍA AUMENTA LA MORBILIDAD 20% PACIENTES EXTIRPACIÓN INADVERTIDA DE PARATIROIDES AUMENTA HIPOPARATIROIDISMO TRANSITORIO Y DEFINITIVO AUMENTA LESION RECURRENCIAL

19 CIRUGÍA CIRUGÍA GANGLIONAR TERAPÉUTICA N+ (10% -25%) PROFILÁCTICA N 0 (CA. PAPILAR) NO BIOPSIA GANGLIONAR NI LINFADENECTOMÍA RIESGO DE NO IDENTIFICAR METÁSTASIS GANGLIONARES RIESGO DE RECIDIVAS GANGLIONARES NO CONTROLABLES PRECISAN VARIAS DOSIS DE I 131 SI HAY N+ INFRATRATADOS AGRESIVIDAD QUIRÚRGICA MORBILIDAD

20 CIRUGÍA RECOMENDACIONES SI BIOPSIA GANGLIONAR N 0 LINFADENECTOMÍA DE COMP. CENTRAL SI N+ EN COMP. CENTRAL LINF. COMP. CENTRAL Y COMP. LATERAL SI N+ EN COMP. LATERAL LINF. COMP. CENTRAL Y COMP. LATERAL CA. FOLICULAR SOLO SI N+ LINFADENECTOMÍA PARA UNA CORRECTA ESTADIFICACIÓN DEL CARCINOMA PAPILAR TIROIDEO > 1cm, LA CIRUGÍA MÍNIMA DEBERÍA SER LA TIROIDECTOMÍA TOTAL Y LA LINFADENECTOMÍA DEL COMPARTIMENTO CENTRAL

21 GRACIAS