Hombro doloroso. Introducción. Anatomía. Etiología XXIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

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1 23 Jornadas ,2009 Hombro doloroso Introducción El hombro doloroso es una patología frecuente, un 40% de las personas la presentan en algún momento de su vida, y su prevalencia es de aproximadamente el 25% en mayores de 65 años; pues aumenta con la edad. El número de casos, a su vez, aumenta cuando nos referimos a ciertas profesiones o actividades deportivas (tenis, natación, etc.). Su curso suabagudo, a menudo recidivante, y su repercusión funcional hacen que sea un motivo frecuente de consulta en atención primaria (3-8% de las visitas). Aún así, es uno de esos eventos agradecidos cuando se aborda y resuelve correctamente. Existe consenso cuando se habla del hombro doloroso en referirse a la patología que asienta en el manguito de los retadores (m. supraespinoso, m. redondo menor, m. infraespinoso, m. subescapular) y porción larga del bíceps. Pero es sin duda, el tendón del músculo supraespinoso el que se lleva la peor parte en este evento articular; por la propia condición de ortostatismo de la especie humana, que explica esta situación biomecánica desfavorable, actuando a modo de brazo de palanca excesivamente corto. Sin embargo, el "Hombro doloroso" no es un diagnóstico específico. Se trata de un problema genérico que engloba diferentes diagnósticos de límites poco precisos que, además, se solapan entre sí. Las formas de hombro doloroso son, en general, más frecuentes en varones, dada la mayor actividad física; suelen aparecer en el rango de edad entre los años a partir del desarrollo de los fenómenos degenerativos articulares. Se observa una mayor frecuencia en el lado derecho, en una proporción de tres a uno. Anatomía La articulación glenohumeral es la más compleja del organismo, y su movilidad, sumada a la de las articulaciones acromioclavicular, esternoclavicular y escapulotorácica, hace posible, junto con el codo, los grandes y precisos desplazamientos de la mano. Para que el hombro pueda realizar su función son esenciales los músculos que rodean a la glenoides. A estos músculos los podríamos considerar como motores y estabilizadores. Los músculos motores principales son: deltoides, pectoral mayor, dorsal ancho y redondo mayor. Son los responsables principales de la rotación de la articulación glenohumeral, fundamental para posicionar la mano. La acción de estos músculos tiende a desplazar la cabeza humeral fuera de la glenoides. Esto ocurre por las peculiaridades de la estructura ósea de la articulación, en la que la cabeza humeral se articula con una superficie glenoidea sólo algo mayor de un tercio de su tamaño; además, ésta presenta una cápsula articular delgada y laxa. Por ello, se hacen necesarias otras estructuras que tomen el papel de estabilizadores. Éste último papel lo tomará el llamado manguito de los retadores, formado por los tendones de los músculo supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. La suma de fuerzas de ambos grupos musculares tiende a eliminar la tendencia de la cabeza humeral a subluxarse. Causas periarticulares Tendinitis del manguito de los retadores. Tendinitis calcificante del manguito de los retadores. Rotura del tendón del manguito de los retadores. Tendinitis bicipital. Rotura de la porción larga del tendón del bíceps. Artritis acromioclavicular. Artritis esternoclavicular. Artritis escapulohumeral. Síndrome escapulocostal. Inestabilidad glenohumeral. Bursitis subacromiodeltoidea. Causas articulares Capsulitis retráctil o adhesiva (hombro congelado). Artritis inflamatoria.: artritis reumatoide, espondiloartropatías, polimialgia reumática, conectivopatías. Artritis séptica. Artritis microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee. Hemartros. Artrosis. Luxación, subluxación. Artropatía amiloide. Patología ósea Enfermedad de Paget. Neoplasias (mieloma, metástasis). Osteomielitis. Traumatismos. Necrosis ósea avascular. Causas extrínsecas Origen visceral o somático: a. Pulmón: Tumor Pancoast, neumotórax, pericarditis, pleuritis, embolismo pulmonar. b. Corazón: Disección aorta, cardiopatía isquémica. c. Diafragma: mesotelioma, absceso subfrénico. d. Gastrointestinal: pancreatitis, colecistitis. e. Rotura visceral abdominal. Origen vascular: aterosclerosis, vasculitis, aneurismas. Origen neurológíco: lesiones médula espinal (tumores, abscesos), de raíces nerviosas (origen cervical, infección por herpes, tumores), atrapamiento nervios periféricos. Fibromialgia. Algiodistrofia. Etiología A pesar de ser una patología muy frecuente, las causas que producen dolor de hombro, no son siempre bien conocidas. Dicho dolor puede ser debido a lesiones propias de la articulación, de los músculos o de los tendones y de los ligamentos que la componen (intrínsecas). En ocasiones, también producen dolor en dicha zona (extrínsecas) lesiones más distantes a la articulación. De las causas intrínsecas de hombro doloroso, el 90% de los casos se debe a problemas localizados alrededor de la articulación, (en los ligamentos, los músculos, los tendones o en las bolsas serosas) (periarticular), y sólo en el 10% el dolor se produce dentro de la articulación (intrarticular). Por tanto, el dolor en el hombro no es un diagnóstico específico y puede ser debido a diversos procesos: Por su frecuencia e importancia son de especial mención de entre todas estas patologías los siguientes síndromes: 1. Causas periarticulares Patología en relación con el manguito de los rotadores Tendinitis del manguito de los retadores La tendinitis del manguito de retadores representa el 65% de los casos de hombro doloroso; y aparece sobretodo en varones a partir de los 40 años con intensa actividad física. Suelen afectarse todos los tendones del manguito, pero en algunas ocasiones se produce una lesión selectiva de alguno de ellos, habitualmente del supraespinoso. Por tanto, podemos decir que 99 DRA. R. SEQUEIRA GONZÁLEZ; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J. A. RUÍZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA

2 DRA. R. SEOUEIRA GONZÁLEZ; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J. A. RUÍZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA Tendinitis calcificante Es una enfermedad de etiología desconocida que afecta a los retadores cortos de la articulación glenohumeral. Es más frecuente en mujeres a partir de los 30 años, y en pacientes diabéticos. Se producen por el depósito de sales de calcio (hidroxiapatita cálcica), en la llamada zona crítica del tendón del supraespinoso, cerca de su inserción en el troquíter. Estas formaciones producen una reacción inflamatoria tanto en el tendón como en la bolsa serosa. Hay cuatro formas de presentación en cuanto a la evolución clínica se refiere: 1. Forma asintomática: la calcificación aparece como un hallazgo casual en radiografías hechas por otros motivos. 2. Forma aguda: el paciente presenta un episodio de dolor brusco e intenso que llega hasta los dedos y mantiene al brazo inmovilizado y pegado al cuerpo; cuando se intenta producir la movilización se origina un dolor lancinante. Por regla general estos síntomas ceden al producirse la rotura de la bolsa. 3. Forma subaguda: es muy parecida a las formas no calcificadas, pero favorece una mayor y más veloz atrofia del hombro. 4. Formas crónicas: los pacientes que llegan a esta fase presentan poco dolor, siendo el hecho más característico la presentación de episodios de bloqueo en la abducción del brazo al llega a los 60. A la exploración clínica se detecta una palpación dolorosa en la zona que corresponde a la corredera bicipital. En la evolución de la enfermedad el paciente puede llegar a bloquear voluntariamente la movilidad del hombro. Rotura del tendón del manguito de los retadores: La rotura del manguito de retadores suele afectar el tendón del supraespinoso y puede aparecer como estadio final de una tendinitis de los mismos, como consecuencia de un traumatismo de mayor o menor entidad, o bien espontáneamente. A su vez, ésta puede ser total a parcial. En personas mayores son frecuentes las roturas crónicas parciales por microtraumatismos de repetición. Se instaura en horas o días si es completa, y es difícil de diferenciar de la tendinitis del manguito si es parcial. Los cuadros clínicos producidos por rupturas incompletas cursan con dolor a la abducción, que aumenta al intentar realizarlo contra resistencia. En el caso de las rupturas completas, clínicamente se presentan con la aparición brusca de un chasquido al realizar movimientos de abducción. En estos casos el paciente 100 presenta menos dolor, pero la impotencia funcional es la norma. Estos enfermos realizan pasivamente la abducción hasta llegar a los 90 grados, punto desde el cual la musculatura deltoidea comienza a suplir la función de la musculatura ausente. Por tanto, a la exploración destaca la limitación de la movilidad activa. En caso de rotura aguda se puede encontrar equimosis local o hiperestesia cutánea. Aunque la radiografía puede mostrar un ascenso de la cabeza humeral (estrechamiento del espacio subacromial), el diagnóstico definitivo se realiza mediante ecografía. La rotura parcial puede mejorar con reposo, analgésicos y calor, mientras que si es total suele precisar reparación quirúrgica. Enfermedades relacionadas con el tendón largo del bíceps Tendinitis bicipital: Suele asociarse a bursitis subacromial, tendinitis del manguito o inestabilidad de la articulación gleno-humeral. Se da de forma aislada en aquellos deportes o posturas donde se somete al músculo bíceps a un fuerte estrés, como por ejemplo el levantamiento de pesas o llevar en brazos a un niño de manera prolongada. Se produce por el roce del tendón en su trayecto a lo largo de la corredera bicipital. Al colocar el brazo en abducción y rotación externa se produce un mecanismo de fricción con la vaina tendinosa provocando la aparición del proceso inflamatorio. También puede producirse como consecuencia de fracturas de la cabeza humeral, pues en el proceso de consolidación quedan relieves óseos anormales. Esta entidad es más frecuente en el varón y predomina en el lado derecho. El dolor se localiza fundamentalmente en la cara anteroexterna del hombro y brazo. En la exploración se encuentra dolor a la palpación en la corredera, que aumenta con la flexión-supinación resistida del codo y mano (maniobra de Yergasson). o con la flexión contra resistencia del brazo (maniobra de Speed). Como complicación puede ocurrir una rotura del tendón. Rotura del tendón de la porción larga del bíceps: Las roturas debidas a traumatismos directos son muy raras. Generalmente se producen al coexistir microtraumatismos sobre un tendón previamente degenerado, siendo el sitio más habitual de ruptura la unión de la porción tendinosa con el músculo a la altura de la corredera bicipital. Estas rupturas pueden ser parciales o completas, y suelen aparecen en mayores de 40 años. Generalmente se producen al intentar levantar un objeto pesado manteniendo el brazo en rotación interna. Cuando se produce la rotura el paciente nota un chasquido muy doloroso que se irradia por el brazo, apareciendo una zona equimótica en la región deltoidea. En el caso de tratarse de una rotura completa aparece una tumoración blanda y redondeada cerca del codo muy característica (masa bicipital desprendida). sin apenas repercusión funcional, por lo que no está indicado realizar reparación quirúrgica alguna. Artritis acromioclavicular La artrosis acromioclavicular afecta generalmente a personas de edad avanzada. Se manifiesta en forma de dolor espontáneo en la parte superior del hombro, que aumenta con la palpación de la interlínea articular y el encogimiento activo de los hombros. El dolor se presenta también con la abducción, entre 110 y 180. El diagnóstico se establece mediante radiología, y se observan osteofitos, esclerosis y estrechamiento del espacio articular. La articulación acromioclavicular puede estar afectada también en la artritis reumatoide, las espondiloartropatías, la condrocalcinosis y, más raramente, por artritis sépticas. Artritis esternoclavicular La artropatía de esta articulación es rara. La forma degenerativa y la postraumática son las formas más comunes, aunque también puede estar afectada en el contexto de la artritis reumatoide, en la espondilitis anquilosante y en otras enfermedades como la pustulosis palmoplantar. Generalmente es debida a artropatía degenerativa y traumatismos. Artritis escapulohumeral Es un cuadro clínico caracterizado por la inflamación de las estructuras periarticulares del hombro y que puede ser debido a múltiples causas. Podemos distinguir dos formas clínicas, una de ellas primaria; la cual es se define como una tendinopatía degenerativa crónica que afecta en mayor o menor grado a todos los elementos del espacio subacromio-deltoideo. Cuando el brazo es abducido el tendón del supraespinoso que está poco vascularizado es pinzado entre el troquíter, el acromion y el ligamento acromiocoracoideo. Este traumatismo repetido acelera e intensifica los cambios degenerativos normales, las fibras del tendón se deshilachan, se vuelven fibrilares, avasculares e incluso necróticas y en ocasiones da lugar al desgarro del manguito de los retadores. El resultado es el desarrollo de un proceso inflamatorio en el que se pueden diferenciar tres estadios: 1. Edema y hemorragia del tendón. Aparece en edades tempranas. Tiene buen pronóstico y suele ser reversible. Clínicamente se manifiesta con dolor intenso irradiado al cuello y a lo largo del brazo, que se hace más intenso en la abducción entre los 60 y 120 grados. 2. Fibrosis de la bursa subacromial y tendinitis del manguito. Aparece entre los 20 y 40 años. Clínicamente se manifiesta de forma insidiosa, sin producir una limitación funcional tan brusca, aunque es más intensa. 3. Degeneración tendinosa e incluso rotura. Por tanto, y como ya hemos nombrado, la clínica consistirá en un dolor sordo localizado en la zona deltoidea que se agrava con los movimientos de abducción y la antepulsión del hombro. En la exploración física puede apreciarse, en la abducción del hombro, un arco doloroso entre 60 y 120, y también dolor cuando se realiza la abducción contra resistencia. El diagnóstico es esencialmente clínico, pudiéndose apreciar en la radiología de hombro una esclerosis del troquíter. El tratamiento en las fases agudas es el reposo de aquellas actividades que requieran elevación del brazo por encima de la cabeza, pudiéndose prescribir AINES, crioterapia (uso de bolsa de hielo), e infiltraciones de corticoides. Como complicación puede aparecer una bursitis subacromial y/o una capsulitis por inmovilización.

3 Dolor de columna lumbar Síndrome escapulocostal A esta entidad también se le denomina "enfermedad de las mecanógrafas", y consiste en episodios de dolor de comienzo insidioso irradiado a la región occipital, cerca de la tercera y cuarta vértebra cervical, o hacia el miembro superior; inclusive hasta la mano. Su aparición suele ser consecuencia de la escasa preparación física que en algunas posiciones condiciona un descenso del hombro debido al peso del miembro. Esto produce una rotación de la escápula con una contractura compensatoria dolorosa de los músculos trapecio y angular del omóplato para intentar corregir esta situación considerada propioceptivamente como anormal. Inestabilidad glenohumeral Es una causa frecuente de hombro doloroso en pacientes jóvenes que practican deporte. La inestabilidad puede estar motivada por múltiples causas, entre las que se encuentran la rotura del labrum glenoideo, las luxaciones traumáticas o la laxitud de los ligamentos glenohumerales. Se manifiesta en forma de dolor en la cara anterior del hombro y sensación de inestabilidad articular. A la exploración podemos observar laxitud ligamentosa e incluso provocar la subluxación o luxación de la articulación. Bursitis subacromiodeltoidea Consiste en la inflamación de la bolsa que está dispuesta en la zona inferior del acromion. Cuando dicha lesión aparece es debida a un proceso inflamatorio reactivo que en general acompaña a cualquiera de los cuadros clínicos que constituyen un hombro doloroso, por lo que no debemos afrontar esta entidad clínica como un proceso aislado como tal. Así pues, su tratamiento debe ser planteado como parte de la causa primaria que lo produce. 2. Patología articular Capsulitis adhesiva o retráctil Llamada también hombro congelado, consiste en la fibrosis adhesiva de la cápsula articular, idiopática o secundaria a otros procesos, en especial los que cursan con inmovilización prolongada del hombro o que afectan regiones vecinas (diabetes, traumatismos, AVC, tuberculosis, trastornos tiroidales, cáncer de pulmón). Se caracteriza por dolor y rigidez del hombro afecto, presentando importante limitación de la movilidad activa y pasiva. Se presenta con el doble de frecuencia en mujeres, suele ser unilateral, y rara vez se presenta en menores de 40 años o mayores de 70 año. En un 15% quedan secuelas (limitación y dolor) y puede haber recaídas. Han sido descritas tres fases en la enfermedad: 1. Una primera fase que se caracteriza predominantemente por el dolor. Su duración es de 2-9 meses. 2. En la segunda fase el dolor es menos persistente, pero existe importante rigidez de la articulación. Esta fase dura de 4-12 meses. 3. Por último, la fase final es la fase de recuperación funcional, durando aproximadamente de 5-26 meses. El estudio radiológico de la capsulitis adhesiva suele ser normal o mostrar signos de desmineralización de la cabeza humeral; y en cuanto al tratamiento la prevención es de máxima importancia ya que ningún tratamiento proporciona una curación temprana de la enfermedad ya establecida. El tratamiento conservador de la capsulitis adhesiva, incluye analgésicos, infiltraciones de corticoides y un programa de ejercicios de tracción activa y pasiva. Artritis inflamatorias La artritis reumatoide y las espondiloartropatías afectan con frecuencia a la articulación glenohumeral, aunque raramente en forma de monoartritis. La polimialgia reumática debe sospecharse ante pacientes mayores de 50 años que presentan dolor y debilidad de cintura escapular y pelviana, así como una velocidad de sedimentación superior a 50 mm/h. La gota, la condrocalcinosis y la artropatía por hidroxiapatita pueden manifestarse también en forma de artritis de hombro. El diagnóstico se establece mediante la anamnesis y la visualización de cristales en el líquido articular. Artritis séptica El Staphylococcus aureus es el agente causal más común. El germen alcanza la articulación por vía hematógena, por continuidad o tras inyección intraarticular con glucocorticoides. Se manifiesta por dolor intenso, tumefacción, rubor y fiebre. Existe una acusada impotencia funcional, con limitación de la movilidad en todos los planos del movimiento. El diagnóstico clínico se confirma mediante artrocentesis, y se obtiene un líquido purulento. El tratamiento debe ser precoz, y consiste en el drenaje quirúrgico de la articulación y la administración de antibioterapia intravenosa, basándose en los datos clínicos, antecedentes, edad del paciente y resultado de la tinción de Gram del líquido sinovial. La artritris tuberculosa del hombro es rara. Suele cursar de forma subaguda y con escasos signos inflamatorios. El diagnóstico se establece mediante la tinción y el cultivo del líquido articular, o mediante el estudio histológico y bacteriológico de la sinovial obtenida por biopsia. Las pautas de tratamiento son las mismas que para las formas pulmonares. Síndrome del hombro de Milwaukee Se trata de una artropatía rápidamente destructiva del hombro, que afecta en especial a mujeres ancianas. Puede ser espontáneo o secundario al deterioro del manguito de los rotadores. Cursa con dolor y gran limitación de la movilidad. En el tejido sinovial se han hallado cristales de apatita, que se muestran radiológicamente como calcificaciones intra y periarticulares. 3. Patología ósea Osteonecrosis o necrosis aséptica Una de las localizaciones más comunes es la cabeza humeral. Puede ser idiopática o secundaria a traumatismos, uso prolongado de glucocorticoides, drepanocitosis, radioterapia, hiperlipemia, alcohol, lupus u otras conectivopatías. Los síntomas son inespecíficos; muchos pacientes permanecen asintomáticos o presentan únicamente dolor con escasa limitación. Inicialmente, la radiografía puede ser normal. La resonancia magnética representa un método muy sensible para el diagnóstico precoz. El tratamiento es conservador con reposo y analgésicos. El tratamiento quirúrgico se reserva ante el fracaso del tratamiento conservador, la progresión de las lesiones o la presencia de sintomatología grave. Diagnóstico El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y en la mayoría de las ocasiones sencillo; aunque existen ciertas situaciones en las que estaría justificado la solicitud de pruebas complementarias. Por ello, que la anamnesis y la exploración física debe ser esquematizada y exhaustiva. Historia clínica Juega un papel fundamental en el diagnóstico pues, en muchas ocasiones, una anamnesis dirigida será suficiente para clasificar el hombro doloroso, orientar o no la necesidad de pruebas complementaras, y descartar una enfermedad potencialmente grave. Para que cumpla todos estos objetivos esta deberá ser estructurada e incluir: Antecedentes personales: Edad, sexo, actividades que desempeña en su trabajo, actividad física habitual, hábitos tóxicos (tabaco, alcohol), episodios previos y duración de los mismos, tratamientos realizados y resultados obtenidos, hábitos de vida, enfermedades reumáticas o sistémicas (diabetes mellitus, hipo/hipertiroidismo), antecedentes de TBC, neoplasias, cirugías, afección de otros órganos, etc. Características del dolor: - Forma de instauración: dolor brusco, agudo o progresivo. 101 más frecuente en mujeres entre 40 y 60 años, y parece ser una manifestación inicial de procesos reumatológicos de base. La segunda forma de presentación aparece como consecuencia de la evolución natural de la mayoría de los procesos que afectan a las partes blandas del hombro, los cuales producen de manera insidiosa un cuadro de fibrosis periarticular que llegan incluso a conseguir el bloqueo de la articulación en caso de no realizarse un correcto diagnóstico y tratamiento precoz.

4 Localización e irradiación. Grado de impotencia funcional. Tiempo de evolución: agudo, subagudo o crónico. Tipo de dolor: mecánico, si se relaciona con los movimientos y cede con el reposo; no mecánico (o inflamatorio), si empeora progresivamente y no cede con el reposo. Lado dominante. Factores desencadenantes y aliviadores. Síntomas acompañantes: fiebre, pérdida de peso, clínica respiratoria, malestar general. Tratamientos realizados y resultados obtenidos. Existe una serie de signos que consideramos de alarma pues nos deben de hacer pensar en una enfermedad orgánica potencialmente grave, ya sea de origen tumoral, infecciosa o traumática. Estos signos son: Antecedentes previos de traumatismo. Diagnóstico previo de neoplasia. Síntomas neurológicos. Pérdida de peso inexplicable. Abuso de alcohol, tabaco u otras drogas. Fiebre superior a 38 C. Malestar general. Deformidad o hinchazón sin causa aparente. Debilidad significativa no debida al dolor. Sospecha de malignidad. Déficit sensitivo/motor significativo sin causa aparente. Compromiso vascular o respiratorio. Exploración física Ésta deberá ser esquematizada para no pasar por alto ningún signo que nos ayude a llegar a un diagnóstico y tratamiento adecuado. Por tanto, deberá constar de varios puntos: 1. Exploración general 2. Exploración de la articulación del hombro, que ha su vez constará: Inspección a) De la estática articular b) De la movilidad articular Movilidad activa Movilidad pasiva Movilidad contrarresistencia Palpación Exploración articulaciones próximas Exploración neurológica Desarrollando cada uno de los puntos marcados anteriormente tenemos: 1. Exploración general Por aparatos, que incluya la auscultación cardio pulmonar. 2. Exploración del hombro Inspección Se debe realizar en bipedestación o sedestación y ropa interior de cintura para arriba. a) De la estática de la articu lación: Valoración de asimetrías. Presencia de tumefacciones, atrofia, equimosis, enrojecimiento, manchas en la piel, signos inflamatorios locales, lesiones en la piel (herpes)... Actitud: postura antiálgica (hombro en rotación interna y abducción, con la mano doblada sobre el abdomen, forma de evolucionar el paciente en la consulta (cómo se desviste, se sienta, se tumba en la camilla... ), marcha. b) De la movilidad articular: deben explorarse los movimientos del hombro en tres fases: Movilidad activa: es lo primero que se le debe pedir al paciente que rea lice: 102 Aducción (45' ), abducción (180 ). A partir de 120, el cuello quirúrgico del húmero contacta con el acromion y el paciente ha de hacer una rotación externa para completar la abducción Flexión (160 ), extensión (60 ). Rotación externa (90 ), rotación interna (90 ). Se exploran con el codo flexionado a 90. Maniobra de Apley superior: se le pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y que se toque el omoplato opuesto. Combina abducción y rotación externa. Maniobra de Apley inferior: se le pide al paciente que se toque el hom bro opuesto, o bien que se toque con la punta de los dedos el ángulo inferior del omoplato opuesto. Combina aducción y rotación interna. Patrón de arco doloroso medio: dolor aproximadamente entre los del arco doloroso. Nos orienta hacia tendinitis del supraespino so o bursitis subacromial. Si la abducción activa es dolorosa y la pasi va no sugiere tendinitis. En la bursitis subacromial el movimiento pasivo y activo es doloroso por la compresión de la bursa, pero no así el movimiento contra resistencia. Patrón de arco doloroso superior: dolor en los finales. Nos orienta hacia patología de la articulación acromioclavicular. Movilidad pasiva: Se explora con el paciente relajado. El codo deberá estar ligeramente flexionado y los movimientos se realizarán con suavi dad. Nos permite comprobar si existe una verdadera limitación funcio nal. Un tope duro es característico de una lesión capsular, si el tope cede a la presión del examinador nos orientará hacia patología extracapsular. Movimientos contra resistencia: La articulación del paciente no se mueve y se ponen en tensión de forma selectiva estructuras tendomus culares; por lo tanto, un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesión en el tendón o músculo que se ha contraído. Rotación externa resistida: Cuando el único movimiento que duele es la rotación externa resistida la lesión suele corresponder al infraespi noso. Colocando el codo en flexión de 90 empujamos el brazo del paciente desde la muñeca contra el cuerpo, mientras el enfermo intenta hacer la rotación externa. Maniobra de Patte (m. infraespinoso): con el hombro en abducción de 90 con la palma de la mano mirando hacia nosotros (30 en antepulsión), pedi mos apaciente que intente tocarse la nuca mientras o ponemos resistencia. Rotación Interna resistida: Cuando es dolorosa, el tendón afecto es el subescapular. Con el codo en flexión de 90 se sujeta el brazo que el paciente intenta aproximar a su cuerpo. Prueba de Gerber (m. subescapular): En aducción y rotación interna pedimos al paciente que empuje nuestro puño contra resistencia, inten tan do separar el dorso de la mano de la espalda. Abducción resistida: El dolor en esta maniobra suele indicar que el tendón afecto es el supraespinoso. Test de Jobe (m. supraespinoso): Con el paciente de pie y sus hombros a 90 de abducción, en el plano de la escápula (unos 30 de flexión) y en rotación interna (el pulgar apuntando hacia abajo). La prueba es positiva si el brazo cede (por debilidad o dolor). Flexión resistida : Cuando la flexión resistida es dolorosa nos indica que el tendón afecto es el bicipital. Palm up test: sirve para explorar la porción larga del bíceps. Con el codo extendido y el brazo en supinación se pide al paciente que eleve el brazo contra resistencia. Maniobra de estiramiento del tendón largo del bíceps: la extensión pasi va forzada del hombro con el codo extendido produce dolor. Maniobra de Yegarson: Verifica la estabilidad del tendón de la cabeza larga del bíceps en el surco bicipital. Supinación de mano resistida con el codo flexionado a goo y el antebrazo junto al tronco. Si el tendón del bíceps no es estable a nivel de la corredera bicipital, saldrá del surco bicipital y el paciente sentirá dolor. Maniobra de Speed: Resistencia a la flexión del hombro desde posición de extensión y supinación. Nos orienta hacia tendinitis del bíceps. Aparece dolor en la corredera bicipital. Extensión resistida: Explora el músculo redondo mayor y deltoides. Con el codo flexionado se realiza extensión del miembro superior contra resistencia. XXIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGÍA YCIRUGÍA ORTOPÉDICA DRA. R. SEOUEIRA GONZÁLEZ: DR. R. NAVARRO NAVARRO: DR..J. A. RUÍZ CABALLERO: DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO O.JEDA

5 Dolor de columna lumbar Palpación Palparemos en busca de puntos dolorosos en las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular, corredera bicipital y espacio subacromial. Además de los relieves óseos y partes blandas. Exploración de las articulaciones próximas, fundamentalmente la: Articulación acromioclavicular: Existe una maniobra para valorarla. Prueba de adducción "cruzando el cuerpo": Con el paciente de pie y el hombro a 90 de flexión, el examinador adduce el mismo "cruzando el cuerpo". La prueba es positiva si el paciente siente dolor. Esternoclavicular Neurológica Exámen motor (fuerza y reflejos osteotendinosos) y sensibilidad. Pruebas complementarias En la actualidad se dispone de numerosos exámenes complementarios que pueden confirmar la sospecha diagnóstica obtenida a través de una correcta anamnesis y exploración física. Aún así, no se recomienda la realización de pruebas complementarias de manera sistemática, sólo estarían indicadas en caso de sospecha de patología traumática, infecciosa, tumoral, asociado a déficit neurológico focal, o si tras un periodo conveniente de tratamiento conservador los signos y síntomas continúan. No siempre existe correlación entre la sintomatología, la exploración y los hallazgos de imagen. Una gran parte de la población de edad avanzada, asintomática, tiene alteraciones de imagen, lo que conlleva a confusiones diagnósticas. Por tanto, hay que tener en cuenta que el diagnóstico efectuado por las pruebas complementarias debe estar en consonancia con el cuadro clínico y, si existe una contradicción entre ambos, debe primar la clínica sobre el resultado de las pruebas complementarias. Entre las pruebas complementarias de las que disponemos se encuentra: Radiografía simple En todos los casos debe ser la primera prueba en solicitarse. Habitualmente las proyecciones solicitadas serán la radiografía anteroposterior de hombro y la transtorácica. Valoraremos con ellas el estado del espacio subacromial, de las articulaciones acromioclavicular y glenohumeral (luxaciones), y apreciaremos la presencia, si las hubiere, de calcificaciones o cuerpos intraarticulares. Se trata de una prueba poco sensible y específica. Aortrografía Aunque muy utilizada en otros tiempos, actualmente se ha visto sustituida por otras técnicas menos invasivas. Ecografía Es una técnica diagnóstica muy útil para explorar el hombro. Sus grandes ventajas son la economía, lo inocuo que es para el enfermo, la gran utilidad para el diagnóstico de lesiones de partes blandas, (tales como rupturas tendinosas, bursitis, calcificaciones), y la información sobre la posible disminución de los espacios articulares; con lo que podemos valorar el comportamiento del hombro en su conjunto. RMN Proporciona las mejores imágenes anatómicas de tejidos blandos; inclu idos cartílago articular, labrum, músculo, tendón, ligamento y bursas. Se hace con contraste intravenoso en sospecha de tumores o de artropatías inflamatorias. La sensibilidad de la ecografía es similar a la de la RMN para la detección de patología del manguito, pero es más barata y con la ventaja de permitir estudios dinámicos. Tratamiento Test de extensión del hombro: Húmero pegado al costado y codo en flexión de 90. Nos colocamos detrás y pedimos al paciente que intente tocarnos con el codo. Explora redondo menor y deltoides. lmpingement: Se produce por roce o compromiso al nivel de la bolsa subacromial, que es por donde pasa el músculo supraespinoso. Maniobra de lmpigement de Neer (signo del roce): Con el paciente de pie, la escápula es estabilizada por el examinador y el brazo es flexionado también por el examinador, hasta que el paciente se queja de dolor o se alcanza la flexión completa. La prueba es positiva si el paciente siente dolor en la zona anterior o lateral del hombro, típicamente entre los 90 y 140 de flexión. Dolorosa en lesiones del manguito del rotador secundarias al roce contra el acromion; por tanto, indica síndrome subacromial. Prueba de la caída del brazo: Descubre si hay algún desgarro en el manguito de los rotadores. Colocamos el brazo en abducción total y decimos al paciente que baje el brazo lentamente. Si existe desgarro en el manguito de los rotadores el brazo caerá rápido. Prueba de la aprensión a la luxación del hombro: Colocamos el brazo del enfermo en abducción por encima de la articulación del hombro y rotación externa, el paciente se resiste al movimiento. Indica inestabilidad articular. El tratamiento de causas metabólica, infecciosa, inflamatoria, tumoral o traumática es específico, y a veces inmediato. En el resto de los casos, que resultan ser la mayoría, el tratamiento resulta ser sintomático. Por tanto, en estos casos el objetivo del tratamiento será reducir el dolor y mejorar la movilidad y funcionalidad. Hay que tener en cuenta que casi siempre se trata de patologías benignas y autolimitadas, que suelen remitir de manera espontánea en un período corto de tiempo. Por lo que lo fundamental en este proceso es instruir al paciente sobre medidas higiénico-posturales para evitar maniobras perjudiciales/dolorosas. Existen escasas evidencias sobre el beneficio de la mayoría de los tratamientos usados en esta patología; pero algunos de ellos son: Tratamiento farmacológico En el hombro doloroso se desconoce el beneficio que aportan analgésicos clásicos como el paracetamol o los apiades débiles. Así mismo, no han demostrado efectividad en esta patología ni los antiinflamatorios tópicos, ni los corticoides orales o inyectables. El único tratamiento que probablemente resulte ser beneficioso, y que se recomienda como base del tratamiento farmacológico para el control del dolor, son los Al NEs orales. Infiltraciones con corticoides Existen pocos estudios y con pocos pacientes sobre la eficacia de las inyecciones locales de corticoides. No parece que tengan efecto sobre la duración del dolor, aunque sí parece que mejoran la movilidad (4-12 semanas). Sólo recurriremos a ellas en dolores prolongados en los que haya fallado el tratamiento convencional. Deben valorarse individualmente, considerando las ventajas y los inconvenientes. Los glucocorticoides, solos o acompañados de anestésicos locales, son los fármacos más utilizados en las infiltraciones. Rehabilitación La inmovilización temporal en las fases agudas, con el hombro en descarga (brazo en cabestrillo), puede ser necesaria, pero siempre que sea posible se deben realizar movilizaciones evitando los movimientos que sean dolorosos. Es muy recomendable la realización de ejercicios según tablas de la manera más temprana posible, para así conseguir mantener los arcos articulares lo más amplios posibles. Tratamiento quirúrgico La indicación debe ser individualizada, y puede contemplarse en los siguientes casos: Tendinitis simple y calcificante: sólo se indica la cirugía en los casos rebeldes al tratamiento conservador. Habitualmente son técnicas encaminadas a ensanchar las zonas de roce más involucradas, y a extirpar calcificaciones cuando sea preciso. Rotura del manguito: la sutura directa es complicada debido a las posibles pérdidas de sustancia y a la mala calidad de los tejidos afectados. Las técnicas más habituales buscan restauraciones anatómicas mediante acromioplastias, ya sean abiertas o artroscópicas. Rotura del tendón del bíceps: los casos de rotura completa sólo serán subsidiarios de tratamiento quirúrgico en aquellos casos que se traten de pacientes jóvenes y muy activos. 103

6 DRA. R. SEQUEIRA GONZÁLEZ; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J. A. RUÍZ CABALLERO; DR. J. F.. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA Bibliografía 1. Guía Clínica Fisterra. Hombro doloroso. Arnalich Jiménez, M' Belén Sánchez Perera, Ricardo Centro de Salud de "San José", Linares. Reumatología. Hospital San Agustín Linares.Jaén.2003; 3(1 O). 2. Patología dolorosa del hombro en Atención Primaria. Revista SEMERGEN 2004; 30.3: Sociedad Española de Reumatología. Qué es el hombro doloroso? 4. J.L. FORTÉS ALVÁREZ, F.J. LÓPEZ GONZÁLEZ, C. VALVERDE- GRIMALDI GALVÁN, M. PULIDO LA TORRE. Formación continuada. Hombro doloroso, un motivo de urgencia en Atención Primaria. 5. Grupos de trabajo de AGAMFEG. Taller de infiltraciones. Hombro doloroso y técnicas de infiltración articular y periarticular. AD. Aten. Primaria 2005; 12: J. VAL VERDE GARCÍA, S. ORDÓÑEZ PALAU Y C. GARCÍA GÓMEZ. Etiología y diagnóstico diferencial del hombro doloroso. Sega!. Servicio de Reumatología. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. L' Hospitalet de Llobregat. Barcelona. 7. l. AMIANO ECHEZARRITA; J. BARRERA PORTILLO; l. CARBEJO MARTÍNEZ. Hombro doloroso. Enfermedad del manguito del rotador y Capsulitis Retráctil. Rehabilitación. Hospital de Zumarraga. 8. Actualizaciones en Cirugía Ortopédica y Traumatología. 1' ed. Barcelona. Ed Masson SA BALIBREA CANTERO JL. Traumatología y cirugía ortopédica. 2' ed. Madrid. Ed Marban El Manual Merck. 10' ed. Madrid: Ed Harcourt, LÓPEZ DE LA IGLESIA J, GARCÍA ANDRÉS LE, MEDINA MARTOS M. Fisioterapia del hombro doloroso FMC. 2001; Vol8 (5): MADRIDEJOS MORA, R. AINES tópicos. FMC 1999; Vol6 (7): MARTÍN ARAGUZ, A. Cervicobraquialgia y hombro doloroso. Ciclum Farma (Monografía) Madrid Sociedad Española de reumatología. Manual SER de las enfermedades reumáticas. 3' ed. Madrid: Editorial Panamericana, CHAMIZO CARMONA, E. Dolor localizado en articulaciones periféricas. Manual de la Sociedad Española de Reumatología de enfermedades reumáticas. 4. ' ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; ROZADILLA A, MATEO L, ROMERA M. Dolor en el hombro. FMC.1996; 3; Valverde J, Ordóñez S, García C. Etiología y diagnóstico diferencial del hombro doloroso. Jano. 2002; 62: VAL VERDE J, ORDÓÑEZ S, POCA V. Hombro doloroso. Jano. 2000; 59;