CONSIDERACIONES ACERCA DE LA OTALGIA por el Dr. Rogelio Marco Antonio Chavolla Magaña Ex Presidente de la SMORLCCC, Gestión

Transcripción

1 Generalidades El dolor en el oído es una causa frecuente de solicitud de consulta para el médico general así como para el otorrinolaringólogo. En algunas ocasiones, a pesar de que es una región accesible a su exploración, el diagnóstico puede ser complejo debido a que en más de un 50% los datos de la otoscopia no muestran alteraciones y se debe de estudiar sistemáticamente el dolor para establecer un diagnóstico y tratamiento adecuado que en no pocas ocasiones estará en manos de diversos especialistas. Sinonimia Existen diversos términos médicos para denominar al dolor en los oídos, los más comúnmente empleados en orden de frecuencia sean los de otalgia y otodinia, en general se utilizan como sinónimos, sin embargo algunos autores describen a la otalgia como un dolor que tiene su origen fuera del oído en el territorio otorrinolaringológico incluyendo la cabeza y el cuello y lo consideran un dolor referido (otalgia refleja). El termino otodinia es un dolor que tiene su origen en el oído afectado por alguna patología. En general se utiliza más la palabra otalgia. Según su evolución puede ser aguda o crónica. Fisiopatología y etiología Para comprender su fisiopatología es fundamental conocer la anatomía del oído y de su inervación sensitiva la cual va en concordancia con la complejidad estructural de la región auricular. El oído recibe una inervación sensorial muy abundante proporcionada por cuatro pares craneales V Trigémino VII Facial IX Glosofaríngeo X Vago y las ramas 1y 2 del plexo cervical Estos nervios pueden verse afectados en su relación dentro del oído, o en alguna porción de su largo recorrido extra ótico y manifestarse como dolor secundario o reflejo. La teoría que mejor explica este fenómeno es que estos nervios arriban a una vía neurológica común y compartida hacia el SN central por lo que no se detecta el sitio exacto originario del dolor. Clasificación Teniendo en cuenta el origen del dolor se considera otalgia primaria al dolor originado por causas óticas y otalgia secundaria a las de causas extra óticas. (Figura 1)

2 Otalgias primarias Patologías del oído externo Inflamatorias Otitis externa aguda difusa causa dolor intenso el paciente muchas veces refiere haberse expuesto a deportes acuáticos o rascado. El dolor se incrementa al tocar el pabellón auricular en especial el trago (signo del trago) Otitis circunscrita o furunculosa el furúnculo se localiza en el tercio externo del conducto auditivo externo donde existen folículos pilosos. Otitis externa necrotizante o maligna, proceso grave asociado a pacientes con inmunosupresión generalmente diabéticos. Requiere tratamiento especializado debido a su alta morbilidad y mortalidad. Hematoma y Pericondritis del pabellón auricular generalmente postraumáticas, requiere ser tratado en medio especializado por las secuelas cosméticas potenciales. Herpes zoster ótico conocido como síndrome de Ramsay Hunt se manifiesta por dolor intenso que afecta el oído externo, se acompaña de vesículas herpéticas en la piel, parálisis facial y en ocasiones hipoacusia. Miringitis bullosa es una inflamación de la capa externa epitelial de la membrana timpánica donde se forman vesículas ampulares de contenido seroso o serohemático que pueden romperse y en ocasiones producen otorrea, su origen es viral comunmente asociado a un resfriado común Cerumen impactado Cuerpos extraños Traumatismos Tumores (benignos y malignos) Patologías del oído medio Causas inflamatorias Otitis media aguda dolor intenso generalmente en niños ocasionado por la presencia de pus y gas en el oído medio que abomba la membrana timpánica y que en ocasiones la perfora para expulsar el liquido lo cual disminuye el dolor. Asociada a cuadro inflamatorio de las vías respiratorias altas. Ototubaritis inflamación de la trompa de Eustaquio que altera o impide la ecualización de la presión neumática del oído medio lo cual puede ocasionar otitis media con derrame. En estos casos la otalgia es poco intensa y predomina sensación de plenitud ótica (oído tapado). En pacientes adultos con derrame unilateral pensar en tumoraciones de la rinofaringe que obstruyan el orificio tubárico. Mastoiditis es la infección de las cavidades mastoideas se presenta como una complicación de la otitis media generalmente entre las 3 y 4 semanas de evolución. Se presenta con hipoacusia, otalgia, otorrea purulenta no fétida, inflamación retroauricular con despegamiento del pabellón auricular con dolor muy intenso a la palpación

3 Otitis media crónica si se presenta otalgia en estos casos se debe de pensar en complicaciones (colesteatoma) y requiere atención especializada. Traumatismos Generalmente ocasionados accidentalmente por introducción directa de cuerpos extraños generalmente cotonetes u objetos diversos utilizados por el paciente con fines de limpieza. Casi siempre con ruptura de la membrana timpánica (considerar lesiones de la cadena osicular.) Traumatismos de la base del cráneo con fractura del peñasco del temporal además del dolor considerar la presencia de otorragia, hemotímpano, hipoacusia y parálisis facial. Barotrauma por estallidos de artefactos como bombas o fuegos pirotécnicos, si se está cercano a intensidades sonoras de más de 140 db es probable que se produzca una ruptura de la membrana timpánica con otalgia y otorragia. Tumores malignos del oído medio Patología del oído interno En general el dolor es poco frecuente a este nivel pero podemos considerarlo en algunos casos: Laberintitis aguda puede presentarse con dolor cuando se asocia a una otitis media aguda. En caso de tumores avanzados que invaden la duramadre de los pares craneales VII y VIII a nivel del conducto auditivo interno y ángulo pontocerebeloso generalmente neurinomas. Otalgias secundarias o referidas Estas otalgias representan el 50% de las causa de dolor en los adultos, se caracterizan por no presentar alteraciones a la exploración de las estructuras del oído, por lo tanto su diagnóstico puede ser difícil. Causas odontógenas se consideran las más frecuentes dentro de estas se pueden considerar las siguientes: De origen dental por caries o fracturas y alteraciones de los terceros molares sobretodo de los inferiores. Patología de la articulación temporomandibular la cual se puede ver afectada por múltiples problemas como: mala oclusión dental, bruxismo, adoncia parcial o total, patología reumática, secuelas traumáticas, por mencionar las más comunes. Debidos a estos problemas se puede integrar lo que se conoce como síndrome de Costen descrito por el Dr. James B. Costen en 1934 en la actualidad se le denomina también trastorno temporomandibular sus principales manifestaciones son: además de otalgia refleja, cefalea, chasquidos articulares, acufenos y vértigo.

4 Patología inflamatoria de la cavidad oral, faringe, laringe, nariz, senos paranasales, glándulas salivales mayores, tiroides y cuello en ocasiones se acompañan de otalgia por la rama auricular del vago y del nervio glosofaríngeo, nervios laríngeos superiores y recurrentes Patología bronquial y pulmonar otalgia vía el X par Parálisis facial generalmente las parálisis faciales se asocian con otalgia leve. Patología de la región cervical Las enfermedades de la columna cervical traumáticas y degenerativas osteoarticulares pueden acompañarse de otalgia vía el plexo cervical C1 y C2. Patología esofágica como hernia hiatal, esofagitis y reflujo gastroesofágico también por el neumogástrico. Tumores malignos de amígdalas, faringe, base de la lengua, laringe, faringolaringe, esófago y tiroides se acompañan de otalgia a la deglución y se considera un signo temprano lo cual puede ser un elemento valioso para un diagnóstico temprano. Patología neurológica El dolor que se presenta en las neuralgias es muy intenso, lancinante, de inicio brusco, duración breve, localizado en el oído o en áreas adyacentes y se irradia a varias regiones. Neuralgia del Trigémino presenta zonas que desencadenan dolor intenso al tocarse (zona gatillo), generalmente es unilateral y afecta principalmente mejilla, nariz, región peribucal y otalgia ipsilateral. Neuralgia del glosofaríngeo es un dolor intenso recurrente que afecta amígdala y región posterior de la lengua se irradia al oído del lado afectado y se exacerba a la deglución (descartar tumoración faringolaríngea). Diagnóstico (Figura 2) Debido a la gran diversidad de patologías asociadas a este síntoma es fundamental basar el diagnóstico en una meticulosa historia clínica del paciente. Las otalgias de tipo primario generalmente son de un diagnóstico más sencillo ya que el oído presenta alteraciones evidentes a la exploración física. Las otalgias secundarias al no presentar alteraciones evidentes en el oído requieren un enfoque integral para su estudio y precisar su origen y su posible tratamiento.

5 La base es una historia clínica completa, exhaustiva y ordenada con una exploración física completa que nos determine los posibles estudios de laboratorio y gabinete necesarios para finalmente tener un diagnóstico y la decisión final de tratamiento o de referencia a otros medios de atención especializada. Bien podemos sugerir al médico de atención primaria tratar lo que este a su alcance basado en su diagnostico y experiencia, un porcentaje quizás mayor al 50% serán tratados con éxito por ellos, sin embargo no deben dudar en referir a aquellos pacientes que consideren deban ser tratados en medios especializados. Es pertinente recomendar ser meticulosos en la semiología del dolor debemos interrogar al paciente para que nos describa el dolor, en su intensidad, inicio, localización, irradiación, factores que alivien o exacerben, duración, etc. Síntomas y signos asociados como hipoacusia, acufeno, vértigo, dolor facial entre otros, datos de problemas articulares, disfonía, disfagia, odinofagia y tumor en región cervico facial. La exploración física debe ser también cuidadosa sobretodo el área otorrinolaringológica debe de ser meticulosa la otoscopia no debe de dejar lugar a dudas ya que en ocasiones puede ser muy difícil por factores como la edad, detritus en el conducto y equipo inadecuado. En ocasiones se requerirá la observación de la nasofaringe y faringolaringe lo que puede requerir exploraciones asistidas por endoscopia. Tratamiento El tratamiento puede ser muy complejo y de grado de dificultad variable que puede ir desde lo simple hasta lo muy complejo según el diagnostico final.