Lewisville Kids Dentistry

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1 501 S. Stemmns Freeway (972) Paciente: Nmbre: Fecha De Nacimient: Edad: Dirección de Casa: Ciudad: Códig Pstal: Escuela del paciente: Grad: Quien acmpaña al niñ(a) hy: Nmbre: Relación: Tiene custdia legal del niñ(a)? SI NO Citas: Cm prefiere que ns cmunicems cn usted en el futur? Infrmación de la Madre: Nmbre: Fecha de Nacimient: SS # Tel: Casa: Celular: Infrmación del Padre: Nmbre: Fecha de Nacimient: SS # Tel: Casa: Celular: Teléfn: Text: Persna Respnsable de la Cuenta: Nmbre: Relación: Dirección de facturación: Ciudad: Estad: Cd. Ps. Cm escuch de nuestra ficina? Internet Crre Escuela SS#: DL# Segur Dental: Oficina de Dctr: Amig: Segur Privad Medicaid Pag Persnal CHIP Otr: Familia que ya atendems en nuestra ficina: Nmbre del Segur: Nmbre del suscriptr: Fecha de Nacimient: SS # Relación al paciente:

2 Salud Nmbre del Pediatra: Númer de Teléfn: Ciudad: SI NO El Nin(a) es alérgic a alg? Explique: SI NO Su niñ(a) ha sid hspitalizad? Explique pr qué y cuánd: SI NO Su niñ/a esta tmand algún medicament? Explique en detalle y razón del medicament: Indique cn X si su niñ(a) ha recibid tratamient de l siguente: Alergia a Latex Anemia Cnvulsines Asma Cancer/ Tumres Defects Cngenits Desarrll Fisic Desrden O Infección de Ojs Desrden Endcrins Diabetes Dlres de Cabeza Enfermedad Cardiaca Enfermedad de Riñón Fiebre Reumatica Hígad/ Castrintestinal Infeccines Frecuentes Labi Heñid/ Paladar Mud/ Srd Parálisis Cerebral Desarrll Scial/ Persnalidad Prblemas de Sangre/ Transfusin Prblemas de Mandibula Prblemas Pulmnares SIDA/ VIH Spl en el Crazn Otr Dens detalles de l que indic: Histria Dental SI NO El niñ(a) ha sid atendid pr un dentista alguna vez? Nmbre del Dentista: Fecha de la última visita dental y radigrafías: SI NO Ha tenid usted sus niñs una mala experiencia cn un dentista? De detalles si indic que si: SI NO El niñ(a) se chupa el ded chupa chupn? Cuand: Pr favr indique si su niñ tiene prblemas cn cualquiera de l siguiente: Caries Dlr de muelas Sensibilidad en ls dientes Trauma Ortdncia Cambi en clr de ls dientes Cnsentimient para Tratamient Dental Slicit y autriz a Dr. Jasn Clapp y Asciads para examinar, limpiar, y prprcinar el tratamient dental en ls dientes de mi niñ. También slicit y autriz la tma de rays X dentales cnsiderads necesaris pr el Dctr Jasn Clapp y Asciads para diagnsticar y/ tratar el prblema dental de mi niñ. Permitiré que ftgrafías sean tmadas de mi niñ ls dientes del niñ para bjetivs diagnóstics educativs. Entiend que el tratamient dental pr niñs incluye esfuerzs para dirigir su cmprtamient ayudándles a entender el tratamient en términs aprpiads para su edad. Dctr Jasn Clapp y Asciads prprcinarán un ambiente que permite niñs a aprender a cperar durante el tratamient ensenándles y demstrándles prcedimients e instruments, y usand el tn de vz variable. Seré respnsable de cualquier gast incurrid en este niñ para el tratamient dental. Firma: Fecha:

3 Bienvenids a nuestra práctica! Estams encantads que usted ns ha escgid para ser parte de la sauld dental de su hij. Pr favr lea l siguiente cn cuidad: 1. Pr favr llegue a tiemp a su cita. Si Ud. llega más de 10 minuts tarde, Ud. arriesga que su cita sea cancelada y que sea inactivad de asistencia futura en nuestra ficina. 2. Traiga cn Ud. la tarjeta crriente de Texas Medicaid a cada cita. 3. Infórmens de ls cambis de su elegibilidad cn Medicaid. Ud. será facturad si usted n es elegible. También es su respnsabilidad de infrmarns de cualquier cambi de dirección y númer de teléfn. 4. La cantidad de trabaj y tiemp que tma nuestra ficina para prcesar Medicaid es en exces a cualquier tr tip de segur medic. El cst de dar este servici también es much más alt. A causa de est, nuestra póliza de citas que n atiendan es l siguiente: UNA CITA ROTA RESULTARIA EN QUE NOSOTROS YA NO ACCEPTAREMOS MEDICAID PARA EL TRATAMIENTO/ O CUIDADO FUTURO DE SU HIJO. La autrización será revcada. Nstrs darems tratamient de emergencia pr un tiemp de 30 días. Est permitirá tiemp para que Ud. encuentre trs dentista quiénes aceptan Medicaid Si Ud. quiere tratamient adicinal en nuestra ficina después de un cita rta, ls cargs regulares serán cbrads y Ud. será respnsable pr ls cargs la fecha de la cita 5. Si Ud. decide cancelar la cita, Ud. tiene que llamar 24 hras en anticipación de la cita. La máquina de vz estará dispnible 24 hras al día. 6. Pacientes que n pdems cntactar pr teléfn pr cre después de 12 meses serán inactivads. Estas pólizas sn para el benefici de tds. Si usted tiene alguna pregunta, pr favr pregúntens. Gracias, Lewisville Kids Dentistry Firma: Fecha:

4 POLIZAS DE LA OFICINA Padres sn bienvenids a acmpañar a su hij/a ala aria de tratamient a la hra de su examen inicial. Est le da la prtunidad para ver nuestr equip de dentista en acción y permitir que el dentista hable sbre l que va descubriend en ls dientes y tratamient que necesita directamente cn usted. Si usted acmpaña a su hij/a les pedims que sea un bservad silencis. Si mas de una persna le habla al niñ/a pueden cnfundirl/a. Cperación y cnfianza tiene que establecer entre el dentista y su hij/a n entre usted. También necesitams que ls hermans esperen en la sala de espera. Va ver veces que ls niñs sean penss sin la presencia de ls padres y ls mandams a jugar ala aria de juegs para btener cnfianza. Después de la primera cita su hij/a ira ala aria de tratamient sl, al mens que haiga un arregl específic antes. Ls niñs que n se dejan, ven una manera para escapar y crrer asía ls padres - pr es les pedims que esperen en la aria de espera mientras el tratamient en rden de felicitar la cmunicación entre el niñ/a y el dentista. La siguiente es una explicación de unas metas que usams cn ls niñs para guiar el cmprtamient y para btener una experiencia psitiva cn el dentista. Cm tds ls niñs sn diferentes, hay listas que pueden ser explicadas si es necesari. DECIR, ENSENAR, HACER Esta es la clave más imprtante para enseñarle a su hij/a. Se le explica en simples términs l que va ser hech. Después de explicar el dentista prcede. IMAGINACION Nstrs les decims en simples términs l que va ser hech. Pr ejempl, un examen dental "Viend y cntand tus dientes". Una limpieza de dientes es "Cepillar y acerté csquillas en ls dientes". Nstrs sugerims que ests términs sean explicads cuand se les diga una experiencia de dentista a su hij/a. DISTRACCION A veces es necesari distraer a su hij/a de una sensación n tan agradable enfcándse en tra csa. CONTROL DE VOZ Cntrl de vz es cntrlada pr cambi de vlumen, tn, y parecer a influencia y direct al cmprtamient del niñ. Esta técnica es usada para establecer una línea de cmunicación entre nuestrs dctres y su hij/a. Este acuerd y plicías sn para asegurarns que frecems l mejr, mas que nada ser un experiencia psitiva en el dentista para su hij/a. Pr favr siéntase libre de hacer cualquier pregunta en la ficina. Gracias pr darns la prtunidad de frecer ayuda dental para su hij/a. Y,, esty de acuerd cn tdas las pólizas y acrdad. FIRMA DE MAMA/PAPA / GUARDIAN Fecha

5 Nrth Texas Children s Dentistry 840-A E Main St Gainesville TX (940) Cnsentimient Para Padre Ausente El Nmbre del Paciente Fecha de Nacimient: En cas de que y n pueda estar presente en la ficina para el cuidad dental de mi niñ/a, pr esta frma; dy permis ls parientes nmbrads en l siguiente, para traer a mi niñ/a a citas dentales. Tambien en hacer algun /y tdas las decisines de tratamient para mi niñ. Y attest que ls individus nmbrads sn mayres de 21 añs de edad. 1) Relación al paciente: 2) Relación al paciente: 3) Relación al paciente: 4) Relación al paciente: Entiend que el tratamient dental (siend dientes primaris permanentes) dad a mi niñ/a durante mi ausencia puede incluir, per n es limitad: examen dental, rays X, limpieza dental, tratamient de flurur, rellens plástics blancs, crnas de cera inxidable/metálicas, crnas plásticas blancas, tratamients de nervi / terapia de pulptmía, extraccines, selladres, guarda espacis, tratamient de emergencias dentales. También recnzc y entiend que mi niñ será tratad usand nitrógen/ xígen, y puede requerir la inyección de anestesia lcal para entumecer. Certific que sy el padre/ madre paternal/ guardián legal del niñ nmbrad en esta frma y dy el cnsentimient para ls susdichs individus nmbrads para hacer cualquier y tdas las decisines de tratamient para mi niñ en mi ausencia. Nmbre Impres de Padre / Guardián Legal Relación al paciente Firma de Padre /Guardián Legal Fecha

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