Vía posterior tricipital que conserva el tendón del músculo tríceps

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1 El presente trabajo lleva por título Bases Anatómicas de las Vías de acceso quirúrgico del codo. Su propósito es analizar la dispoción normal de las estructuras anatómicas que utiliza el cirujano durante las vías de acceso del codo. Estos conocimientos son fundamentales para realizar una adecuada planificación operatoria. Con esta orientación, y siguiendo un criterio topográfico, las vías de acceso quirúrgico del codo se clasifican de la siguiente manera: Vías Posteriores Vías Anteriores Vías Laterales Vías Mediales Se analiza por separado cada una de estas vías, comenzando por las vías posteriores y teniendo en cuenta la siguiente sistemática: - Indicaciones - Puntos de referencia - Incisión - Planos anatómico-quirúrgicos Son cinco, pero inicialmente cada una de ellas tiene una vía posterior común del codo, que da paso a las vías posteriores tricipitales, así llamadas porque están integradas por el tendón del músculo tríceps del brazo. Se estudia primero la vía posterior común del codo y luego las vías posteriores tricipitales. Vía posterior común del codo Sus puntos de referencia son el olécranon, la epitróclea y el epicóndilo. Ellos nos permiten realizar una incisión longitudinal posterior, con una convexidad que se acerca o aleja del olécranon según interese. Levantada la piel y tejido celular subcutáneo se aprecian los siguientes planos anatómico-quirúrgicos: En el lado interno la epitróclea con el nervio cubital, que discurre por detrás de la misma, el olécranon y el tendón del músculo tríceps del brazo. En el lado externo el epicóndilo. Vías posteriores tricipitales Se sistemizan de la siguiente manera: - Vía posterior tricipital que conserva el tendón del músculo tríceps - Vía posterior tricipital que atraviesa el tendón del músculo tríceps - Vía posterior tricipital que desinserta el tendón del músculo tríceps - Vía posterior tricipital combinada con osteotomía olecraneana - Vía posterior tricipital combinada con osteotomía olecraneana que desplaza el tendón del músculo tríceps Vía posterior tricipital que conserva el tendón del músculo tríceps Tiene las siguientes indicaciones: - Pseudoartrosis distal del húmero - Tumores del codo Para ello después de terminada la vía posterior común del codo se identifica el tendón tricipital y con la ayuda de un separador se desplaza este tendón hacia afuera o hacia adentro. En el primer caso, se aprecia la epitróclea con el nervio cubital y la zona medial de la parte distal del húmero. En el segundo caso, se reconoce el epicóndilo y la parte externa de la extremidad distal del húmero. Vía posterior tricipital que atraviesa el tendón del tríceps - Tumores del codo - Luxación del codo Después de la vía posterior común del codo se referencia la epitróclea con el nervio cubital, el olécranon y la aponeurosis tricipital, que cubre al mencionado tendón. En esta aponeurosis se realiza una incisión transversal y dos longitudinales, que permiten formar un colgajo que se desplaza caudalmente, poniendo al descubierto el tendón tricipital que está por dentro del músculo vasto interno. Seguidamente, con un bisturí se disocian las fibras del tendón, formando dos fascículos que al separarlos permiten apreciar en mayor o menor grado la cara posterior de la extremidad distal del húmero. Terminado el abordaje, el cirujano sutura el tendón y repara la aponeurosis tricipital. Vía posterior que desinserta el tendón del músculo tríceps del brazo - Rigidez del codo Concluida la vía posterior común del codo, se localiza el olécranon, el músculo ancóneo y la epitróclea con el nervio cubital. También se aprecian las inserciones del tendón del músculo tríceps en el cúbito a la altura del músculo cubital anterior, que se seccionan. Seguidamente se desinserta el tendón del músculo ancóneo, formando una banda integrada por el tendón del músculo tríceps y el músculo ancóneo, que al desplazarla hacia afuera permite apreciar la extremidad distal del húmero y la articulación del codo. Vía posterior tricipital combinada con osteotomía olecraneana 124

2 - Anquilosis del codo En esta vía se reconoce el músculo ancóneo y la inserción del músculo tríceps del brazo en el olécranon, en el que se a efectuado previamente una osteotomía olecraneana con la finalidad de que al desplazarla cranealmente se pueda identificar la extremidad distal del húmero. Vía posterior tricipital combinada con osteotomía olecraneana que desplaza el tendón del músculo tríceps del brazo - Anquilosis del codo Concluida la vía posterior común del codo se reconoce el olécranon, caudalmente el tendón del músculo tríceps y cranealmente el músculo ancóneo, debido a que el brazo está en posición invertida. A continuación se seccionan las conexciones profundas del tendón del músculo triceps y del músculo ancóneo con el propósito de realizar una asteotomía olecraneana que permite formar una banda ósteo-tendíneo-muscular formada por el olécranon, el tendón del músculo tríceps y del mísculo ancóneo, que al desplazarla lateralmente referencia la extremidad distal del húmero. Se usan muy poco, primero debido a que en la región anterior del codo existen vasos y nervios importantes que pueden ser lesionados. Segundo, porque en la reinserción bicipital que se realiza para insertar nuevamente el tendón del músculo bíceps desprendido de la tuberosidad bicipital, se usan métodos menos cruentos (arpones, etc). No obstante, el punto de referencia más importante de las vías anteriores es el pliegue de flexión del codo, que si se secciona debe hacerse horizontalmente, pues si se hace verticalmente se pueden producir adherencias durante la cicatrización que limitan la flexoextensión del codo. En lo que respecta a la incisión y puntos de referencia debe de tenerse presente que son también puntos de referencia el borde interno y externo del músculo bíceps. Por ello cuando se aborda el canal bicipital interno se realiza una incisión vertical que sigue el borde interno del músculo bíceps, discurre en el codo paralelamente al surco de flexión del mismo y llegado a la línea media se dirige caudalmente por la línea media del tercio superior del antebrazo. Levantada la piel y tejido celular subcutáneo se observa en el plano superficial del canal bicipital interno el nervio antebraquial cutáneo medial y más profundamente la arteria braquial y el nervio mediano cruzados por el lacertus fibrosus del bíceps. Si se aborda el canal bicipital externo, la incisión será paralela al borde externo del músculo bíceps, discurre paralela al surco de flexión del codo, terminando como la incisión anterior. Levantada la piel y tejido celular subcutáneo se observa en el plano superficial del canal bicipital externo el nervio antebraquial cutáneo lateral, continuación del nervio musculocutáneo y el plexo venoso profundo. En el plano profundo se distingue el nervio radial y la arteria recurrente radial, rama de la arteria braquial. Están indicadas en: - Patología del tercio proximal del radio - Patología de la articulación humerorradial Clásicamente se describen dos vías: la vía de abordaje lateral corta y la vía de abordaje lateral larga. Vía de abordaje lateral corta Tiene como puntos de referencia: el epicóndilo y el cúbito en la unión del tercio proximal con el medio. Ello permite realizar una incisión entre ambos puntos. Levantada la piel y el tejido celular subcutáneo se observan los siguientes planos: aponeurosis antebraquial, que se secciona poniendo al descubierto los músculos cubital posterior y ancóneo. Penetrando entre los orígenes de ambos el cirujano se encuentra con el ligamento anular del radio, que al seccionarlo pone en evidencia la articulación humerorradial. Vía de abordaje lateral larga Su punto de referencia es el epicóndilo y dos puntos situados por encima y debajo de éste, que permite realizar una incisión que une el epicóndilo con estos puntos. Levanta la piel y tejido celular subcutáneo se ponen de manifiesto los siguientes planos anatómicos: por encima del epicóndilo el tríceps que se separa del húmero. A nivel y por debajo del epicóndilo la masa de origen de los músculos supinador largo, primer radial externo, segundo radial externo, extensor largo de los dedos y extensor propio del meñique, que se separa fuertemente hacia arriba y hacia adentro, maniobra que permite acceder al tercio inferior del húmero y la articulación humerorradial. - Rigidez de codo - Fracturas de la apófisis coronoides - Lesiones del complejo ligamentoso medial Se distinguen dos vías: vía de abordaje medial corta y vía de abordaje medial larga. Vía de abordaje medial corta Tiene como punto de referencia principal la epitróclea y un punto situado en la unión del tercio superior con el tercio medio del cúbito. Ello permite realizar una incisión que una ambos puntos. Levantada la piel y tejido celular subcutáneo se aprecian los siguientes planos: aponeurosis antebraquial, que se secciona, apreciando entonces los músculos cubital anterior y flexor largo de los dedos. Penetrando entre los orígenes de ambos se observa la apófisis coronoides y el fascículo anterior del complejo ligamentoso medial. Vía de abordaje medial larga Sus puntos de referencia están representados por la epitróclea y unos superior e inferior situados por encima y por debajo de la misma. Realizada la incisión se levanta la piel y tejido celular subcutáneo, apreciándose por debajo de la epitróclea la masa de los músculos flexopronadores y por encima del septum ligamentoso lateral interno que separa los músculos anteriores de los posteriores del brazo. Internamente al septum se aprecia el nervio cubital acompañado de la arteria colateral cubital interna y por fuera la arteria braquial acompañada del nervio mediano. Estos elementos vasculonerviosos discurren apoyados sobre el músculo braquial, que al despegarlo del húmero evidencia la cara anterior de la extremidad distal del mismo. Referenciado el nervio cubital se realiza una osteotomía de la epitróclea que se desplaza hacia adelante y hacia afuera poniendo en evidencia la parte interna de la articulación humerocubital. 125

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