R.EPUBLlCA DE COLOMBIA "" FACULTAD DENTAL DE BOOOTA _.~------,._._ DANIEL SAVER H.

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1 R.EPUBLlCA DE COLOMBIA "" FACULTAD DENTAL DE BOOOTA _.~------,._._ Caries Dental Sus diagnósticos y sus tratamientos. DANIEL SAVER H. Tesis para el Doctorado ea Clrugfa Deatal. /allote:" CAT,';..l..CG_,-, ~... '. ". '",-.i L'-4 BOGOT A Casa editorial de. La Cruzada"

2 JURADO De (ALlFICACION Rector de la Facllltad, DR. MARCELlNO LUQUE A. Presidente de Tesis, DR. GUILLERMO CARDOZO Consejo de Examlaadores: DR. MARTIN CAMACHO DR. ANTONIO AL VAREZ LLERAS DR. ALBERTO GA VIRIA BOTERO Secretario de la Facllltad, DR. MANUEL ARTEAGA H.

3 INfORME DEL PRESIDENTE DE TESIS Senor Rector del Colegio Dental de Bogotá. E. S. D. Con verdadera satisfacción pongo en cono cimiento de usted que el muy inteligente y distinguido alumno de esa Facultad, senor don Daniel Sayer H., me ha hecho el honor de someter a mi consideración su trabajo titulado CARIES DENTAL, que presenta como tesis para el Doctorado en Cirugta Dental. Muy interesante es el trabajo en referencia, en cuanto que en él se trata de un asunto de suma importancia para el Dentista; está desarrollado con mucho acierto y claridad y será de gran beneficio para todo el que lo lea. El estudio del senor Sayer llena todas las exigencias del Reglamento y puede autorizarse su publicación. Soy del senor Rector, atento y seguro servidor, G. CARDOZO C. Publtquese. M. LUQUE A.

4 HISTORIA El arte dental se remonta a la más alta antiguedad; el origen del dentista es más reciente. La terapéutica dental fue ejercida en los primeros tiempos por el médico; no existía en esa época el dentista; después de mucho tiempo fue cuando vino a ser el arte dental una «especialidad». Hipócrates y Galeno haciao figurar las enfermedades dentales entre la larga lista de enfermedades que aquejan la humanidad Y que son de la competencia exclusiva del médico. Haremos ahora un ligero estudio sobre aquellos pueblos entre quienes tuvo el arte dental su mayor desarrollo. Egipcios.-Cunocemos de elles un documento de grao antiguedad, e El Papyrus de Ebers:>, así llamado porque fue descubierto en Lougsor por el profesor Ebers. No es un hecho aún comprobado de que en este tiempo existía esta rama de la medicina figurando como una especialidad. Lo que sí sabemos es que los egipcios conocian muchas de las enfermedades dentales, así como algunas aplicaciones terapéuticas. Según estudios que se han hecho en diversas colecciones de cráneos, se ha observado que en los dientes de algunos de ellos se han practic3do ciertas intervenciones operatorias, y en la cara triturante de algunos de éstos notamos pequeñas obturaciones de oro, las que eran hechas enrollando pequet'los pedazos de alambre de oro e introduciéndolo luégo en cavidades circulares; queda por saber si estas obturaciones se hacían como medio terapéutico o simplemente como adorao,

5 -8- cosa muy probable, teniendo en cuenta los gustos y costumbres de la época. Griegos.- Tiene entre este pueblo el arte dental un gran desarrollo, debido a los constantes progresos de la medicina, de la cual forma una de sus principales ramas. Hipócrates (nacido 400 anos antes de Jesucristo) dejó en sus libros numerosos pasajes relativos a los dientes; hay indicaciones sobre diversas de sus afecciones. Aconsejaba extraer los dientes movibles, operación que se hacia por medio de una pinza de plomo, semejante a la que fue consagrada en el templo de Delfos. Los griegos y los antiguos en general consideraban la extracción como peligrosa. Después de Cicer6n, la avulsión dental fue explicada por el tercer Esculapio. Hipócrates aconseja quemar y desecar los dientes que ocasionan dolor pero que no están movibles. Este mismo autor hace mención de los accidentes de la muela cordal (abscesos, f1egmones, necrosis maxilar, etc.) y cita los casos. Los medios terapéuticos para combatir estas afecciones son en un todo primitivos. Se recomendaba para la odontalgia y las f1uxiones, gargarismos de casto reo, y para los abscesos una pasta de lentejas. Las anomalías dentales se consideraban propias a una raza especial de hombres. Decían que el frío era el peor enemigo de los dientes, que los hacía sensibles. También hablan de los restos alimenticios como causantes de la caries. Hipócrates habla de periostitis aguda del maxilar acompanadas de una alta temperatura, como también fracturas del maxilar inferior y necrosis de la bóveda paratina. Para el primer caso, aconsejaba un aparato muy complicado. Aritóteles, hablando de anatomla comparada, dice así de los dientes: «Algunos tienen una estructura y una disposición tal, que no sirven sino para la masticación; otros parecen ser armas de defensa. En el hombre sirven para su alimentación: los incisivos cortan, los molares trituran y los

6 -9- caninos participan de ambas funciones»; es indudable que al hom3re primitivo, además de estas funciones, le servían como verdadera arma defensiva y hacia n las veces de navaja de bolsillo. Romanos.-Su documento más ílntiguo es la Ley de las Doce Tablas, redactada 451 años antes de nuestra éra, por los Desenviros. La tabla X, articulo XV, prohibe enterrar oro con un cadáver; y si los dientes del muerto están ligados con oro, no podrán amortajarlo ni quemarlo antes de quitárselo. La tabla VII, articulo X, dice: quien por medio de un golpe hiciere saltar a otro un diente fuéra de su encía pagará la multa de 300 as si el ofendido es hombre libre, y 150 as si es esclavo. Celso, el Hipócrates latino, abrió en Roma una nueva época para las ciencias médicas en general, y en especial para el arte dental. Su obra, De re médica, trata varias artes y ciencias; por tal motivo, muchos le consideran como vulgarizador y no como innovador. Pero el modo como trata los varios métodos medicinales y sus conceptos sobre diferentes hechos, bastan para que se le considere como médico verdadero. D~ la época del Renadmiento en adelante, los libros de medicina y cirugía tratan de la caries de manera diferente, según las ideas admitidas sobre la naturaleza misma del órgano y nos presentan varias teorías. Teoría vital.-basada en la analogía aparente de los dientes con el tejido óseo. (Jourdain, Pare, Cavier, Meckel). Teoría química.-considera la caries como una lesión puramente química, que aparece en el diente de manera pasiva y proviene de la presencia de un agente ácido en la boca. Teoría parasitaría. --Leuwcnhock, antes del afío 1675, describíó infusorios observados en su propia boca.

7 -10- En 1678, Ficinus consideraba que la caries tenía su principio en la cutícula de Nasmith o cuticula del esmalte; describió un proceso putrefacto, ocasionado por un infusorio que llamó e Denticolre», y explicaba que la caries se extendía de esta cuticula al esmalte y de este tejido a la dentina. Teoría actual o químico-parasitaria.-dicha teorla es especialmente poli-microbiana y comprende dos periodos: 1.o Decalcificación y reblandecimiento de los tejidos del diente; 2.0 Disolución del residuo ablandado con licuefacción de la matriz gelatinosa. Tanto los ácidos minerales como los orgánicos son capaces de producir reblandecimiento o decalcificación en los tejidos duros del diente. La saliva en perfecto estado normal es alcallna; los ácidos que se pueden producir en la boca, haciendo excepción, como es natural, de los ácidos minerales (los cuales existen solamente cuando se ingieren en forma medicamentosa), son los siguientes: ácido acético, láctico, butírico, cítrico, málico, tartárico y carbónico. Las sustancias azucaradas y el almidón, al entrar en fermentación, se transforman en glucosa, luégo en alcohol y por último en ácido acético. Siempre se forma este ácido cuando quedan en la boca partículas alimenticias. Consideradas de un mudo general, las sustancias animales son materias grasas y albuminoides; tanto su fermentación como su putrefacción son complejas; en ellas se efectúan numerosos procesos y hay formación de muchos y muy complicados productos. Entre los productos primarios encontramos ácidos grasas, cte. Entre los productos secundarios, amoníaco, hidrógeno, nitrógeno e hidrógeno sulfurado; con frecuencia hay formación de lactosa, que se convierte en ácido láctico. Tan pronto como

8 - 11- se produce el lactato de cal, hay producción de ácido butirico. De todos estos procesos se desprende el dióxido de carbono, el cual con la humedad forma anhidrido carbónico. La saliva está sujeta a la putrefacción, cuando permanece largo tiempo en la boca, o cuando está cargada de materias fermenticibles; de modo que a la lista de los ácidos ya mencionados pueden agregarse los resultantes de la putrefacción de la saliva. El ácido acético se encuentra en la cavidad bucal cuando es introducido en forma de vinagre con la alimentación. Los ácidos cítrico, tartáríco y málíco, son ácidos de las frutas usadas frecuentemente; estos ácidos, por el contrario, son inofensivos para los tejidos dentales y pr',vocan la secreción abundante de ptialina alcalinizada. Se recomienda como medida preventiva de la caries, tomar encima de las comidas una tajada de manzana; tiene esta fruta la particularidad de no formar una masa homogénea con la masticación y de ser sialagoga, produciendo por c'.tas razones una limpieza me.::ánica muy fa vorable. Además, se encuentra en la cavidad bucal gran va riedad,'e micra-organismos. Débese esto a las condiciones especiales de dicha cavidad, como son: su temperatura uniforme, la humedad, sus repliegues mucosos, los intersticios dentales, ete., hacen de éste un lugar muy apropiado para el desarrollo de los microbios. En la cavidad cariada del diente encontramos también muchos microbios a los cuales se les ha atribuído diferentes papeles en la etiolo~ía de la caries. El leptotrix buccalis es ccnsiderado por algunos autores como el principal agente de la descalcificación. En 1884, Miller habló de cinco especies mierobianas que denominó con las primeras letras del alfabeto gríe-

9 - 12- go: el microbio al/a es un coceo formador de ácido láctico; el segundo, befa, es polimorfo, y según este autor, es el verdadero agente de la caries; el microbio gama es coceo pequeno que liquida la gelatina en treinta y cinco horas; los dos últimos son un coceo y un bacilo, respectivamente; liquidan la gplatina. En nuestra opinión la caries dental no está determinada por un microbi0 especifico único productor de dicha afección. De acuerdo con la mayoría de los autores, creemos que es ocasionada por el conjuto de micro-organismos; es decir, que existe más bien un polimicrobismo bucal compuesto en su mayoría por microbios anaerobios, productores de ácidos y capaces de vivir a expensas de la sustancia orgánica del diente.

10 CARIES DENTAL Sus cuatro grados, sus cuatro diagnósticos y sus tratamientos Definición.-La caries es una alteración de los tejidos duros del diente, caracterizada por su naturaleza infecciosa, la m; rcha de la periferia hacia el centro y la desintegración más o menos completa. Etiología - Siguiendo la división más comúnmente aceptada, dividiremos las causas de la caries en predisponentes y determinantes. Podemos definir las primeras diciendo que son aquellas que hacen al individuo más susceptible de ser atacado por la enfermedad, p~ro que por sí,nismas sou incapaces de producir tal afección. Las causas determinantes producen directamente la enfermedad, le dan principio, la establecen. '- as primeramente definidas se subdividen en generales, locales y ocasionales. CAUSAS PREDISPONENTES GENERALES Edad.-La caries afecta tanto a los dientes temporales como a los permanentes; empieza a manifestarse de los 3 a los 4 afíos, y aumenta de manera progresiva hasta los 11 Ó 12 anos, época general de la caída del último diente temporal. Respecto a los dientes permanentes, es frecuente la caries de 13 a 25 anos; lo es menos en la juventud y

11 - 14- en 14 edad madura; en la ancianidad vuelve a ser frecuente. El diente se va mineralizando con la edad, la sustancia que une los prismas del esmalte se va secando y éstos pueden disgregarse fácilmente, abriendo así una puerta de entrada a los agentes destructores. Cuando la mineralización ha progresado más, la nutrición del osteoide es defectuosa y sus defensas naturales se debilitan; causas todas éstas que hacen más frecuente la caries. En cambio las perturbaciones pulpares s~," menos frecuentes debido a la mayor calcificación que existe en los dientes. Herencia.-Las anomalías, las formas peculiares y las irregularidades, son generalmente transmitidas de una a otra generación. Existen también defectos de calcificación y de forma ocasionados por la transmisión de enfermedades constitucionales, como la tuberculosis, la sífilis, etc. Como vemos, la influencia hereditaria se marca francamente sobre los dientes. En la dentición temporal influyen de manera clara los diversos fenómenos de la vida intrauterina, las condiciones de la madre, eíe. En cuanto a los permanentes, sufren las afecciones de la primera infancia: enfermedades agudas, raquitism~, crecimiento, etc. Sexo. - Hay autores que sostienen que es más frecuente la caries en la mujer que en el hombre, en la proporción de 3 a 2, teoria que hasta hoy no ha sido satisfactoriamente explicada. Hábitos de vida.- Trata esta consideración de los hábitos de la vida civilizada que impiden el buen desarrollo del organismo, en oposición a los de la vida salvaje que tienden a desarrollarlo mejor, a hacerlo más fuerte y vigoroso, capaz de adquirir mayores defensé s para resistir cualquiera afección.

12 - 15- Hacen también parte de las causas predisponentes generales, las siguientes: la constitución, el estado general, los diversos cambios del medio bucal, la mala higiene, etc. CAUSAS PREDISPONENTES LOCALES Entre éstas merecen mencionarse las siguientes: Imperfecciones de estructura congénita (superficiales y profundas) Superficia/es.-Surcos negruzcos muy comunes en la cara trituradora de los molares Las erosiones, los tubérculos supler.lentarios, la carencia de esmalte en algunos puntos, las depresiones de este tt'jído. Las manchas blancas o amarillentas que se observan en las bicúspides y molare!', y que son ocasionadas por un endurecimiento imperfecto de la porción central de los prisrn3s del esmaltl', tienen contextura más blanda que el esmalte normal. Profundas.-La odontosia y los espacios interglobulares de Czermak. CAUSAS OCASIONALES Las grietas del esmalte prodúcidas por un traumatismo exterior; los cambios bruscos de temperatura en dientes obturados; los cálculos cérico~, las sub-luxaciones, etc., son otras tantas causas ocasionales. Ya que consideramos la etiología de la caries, veamos ahora su división clínica, según los tejidos que vayan siendo atacados en el diente. Caries de primer grado -Alteración del esmalte (sin alteración de la dentina) o caries superficial. Caries de segundo grado.-alteración del esmalte y la dentina (sin alteración de) ganglio dental).

13 - 16- Caries de tercer grado.-alteración del esmalte, la dentina y la pulpa sin que este órgano haya perdido su vitalidad. Caries de cuarto grado.-alteración del esmalte y la dentina acompanadas de mortificación pulpar y alteraciones del pericemento. Los dos primeros grados comprenden la caries no penetrada, los dos últimos la penetrante. CARIES DE PRIMER GRADO Definición.-La caries de primer grado, caries superficial o caries del esmalte, está caracterizada por la desaparición de la cutícula de Nasmith y la alteración y decalcificación del esmalte. Síntomas físicos.-si inspeccionamos caries antiguas de las superficies triturantes, encontramos manchas de color oscuro: en las caras laterales y en caries recientes hay opacidad del esmalte y manchas de color gris o amarillentas; al pasar un explorador por dichos puntos, palpamos los tejidos friables y quebradizos. La forma de la cavidad es variada, es a veces esférica; cuando está sitllada debajo de ganchos de aparatos proté icos, reproduce la forma de éstos; otras veces se sitúa en una gotera del esmalte y se extiende en ella siguiendo su forma; otras, en el margen de la encía y es alargada, ete. Los síntomas funcionales no existen en la caries de primer grado, la cual puede permanecer estacionaria o avanzar hacia el segundo grado; en el primer caso hay formación de neodentina o dentina secundaria; en el segundo caso el avance es mucho más rápido cuando debajo del esmalte se encuentran puntos mal calcificados (espacios interglobulares de Czermak). Diagnóstico.-Con un examen cuidadoso del diente se puede hacer fácilmente el diagnóstico de este grado

14 -17- de caries; sin embargo, no debe confundirse con las simples pigmentaciones o manchas del esmalte. Anatomía patológica.-ai microscopio no encontramos la cutícula de Nasmith, el orificio de la cavidad es genera~mente irregular; en él encontramos prismas del esmalte, alterados, opacos y friables. La coloración oscura de la caries crónica es debida a la fijación en el interior de la cavidad de microbios cromógenos. Las caries crónicas tienen reacción alcalina, lo que ha hecho pensar que los microbios cromógt'nos son al mismo tiempo alcalinígenos y contrarrestan la acción destructora de la caries de coloración clara y de reacción ácida. Tratamiento.-En el tratamiento general de la caries deben llenarse tres requisitos: 1.0, Calmar el dolor; 2 0, combatir la infección; 3., restaurar los tejidos perdidos. En cuanto a la caries de primer grado, existen dos tratamientos: 1.0 Separación permanente de los dientes, es decir, remoción del tejido cariado y pulimento esmerado de la nueva superficie. En el ano 1879, los doctores Arthur y Bonwill proponian como medida preventiva de la caries, la separación permanente de los dientes a medida que iban saliendo. Procedimiento que no ha dado buenos rl sultados en la práctica, pues en las piezas así tratadas se observa la residiva de la caries y también da origen a irregularidades en la colocación de los dientes. 2. Apertura y limpieza de la cavidad y relleno de ésta con el material apropiado. CARIES DE SEGUNDO GRADO Es una lesión mediana, no penetrante, que ataca el esmalte y la dentina sin afectar la pulpa. Anatomía patológica -Bajo el orificio del esmalte, de tamafio variable, se encuentra una cavidad dentinal 2

15 - 18- de mayores dimensiones, pues este tejido ofrece menor resistencia que el esmalte a los agentes exteriores; en ocasiones sucede que el esmalte se rompe dejando descubierta la cavidad. Cavidad.-Generalmente presenta la forma esferoidal; a veces puede extenderse en superficie, como sucede en los terceros molares superiores, o en forma de anillo bajo los ganchos de los aparatos protéticos; y por último, toma la forma de un surco estrecho y profundo en sentido transversal en el cuello de los dientes. Debe distinguirse en la cavidad su extensión aparente, es decir, la que presenta cuando contiene las capas de dentina reblandecida; de la extensión real, o sea la que presenta después de removido este tejido, cuando encontramos paredes resistentes formadas por dentina normal contra la cual produce el excavador un ruido claro y sonoro llamado «grito dentinal". Contenido.-La cavidad producida por la caries de segundo grado contiene macroscópicamente detritus alimenticios y dentina reblandecida; microscópicamente encontramos en ella prismas del esmalte más o menos alterados, aislados y rotos, a veces reunidos en haces, laminillas de dentina dispuestas en capas blandas, amarillentas, blancuzcas o coloreadas de rojo oscuro; se notan a veces en ellas haces de canalículos, glóbulos Je grasa, leucocitos provenientes de los vasos de la encía, células pavimentosas desprendidas de la mucusa bucal, los microbios habituales de la boca, etc. Dentina secundaria.-las defensas naturales del organismo contra la acción invasora de la caries dental, se manifiestan en el sistema dental por la formación de un nuevo tejido llamado «dentina secundaria". Desde el prímer grado de caries, la pulpa bajo la influencia de los irritantes exteriores reacciona formando una zona blanca transparente en forma de cono, cuya ba-

16 - 19- se mira hacia el punto lesionado y cuya cima truncada se dirige al órgano central del diente. Este hecho llamó la atención a varios autores (Tomes, Heule, etc.), quienes consideraron que esto se debla a la resistencia orgánica del diente y prueba evidente de h lucha que sostiene el órgano central contra la caries invasora. El ganglio dental, al ser impresionado por los irritantes exteriores, a través de las capas de dentina y por intermedio del contenido de los canalículos, produce una super-actividad funcional y un exceso de materia que continuamente se elabora. Es esto lo que se ha designado con el nombre de e dentina secundaria", la cual va penetrando en los canalículos dentinales y depositándose molécula por molécula hasta lienarlos y convertir la dentina en una masa uniforme análoga a la que se produce en los huesos en la osteitis condensante. La formación de este cono principia a manifestarse por una pequefia mancha blanca que puede encontrarse en la porción de la dentina inmediata al esmalte arte! ado, en un lugar intermedio entre este punto y la periferia de la pulpa, o muy cerca a este órgano. Crece esta manchita en el sentido del radio de la corona; pero a veces sigue la producción de dentina, luégo de I/enos los canalículos y sus anastomosis; entonces se acumula en capas concéntricas, de lo que resulta la refracción proporcional de la pulpa. que sufre una atrofia progresiva. La formación de «neodentína intrapulpar» afecta varias disposiciones; ya es una protuberancia que se adhiere por un películo, ya un inflamiento hacia el interior de la cavidad, ya divide por medio de tabiques la cámara pulpar en varios compartímentos. Cuando la alteración se propaga siguiendo los cana- Jfculos hacia la pulpa en forma de un cono oscuro, cuya base mira afuera y la cima hacia dentro, la reacci6n orgánica de la dentina y los desdoblamientos provocan la

17 - 20- formacian de una zona transparente que rodea dicho cono, y en la cual los canalículos encierran sustancias calcificadas. Esta zona ha sido objeto de numerosas controversias; créese que es debida a un trabajo activo de calcificación y que es la zona de defensa. Otros opinan sea ocasion,da por una pr,>cipitación de las sales calcáreas disueltas por los ácijos; por último, Kleinsorgen la califica como consecuencia de una degeneración grasosa. La zona o >aca presenta en piezas no decalcificadas una coloración oscura que disminuye en intensidad del exterior hacia la zona transparente. La sustancia calcárea intersticial es menos abundante que el marfil normal; son los canalículns díf~rentes; su diámetro es mayor, debido al espesamiento de las vainas de Newman. En el interior de los can31ículos se encuentran pequefias masas granulosas y a'gllnas fibrillas de Tomes. Existe, pues, un trabajo activo de calcificación a nivel de la zona trasparente: el nuevo tejido allí formado se va depositando sobre las paredt's de la cavidad cariada y la va llenando poco a poco hasta formar una espe( ie de obturación de espesor variable; presenta dicha sustancia un color amarillo o castaño oscuro y un aspecto físico como barnizado. La sustancia dura fundamental contiene granos calcáreos irregularmente dispuestos y en número variable, según su grado de calcificación. Síntomas de la caries de segundo grado.-principio -Puede ser rápido (espacios interglobularesde Czermak) o lento. Cuando [a caries ha llegado a la zona anastomótica de la peflferia de la dentina, lo que se manifiestl por sensibilidad o dolor en este órgano, debido a la irritación de las fibrillas de Tomes, especialmente marcados en la caries del cuello.

18 -21- Síntomas funcionales. - El dolor espontáneo es nulo. Síntomas fisicos.-la transparencia es norm;;l; ésta puede comprobarse comparando ~l diente con el homólogo o con su vecino. La coloración de la cavidad varia según el progreso de la lesión; puede ser amarillt:nta, blanca o negruzca. Cuando la caries es intersticíal y los dientes están muy juntos, podemos ddermin; rla por el aspecto lechoso del esmalte que domina la cavidad; una vez limpia ésta, presenta un color blanco o ligeramente rosado, si la pulpa está cercana. Palpación. - Al explorar con el excavador, notamos un reblandecimiento muy marcado; las capas de dentina superficiales son las más alteradas, poco a poco van siendo más densas hasta llegar a la denlina sana, donde el excavador produce aquel ruido sonoro de que hablamos anteriormente y que se llama cgrito dentinal ". Sobre la dentina desorganiz; da, el cork de los instrumentos no produce ningún dolor; la sensibilidad está en razón inversa con el grado de alteración; esto es muy notable en los individuos nerviosos y de dientes muy ricos en elementos orgánicos. El dolor es de corta duración y va disminuyendo gradualmente en intensidad. Es intenso y persistente cuando estamos operando muy cerca al órgélno central. Percusión.-No acu!;a el diente dolor alguno a la percusión, salvo cuando la caries está situada en el cuello, caso en el cual puede producir una ligera artritis. La presión con los instrumentos y la introducción de alimentos durante la masticacíón provocan el dolor. Irritación térmica.-el calor moderado no produce dolor; el frío produce un dolor vivo que puede prolongarse algunos minutos después de hecha la (!p\ic~ción. Debe tenerse en cuenta el estado nervioso del paciente para apreciar mejor el fenómeni;~,~rt.go~!. :Yarl~_~~t~:A (,u:uc" -:::. " \: :co c. _,"-".. ~_'..:.._"_:_-;:~

19 - 22- en intensidad según el lugar más o menos expuesto que ocupe la caries en la corona del diente; asl, aquellas que estén situadas en las superficies próximas podrán permanecer indoloras hasta la exposición de la pulpa; en tanto que las situadas en la cara triturante están expuestas a numerosas provocaciones dolorosas. La caries del cuello es, desde muy temprano, sensible al limpia-dientes, al cepillo, a la lengua, etc. Irritación química.-los alimentos ácidos, azucarados y salinos producen «destemplanza" y a veces dolor, especialmente en la caries del cuello. Diagnóstico.-Debe hacerse con absoluta precisión el diagnóstico de la caries de segundo grado, asunto bastante difícil cuando se trata de una caries avanzada en que la sintomatología va perdiendo sus caracteres típicos para declararse en caries de tercer grado. Es indispensable, antes de obturar una caries profunda, cerciorarse si la pulp'l no está aún desorganizada (caries de cuarto grado), para evitar así las complicaciones post-operatprias consecutivas a tal descuido. Tratamiento.-AI tratar la caries de segundo grado, se nos presenta con frecuencia un factor más o menos marcado que nos impide la preparación de la cavidad: es éste la hiperestesia dentinal al contacto de los instrumentos; proviene dicha sensibilidad de la irritación producida por los agentes exteriores sobre la pulpa dental por intermedio del contenido de los canalículos dentinales, o sea éste las f brillas de Tomes, prolongaciones éstas de ras células formadoras de la dentina, situadas en ]a periferia de la pulpa y llamadas odontoblastos, sin que hasta hoy se hayan podido considerar de naturaleza nerviosa; estas fibras transmiten al interior las sensaciones exteriores. La dentina en estado normal es insensible (Black). Excitan la sensibilidad dentinal las siguientes causas:

20 23 - la edad, el temperamento, la constitución del paciente, el sitio que ocupe la caries, etc. Para estudiar con mayor acierto el grado de hiperestesia de la dentina, seguiremos la clasificación del doctor {honson, respecto a los diversos temperamentos de los pacientes. Comprende esta clasificación cuatro grupos: 1. Los individuos de temperamento nervioso, muy sensibles a las impresiones, bien físicas o mentales; son estas personas en su mayoría literatos, músicos, artistas, etc., dotados en general de una inteligencia desarroliada y un juicio rápido. 2. Los individuos robustos y de salud perfecta, incapaces de soportar cualquier sufrimiento, los cuales, considerados desde el punto netamente dental, diremos como el doctor Jhonson, que su valor es proporcionalmente inverso a su desarrolio físico. 3. Aquellos sujetos irresolutos, incapaces de manejarse por sí mismos (afeminados), quienes generalmente ocurren a la oficina acompaf\ados de alguno de sus amigos. 4. Comprende este grupo los niños, quienes siempre llegan a la oficina temerosos y sobrecogidos por el miedo. Es importante distinguir en esta clase de pacientes los sufrimientos reales de los simulados; pues frecuentemente vemos que se echan hacia atrás en la silla y se quejan, cuando simplemente tenemos introducido en la boca un espejo, sin que siquiera éste haya llegado a tocar levemente el diente enfermo. Como fácilmente se comprende, nuestra actitud debe ser diferente para con tales sujetos. Veamos ahora cuáles son los tratamientos para combatir la sensibilidad dentina!. 1.0 Mecánico: se usan en este tratamiento instrumentos bien afilados, cortantes y manejados con rapidez y mano firme, de manera de remover en el menor tiempo posible toda la dentina alterada. 2.0 Por medio de agentes físicos: la desecación de la cavidad se consigue por medio del aire caliente arrojado con ayuda de la jeringa especial; si de antemano

21 - 24- empapamos la cavidad con alcohol absoluto, los resultados serán mucho mejores; se consigue también la desecación por medio de agentes deshidratantes; la humedad excita la sensibilidad dentinal. 3. Por medio de agentes químicos: podemos aplicar bien los medicamentos anestésicos, los antisépticos, los Cáu3ticoS y los astringentes. Entre los primeros contamos con la morfina, la cocaína, el cloroformo, la pasta analgésica de «Tate», el clorhidrato de eritrofleína, el cual se considera como un específico. El doctor Jhonson aconseja hacer una aplicación de ácido fénico al 95 por 100 en la cavidad. y luégo una deshidratación por medio del alcohol. Estos medicamentos pueden usarse solos o asociados, por un espacio de tiempo que varía para cada uno. En la hiperestesia del cuello de los molares cuando no hay tártaro, ni ranuras, ni caries, se usan las cauterizaciones por medio de nitrato de plata. Los doctores Dulvis, Godon y Jhonson, hablan de la obturación temporal como medio eficaz contra la sensibilidad dentinal. Tratamiento.- Vencida la hiperestesia, procfderemas a la preparación de la cavidad, según las reglas operatorías del caso y a la obturación de ella con el material apropiado. No debemos olvidar que existe una segunda variedad en la caries de segundo grado, llamada caries penetrante, y que en este caso es índispensable aislar el fondo de la cavidad con una sustancia aislante, no irritante (Medí-cement, Pustolene, Gutapercha, ete.), para evitar la muerte del órgano central que podía fácilmente ocurrir debido a los cambios bruscos de temperatura. CARIES DE TERCER GRADO Definición.-La caries de tercer grado es una lesión penetrante, en la cual la pulpa se encuentra afectada pero

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