Aspectos legales de la asistencia a pacientes discapacitados. INTRODUCCIÓN:

Transcripción

1 Aspectos legales de la asistencia a pacientes discapacitados. Jose Vicente Rios Santos y Juan José Segura Egea. INTRODUCCIÓN: Cuando se trata a pacientes especiales, la característica principal de todos ellos es que tienen alterada la respuesta a determinados estímulos, o bien su patología les determina una conducta no colaboracionista que no los hace susceptibles de la aplicación de los protocolos habituales, lo que determinará una actuación especial en ellos. Debe considerarse si el paciente es susceptible de ser tratado 1 (técnica y legalmente), valorar la mejor alternativa de tratamiento, y obtener el consentimiento legal. La mayoría de los profesionales de la odontología españoles han estudiado en una época en que la relación con su paciente se realizaba bajo el principio del paternalismo 2 : el paciente solicitaba ayuda a un dentista y éste le aplicaba el procedimiento diagnóstico y terapéutico que consideraba adecuado, e incluso a veces el que sabía hacer (no tenía porqué coincidir). Muchos pacientes especiales han sido sometidos a tratamientos orales que podrían considerarse mutilantes, simplemente porque no se les ofreció otro nivel más especializado. La única forma que tenían los pacientes (o sus familiares) de ejercer la autonomía era el abandono del tratamiento o cambiar a otro profesional; su capacidad de decisión era prácticamente nula, ya que no les explicaban a menudo las distintas posibilidades ni se les informaba concienzudamente. Es más, dada las características en cuanto a capacitación de muchos de estos pacientes disminuidos, el dentista ha tomado en ocasiones decisiones que correspondía haberlas tomado a los responsables legales del paciente. Los cambios producidos en la sociedad 3, los errores médicos y porqué no decirlo, las películas americanas de abogados... han motivado que no se confíe ya en la buena fe del criterio médico, sino que se exija una historia médica - odontológica correcta y un consentimiento (capaz) que exima de responsabilidades legales. Sirva de ejemplo las sentencias en las que un implante defectuoso delata la culpa y carga la

2 prueba al médico 4, o aquella en la que una intervención bucal por problemas estéticos se intenta relacionar con inflamación y aparición de manchas en pies y tobillos a los dos años 5. Es más, en la revisión realizada hemos encontrado indemnizaciones otorgadas judicialmente a los 30 años del acto médico 6!, y son muy frecuentes las relacionadas con el consentimiento 7 y el grado de información 8. Por tanto, debido a la importancia de los conceptos responsabilidad y consentimiento, serán tratados a continuación: RESPONSABILIDAD LEGAL: El Art del Código Civil establece que el que por acción u omisión causa daño a otro interviniendo culpa o negligencia, está obligado a reparar el daño causado. Dicho daño podrá causarse por 9 : A) Imprudencia simple: - Con infracción de reglamento: por ejemplo aspiración de cuerpo extraño que provoca fallecimiento (Sentencia del T. Supremo Julio/82). - Simple imprudencia o negligencia: por ejemplo no repetir radiografía de mala calidad ocasionando una tardanza diagnóstica retardando una actuación necesaria. B) Impericia o negligencia profesional C) Imprudencia temeraria. Dado que los ciudadanos se vuelven cada vez más conscientes de sus derechos y acuden en su defensa a la justicia 10, debemos valorar cuál es la responsabilidad que afronta el odontólogo en el tratamiento de pacientes especiales, intentando evitar las reclamaciones de responsabilidades, tanto civiles como penales:

3 Responsabilidad civil 11 : Su contenido es económico (de ahí la importancia de los seguros de responsabilidad civil), admitiéndose la indemnización del perjuicio material producido (incluyendo gastos ocasionados, lucro cesante y secuelas resultantes) y del daño moral causado. El odontólogo, al tratar a un paciente establece una relación contractual (aunque no conste por escrito) y extracontractual (responderemos del daño causado por cualquiera de los tres mecanismos descritos anteriormente). El fallecimiento o el resultado lesivo no generan responsabilidad si se actuó en todo momento conforme al las reglas de nuestra profesión. Según constante jurisprudencia, la obligación del odontólogo es de medios, y en determinadas ocasiones de resultado, según hemos podido comprobar al estudiar la sentencia de 28 de Junio de 1999 del Supremo 12 (procedente de la audiencia de Barcelona ) en la que el odontólogo indemnizó (con euros aproximadamente) por daños morales y materiales al no obtener resultado. Responsabilidad penal: Regulada por el Art 142 del nuevo código penal (homicidio imprudente) y por el 152 (lesiones por imprudencia), por los que además del efecto económico, hay que tener en cuenta la privación de libertad y la inhabilitación profesional, por lo que ante la seriedad del asunto, y dada la tendencia a la reclamación judicial que existe en la actualidad, es imprescindible (además de actuar conforme a los criterios científicos actuales) dejar constancia de las advertencias, pasos y técnicas empleadas, y por supuesto, respetar escrupulosamente la normativa legal vigente, de la que repasaremos en este capítulo los aspectos más relevantes.

4 CONSENTIMIENTO INFORMADO; CAPACIDAD PARA OTORGARLO Una vez establecido que el concepto de responsabilidad conlleva la necesidad de asumir los resultados de acción profesional obligando a reparar y resarcir al paciente si se ha causado prejuicio, debemos resaltar que existe obligación de informar al paciente sobre el tratamiento que se le ha de efectuar (o se le puede efectuar 13 ), y de obtener su consentimiento 14. Este extremo es muy importante ya que existen sentencias en España 15 (14 de Marzo 2002, Juzgado 1ª instancia de Zaragoza de ) en las que tan solo demostrando la realización de información verbal se evita la condena a un odontólogo (aunque es necesario realizarla por escrito en los casos de intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores, y en general en todos aquellos procedimientos que riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente, ya que si no está escrito la fuerza probatoria del consentimiento verbal es nula). El art de la Ley 14/86 de 25 de Abril (General de Sanidad) establece el derecho a recibir información completa y continuada, verbal y escrita, en términos comprensibles, sobre su proceso incluyendo diagnóstico, pronóstico, y alternativas de tratamiento, correspondiendo al facultativo velar por el cumplimiento de dicha disposición y desde entonces se han visto numerosas demandas reclamando perjuicios al dentista por no haber informado correctamente 16 (Primera instancia de Córdoba Nº 6/ ). Recientemente, la nueva Ley 41/2002 de 14 de Noviembre, básica, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica ha incorporado al derecho positivo el estado actual de la cuestión, recogiendo los postulados que la doctrina y la jurisprudencia habían venido estableciendo en los últimos quince años. Dicha ley establece el ámbito de aplicación, el derecho a la información sanitaria, y lo relativo a contenido y usos de la historia clínica y el alta sanitaria; es imprescindible su lectura para asegurar un correcto cumplimiento ( Además, no debemos olvidar que ya transcurrió el plazo de implantación de las exigencias legales relativas a

5 la reglamentación sobre protección de datos para aquellos dentistas que tengan informatizado su fichero (Ley 5/1992 y su posterior reglamentación) 17. También recomendamos el artículo de Galán 18 a los interesados en el consentimiento, pues parte del Convenio de Oviedo y trata el riesgo típico (así como las condenas por no informar de ellos), la eficacia jurídica en actos técnicamente correctos y la facilidad probatoria del médico. Del mismo modo, sugerimos la utilización del manual de Información para pacientes del Consejo de Odontólogos 19, pues es una herramienta de gran utilidad que permite incluso entregar una hoja complementaria al paciente con consejos y recomendaciones. Por imperativo legal una persona puede ser mayor o menor de edad según tenga o no dieciocho años de edad (Constitución Art. 12; Código Civil Art. 315). Cuando según la ley una persona mayor de edad no tenga capacidad a causa de una disfunción mental, enfermedad, o motivo similar, para exonerar su consentimiento para una intervención ésta no podrá efectuarse sin autorización de su representante o institución designada por la ley. No obstante, la persona afectada deberá intervenir, en la medida de lo posible, en el procedimiento de autorización 20. Como norma general, se obtendrá el consentimiento de los padres del discapacitado, y si no están de acuerdo (por ejemplo en el caso de divorciados con diferentes puntos de vista y/o intereses) el juez indicará qué padre es el que decide. Si los padres no consienten, y el dentista ve que el paciente, aunque disminuido, comprende, puede y quiere el tratamiento, podemos solicitar ayuda al Ministerio Fiscal (figura legal de protección en estos casos), y si la actuación fuera urgente, al juez de guardia. Ello afecta a todo tipo de tratamiento, incluyendo por ejemplo a las transfusiones sanguíneas, necesarias a veces en grandes actuaciones maxilofaciales, en las que nos podríamos encontrar con problemas de negativa a recibir dichas transfusiones, entrando en conflicto el derecho a la vida y la libertad religiosa 21 ; el primer pronunciamiento de nuestro Tribunal Constitucional sobre la cuestión fue el Auto 369/1984 de 20 de Junio, en el que se ratifica la pertinencia de la autorización del Juzgado de Guardia. Respecto a los tratamientos odontológicos forzosos 22, son de

6 particular interés las sentencias 120/1990 de 27 de Junio y 137/190 de 19 de Julio en las que se considera constitucional la asistencia médica por medios coercitivos ante determinados supuestos. Destacamos igualmente, la diferencia establecida en la nueva ley 41/2002 (art 9) entre consentimiento por representación (paciente incapaz de tomar decisiones a juicio del médico responsable, paciente legalmente incapacitado, y menores de edad incapaces intelectual o emocionalmente de comprender el alcance de la intervención) y los supuestos en que no se precisa el consentimiento (urgencias y motivos de salud pública). A los interesados en estas cuestiones legales relacionados con el consentimiento informado, les referimos a las sentencias ( , que cita otras de y ) relativas a que el deber de información no puede considerarse cumplido mediante la simple firma de un impreso redactado genéricamente, así como a la sentencia del Provincial de Alicante de que penaliza el consentimiento genérico 23. Por el contrario, en la revisión realizada pudimos observar que no es obligatorio informar de los riesgos atípicos o poco frecuentes (T. Supremo ) 24. Finalmente, y dado que todos los aspectos no pueden estar previstos en ninguna ley, tenga siempre presente la regla establecida por los jurisconsultos romanos para evitar cometer una imprudencia: siga el comportamiento de un buen padre de familia. Realice al paciente el tratamiento que le haría a su hijo, pero no olvide que no lo es y exíjale la firma de un consentimiento informado del tipo de los recomendados por los expertos Vía Internet existen formularios de diversos Colegios, muy completos y disponibles el línea para su impresión ( del Colegio de Cataluña-en castellano) ( - programa de impresión de consentimientos informados del Colegio de Cantabria).

7 ERGONOMÍA EN EL GABINETE DENTAL APLICADA A LA ASISTENCIA DE PACIENTES ESPECIALES. La gran mayoría de los odontoestomatólogos españoles reconocen la necesidad de realizar tratamiento odontológico en los pacientes impedidos físicos psíquicos, y un porcentaje cada vez más elevado lo realiza, pero... Han adaptado sus consultorios previniendo esta circunstancia? Piensan que este tratamiento debe realizarse en centros públicos o por el contrario son capaces de hacer frente al desembolso económico necesario para adaptarse arquitectónicamente? En numerosos países existe legislación adaptada a los cuidados especiales En el estado español, las comunidades autónomas tienen regulado (Tabla 1) el registro y establecimiento de clínicas dentales, regulando aspectos diversos como por ejemplo, la dotación necesaria para hacer frente a las emergencias, esterilización, habitabilidad, etc... pero en ninguna se hace referencia explícita a las necesidades físicas, de equipamiento, o de actividad para asistencia a pacientes minusválidos en dichas clínicas dentales, a pesar de existir exigencias legales de ámbito superior que obligan a la consecución de estos objetivos. Tan sólo a nivel local, algunos ayuntamientos comienzan a exigir estos requisitos para la apertura de nuevas consultas (no pudiéndose aplicar retrospectivamente la ley). El presente apartado intentará mostrar a los lectores, por un lado la amplia base legal existente sobre la eliminación de barreras arquitectónicas en nuestro país, y por otro, aquellas modificaciones no exigidas por la ley pero importantes a la hora de tratar ciegos, sordos, etc... Todo odontólogo concienciado, o que necesite legalizar su consultorio, encontrará aquí suficientes referencias (Tabla 2) como para desarrollar efectivamente atención odontológica a pacientes discapacitados, ya que la legislación afecta directamente a los consultorios dentales (ya sean de titularidad pública o privada) al estar destinados a uso que implica la concurrencia de público.

8 - Bases legales de la integración del disminuido: La Constitución española de 27 de Diciembre de 1978 (BOE 29/XII) establece en su artículo 49 que los poderes públicos realizarán una política de previsión, tratamiento, rehabilitación e integración de los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a los que prestará la atención especializada que requieran, y los amparará especialmente para el disfrute de los derechos que este título otorgas a los ciudadanos. Cuatro años más tarde se promulgó la Ley de Integración Social del Minusválido (Ley 13/1982 de 7 de Abril BOE ), que entre otros aspectos fundamentales, regula con especial detalle el conjunto de obstáculos urbanísticos o arquitectónicos que deben ser evitados o eliminados (regulada en 1989, BOE 23.04) para hacer real la equiparación de oportunidades entre minusválidos y no minusválidos, garantizando la accesibilidad, aunque su puesta en marcha ha sido lenta 29 e implica a múltiples instancias como son comunidades autónomas (Tabla 3), municipios, colectivos profesionales, etc... haciendo muy compleja la actuación normativa dentro del amplio marco establecido ya en el Programa de Acción Mundial para las personas con minusvalía 30. Baste como ejemplo consultar la normativa vigente según el Colegio de Arquitectos de Sevilla en relación con la redacción de un proyecto arquitectónico (Tablas 4: accesibilidad, y Tabla 5: normativa relativa a los usos sanitario y social). Como detalle curioso debe conocerse que se encuentra regulado incluso el uso de perros guía por personas con deficiencias visuales (acceso a establecimientos, etc...) (BOE / BO. Junta de Andalucía ) En los últimos años los dentistas estamos asistiendo a un desarrollo exquisito en el diseño de nuestros consultorios dentales, y en la mayoría de las revistas científicas podemos encontrar magníficos artículos 31 con especial referencia a la planificación del espacio físico odontológico donde no se consideran las necesidades sociales y derechos legales de las personas con minusvalía. En alguno de ellos 32 se plantean medidas y proporciones de gabinetes donde no cabe una silla de ruedas, y es evidente que al menos un gabinete por consulta debería sobrepasar dichas medidas propuestas.

9 Podemos encontrar diseños perfectos, distribución cuidada al máximo, y fotos 33 mostrando el gabinete principal! donde se intuye el conflicto que se plantearía en esa consulta si tiene que introducirse un carrito de ruedas. Es más, en alguna publicación especializada 34 se puede comprobar la nula atención de los especialistas en diseño hacia los requerimientos legales de los minusválidos.. Es evidente que no son los arquitectos o técnicos los responsables de tamaño olvido, sino que somos los dentistas los que, consciente o inconscientemente, no indicamos las necesidades. Buena prueba de ello puede ser un obra de amplia difusión 35 y por otra parte magnífica, y que aconsejo a los entusiastas de la ergonomía, donde se muestran 234 ejemplos de planta y distribución de la infraestructura y diseño de los consultorios, cada uno valorado exhaustivamente conforme a 42 apartados preestablecidos, de los que ninguno hace referencia a eliminación de barreras arquitectónicas, atención a minusválidos, o algo que se le asocie. Está claro que la lucha por la integración social de los minusválidos pasa también por un mejor y mayor acceso a todo tipo de servicios, donde por supuesto se incluyen los odontológicos, basados por un lado en una comprensión por parte de los profesionales de los conflictos que sufre el colectivo de minusválidos, y por otro, en una ayuda por parte de los distintos estamentos administrativos que otorguen subvenciones y ayudas para poder desarrollar la normativa existente. No basta con promulgar leyes; deben establecerse mecanismos reales que posibiliten la adecuación de nuestros gabinetes a un entorno cambiante. - Atención odontológica al minusválido a) Eliminación de barreras. Existen en España cientos de miles de discapacitados, muchos de ellos desprovistos de libertad de movimientos, con grandes dificultades para integrarse en la sociedad debido aún a las numerosas barreras arquitectónicas en sitios donde está previsto el acceso público.

10 Muchas de estas barreras pueden ser prevenidas con un cuidadoso plan en los nuevos edificios. Incluso las estructuras existentes pueden ser mejoradas sensiblemente con modificaciones puntuales. Las especificaciones propuestas en este capítulo deben servir para hacer el consultorio dental más accesible a todos los pacientes, incluyendo por supuesto los discapacitados psíquicos, ancianos, portadores de muletas, etc... Aunque para los minusválidos en silla de ruedas las escaleras son el mayor obstáculo, no debemos olvidar que existen otros condicionantes importantes para su integración y/o rehabilitación, ya que por ejemplo se reduce en 1/3 su altura y la altura de la vista, con evidentes problemas ante mostradores altos, así como ante otro mobiliario. Además, ensancha al doble el tamaño normal, con la consiguiente dificultad para realizar un itinerario practicable, y limita el área de alcance de los objetos tales como tiradores de puertas, etc... Por todo ello deben tomarse en cuenta diferentes parámetros a la hora de diseñar trayectos, giros, gabinetes, mobiliario, etc... (Tabla 5) b) Itinerario practicable: 36 Es aquel que es susceptible de ser realizado por personas con movilidad reducida. Debe cumplir las siguientes condiciones: Aparcamientos Es evidente que no es responsabilidad del odontólogo con práctica privada proporcionar plazas específicas para minusválidos conforme a la legislación vigente, pero este libro pretende mostrar el nivel de la asistencia odontológica en España, y por tanto debe puntualizar las bases en que se tendrán que apoyar los organismos oficiales (ambulatorios, hospitales y facultades) para proporcionar un acceso justo y legal a los pacientes minusválidos. En ocasiones se planifica un aparcamiento para profesorado, personal facultativo y laboral,... sin tener en cuenta que deben reservarse de forma permanente un número de plazas para vehículos que transporten minusválidos, con dimensiones adecuadas, y tan cerca como sea posible de los accesos peatonales, prohibiéndose su uso a personas con discapacidad.

11 Dichas reservas de aparcamiento estarán señalizadas y próximas al acceso del itinerario practicable. Sus medidas tendrán un ancho mínimo entre 3.20 y 3.60, con un fondo mínimo entre 4.50 y 6.00 metros, según comunidades autónomas. Elementos de urbanización Deben considerarlos especialmente aquellas clínicas dentales ubicadas en centros comerciales, o el locales de barrios con jardines y zonas privadas comunitarias amplias. 1.- Aceras: preferiblemente serán de pavimento duro antideslizante, sin resalte entre piezas y con anchura suficiente como para permitir el paso de una persona en silla de ruedas. En algunas comunidades como la valenciana, se exige que permita el paso simultáneo de dos sillas de ruedas. En general se aconseja una anchura de 1.80 metros (mínimo Andalucía con 1.20) y con el bordillo de separación entre tráfico peatonal y de vehículos rodados con canto redondeado-achaflanado, con una altura máxima de cm, que debe rebajarse hasta el nivel del pavimento en los pasos de peatones y esquinas de la calle. 2.- Vados (rampas exteriores): su pendiente longitudinal estará controlada, con el 12 % máximo en tramos inferiores a tres metros, y el 8 % máximo en tramos superiores. (No obstante, Cantabria por ejemplo exige una pendiente no superior al 5 %). Su longitud no será excesiva, y en algunas comunidades (por ejemplo Navarra, se obliga a una longitud máxima sin rellanos de 15 metros, para escalonar el vado. La pendiente transversal será como máximo del 2 %. Debe tener una anchura suficiente (aconsejable 1.80 metros) como para permitir el paso simultáneo de dos personas (una de ellas en silla de ruedas. El desnivel sin plano inclinado no será superior a 2 cm. 3.- Elementos de urbanización / jardines: en general cumplirán los requisitos de los itinerarios peatonales, con una anchura de sendas de 1.80 metros, con pavimento indeformable y antideslizante. Debe prestarse especial atención a aquellas comunidades de propietarios que intenta limitar la utilización de vehículos/motocicletas por su urbanización colocando mojones en zonas de acceso, ya que el paciente minusválido que acuda a consultorios dentales ubicados en locales de dichos jardines, no podrán

12 acceder si no existe una luz libre entre ellos de 85 cm al menos. Del mismo modo, es importante recordar que los árboles deben estar rodeados por alcorques con rejilla protectora para evitar que el paciente vuelque al introducir accidentalmente la rueda en la zona destinada al riego. Acceso al edificio 1.- Entrada: una vez más recordaremos que dicho acceso se ejecutará sin gradas ni escaleras, mediante rampas, hasta nivel del ascensor. Están prohibidas las puertas giratorias, admitiéndose practicables o correderas. Las puertas de vidrio de seguridad llevarán un zócalo protector de 40 cm de altura y banda señalizadora horizontal de color, a una altura comprendida entre 0.60y 1.20 cm. Deben respetarse los siguientes parámetros:. Anchura mínima de zaguán: 1.50 m. (1.80 en Zaragoza).. Anchura mínima libre en puertas de acceso: m.. Altura de pulsadores de timbres (y porteros electrónicos) 1.40 m. Conviene recordar que el artículo 16 de la Ley 49/1960 de 21 de Julio, regulador de la propiedad horizontal, establece que los acuerdos de Junta de Propietarios que impliquen aprobación o modificación de reglas contenidas en el título constitutivo de la propiedad, o alteración en la estructura o fábrica del edificio requieren unanimidad. Sin embargo, la Ley 3/1990 de establece que cuando estas modificaciones tienen por finalidad facilitar el acceso y movilidad de los minusválidos, bastará con el voto de las tres cuartas partes del total de los propietarios, evitándose lo que ocurría en la práctica habitual, donde la simple oposición de un propietario a la adopción de un acuerdo, obstaculizaba e impedía la voluntad o necesidad del resto de los propietarios. Posteriormente la Ley 8/1999 de 6 de Abril (BOE ) reduce aún más la exigencia -para dichas modificaciones- estableciendo la necesidad sólo del voto favorable de la mayoría simple, destacando que los acuerdos adoptados obligan a todos los propietarios (computándose como favorables los votos de los ausentes si no manifiestan discrepancia en el plazo de 30 días naturales.)

13 2.- Ascensores: debe consultarse con el arquitecto la normativa específica al desembarco, nivel de rellano, pavimento, etc... Desde el punto de vista de legislación de accesibilidad, recordaremos que la puerta debe medir mínimo 0.80 m. Y con apertura señalizada mediante avisador acústico para disminuidos visuales. Deben ser automáticas, y con el tiempo calculado para que el minusválido pueda acceder. Las medidas mínimas del rellano serán de 1.5 x 1.5 m. y la cabina de 0.9 x 1.2 a 1.1 x 1.4 m., según comunidades. Existen otras consideraciones importantes a lo hora de evaluar el uso del ascensor por parte de pacientes con minusvalías, como puedan ser el hecho de que los botones de mando en los espacios de acceso se colocarán a una altura no superior a un metro. Además, se colocarán en cada uno de los espacios de acceso indicadores luminosos y acústicos de llegada, y luminosos en el sentido de desplazamiento del ascensor. El paciente ciego debe poder comprobar en braile la planta a la que ha llegado, que también figurará en carácter arábigo en relieve, aunque cada vez más se usan los sintetizadores de voz. Debe colocarse un pasamanos alrededor de la cabina a una altura de cm. Se evitará el uso de alfombras o moquetas sueltas por el peligro de arrastre de las ruedas (preferible pavimento compacto, antideslizante y fijo). 3.- Comunicaciones verticales: a) Escaleras (siempre complementadas con rampa o ascensor): si bien nunca las usará el paciente minusválido en silla de ruedas, los ancianos y los pacientes con bastones o muletas suelen preferir este acceso a la rampa, para evitar la tendencia hacia la caída que les induce la pendiente; por tanto debe prestarse especial atención a sus medidas y especificaciones con objeto de facilitar su uso. El tramo será inferior a 16 peldaños, con una anchura mínima de 1.20 m., con rellanos cada m. de desnivel y de al menos 1.5 x 1.5 m. Las huellas serán de material antideslizante, con un tamaño entre 29 y 36 cm. Y las contrahuellas de 13 a 18 cm. Siempre de la misma altura para garantizar que no haya ningún escalón más alto o bajo que otro y evitar accidentes. Sería conveniente la colocación de barandilla a los dos

14 lados, prolongada 0.30 m. en los extremos y por su importancia como asidero de los minusválidos, loas trataremos a continuación. b) Elementos de protección: pasamanos. Se situarán a una altura entre 90 y 95 cm., con un diámetro entre 4 y 6 cm. Para asegurar un asimiento eficaz. En las rampas, dado que la inclinación es más elevada que la de los itinerarios peatonales, se situarán pasamanos y protecciones a ambos lados, para que además de servir de soporte, eviten el desplazamiento lateral de la silla de ruedas, y ase prolongará tanto al comienzo como al final de la rampa. c) Rampas. Serán de directriz recta o ligeramente curva, con una anchura libre mínima de 1.20 m. aunque algunas comunidades admiten m. para las rampas simples de una sola dirección. El pavimento será antideslizante, y con una pendiente máxima definida en función del recorrido en proyección horizontal (por ejemplo en Andalucía se exige para una longitud menor de 3m. una pendiente máxima del 12 %, y para recorridos mayores, del 8 %). Excepcionalmente, para desniveles con altura máxima inferior a 12 cm., se admitiría una pendiente más elevada, incluso del 50 %. En conjunto, baste considerar que la pendiente recomendada por los expertos es del 6 %. En caso de existir pendiente lateral (no recomendable pero usada a veces para facilitar la evacuación pluvial), será inferior al 2 %. Deben existir rellanos que permitan descansar al paciente minusválido ante tramos largos de rampa: uno de m. por cada 10 m. (o por cada 80 cm. en vertical). Se recomienda la colocación de un bordillo guía, a modo de banda lateral de protección a lo largo de su desarrollo, con el fin de evitar el deslizamiento lateral de las sillas de ruedas. Aunque suele ser suficiente con 5 cm. algunas comunidades exigen 10 x 10 cm.

15 Consultorio a) Pasillos generales de comunicación internos: su pavimento será de un material adecuado al paso de una silla de ruedas, permitiendo el desplazamiento en línea recta con una anchura libre mínima variable según las diferentes comunidades autónomas ( ). Se tendrá especial cuidado a los cruces de canales de comunicaciones, donde se dispondrán de mesetas con dimensiones mínimas que permitan maniobrabilidad, y se observará la necesidad de espacio libre para efectuar el giro de una silla de ruedas, exigiéndose en la mayoría de las comunidades 1.35 x 1.35 m. para un giro de 90 º, 1.35 x 1.50m. para 180º de rotación e incluso 1.50 x 1.50 para posibilitar rotaciones totales (360 º). b) Puertas de comunicación interior: las dimensiones del hueco libre de paso oscila entre 0.80y 0.70 m. (las salidas de emergencia tendrán un hueco libre mínimo de 1 m. con mecanismo accionable por simple presión). A ambos lados de las puertas existirá espacio libre horizontal de 1.20 m. de profundidad, que no debe estar barrido por las hojas de las puertas. Es importante además considerar diferentes aspectos, como el hecho de que es preferible utilizar manivelas en puertas (evitando pomos), o la importancia de disponer de un mecanismo de minoración de velocidad en las puertas abatibles de cierre automático. Del mismo modo, las puertas automáticas de cierre de corredera, estarán provistas de bordes sensibles o de dispositivos que las abran automáticamente en caso de aprisionamiento, y tendrán una banda indicativa de color a una altura entre 0.60 y 1.20 m. En caso de decidirnos a colocar puertas de cristal, tendremos que asegurarnos de utilizar vidrio de seguridad, con un zócalo protector aconsejable de al menos 40 cm. De altura. Además tendrán una banda señalizadora horizontal entre 0.60 y 1.20 m. de altura que pueda ser identificable con personas con discapacidad visual. Finalmente es necesario valorar los espacios imprescindibles para el desplazamiento o cambios de dirección que se tienen que realizar para franquear la puerta, que serán los siguientes:

16 .1- Situación de aproximación frontal a puerta: 1.20 x 1.45 m. (sin barrido de puerta); 1.40 x 1.75 (con barrido)..2- Situación de aproximación lateral a puerta: 1.20 x 1.60 m. (sin barrido de puerta); 2.20 x 1.20 (con barrido). c) Aseos: deben poder ser utilizados por personas con movilidad reducida, y por tanto se situarán dentro del itinerario practicable. Se pondrá especial atención en las puertas de acceso a estos espacios, con un hueco mínimo de 0.80 y recordando que deben abrir hacia fuera (o ser de corredera). Una vez dentro del aseo, el paciente minusválido necesita un espacio de maniobra libre que permita el giro de una silla de ruedas, es decir, un círculo de m-. según comunidades. Para ello es conveniente que el lavabo no tenga pedestal, lo que es obligatorio en Andalucía, Navarra, País Vasco y Zaragoza. Independientemente de este espacio de giro, el paciente debe disponer también de un espacio libre para poder acceder al inodoro de forma lateral ( m) y se tendrán en cuenta no sólo el plano de asiente (45-50 cm de altura) sino también el alcance y contro manual sobre un plano horizontal de los diferentes accesorios y mecanismos. Cada vez es más frecuente separar la cabina del inodoro de los demás sanitarios del aseo, y en este caso deben consultarse las medidas establecidas (oscilan entre 0.80 x 0.90 y 1.80 x 1.90m la cabina individual para inodoro). Repasando la normativa actual, podemos encontrar requisitos que al lector parecerán puntillosos, pero baste imaginar el apuro que sufre un minusválido dentro del lavabo cuando una de las ruedas de su silla se atasca en una rejilla de desagüe y se ve obligado a solicitar ayuda a la enfermera (en caso de existir rejilla, luz no superior a 1 cm). Del mismo modo, se establece la necesidad de ubicar barras o asideros que permitan su fácil utilización por usuarios en silla de ruedas, a un nivel por encima del asiento del inodoro ( ), separadas de la pared (5-10 cm.) y de espesor controlado (4 6 cm.) con sección preferiblemente circular.

17 En definitiva, debemos aplicar en todos nuestros consultorios el concepto de accesibilidad desapercibida, entendiendo que debe promocionarse la accesibilidad y supresión de barreras, ya que ello no es solamente una necesidad para las personas discapacitadas, sino que es una ventaja para todos los ciudadanos 37. PROCEDIMIENTOS AUXILIARES UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO (MATERIAL ESPECÍFICO) La asistencia odontológica al paciente minusválido puede beneficiarse de los avances tecnológicos de la sociedad actual, y un ejemplo de ello puede ser el uso de elevadores eléctricos que convierten una silla de ruedas en sillón dental (Metal Dynamics Corporation, Filadelfia, Pensilvania) 38. Sin embargo, su costo puede ser excesivo para un gabinete privado y en la práctica su uso queda relegado a instituciones públicas. Probablemente, una alternativa económica puede ser la utilización de una simple tabla que se apoya entre el sillón dental y en el lateral de la silla de ruedas (una vez abatido el apoyabrazos) permitiendo con una fácil maniobra el trasvase del paciente desde el carrito al sillón convencional. Una vez en el sillón, si quiere métodos de inmovilización para asegurar su estabilidad y evitar su caída, es posible utilizar tiras de Velcro? autoadhesivas, o vendas elásticas (almohadilladas con algodón) del tipo de las que se utilizan en traumatología para los vendajes compresivos de los esguinces. Es muy importante que estos dispositivos se utilicen correctamente, explicando al paciente que puede comprenderlo la necesidad de su uso, o empleando técnicas psicológicas para el disminuido psíquico que alejen del enfermo las connotaciones de castigo o disciplina. El uso de otros inmovilizadores (vacío, presión positiva, etc...) del tipo de los usados en las camillas de los servicios de emergencias sanitarios para transporte, aunque se ha descrito por diversos autores 39, no se utiliza en nuestro país acoplado al sillón dental. Quizás esté algo más extendida la utilización de cinturones de restricción, como son las clásicamente mal denominadas camisas de fuerza, que recogen los brazos alrededor del tórax y del abdomen, impidiendo que movimientos bruscos, espamódicos e incontrolados del paciente actúen sobre las manos e instrumental del operador, provocando accidentes o actuaciones no deseadas.

18 Otro aspecto relacionado con el tema es la asistencia domiciliaria 40 a pacientes impedidos es la utilización de sillones portátiles de poco peso y muchas prestaciones como el desarrollado pra la empresa Brumaba (Brumaba KG, BGM Finsterwalder-Ring. D Wolfratshausen Alemania-) visible en (figura1). También es muy útil el sistema para tratamientos diversos sobre silla de ruedas SOCINSER (Polígono Industrial Porceyo I. C/ Max Plank s/n Gijón) visible en Como puede comprobarse en la figura 2 es regulable simultáneamente en altura e inclinación para posicionar al paciente; fácilmente transportable, y pocovoluminoso y de fácil almacenaje, proporcionando gran estabilidad y resistencia. Para los pacientes ciegos, es conveniente disponer de folletos en braile (o casetes informativos) 41 ; para los afectos de hipoacusia, amén de dichos folletos (o incluso videos demostrativos de técnicas y procedimientos) deberemos situar indicadores luminosos y/o colorimétricos para facilitar el diagrama de recorridos dentro del servicio asistencial. La atención al paciente sordo en la clínica dental es un trabajo de equipo 42 ya que implica desde a la auxiliar (que no lo podrá llamar por su nombre en la sala de espera) hasta el odontólogo (que evitará con diversas formas de comunicación y gesticulación que el paciente se sienta aislado). En definitiva, aunque conveniente, no es necesario un utillaje específico en la consulta de un odontoestomatólogo para realizar tratamientos a pacientes discapacitados; la mayor adaptación que debe hacerse está en la mente del profesional (y en su equipo humano), procurando un cambio de actitud más que un cambio de sillón. ESTERILIZACIÓN EN PACIENTES ESPECIALES Es evidente que esta referencia dentro de un capítulo de ergonomía en la atención odontológica al paciente con compromiso médico no viene dada por la asistencia a disminuidos físicos / psíquicos, como ocurría en los apartados anteriores (itinerario practicable y materiales auxiliares). Son los pacientes VIH (+) y los portadores de virus de hepatitis (entre otros) los que obligan a una pequeña reseña dentro de esta obra.

19 El paciente VIH (+) 43 (y lo que vamos a comentar es aplicable a todas las enfermedades infecciosas) puede acudir a nuestro gabinete sin estar aún diagnosticado o incluso diagnosticado pero ocultando su proceso, por lo que todos los pacientes que acuden a una consulta deben ser tratados como posibles portadores, y emplear de modo rutinario y exhaustivo métodos de barrera para cualquier procedimiento, así como las habituales medidas de desinfección y esterilización inherentes a una correcta práctica odontológica 44

20 TABLA 1: Normativa Legal en diferentes comunidades autónomas relativas a la ordenación sanitaria (se incluyen algunas relativas al establecimiento de clínicas dentales). Lista no exhaustiva. RCL 2002\1209 Ley 2/2002, de 17 abril LA RIOJA BOE 3 mayo 2002, nº 106 [p ] - BO. La Rioja 23 abril 2002, nº 49 [p. 1763] Normas reguladoras de la salud RCL 2002\1313 Ley 6/2002, de 15 abril ARAGÓN BOE 21 mayo 2002, nº 121 [p ] - BO. Aragón 19 abril 2002, nº 46 [p. 3741] Salud / Normas reguladoras RCL 2002\664 Ley 12/2001, de 21/Dic MADRID BOE 5/03/2002, nº 55 [p. 8846] - BO. Comunidad de Madrid 26/12/2001, nº 306 [p. 8] Ordenación Sanitaria RCL 2001\1834 Ley 10/2001, de 28 junio EXTREMADURA BOE 25 julio 2001, nº 177 [p ] - DO. Extremadura 3 julio 2001, nº 76 [p. 7288] Normas reguladoras de la Salud RCL 2001/512 CASTILLA-LA MANCHA BOE 27/02/01, nº 50 [p. 7296] - DO. Castilla-La Mancha 19/12/2000, nº 126 [p ] Ordenación Sanitaria RCL 1982\541 Decreto de 9 /11/1981 JUNTA DE ANDALUCÍA BOE 3 marzo 1982, núm. 53 [pág. 5635] Procedimiento para concesión de autorizaciones de centros, servicios y establecimientos sanitarios en Andalucía. D. 416/1994 de de la C. de Salud sobre condiciones y requisitos técnicos para la instalación y funcionamiento de las consultas y clínicas dentales. BOJA Orden de 1/07/97 Consejería de Servicios Sociales. BOJA sobre la Regulación de acreditación de los centros de atención especializada a las personas mayores y personas con discapacidad. Orden Foral 37/1999 de 12 Febrero NAVARRA Requisitos técnico-sanitarios mínimos para la autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios sin internamiento (relativo al Decreto Foral 214/1977). Orden Julio/84 DOGC 1931 de CATALUÑA Relativo a la creación del registro de clínicas dentales, regulando el procedimiento y requisitos que deben cumplir para su inscripción.,