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1 M a n U a l Aclaramiento Dental Você merece. Você merece. Você merece. aclaramiento dental aclaramiento dental

2 Brasil y FGM nosostros entendemos de estética odontológica Brasil es un país repleto de bellezas naturales, fruto de la diversidad del clima, de los paisajes y de las etnias. Nuestro pueblo tiene una belleza y trazos bien variados, que va de la piel clara a la morena, del cabello rubio al oscuro, de los ojos azules a los castaños. La preocupación con la belleza personal es una característica del brasileño. Somos el 3º país en el mundo en consumo de cosméticos 1 y el 2º en la realización de cirugías plásticas 2. También es brasileño, uno de los mayores especialistas en cirugía estética, el Dr. Ivo Pitanguy. Tenemos más cirujanos plásticos per capita que cualquier otro país en el mundo 3 y nos consideran el mejor lugar en el planeta para la realización de este tipo de procedimiento 4. La actuación de nuestros profesionales va más allá de las fronteras brasileñas, y no es incomún encontrarlos conduciendo clínicas estéticas en el exterior. Este conocimiento que Brasil posee en belleza se extiende a otras áreas, como a la odontología, en especial la estética odontológica. El valor que el brasileño le otorga a la belleza de la sonrisa hizo con que nuestra industria se especializase en esta área. Somos reconocidos por la producción de materiales dentales restauradores de altísima calidad estética y, principalmente, por la oferta de productos y técnicas avanzadas en aclaramiento dental. Además, nuestro mercado consumidor para ese tipo de procedimiento está entre los primeros del mundo. Toda esta evolución ha sido acompañada de cerca por FGM. En más de 16 años de actuación, nos convertimos en líderes en aclaramiento dental no sólo en Brasil, sino en toda América Latina. Además de dominar cerca de 80% del mercado nacional, FGM exporta, como media, 450 mil productos por año, para más de 50 países. Ya son 8 millones de sonrisas aclaradas por la línea Whiteness, en todos los rincones del mundo. Si una sonrisa franca y abierta es señal de confi anza, puede contar con FGM. Confíe en los productos odontológicos del país que más entiende de belleza. Confíe en la empresa líder en estética dental de Brasil. Conozca los más de 160 productos desarrollados con tecnología de punta para facilitar la vida del odontólogo y de los pacientes: 1 Atrás apenas de EUA y Japón. Fuente: ABIHPEC Pierde apenas para EUA. Fuente: periódico Folha de S. Paulo, Según la revista Newsweek, Según la revista Newsweek,

3 Sumario 1. El aclaramiento Dental 1.1 Historia 1.2 Consideraciones Iniciales sobre el Tratamiento 1.3 Indicaciones para el aclaramiento Dental 1.4 Tipos de Manchas Dentales 1.5 Sustancias aclaradoras y su Mecanismo de acción 1.6 El Examen Inicial y Técnicas de aclaramiento x Productos Disponibles 1.7 Seguridad en el aclaramiento Dental Examen clínico Seguimiento e Instrucción Profesional Hipersensibilidad Dental Irritación de los Tejidos Blandos Efectos del aclarador en la Estructura Dental Recomendaciones a los pacientes durante aclaramiento Dental Calidad de los productos FGM 1.8 Tendencias e Innovaciones en aclaramiento Dental 2. Técnicas de aclaramiento Dental 2.1 Procedimientos previos a todas las técnicas de aclaramiento Dental 2.2 Técnica de aclaramiento Casero Protocolo Whiteness Perfect y White Class Confección de la férula individual para aclaramiento Dental Casero Whiteness Perfect White Class 2.3 Técnica de aclaramiento en Consultorio Protocolo Whiteness HP y Whiteness HP Maxx Whiteness HP Whiteness HP Maxx 2.4 Técnica de aclaramiento en Consultorio Protocolo Whiteness HP Blue Whiteness HP Blue 2.5 Técnica de aclaramiento de Dientes no Vitales (técnica de curativo de demora) Protocolo Whiteness Super-endo y Whiteness Perborato Whiteness Super-endo Whiteness Perborato 2.6 Técnica de Micro abrasión Dental Protocolo Whiteness RM Whiteness RM 2.7 Técnica asociada de aclaramiento Dental Caso Clinico asociación de técnicas en aclaramiento dental libre de sensibilidad Referencias de apoyo

4 la evolución creciente de los medios de información y la difusión del conocimiento han permitido actualmente un descenso progresivo de la incidencia de las enfermedades bucales como la caries, la gingivitis y la periodontitis. a medida que la población adquiere más conocimiento, la búsqueda de un odontólogo para llevar a cabo los procedimientos de prevención y mejora estética se hace más frecuente, y entre los tratamientos estéticos que los pacientes más buscan está el aclaramiento dental. 1 El aclaramiento es un proceso conservador 9,13,14 que permite a los pacientes obtener dientes más claros sin la necesidad de un abordaje restaurador o protético. El tratamiento, posee básicamente dos modalidades: en consultorio y domiciliar supervisado. ambos son fáciles de realizar y consiguen resultados excelentes, aunque presentan características específi cas que infl uyen en la indicación, según el caso. Este material consta de un manual sobre el aclaramiento dental y trae un abordaje introductorio sobre el tema. Su objetivo es dilucidar - de forma concisa - algunas de las principales preguntas acerca del aclaramiento dental, como el conocimiento acerca de las indicaciones de los diferentes métodos, las sustancias disponibles, su mecanismo de acción, el modo de uso, etc. FGM estima por el intercambio de información de calidad y espera que este material pueda agregar conocimiento permitiéndole al profesional conducir el aclaramiento dental en sus pacientes con la máxima seguridad y comodidad. 4

5 El Aclaramiento Dental 1la búsqueda por dientes más claros, no es de los tiempos de hoy, el aclaramiento dental comenzó a realizarse en 1.1 Historia 1860 en dientes vitales y no vitales, utilizándose varios productos a base de cloro, dióxido de azufre y ácido oxálico con aplicación de calor utilizando instrumentos calientes, y realizado exclusivamente en el consultorio. El aclaramiento casero surgió en los años 80, cuando se observó que los pacientes que utilizaron el Peróxido de Carbamida, como un antiséptico bucal obtuvieron como resultado los dientes más claros. Hoy el aclaramiento ha evolucionado mucho, siendo realizado en dientes vitales y no vitales, por la técnica casera y de consultorio en diferentes concentraciones y con productos que garantizan mayor comodidad y seguridad. 1.2 Consideraciones Iniciales sobre el Tratamiento El aclaramiento dental es un procedimiento no invasivo que ya presentaba sufi cientes evidencias científi cas para una segura aplicación clínica 6, 9, 10, 13, 14, 17. Es un método que consiste en la aplicación de sustancias químicas en los dientes con el objetivo de dejarlos más claros, con lo que hay una mejoría estética de la sonrisa. Con la creciente apreciación de la estética y la demanda por procedimientos menos invasivos, el aclaramiento dental ha sido un tema constante de estudios y de perfeccionamiento a lo largo de los últimos años. En la actualidad, el tratamiento también es una etapa inicial común para aquellos que buscan tratamientos de reparación o protéticos potencializando resultados. Con la modernización de técnicas y materiales, es posible proporcionar a los pacientes diferentes medios para lograr un buen resultado, teniendo en cuenta sus condiciones clínicas e incluso su rutina diaria, proporcionando un tratamiento seguro y cómodo. 1.3 Indicaciones para el Aclaramiento Dental Se puede elegir a un candidato para el aclaramiento siempre que el paciente exprese interés en la obtención de dientes más claros, siendo que este puede tener dientes naturalmente amarillentos u oscurecidos por condiciones adversas a su fi siología (trauma, dieta rica en pigmentos, etc.). Básicamente, podemos considerar como indicaciones 17, 31, 38 : 5

6 Dientes oscurecidos por la edad; Dientes naturalmente amarillentos; Dientes oscurecidos pos sustancias presentes en el tabaco; Dientes pigmentados por dieta rica en colorantes; Dientes que recibirán rehabilitación restauradora/protética, con el objetivo de equilibrar los tonos de saturación del color de la sonrisa; Dientes desvitalizados que han sufrido alteración de color; Dientes afectados por las manchas debido al uso de tetraciclina y sus derivados *; Dientes afectados por fl uorosis * *en caso de grado leve de severidad 1.4 Tipos de Manchas Dentales El oscurecimiento dental puede ser determinado por factores de naturaleza extrínseca o intrínseca. los pigmentos o manchas extrínsecas están relacionados con la formación y acumulación de sustancias pigmentadas en la superfi cie dental, que pueden penetrar en el diente a través del esmalte y de la dentina. Por lo general, estas manchas son causadas por alimentos que contienen colorante, alquitrán y nicotina en pacientes fumantes, algunos de los materiales dentales (eugenol, aleaciones, etc.) enjuagues bucales como la clorhexidina y la acumulación de biofi lme bacteriano. Ya las manchas de naturaleza intrínseca están a menudo relacionadas con los cambios en el órgano pulpar (hemorragia interna, necrosis, calcifi cación distrófi ca) y al uso de medicamentos como tetraciclina y sus derivados 38. La ingesta inadecuada de fl úor durante el desarrollo dental también puede causar fl uorosis dental, que afecta la adecuada formación del esmalte en diferentes niveles y por lo general acarrea manchas intrínsecas. los pigmentos presentes en el interior de la estructura dental también son conocidos como cromóforos, y tienen cadenas moleculares largas y complejas que ocasionan una mayor absorción de luz y así le otorgan un aspecto visual de dientes oscurecidos Sustancias Aclaradoras y su Mecanismo de Acción las sustancias más comúnmente utilizadas para el aclaramiento dental son el Peróxido de Hidrógeno - en concentraciones que normalmente oscilan entre el 3% y el 35% - y el Peróxido de Carbamida variando - de 10% a 37% 38. El Peróxido de Carbamida actúa como un portador de Peróxido de Hidrógeno, que es el agente activo responsable por el aclaramiento, por lo que tiene una acción más lenta. En su descomposición libera, así como el Peróxido de Hidrógeno, otros productos que participan en el proceso de aclaramiento, como la urea y el amoníaco. En promedio, cada 3% de Peróxido de Carbamida tiene 1% de Peróxido de Hidrógeno, que a su vez se descompone en oxígeno y agua. El Peróxido de Hidrógeno y el peróxido de carbamida se utilizan en diferentes protocolos de acuerdo a su concentración, las sustancias tienen diferentes indicaciones, pero actúan a través de un mecanismo común: la acción del Peróxido de Hidrógeno Estos poderosos agentes oxidantes se disocian liberando radicales de oxígeno reactivo que, debido a su bajo peso molecular y la permeabilidad de la estructura dental, penetran en el diente llegando al lugar donde se encuentran los pigmentos (esmalte y dentina). a través de un proceso de oxidación, estos radicales reactivos rompen las cadenas moleculares de los cromóforos (grupos químicos responsables del color) en cadenas más pequeñas que son más solubles y principalmente incoloras las cuales pueden eventualmente ser eliminadas del diente por difusión. la capacidad de difusión del Peróxido y la posterior ruptura de los pigmentos dependen de factores tales como la condición y la naturaleza de la estructura dental, el grado de permeabilidad de los tejidos, la superfi cie expuesta, espesor del tejido dentario, potencia/concentración del agente aclarador, tiempo de aplicación, entre otros. 6

7 Acción del Peróxido de Hidrógeno en el proceso de aclaramiento dental Antes Gel Durante Después Dentina Cromóforo Peróxido Esmalte Oxidación de los cromóforos Diente aclarado Diferentes individuos pueden responder al tratamiento de maneras diferentes en la obtención de los resultados, lo que puede explicarse en parte por los puntos mencionados anteriormente. le cabe al profesional conocer las técnicas disponibles y utilizarlas de manera adecuada, teniendo en cuenta el perfi l de su paciente. Maximizar los resultados con la seguridad es una constante búsqueda del profesional para la excelencia. 1.6 El Examen Inicial y Técnicas de Aclaramiento x Productos Disponibles Como con cualquier procedimiento odontológico es esencial que el profesional realice un examen clínico cuidadoso 14 para verifi car la factibilidad de implementar el aclaramiento en su paciente. Es importante recopilar informaciones sobre su salud en general, preguntando acerca de enfermedades y el uso de medicamentos. En el examen intra oral el odontólogo se asegurará de que el paciente esté libre de caries o restauraciones infi ltradas/ inadaptadas, fracturas dentales con exposición de la dentina, enfermedad periodontal, recesiones gingivales importantes o lesiones cervicales no cariosas (abfracción, erosión o abrasión). Siempre que se detecta la presencia de un factor negativo, se debe tratar antes del aclaramiento (con restauraciones provisionales, profi laxis, tratamiento periodontal, etc.). Exámenes radiológicos complementares como radiografías peri apicales y/o inter proximales también son importantes y están indicados para evaluar la salud bucal. Otra herramienta importante es la prueba térmica de la vitalidad del diente, indicada cuando hay dudas sobre alteraciones pulpares. Sin embargo, se puede tratar de estimar el nivel de la sensibilidad dental del paciente, preguntándole sobre eventual sintomatología en el día a día y aplicando chorro de aire de la jeringa triple en las regiones cervicales y proximales de los dientes. Como parte de la anamnesis también es importante conocer la rutina diaria del paciente. Hábitos alimenticios, detalles específi cos como el consumo excesivo de bebidas ácidas, el tabaquismo o hábitos para funcionales. El perfi l del paciente debe ser identifi cado para que pueda seleccionarse la técnica más adecuada de aclaramiento que más conviene, utilizando el producto de concentración y posología ideal para su necesidad. Otro paso importante es la toma del color de los dientes y el registro en el prontuario del paciente. la toma del color se puede hacer con la escala de colores, registrando los dientes más notables (los incisivos centrales y caninos), con el conocimiento del paciente, a través de un espejo, para que él entienda la forma en que se llevará a cabo el seguimiento del tratamiento. Fotografías intra orales estandarizadas son excelentes herramientas para mostrar resultados. En cuanto a la técnica de aclaramiento de dientes vitales están disponibles cuatro modalidades: a) aclaramiento casero con férula individual (también conocido como aclaramiento casero), b) aclaramiento ambulatorial (conocido como el aclaramiento de consultorio), c) aclaramiento asociado: comenzar con aclaramiento ambulatorial y complementar en el domicilio con las férulas y d) técnica de curativo de demora (walking bleach technique), específi co para dientes no vitales. 7

8 a) Aclaramiento domiciliar con férula individual (casero): aclaramiento en casa: En este modo, se obtiene un molde de las arcadas del paciente y a través de él son confeccionadas férulas individuales transparentes. Estas férulas están llenas de gel aclarador, el paciente las utiliza por un cierto espacio de tiempo y se ajustan perfectamente a las arcadas del paciente. FGM dispone de Peróxido de Carbamida al 10%, 16% o 22% (Whiteness Perfect), y Peróxido de Hidrógeno al 4%, 6%, 7½% y 10% (White Class con Calcio). la posología varía según la concentración, con tiempos que van desde 30 minutos a cuatro horas por día o uso nocturno, por un período de dos a tres semanas de uso continuado. Este aclaramiento se considera la versión más suave, precisamente porque utiliza una concentración de Peróxido de baja concentración. Esta técnica se utiliza ampliamente y es objeto de estudios desde las primeras prácticas de 14, 27. aclaramiento y se sabe que es efi caz, segura y duradera b) Aclaramiento ambulatorial (consultorio): Sin necesidad de utilizar las férulas, esta técnica consiste en aplicar el gel aclarador por el profesional en consultorio, con productos de mayor concentración en sesiones que duran aproximadamente una hora. Como opciones de geles, FGM ofrece Peróxido de Hidrógeno al 20% (Whiteness HP Blue 20%) y al 35% (Whiteness HP Blue 35%, Whiteness HP y Whiteness HP Maxx). Para los pacientes con una mayor tendencia hacia la sensibilidad es importante prestar atención al uso desensibilizantes antes de las sesiones y monitorizar al paciente con regularidad. aún en esta técnica, a menudo los profesionales hacen asociación de luces externas con el objetivo de acelerar la reacción de liberación de oxígeno en un intento de acortar el tiempo de la sesión de aclaramiento o mejorar sus resultados. Sin embargo, los estudios advierten que en función de la fuente de luz y tiempo de exposición puede haber aumento de temperatura pulpar que causa irritación e hipersensibilidad pulpar dental 2,5. En los comparativos de efi cacia entre la técnica que se realiza con o sin luz, la mayoría de los estudios no muestran benefi cios adicionales con el uso de la luz en términos de resultado 2, 4, 5, 11, 12, 16, 19, 21, 23-26, 28, 32, 34, o las diferencias que no se perciben visualmente, pero sólo con aparatos electrónicos en estudios in vitro 19. Por lo tanto, el uso de la luz queda a criterio del profesional y deberá buscar el conocimiento y adquirir experiencia con diferentes metodologías. FGM no hace ninguna indicación específi ca de luces para aceleración del aclaramiento, aunque algunos de sus productos deberán tener características adecuadas para este propósito y se pueden utilizar con fuentes de luz. la técnica de consultorio se utiliza con frecuencia en los pacientes que necesitan resultados en menos tiempo y para aquellos que no se adaptan al uso de la férula. c) Técnica asociada: Esta opción combina las dos técnicas - ambulatorial (consultorio) y Domiciliar (casera) - en el mismo tratamiento. Básicamente consiste en realizar una o dos sesiones de aclaramiento en consultorio y complementarla con uso domiciliar con férula individual durante una semana. Es una alternativa interesante para los casos más resistentes al aclaramiento y cuando se quiere acortar el tiempo de tratamiento 31. Esta técnica combina una mayor velocidad inicial con resultados claros y duraderos, que se obtiene en el tiempo intermedio de las técnicas aisladas. d) Técnica de curativo de demora: En esta técnica el diente desvitalizado debe estar con el conducto radicular obturado y presentando de salud periodontal. Se realiza el acceso a la cámara pulpar, se confecciona la barrera cervical y el agente aclarador en forma de pasta se introduce en la cámara pulpar. la cavidad es sellada temporalmente por un período de cinco días, cuando el paciente retorna para su posterior evaluación. En la línea FGM están disponibles los 8

9 productos Whiteness Perborato (perborato de sodio) y Super-endo (peróxido de carbamida al 37%). Para los dientes desvitalizados, también se puede asociar la técnica de curativo de demora a la técnica ambulatorial con aplicaciones de peróxido de hidrógeno en consultorio. nota: Consulta más informaciones acerca de las técnicas en las próximas páginas. Para la selección de la técnica más adecuada para cada caso se debe tener en cuenta una combinación de factores, tales como el origen de las manchas (de mayor o menor difi cultad de tratamiento), la salud oral del paciente, las características particulares del paciente (mayor o menor disponibilidad y compromiso), tiempo disponible y expectativas del paciente. El profesional debe garantizar la seguridad del paciente y buscar la mejor manera de satisfacer sus expectativas, después de todo, la satisfacción se logra con buenos resultados y comodidad durante el tratamiento. En este sentido, para optimizar la selección de la técnica más adecuada es importante que el profesional conozca el perfi l de su paciente, las características y resultados potenciales de las diferentes técnicas, así como los posibles efectos colaterales y su tratamiento (recuerde: para una mayor comodidad del paciente, la prevención es siempre mejor que el tratamiento del posible efecto secundario). 1.7 Seguridad en el Aclaramiento Dental El aclaramiento dental se ha hecho popular y ha sido practicado de la forma que hoy conocemos desde 1989, cuando Haywood y Heymann publicaron un estudio sobre el aclaramiento casero 31. Desde entonces, el tratamiento ha sido estudiado ampliamente en lo que respecta a la seguridad y a los efectos sobre los tejidos dentales. Con más de veinte años de práctica clínica, podemos decir que el aclaramiento es un proceso seguro, conservador y efi caz desde que el profesional observe algunos aspectos básicos Examen Clínico El primer paso y uno de los más importantes es el examen clínico inicial, que debe llevarse a cabo con mucho cuidado a fi n de establecer un correcto plan de tratamiento adecuado para el paciente. Existen algunas situaciones clínicas que deben ser corregidas antes de aclaramiento (discutido en el ítem 1.6) para mantener la seguridad del proceso. El aclaramiento sólo debe realizarse cuando la salud oral y sistémica del paciente halla sido totalmente informada. Cuando se considere necesario, el profesional debe hacer uso de radiografías peri apicales y/o inter proximales para dilucidar el diagnóstico Seguimiento e Instrucción Profesional Una vez que el paciente es considerado apto para el aclaramiento, el profesional debe hacer un seguimiento del caso a través de consultas periódicas. Instrucciones claras sobre cómo usar el gel y eventuales restricciones durante el período de aclaramiento (evitar alimentos ácidos, los alimentos fuertemente coloreados, fumar, etc.) son imprescindibles. Durante el tratamiento, el paciente debe sentirse cómodo al preguntarle al profesional sobre los efectos secundarios posibles. El odontólogo es responsable por mantener la seguridad a lo largo de todo el proceso y debe conocer los posibles efectos secundarios que puede presentar su paciente, así como conocer la mejor manera de tratarlos. Trabajar la comodidad del paciente durante el tratamiento aumenta su satisfacción y contribuye a la imagen positiva del profesional. 9

10 1.7.3 Hipersensibilidad Dental Este es el efecto secundario más frecuente durante la fase trans y postoperatorio del aclaramiento dental en dientes vitales. Cuando esto ocurre, en la gran mayoría de los casos la hipersensibilidad es suave, fácil de controlar con maniobras sencillas, y desaparece sin cualquier secuela después de la interrupción del tratamiento. El mecanismo de esta molestia aún no está totalmente dilucidado, pero se estima que la permeabilidad del Peróxido de Hidrógeno por el esmalte y la dentina sea responsable por reacciones pulpares reversibles. En casos más severos de sensibilidad (más raro), esta reacción traería desdoblamientos como la vasodilatación arterial, aumento de la presión hidrostática capilar, aumento de la presión en el tejido pulpar, etc., resultando en un aumento de hipersensibilidad, aunque aún así controlable. así como la incidencia, la intensidad de la hipersensibilidad es variable para cada paciente y depende de factores tales como el límite de sensibilidad del individuo, volumen de la cámara pulpar de sus dientes, presencia de rajaduras importantes o restauraciones mal adaptadas. Para sensibilidad moderada, la incomodidad varía desde una sensación de sensibilidad al frío hasta leves puntadas. Cuando hay incidentes, por lo general las molestias pueden durar de uno a dos días después del inicio del aclaramiento domiciliar, disminuyendo con el progreso del tratamiento. Cuando la sensibilidad ocurre después del aclaramiento en consultorio, su duración es en promedio de cuatro a seis horas después de la aplicación. Se sabe que el nivel de hipersensibilidad es infl uenciado por la concentración del gel, por lo que es más común en el aclaramiento ambulatorial. Cuando las molestias son persistentes y se convierten en un obstáculo importante, es esencial que el profesional reevalúe clínicamente al paciente en busca de algún factor local que no se había detectado previamente (grietas, rajaduras, recesión, caries, etc.). Si no se encuentra nada digno de mención, le sugerimos: a) En la técnica domiciliar (casera): Suspender el tratamiento durante 24 horas; aplicar diariamente gel desensibilizante Desensibilize KF 0,2%, durante diez minutos en su propia férula de aclaramiento durante los días que fuera necesario hasta que los síntomas desaparezcan. la aplicación de Desensibilize antes de aclaramiento es una maniobra que reduce el nivel y la incidencia de la hipersensibilidad al aclaramiento; Reducir la concentración del gel; Realizar el aclaramiento en días alternados; En casos extremos, considerar la prescripción de determinados medicamentos y suspender el tratamiento. b) En la técnica ambulatorial (consultorio): aplicar Desensibilize KF 2% en consultorio durante diez minutos antes de la sesión de aplicación del gel aclarador. El uso previo a la sesión de aclaramiento es recomendable 37 para maximizar la comodidad durante el tratamiento; Suspender el uso de fuentes de luz que dan calor al diente; Reducir la concentración del gel, FGM ofrece gel de Peróxido de Hidrógeno al 20% (Whiteness HP Blue 20%), lo que minimiza el efecto de hipersensibilidad; Considerar cambio de técnica: la técnica domiciliar puede proporcionar comodidad a este paciente debido a la menor concentración de los geles que se utilizan; En casos extremos, considerar la prescripción de determinados medicamentos y suspender el tratamiento. 10

11 1.7.4 Irritación de los Tejidos Blandos En la técnica domiciliar, con el tiempo podemos observar un cierto grado de irritación al contacto con el Peróxido de Hidrógeno con los tejidos blandos orales. Este efecto secundario se manifi esta en forma de ardor y enrojecimiento, por lo general en el área de la encía marginal. Se trata de un efecto transitorio (por lo general desaparece al suspender el tratamiento) y se asocia generalmente con un desajuste de la férula (férula lastimando la encía) o la presencia de irritaciones gingivales ya existentes o por la aplicación excessiva de gel en la férula. En este caso, se sugiere instruir al paciente para aplicar el gel correctamente - evitar los excesos que puedan derramarse en cantidad - y hacer un nuevo chequeo de la salud gingival, así como la adaptación de la férula. la férula debe estar libre de rebabas, con bordes redondeados y alcanzando en un milímetro el margen gingival. Vea más detalles en la sección Confección de la férula para aclaramiento dental casero. (página 20). En la técnica ambulatorial, que utiliza geles más concentrados, se puede esperar irritación local más severa e incluso edema en el caso de contacto accidental prolongado. En estos casos se recomienda la aplicación inmediata del agente neutralize (enzima catalasa estabilizada que acompaña los kits de aclaramiento de FGM) en el lugar y hacer seguimiento del caso. En los casos graves si la lesión ulcerada y/o infl amada, no hubiera mejorado en estos días, se recomienda la atención médica. Para evitar el efecto secundario es importante que se aplique correctamente la barrera gingival Top Dam (vea en los protocolos de las Técnicas de aclaramiento en Consultorio) y que se tome mucho cuidado al llevar el gel a los dientes con la espátula, con la ayuda de un adecuado retractor labial (arcflex) Efectos del Aclarador en la Estructura Dental los estudios han demostrado que agentes aclaradores pueden tener efecto sobre la micro dureza y rugosidad superfi cial del esmalte, dependiendo de la concentración y del tiempo de uso. La disminución de la micro dureza y el aumento de la rugosidad del esmalte son temporales y fácilmente reversibles por la acción de la saliva y el pulido con discos de fi eltro, respectivamente. FGM tiene agentes aclaradores que contienen fl úor, que también ayudan a remineralizar el esmalte y puede acelerar la recuperación de su la micro dureza. También hay una línea de productos que contienen gluconato de calcio (Whiteness HP Blue y White Class), que reduce la pérdida mineral de los dientes durante el tratamiento (GIannInI, M., 2008) Recomendaciones a los Pacientes Durante Aclaramiento Dental Hay algunas instrucciones importantes que deben ser transmitidas al paciente durante el período de aclaramiento dental: Evitar los alimentos ácidos que puedan aumentar la hipersensibilidad dental; Evitar alimentos saturados en colorantes (refrescos, salsas, vino tinto, etc.) Evitar el tabaquismo; En caso de hipersensibilidad, comunicar al profesional. Específi camente para los pacientes en tratamiento domiciliar: Cepillarse los dientes correctamente y esperar al menos treinta minutos antes de la aplicación del gel; aplicar la cantidad apropiada (pequeña gota) de gel en los espacios dentales de la férula que fueron indicados por el profesional; Retirar los excesos de gel con los dedos o un cepillo que posiblemente sobresalgan después de la adaptación de la férula; 11

12 Resistencia de Unión por microtracción (MPa) Filtek Supreme (3M espe) Z250 (3M ESPE) Z350 (3M ESPE) Vit-I-escence (Ultradent) Amaris (VOCO) Tetric Ceram (Ivoclar Vivadent) Aelite (Bisco) Venus (Heraus Kulzer) 4Seasons (Ivoclar Vivadent) Estelite Sigma (Tokuyama) Opallis + Tecnologia (FGM) a a a a a a a a b b Utilizar la férula para el período indicado por el profesional; Después del período de uso, enjuagar la boca con agua; Mantener la férula limpia, seca y en lugar fresco; Regresar semanalmente a la clínica para supervisión profesional Calidad de los Productos FGM 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 Variacíon de Color ( E) FGM, tiene un compromiso único con la calidad de sus productos, resultado de una experiencia de más de 20 años de investigación con aclaramiento dental. Este compromiso es evidente en todas las funciones de los aclaradores, tanto en la línea domiciliar como en la ambulatorial c 1200 Maxxion C Vidrion C 1000 Ionomaster C El Nitrato de Potasio actúa desensibilizando VitroCem las fi bras nerviosas en la dentina, lo que reduce la eventual hipersensibilidad. 800 Con el mismo objetivo, el fl úor actúa por un mecanismo de obliteración de los túbulos, con a) Incorporación de nitrato de Potasio y Flúor: más comodidad para el paciente Liberación de Fluoruro (µg/cm 3 ) el fi n de ofrecer un proceso más cómodo al paciente b) Incorporación de Calcio: preservación de la micro dureza dental 200 El gluconato de calcio presente en la línea Whiteness HP Blue (ambulatorial) y White Class (domiciliar) tiene el efecto 0de remineralización dental, un efecto que se observó en los ensayos de micro dureza (GIannInI, M.), donde 0 se constató 5 que geles 10 con 15 calcio atenúan 20 en hasta 25 tres veces en la micro dureza durante el aclaramiento. Días Observe que el Calcio atenuó signifi cativamente la reducción de la microdureza del esmalte, lo que contribuye para su integridad. Redução da microdureza (%) Redución de la microdureza (%) b White Class 6% Fonte: Prof. Dr. Marcelo Gianinni Unicamp SP. a b Sem Cálcio Com Cálcio a Whiteness HP Blue 35% c) alto contenido de agua los aclaradores 60 caseros de la línea Whiteness tienen alto contenido de agua en su composición, que además de actuar como vehículo A de otras sustancias 50 a a y en el equilibrio de la viscosidad del gel, mantiene la hidratación de los dientes durante el aclaramiento. B,C A,B 40 a d) Estabilidad del ph 30 Es importante que los geles aclaradores dentales no posean C ph ácido 33, pues pueden tener un efecto b desmineralizante 20 sobre la estructura dental. los aclaradores de la modalidad domiciliar ya están debidamente Manual de Aclaramiento Dental 0 FGM Ámbar (FGM) Competidor A Competidor B Competidor C Immediato Trás ciclos térmicos

13 neutralizados. los aclaradores para uso en Consultorio se presentan en formulaciones en dos fases separadas por razones de estabilidad a largo plazo. la fase Peróxido se mantiene en ph muy ácido (más estable) y debe mezclarse con la fase espesante justamente para formar un gel y ser neutralizada hasta un nivel de ph adecuado para ser aplicado en la estructura dental. Productos complementarios para mayor seguridad: a) neutralize: seguridad para los usuarios de Peróxidos en mayor concentración: neutralize es una suspensión de la enzima Catalasa que acompaña los kits de aclaramiento en consultorio. Su función es la de catalizar la descomposición del Peróxido de Hidrógeno y neutralizar su acción en cualquier tipo de contacto con los tejidos blandos durante la sesión de aclaramiento. Es importante destacar que neutralize debe aplicarse tan pronto como se perciba el contacto, debido a su efecto sobre el Peróxido existente y no revirtiendo el efecto irritante ya causado. Es una sustancia fácil de usar que añade seguridad al trabajo. b) Desensibilize KF: los agentes desensibilizantes tienen el objetivo de brindar comodidad al paciente durante el proceso de aclaramiento y, en consecuencia, aumentan la satisfacción del paciente. FGM dispone de Desensibilize KF 0,2% y 2% para su uso en el aclaramiento ambulatorial y domiciliar, respectivamente. Son productos a base de nitrato de Potasio al 5% y Fluoruro de sodio al 0,2% o 2%, según la versión. El uso de desensibilizante durante diez minutos antes de aclaramiento reduce la hipersensibilidad dental 37 se recomienda como parte del protocolo en especial a aquellos pacientes que ya tienen informes previos de la sensibilidad dental. 1.8 Tendencias e Innovaciones en Aclaramiento Dental la actual incredulidad en las fuentes de energía ha llevado al desarrollo de productos que utilizan otros mecanismos para acelerar el proceso de aclaramiento. Estos son llamados auto-catalizados, que ya no recomiendan más el uso de fuentes de energía. Buscando más practicidad en el proceso, nuevas formulaciones han sido presentados en envases que permiten la aplicación directa del producto en los dientes a partir de las jeringas y los protocolos han indicado que ya no recomiendan el cambio del gel durante las sesiones (una sola aplicación por sesión). Para dar mayor protección a la estructura del esmalte, el Calcio se ha incorporado en las formulaciones para reducir al mínimo la caída de la micro dureza superfi cial. Para maximizar la comodidad y seguridad en las técnicas ambulatoriales, se han buscado formulaciones con menor concentración de Peróxido de Hidrógeno (Whiteness HP Blue 20%). los estudios han demostrado que su uso durante un tiempo determinado proporciona aclaramiento comparable al obtenido con aclaradores al 35%, pero con índice de hipersensibilidad mucho menor o inexistente. Sin embargo, cuando se trata de la comodidad del paciente, se han propuesto las sesiones de desensibilización preventiva con Desensibilize KF 2% antes de iniciar el proceso de aclaramiento. los estudios han demostrado que no existe efecto perjudicial a la velocidad del aclaramiento y el aumento de la comodidad es muy signifi cativo. La búsqueda de información con el apoyo científi co, así como la formación profesional deben ser constantes, pues la Odontología mundial busca incesantemente la evidencia científi ca para ayudar a proporcionar un tratamiento seguro, efi ciente y saludable a los pacientes. 13

14 Técnicas de Aclaramiento Dental 2Como ya se ha discutido ampliamente en este manual antes de empezar el tratamiento aclarador es imprescindible 2.1 Procedimientos previos a todas las técnicas de aclaramiento dental que el profesional realice algunos procedimientos clínicos, para que este sea realizado de manera segura. a continuación serán abordados los pasos iniciales comunes a todos los pacientes que son candidatos para el aclaramiento dental, independientemente de la técnica de elección. 1º Paso Anamnesis En primer lugar realizar una minuciosa anamnesis, preguntándole al paciente sobre: a) Historia médica Si hace/hizo uso de antibióticos, si tiene alguna enfermedad sistémica (diabetes), si se encuentra en un período de gestación o de lactancia. Nota: El paciente diabético que desea realizar el aclaramiento, debe verifi carse previamente que esté debidamente compensado. b) Historia de la salud bucal Si hubo ingestión indebida de fl úor en la infancia, si sufrió traumatismo dental, si ha hecho tratamiento aclarador previo. Es muy importante preguntarle acerca de la hipersensibilidad dental de rutina diaria. c) Dieta la frecuencia de consumo de café, té, refrescos, vino tinto, bebidas deportivas, entre otros. d) los hábitos Tabaquismo, onicofagía, bruxismo 2º Paso Examen clínico Existen algunas situaciones bucales que deben ser detectados y corregidos antes del comienzo de aclaramiento dental. El tratamiento aclarador puede iniciarse sólo cuando el paciente está con plena salud bucal. Básicamente, 14

15 el profesional deberá diagnosticar la presencia de: a) Biofi lm dental o cálculo. Para un mejor contacto del gel con la superfi cie dental se sugiere una profi laxis. b) lesiones cariosas. Remover el tejido cariado y restaurar con material provisional o defi nitivo*. c) Restauraciones mal adaptadas o infi ltradas. Reparar las restauraciones con material provisional o defi nitivo*. d) Gingivitis o periodontitis. Diagnosticar y tratar la enfermedad previamente. e) Recesiones gingivales. Es indicado restaurar las áreas expuestas con material provisional o defi nitivo*. 15

16 f) alteraciones pulpares. Dientes con alteraciones pulpares deben ser tratados previamente, y necesitan de tecnica de aclaramiento específi ca. g) Grietas fracturas dentales. Conforme el nivel de envolvimiento y de exposición de la dentina, se sugiere restaurar con material restaurador provisional o defi nitivo*. h) Manchas de hipoplasia de esmalte. las manchas se pueden tornar más evidentes después del tratamiento, indicando eventual necesidad de tratamiento restaurador. i) Manchas de fl uorosis. Conforme el grado de manchamiento, es indicada la técnica de la micro abrasión previa al tratamento aclarador. j) Manchas de tetraciclina. De acuerdo con el grado de las manchas el tratameinto se puede extender por um periodo más largo que el habitual. *Cuando se elige restaurar con material defi nitivo, preste atención al hecho de que materiales restauradores no aclaran según los dientes. 16

17 3º Paso Examen radiográfico El examen radiográfi co siempre deberá llevarse a cabo para complementar el examen clínico. Se pueden utilizar radiografías peria picales o inter proximales para dilucidar el caso y así establecer seguridad en la conducción del tratamiento. 4º Paso Profilaxis Consiste en la eliminación de manchas superfi ciales que no pueden ser removidas en el cepillado. Se puede utilizar un chorro de bicarbonato, una copa de goma, o cepillo Robinson con pasta profi láctica. Para los pacientes que tienen pigmentaciones en áreas inter proximales se recomienda utilizar, para su eliminación, tiras de lija con granulación ultra fi na por debajo del punto de contacto. Sin embargo, es importante tener en cuenta que hay pacientes que necesitan tratamiento periodontal. Nota: En caso de que el procedimiento de profi laxis o raspado haya herido o sensibilizado la encía, se recomienda esperar algún tiempo antes de iniciar el aclaramiento con férulas. Encías sensibles o heridas sufren más fácilmente por el contacto del Peróxido de los aclaradores. 5º Paso Toma de color inicial de los dientes Para obtener referencia del aclaramiento alcanzado en el tratamiento, haga un registro cuidadoso del color inicial de los dientes. Para una tomada de color más fi el, fotografíe los dientes al lado de la escala de colores. Siempre registre los colores de los incisivos y de los caninos por separado, porque los caninos suelen presentarse con un color más saturado. 17

18 2.2 Técnica de Aclaramiento Casero Protocolo Whiteness Perfect y White Class antes de iniciarse la técnica lea tabien el ítem 2.1 Procedimientos previos a todas las técnicas de aclaramiento Dental. la técnica de aclaramiento que se muestra a continuación describe el protocolo básico que se utiliza para el aclaramiento Domiciliar con los productos Whiteness Perfect y White Class, a base de Peróxido de Carbamida y Peróxido de Hidrógeno, respectivamente. El procedimiento es orientativo y puede ser complementado con etapas según la experiencia de cada profesional. lea cuidadosamente las instrucciones de cada producto paras conocer sus caracteristicas particulares. 1º Paso Confección de la férula individual Para obtener informaciones sobre cómo proceder, consulte el ítem Confección de la férula individual para aclaramiento dental casero (página 20). 2º Paso Orientación para utilización de la férula Instruir al paciente para aplicar una pequeña cantidad en los espacios correspondientes a la cara vestibular de los dientes en la férula y colocarla sobre los dientes haciendo una ligera presión con el fi n de distribuir el gel sobre toda la superfi cie dental. Si fuera necesario, retirar el exceso de gel que se transborde de la férula con el dedo o un cepillo de dientes. 18

19 3º Paso Orientación del tiempo de uso diario de la férula Una vez cargada con el gel, la férula debe ser encajada sobre los dientes, permaneciendo por el tiempo recomendado por el odontólogo. la duración recomendada de uso se basa en el gel utilizado y en la concentración seleccionada. El tiempo de uso se puede alterar en casos de hipersensibilidad dental, necesidad específi ca del caso o por opción del paciente. El tiempo diario de la aplicación del gel puede ser reducido, dividido en dos aplicaciones diarias (por ejemplo, 2 x 30 minutos/día), o el gel se puede usar en días alternados. En estas condiciones, el tiempo medio de tratamiento puede ser más largo, sin perjuicio del resultado fi nal del aclaramiento. Al fi nal la férula debe ser retirada, lavada y guardada en su estuche. Es importante que el paciente retorne a consultas regulares durante el tratamiento, para que el profesional pueda acompañar la evolución del aclaramiento y tratar los eventuales efectos adversos. 4º Paso Tomada de color final de los dientes Es importante registrar el color fi nal y mostrarle al paciente la comparación entre el antes y después del aclaramiento. 19

20 2.2.1 Confección de la férula individual para aclaramiento dental casero Técnica de toma de la impresión 1º Paso Posicione al paciente de manera que el arco en que será tomada la impresión quede paralelo al suelo. antes de tomar la impresión se debe hacer una profi laxis cuidadosa. 2º Paso Seleccione el portaimpresiones tomando como referencia un espacio libre de 3 mm entre la mismay los tejidos del arco en que será tomada la impresión (Fig. 1). la férula debe envolver todos los dientes y toda la superfi cie, si esto no ocurre se debe sustituir el portaimpresiones o conformarlo con cera utilidad. 3º Paso El material de elección para la impresión es el alginato y hacer con que la proporción adecuada de agua/ polvo sea la correcta según las instrucciones del fabricante. agregar el polvo al agua en una copa de hule e iniciar el espatulado hasta que la mezcla esté suave y cremosa (Fig. 2). Figura 1: Selección del portaimpresiones 4º Paso Coloque la mezcla del alginato en el portaimpresiones pre seleccionado, esparciéndolo por toda su superfi cie (Fig. 3). Figura 2: Correcta homogeinidad del alginato Figura 3: Rellenado del portaimpresiones con alginato 20

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